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2023年05月12日
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梁兵副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，發(fā)病率難以準確統(tǒng)計，據估計育齡女性可達25%，甚至更高。但哪些情況需要手術治療呢？1、子宮肌瘤合并月經過多或異常出血，甚至導致貧血時建議手術治療。2、當子宮肌瘤出現壓迫癥狀時，如壓迫泌尿系統(tǒng)引起尿頻，尿急或輸尿管、腎盂積水等，壓迫消化道引起腹脹、、便秘等不適，或出現疼痛等神經系統(tǒng)癥狀時建議手術治療。3、子宮肌瘤合并不孕時，有手術適應證。4、子宮肌瘤患者準備妊娠時，若肌瘤≥4cm，建議剔除，當然具體情況還要具體分析。5、絕經后未行激素治療但肌瘤仍然生長、增大或新出現肌瘤建議手術。6、特殊部位的肌瘤如粘膜下肌瘤，宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤等，當肌瘤生長過快或可疑惡性時建議積極手術治療。以上為常見的需要手術治療情況，是否需要手術還需要方面就診后根據具體情況決定。2023年05月11日1717
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龔曉明副主任醫(yī)師 本文面向婦產科同道介紹林氏法宮腔鏡子宮肌瘤切除術。所謂林氏法，來源于國際知名的宮腔鏡專家林保良教授，林教授出生于臺灣，后久居日本，他在宮腔鏡技術方面有獨到的鉆研，也研發(fā)了不少專為開展宮腔鏡手術的器械，2017年9月，我在第18屆APAGE（亞太婦科內視鏡學會）年會后，在日本跟隨林教授1周學習了他的技術，成為來自中國大陸地區(qū)第一個和他學習的醫(yī)生。回來以后雖然沒有林氏鉗等他獨特的手術器械，在有限的條件下采用雙極電切系統(tǒng)來完成宮腔鏡子宮肌瘤剔除術。林氏法TCRM和過去傳統(tǒng)的TCRM關鍵的區(qū)別是要找肌瘤的包膜，因此在做手術的時候不是采用電切環(huán)切除肌瘤的方式。本文用一個實際的案例來說明如何實施，因為微信后臺對手術視頻限制的問題，只能用圖片的方式來，需要觀看手術錄像的，請到在本文末查看錄像觀看方法。這個患者38歲，發(fā)現子宮肌瘤2年，月經量增多1年。MRI提示一個直徑5cm左右的2型粘膜下肌瘤，有生育要求。在用GnRH-a預處理3個月以后，肌瘤縮小到4cm，我們開始實施手術。手術的時候我們采用實時超聲進行監(jiān)測（記得非常重要），設定膨宮壓在100mmHg，宮腔內持續(xù)灌流。1第一步擴宮棒需要擴張宮頸到10.5號。2第二步我們采用電切針縱行切開子宮后壁的子宮粘膜層，暴露出子宮肌瘤。3三步使用電切針沿著子宮肌瘤的包膜進行鈍性分離，一般肌瘤有明顯的邊界，在假包膜處可以將肌瘤完整地分離出，絕大部分都是采用鈍性分離的方法，少數的時候用電切。林保良教授原始的手法是采用30度的電切環(huán)進行分離，但是目前國內買不到林氏環(huán)，我們暫時用電切針取代。4第四步，在肌瘤大體的3/4游離以后，用電切針將肌瘤切成小塊。5第五步，繼續(xù)擴張宮頸到12號。在超聲的指引下，用卵圓鉗將分塊縮小的肌瘤鉗夾取出，林保良教授此處采用的是林氏鉗，目前國內也沒有林氏鉗可以買到。6第六步，用雙極電切環(huán)將殘留的肌瘤繼續(xù)切除干凈。7第七步，宮腔內放置一個5ml的球囊，壓迫止血和預防粘連的作用，術后7天取出。您可以通過中國婦產科網的婦產云課堂免費觀看本期精彩手術視頻。2023年04月30日506
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2023年04月25日132
