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宋梅英主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 那全子宮切除一般是在哪種情況下，第一個呢，就是它是腫瘤，不管是子宮內(nèi)膜的腫瘤，還是卵巢的腫瘤，還是輸卵管的腫瘤，還是宮頸的腫瘤，那么她只要是惡性的，那子宮肯定是保不住的，當(dāng)然呢，如果是小姑娘，她是卵巢的腫瘤，可能要保留生育功能的，這種手術(shù)的話，子宮會給你保留。第二個呢，就是子宮內(nèi)膜的非典型增生，這種情況如果已經(jīng)發(fā)生生育了，也建議她切除子宮，第三個呢，就是子宮的一些良性病變，她起到了一個比方說伴有貧血呀，伴有壓迫癥狀，尿頻或者是便秘這些癥狀的時候，也是建議切除子宮。2023年04月13日
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 有一天的婦科門診，母女二人組團(tuán)就診，我分別接診處理后，兩人又回到了診室。母親一臉疑惑的說，“大夫，我的子宮肌瘤比我孩子的要大，為什么你不建議我手術(shù)，卻建議她手術(shù)呢？”合著剛才的病情解釋，這位阿姨是全沒聽進(jìn)去。我只能苦笑，“那為什么大的肌瘤就要切，小的就不要切呢？子宮肌瘤是否手術(shù)切除，真的不只看大小的?！痹诠ぷ髦?，我經(jīng)常遇到子宮肌瘤的患者，大眾對于什么樣的子宮肌瘤需要手術(shù)還缺乏了解，今天我就結(jié)合這兩個病例，講講子宮肌瘤要不要手術(shù)那些事。為什么會得子宮肌瘤？子宮肌瘤真的是女性最常見的良性腫瘤，沒有之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，在育齡期女性中，每4個人中就有1位患有子宮肌瘤。子宮肌瘤也是子宮切除手術(shù)的最常見病因。子宮肌瘤的發(fā)病原因目前還沒有完全闡明。其中有一個遺傳易感性學(xué)說，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者有一定的家族聚集傾向，尤其一級親屬（比如母女、姐妹）之間患病風(fēng)險會增高；研究還發(fā)現(xiàn)不同種族患病風(fēng)險有所不同，黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率更高。另一個被廣為接受的學(xué)說是性激素學(xué)說，這個學(xué)說認(rèn)為子宮肌瘤是與雌、孕激素相關(guān)的腫瘤，因為從發(fā)病人群的年齡來看，肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期女性，青春期前和絕經(jīng)后人群中肌瘤相對少見。另一個支持這一學(xué)說的現(xiàn)象是，妊娠期雌、孕激素分泌增加，肌瘤也有增大傾向。補充性激素會使肌瘤增大，抑制性激素則會使肌瘤縮小。然而，雌孕激素與子宮肌瘤的關(guān)系目前還有爭議，機制也沒有完全闡明。子宮肌瘤如何分類？子宮肌瘤可以生長在子宮的任何部位，如果把子宮比作一個房子，子宮的肌層就是房子厚厚的墻壁，宮腔就是房間內(nèi)部，子宮漿膜就是房子的外表面。子宮肌瘤如果長在房子外表面，我們稱之為漿膜下肌瘤；完全長在墻壁里面的肌瘤，稱之為肌壁間肌瘤；如果肌瘤長在房間里，則稱之為黏膜下肌瘤。臨床上當(dāng)然還有更加細(xì)化的分型，但常見的子宮肌瘤基本就是這三大類。子宮肌瘤的危害？什么樣的肌瘤需要手術(shù)？1.其實絕大多數(shù)的子宮肌瘤是不引起任何癥狀的，它常常默默的發(fā)生、緩慢的長大，當(dāng)患者體檢做婦科超聲時才會被發(fā)現(xiàn)。但是，有一些子宮肌瘤會帶來不舒服的癥狀。其中最常見的癥狀是月經(jīng)改變，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長、淋漓不凈的出血，甚至失血過多繼發(fā)貧血。什么樣的肌瘤容易引起上面的問題呢？答案就是生長在房間內(nèi)的黏膜下肌瘤和體積較大的肌壁間肌瘤容易引起月經(jīng)改變。這兩種肌瘤會增大子宮內(nèi)膜的出血面積、使內(nèi)膜靜脈叢充血擴張、還會影響子宮肌層收縮止血。即使這個房間內(nèi)的黏膜下肌瘤體積很小（比如1-2cm），也常常會影響月經(jīng)、引起異常的子宮出血；長在墻壁里的肌瘤，如果生長過程中越發(fā)凸向房間內(nèi)，也可能引起上述癥狀。所以，對于引起了月經(jīng)過多甚至貧血的子宮肌瘤，我們主張手術(shù)切除。文章開頭的這個女兒，28歲，超聲提示肌瘤直徑2cm，是一枚黏膜下肌瘤，她的月經(jīng)過多和繼發(fā)貧血與此相關(guān)，所以我們?yōu)樗隽藢m腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)，術(shù)后患者的月經(jīng)問題就得到了改善。而另一位母親患者51歲，肌瘤雖然直徑5cm，但肌瘤生長在墻壁里面、而且向房子外表面凸出，結(jié)合她處于圍絕經(jīng)期、沒有癥狀、肌瘤多年來也沒有明顯增大，我們就不建議進(jìn)行手術(shù)治療，患者只需定期復(fù)查就可以了。???2.子宮肌瘤的另一個危害是壓迫周圍臟器。我們知道子宮的前方有膀胱、后方有直腸、兩側(cè)有輸尿管。當(dāng)子宮肌瘤增大到一定程度時，就可能壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿困難，壓迫直腸導(dǎo)致排便不順暢，壓迫輸尿管導(dǎo)致泌尿道梗阻和腎積水，也有少數(shù)人因為增大的肌瘤壓迫，出現(xiàn)下腹墜痛的表現(xiàn)。對于產(chǎn)生壓迫癥狀的子宮肌瘤，我們建議手術(shù)切除。3.子宮肌瘤的第3個危害是可能與不孕相關(guān)。我們知道，子宮的一個主要功能就是孕育新生命，子宮上長了肌瘤有時的確會對懷孕產(chǎn)生影響。比如長在宮頸部位的肌瘤可能像一道閘門一樣影響精子進(jìn)入宮腔，長在輸卵管開口部位的肌瘤可能壓迫輸卵管而影響精子和卵子相遇，黏膜下肌瘤可能影響孕卵著床等等。所以，對于可能與不孕癥有關(guān)的子宮肌瘤可以考慮手術(shù)切除。最后，如果絕經(jīng)后女性子宮肌瘤持續(xù)性生長，也應(yīng)手術(shù)切除?？偨Y(jié)一下，子宮肌瘤是否需要手術(shù)不是只取決于肌瘤大小這一個因素，而更主要取決于肌瘤引起的相關(guān)癥狀，這些癥狀包括月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，壓迫周圍臟器出現(xiàn)尿頻、便秘、疼痛。此外，肌瘤合并不孕，絕經(jīng)后肌瘤持續(xù)增長也是子宮肌瘤的手術(shù)指征。2023年04月08日143
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呂洪濤副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 婦科 子宮切除是婦科常見的手術(shù)，今天給大家說一下子宮切除術(shù)后的注意事項。手術(shù)后要加強營養(yǎng)，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面的愈合。術(shù)后短期內(nèi)胃腸道還沒有完全恢復(fù)，應(yīng)循序漸進(jìn)，避免增加腸道負(fù)擔(dān)，引起腹脹、腹瀉等不適?？