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 嗯，子宮肌瘤要不要手術的話，我們要看很多方面的一些情況了，一個是有沒有到絕經的年齡，如果快絕經了，這個這個可以看看的，因為子宮肌瘤了，很多時候是激素依賴性的，那激素沒有了，子宮肌瘤也就小下去了啊，另外的話，我們要看一下這個。 拘留有沒有導致癥狀？ 比如說有些肌瘤，它可能會導致子宮收縮乏力，會月經量很多，那更加嚴重的時候導致貧血，那肯定這個這個肌瘤就要去手術了，另外我們還要看這個肌瘤長大的速度是怎么樣的，如果說在半年之內，這種肌瘤我們都要三到六個月復查一次的，如果復查起來。 一次比一次大了，那肯定要手術了啊，所以這些人我們是要去看這些方面的，不是說看到個六厘米就要就去判斷要手術或者不要手術了。 啊，當然另外一個很重要的就是看你自己的意愿怎么樣，你自己想不想手術。2023年04月24日48
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龔曉明副主任醫(yī)師 ???消融治療是指包括海扶、磁波、微波、射頻這一類的技術，有關于這些技術的介紹參閱我之前發(fā)過的科普文章。????《無創(chuàng)不開刀磁波治療子宮肌瘤科普視頻》????《我們是如何不開刀治療她10cm的肌瘤的》????《子宮肌瘤子宮腺肌癥的微波治療》????《子宮肌瘤子宮腺肌癥的射頻治療》????《海扶、磁波、微波、腹腔鏡、宮腔鏡我到底該選擇哪種方案》??????消融治療有別于切除些的手術，無論是腹腔鏡、宮腔鏡、經陰道還是開腹手術，本質是要將肌瘤或者腺肌癥的病灶進行切除，而消融治療本質上則是破壞。切除性的治療方案在治療以后復查超聲或者核磁共振，病灶就看不到了，在消融治療以后，病灶局部發(fā)生的是壞死，我們追求的是病灶導致的癥狀的改善（譬如月經量減少，壓迫癥狀減輕，生育力改善），在消融之后通常來說病灶是逐漸縮小的，一般來說，在6個月的時候，病灶的體積可以萎縮達到50-70%左右。????需要注意的是，在消融治療后發(fā)生壞死的組織，在普通超聲上是看不出來的，只有超聲造影或者增強核磁共振可以看到變化，所以治療以后，普通超聲看到肌瘤可能還會在，但是實際上已經壞死了，不一定非要再開刀將壞死的組織切除，除非遇到一些特殊情況的。我們遇到不少患者在治療以后因為肌瘤存在又被醫(yī)生要求開刀的，沒有太多的必要了。??????這個圖是一個10cm子宮肌瘤的患者，最左側是治療前，我們可以從增強核磁共振上看到肌瘤內部有血運存在（發(fā)白色），治療后即刻復查就看到肌瘤內部發(fā)生了缺血壞死（發(fā)黑），后方有少許沒有被破壞壞死的組織，再之后3個月和11個月，我們看到了壞死部分在縮小，壞死的組織會被逐漸吸收，當然通常不會全部吸收，會殘留下些機化的組織。不吸收也沒有關系就待在體內不必處理。到11個月的時候，雖然做超聲檢查可能肌瘤是從原來的10cm縮小到了8.36cm（體積上縮小了50%），但是肌瘤內部均已經發(fā)生了壞死，有活性的肌瘤部分已經很少，不必再做手術處理。??????消融治療，我們注重的是癥狀的改善，子宮肌瘤也好，子宮腺肌癥也好，只要子宮在，只要卵巢里面雌激素仍然有分泌，就會有復發(fā)的情況存在，消融治療因為其創(chuàng)傷小不出血恢復快的優(yōu)點而超越了其它的治療方案而受到患者的歡迎，但是客觀來說，消融治療也是有些缺點的，相對于手術切除來說，消融壞死的組織比較容易有繼發(fā)感染的情況出現（5%左右），尤其是通過陰道操作進行的消融，因為陰道是一個有菌的環(huán)境，所以術后相對來說感染率略高，在個別情況下，感染單純用抗生素不好控制的時候我們還需要通過診刮或者宮腔鏡清宮，切除壞死的組織。術后復發(fā)率或者說二次手術率相對于傳統(tǒng)的切除手術是要高的，有10-20%的患者在2年內因為癥狀改善不明顯需要考慮二次手術治療的，盡管這些情況存在，仍然擋不住前面提到的消融治療的優(yōu)點。??????????上圖是10年前我們一個子宮腺肌癥海扶治療的患者，消融后部分壞死的組織可以看到變化，但是因為消融范圍不夠，周邊還有沒有壞死的組織存在，導致了術后痛經癥狀改善不明顯，而再次行了手術切除子宮。大概可以從上述的例子里面可以看到消融治療的效益。2023年04月20日308
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2023年04月19日69
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龔曉明副主任醫(yī)師 對于一個7cm的子宮肌瘤患者，若是要懷孕，目前在醫(yī)院普遍給予的方案會是腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除，有不少醫(yī)生因為擔心腹腔鏡縫合得不夠好，腹腔鏡也不做，在做了腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除手術以后，一般需要6-12個月才能懷孕，也有不少醫(yī)院讓術后2年再考慮懷孕，到了2年左右的時候，又會有不少肌瘤面臨著復發(fā)的問題，這的確會是一個難題。我們除了有腹腔鏡、宮腔鏡和開腹的技術之外，對付子宮肌瘤，我們還有消融治療的技術，圖片里面這個患者，2個肌瘤，一個7cm，另外一個5cm，我們采用的是微波消融的技術，我手里面的細針在超聲引導下穿刺到子宮肌瘤的部位，然后通過能量的釋放將肌瘤破壞掉，圖里面仔細看應該會設別出肌瘤壞死區(qū)域和殘留的部位，黑影的是壞死的肌瘤，可以看到7cm的肌瘤，大部分的都發(fā)生了壞死，周邊有1.9mm的是殘留的部分；5cm的肌瘤周邊有2.5mm的殘留。對于有生育要求的患者，在實施消融治療過程中，最重要的一個因素是安全，若是為了追求過高的消融率，能量有可能會突破肌瘤的包膜，傷到了正常的子宮內膜和肌瘤外面的肌層，那么在后續(xù)的懷孕過程中可能會發(fā)生不孕或妊娠期子宮破裂。消融技術中海扶是無法做到精準消融控制，在治療過程中先要在肌瘤內部一處反復施放能量，達到肌瘤出現高信號才提示為肌瘤出現了壞死，所以有的時候會做過，導致象圖4一樣的情況，一旦出現損傷，若是直接懷孕就會發(fā)生子宮破裂，這也是為什么我們在有磁波和微波技術以后很少再做海扶的原因。當然，作為消融技術本身，微波也有可能會出現一些燒過的情況，所以通常我們做的是不足。在消融過程盡可能將能量控制在肌瘤內部，減少副損傷是我們追求的方向。通過本案例旨在說明有生育要求的子宮肌瘤、腺肌癥患者，是可以實施創(chuàng)傷更小的治療手段避免更大的創(chuàng)傷的。2023年04月19日556
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2023年04月17日64
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 這是一名多發(fā)性子宮肌瘤患者，病人發(fā)現子宮肌瘤10多年，現在肌瘤增大接近至14cm，伴有月經量過多，出現嚴重貧血，術前增強磁共振顯示肌瘤血流豐富。對于子宮肌瘤，傳統(tǒng)治療方法主要有：1.子宮切除術；2.腹腔鏡下肌瘤剔除術；3.黏膜下肌瘤宮腔鏡手術；4.海扶高強度聚焦超聲消融治療；5.介入治療；6.藥物治療如諾雷得或者達菲林；7.射頻消融或者微波消融治療；對于該患者，病人不愿意選擇傳統(tǒng)手術，主要是考慮手術創(chuàng)傷大，恢復比較慢，并且由于重度貧血，手術風險也比較高；介入治療可以改善患者月經量過多癥狀，但是很容易影響卵巢功能；射頻消融或者微波消融一般適合于5cm以下肌瘤，并且需要穿刺；藥物治療雖然可以短期控制肌瘤，但是停藥后容易反彈；超聲消融治療屬于無創(chuàng)治療，一般10cm以下肌瘤可以一次性消融，15cm肌瘤可能需要做2次。??結合患者病史及需求，最終選擇在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行海扶刀超聲消融治療，手術時間大約1小時，術后第二天復查，整個肌瘤完全消融，并且內膜也保護非常好，患者第二天就正常出院，基本上不影響患者的工作和生活。子宮肌瘤是女性比較常見的良性婦科腫瘤，海扶刀超聲消融治療具有幾乎無創(chuàng)，術后恢復快，不開刀不留下疤痕，也不影響正常工作生活等諸多優(yōu)勢，是目前非常有前景的治療方法。2023年04月16日297
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