傮w的原則是：由少到多、由稀到干，高蛋白、低脂肪。用專業(yè)的說法就是由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食。由于進(jìn)食早期吃的少，一日三餐滿足不了身體的需求，可以增加次數(shù)，少食多餐。1.補充蛋白質(zhì)：多補充易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、瘦肉、魚肉、牛奶等，有助于促進(jìn)傷口的愈合。每個人的消化系統(tǒng)有個體差異，最好是吃自己平時常吃的食物，以免出現(xiàn)消化不良、過敏等情況。對于大手術(shù)、存在低蛋白血癥的患者也可以適當(dāng)補充蛋白粉。2.補充維生素：可以多吃新鮮的蔬菜、水果，保持大便通暢。如果出現(xiàn)便秘，可以使用開塞露或緩瀉劑，以免用力大便影響陰道斷端的刀口愈合，導(dǎo)致陰道出血。3.適當(dāng)喝水，勤解小便，可以預(yù)防尿路感染。子宮切除術(shù)后完全康復(fù)需要3個月左右的時間。在恢復(fù)期內(nèi)，尤其是術(shù)后1個月內(nèi)，不能運動。術(shù)后短期內(nèi)以臥床或半臥位休息為主，根據(jù)自己體力的恢復(fù)情況適當(dāng)室內(nèi)散步，一旦感到勞累、刀口或腹部不適就繼續(xù)回去休息。根據(jù)自己的恢復(fù)情況，逐漸增加活動時間。手術(shù)后短期內(nèi)避免爬樓、下蹲、腹壓增加的動作，因為陰道斷端縫合使用的可吸收縫線會在半個月后逐漸失去張力，慢慢吸收，而此時刀口尚未完全愈合，牽拉或擠壓刀口可能會導(dǎo)致愈合不良甚至大出血。曾碰到患者回家后擦地板、蹲地上收拾衣服而出現(xiàn)陰道出血的情況，一定要注意。1.多久可以同房：陰道斷端完全愈合需要3個月左右的時間，因此手術(shù)后3個月才可以同房。一般術(shù)后4-6周到門診復(fù)查一次，評估一下恢復(fù)情況，方便的話術(shù)后3個月再到醫(yī)院復(fù)查，看一看陰道斷端的愈合情況。2.保留卵巢的患者切除子宮之后需要繼續(xù)關(guān)注卵巢的狀況，每年行婦科超聲檢查。3.如果有盆腔器官脫垂的問題，切除子宮后還有可能發(fā)生陰道頂端的脫垂，術(shù)后3個月內(nèi)的恢復(fù)很重要，不能負(fù)重、便秘，以免長期腹壓增加引起陰道脫垂。如果感冒咳嗽的話，也要盡早治療，避免慢性咳嗽。2023年04月05日343
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陳燕燕副主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科 疙疙瘩瘩，子宮上全是瘤子！有的人沒癥狀有的月經(jīng)異常，有的尿頻，有的下腹部摸到包塊，這個患者下腹部摸到包塊。門診查體必須仔細(xì)，特別是對于沒有月經(jīng)異常的患者，查體很重要！微創(chuàng)手術(shù)，宮體太大，大的小的先取出好幾個瘤子才把宮體取出來[破涕為笑]，盆腔恢復(fù)光滑面，術(shù)野收拾的干干凈凈！術(shù)后不到24小時已經(jīng)排氣，小便順利，下床活動木問題，談笑風(fēng)生，這哪像剛做完手術(shù)的人嘛[憨笑][憨笑][憨笑]病人說幸虧遇到您看病仔細(xì)，幫她解決了大問題，來省婦幼找陳醫(yī)生就對了！2023年04月04日67
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張?zhí)m主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 婦科 醫(yī)生，我查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，需要切除嗎？如果做手術(shù)，我是微創(chuàng)還是開刀？能不做手術(shù)嗎？還有其他辦法嗎？子宮肌瘤是女性常見疾病，30-50歲最常見，門診病人中以40歲以上女性更多見。最小年齡：我門診碰到最小17歲。最大年齡：80歲以上也有，大部分是絕經(jīng)前已經(jīng)存在，絕經(jīng)后有所縮小，但大部分不會消失。長子宮肌瘤的原因：目前沒有明確的原因，與飲食睡眠關(guān)系不大。也沒有遺傳，但有家族聚集性，也就是說母親得子宮肌瘤，后代長的幾率相對大而已。飲食方面，豆制品，蜂蜜蜂王漿有促進(jìn)增大可能，但需要大劑量才可能。正常生活偶爾飲用影響不大。子宮肌瘤多大需要處理？看子宮肌瘤的位置，宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤，一般都需要處理。其他部位肌瘤，根據(jù)癥狀決定。小于3cm定期復(fù)查。大于3cm，根據(jù)需要可以藥物或者海扶無創(chuàng)干預(yù)控制。5cm以上，有癥狀考慮腹腔鏡或開腹手術(shù)或海扶治療。子宮肌瘤有什么癥狀？月經(jīng)改變，經(jīng)量多，痛經(jīng)。壓迫癥狀，大小便改變。肌瘤變性感染，以疼痛發(fā)熱等為主。大部分無明顯癥狀或者自己摸到腹部包塊。子宮肌瘤處理方法？不同年齡不同位置處理方法不同。粘膜下肌瘤：宮腔鏡手術(shù)。漿膜下肌瘤：腹腔鏡手術(shù)為主。多發(fā)性肌瘤：1.年齡45歲以上，可考慮子宮切除。（不會復(fù)發(fā)，但子宮沒有了）2.育齡期，45歲以下，子宮肌瘤挖除或者海扶消融均可?？粗委熜枨蠛图×龃笮?。A:子宮肌瘤挖除（肌瘤就是沒有了，但保留子宮既有復(fù)發(fā)可能）B:海扶消融（無創(chuàng)，做完恢復(fù)快，無任何刀口。但肌瘤是消融壞死吸收，有過程，且肌瘤大部分不會消失，改善癥狀為主）手術(shù)方式選腹腔鏡還是開腹呢？兩者區(qū)別在皮膚切口，肚子里面操作一樣，怎么切怎么縫合都是一個樣。區(qū)別在于手能不能觸摸到子宮。對于肌瘤特別多的，一般建議開腹，相對挖的更干凈。肌瘤數(shù)目少的，一般腔鏡為主。海扶消融哪些子宮肌瘤適合？1.有生育要求，近期有懷孕打算。肌瘤在3-7cm左右效果最佳。子宮肌瘤挖除后需要避孕1-2年，海扶消融后3-6月即可。2.子宮肌瘤3cm以上。子宮肌瘤逐漸增大，對于年齡小于45歲，肌瘤會逐漸增大至5cm以上，甚至七八厘米以上的?？梢钥紤]盡早干預(yù)，且效果更佳。消融在萌芽里！2023年03月27日214
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龔曉明副主任醫(yī)師 最近幾個40多歲的子宮肌瘤患者，沒有再計劃生孩子的打算了，在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的時候，我都是建議患者考慮同時切除雙側(cè)輸卵管。?????????那么問題來了，龔醫(yī)生為什么要建議同時切除輸卵管呢？閑得去這么做嗎？自然不是。?????????談到切除輸卵管的原因，我們還是先來談?wù)劙布惸戎炖虻氖虑?，前年大家可能都在新聞上看到她切除乳房之后又去切除卵巢輸卵管的事情，可以看看我之前寫的一篇科普：《安吉麗?朱莉切除乳腺之后為何又要切輸卵管》。她們這類的人群是屬于一個比較特殊的人群，是BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者參見：《家族性卵巢癌和乳腺癌基因篩查》，未來發(fā)生乳腺癌、卵巢癌的機會比較大，所以建議是在完成生育功能之后切除卵巢輸卵管。也就是在這部分的人群里面的研究發(fā)現(xiàn)，她們預(yù)防性切除下來的“沒病”的輸卵管有1~5%發(fā)現(xiàn)了早期的癌癥，是位于輸卵管的傘部，后來2002年就有科學(xué)家推測卵巢癌可能不是真正是從卵巢起源的，而是來自于輸卵管和卵巢交界的地方，也就是輸卵管傘。在之后十年內(nèi)，有不少的研究證實了這一個發(fā)現(xiàn)。?????????卵巢癌作為女性生殖系統(tǒng)一個比較常見的癌癥，女性一生有1/70的機會會發(fā)生，區(qū)別于宮頸癌或者子宮內(nèi)膜癌容易早期發(fā)現(xiàn)，卵巢因為比較深埋在盆腔深部，早期通常是沒有任何癥狀，到了出現(xiàn)腹水肚子脹的時候，往往腫瘤就長得比較大了，成為有轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤了，所以卵巢癌在婦科仍然是一個比較難對付的腫瘤，因為70%的患者發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是晚期，而70%的人在手術(shù)以后仍然會復(fù)發(fā)，5年生存率僅僅只有40%左右。如何在早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌現(xiàn)在還是一個難題。?????????正因為有了卵巢癌輸卵管起源的理由，才有了在完成生育功能之后，建議在盆腔手術(shù)的同時來切除雙側(cè)輸卵管來預(yù)防卵巢癌這一說。美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）在2015年1月發(fā)表的委員會公告里面就建議醫(yī)生在盆腔手術(shù)的時候向患者闡明切除雙側(cè)輸卵管可以給患者帶來預(yù)防卵巢癌的好處，并可以推薦作為患者未來絕育的一種方式。我現(xiàn)在也把雙側(cè)輸卵管切除作為一種可以同時進(jìn)行的手術(shù)推薦給在完成生育功能的子宮肌瘤患者，當(dāng)然因為其它附件或者子宮的手術(shù)腹腔鏡進(jìn)到盆腔里面去的時候，只要沒有生育要求都是可以建議雙側(cè)輸卵管切除。?????????在ACOG的建議里面也提到了若是因為手術(shù)困難，不能完整切除整個輸卵管的時候，也可以把切除輸卵管傘端作為一個目標(biāo)，因為腫瘤主要是發(fā)生在輸卵管的傘部，若是在卵巢上有輸卵管傘部粘連在卵巢上，也應(yīng)該盡可能切除。?????????輸卵管切除了是否會影響卵巢的功能？輸卵管主要是在懷孕中起到運輸卵巢和受精卵的作用，它不具有分泌激素的功能。從目前的研究來看，還沒有太多的證據(jù)支持這樣的說法，因為研究發(fā)現(xiàn)并沒有影響術(shù)后卵巢的激素水平。從實際手術(shù)操作來說，醫(yī)生在切除輸卵管的時候要盡可能避免影響到卵巢漏斗韌帶的血供，緊貼著輸卵管操作應(yīng)該可以避免這樣的影響。?????????輸卵管切除了以后主要是影響到未來的生育，輸卵管切除了就不需要避孕了，當(dāng)然卵巢還是存在著功能的，若是切除了輸卵管再有生育的打算，就只能采用試管嬰兒的方式來受孕了。?????????在過去的實踐中，到了50歲圍絕經(jīng)期的婦女因為子宮的疾病需要手術(shù)的時候，一般醫(yī)生會建議患者同時切除雙附件（卵巢+輸卵管），但是2009年的護(hù)士健康研究提示，哪怕是進(jìn)入圍絕經(jīng)期，過早切除卵巢對健康還是存在著影響，所以對于近圍絕經(jīng)期的女性，更加推薦雙側(cè)輸卵管切除來替代雙附件切除。?????????同樣的，女性若是需要行絕育手術(shù)，譬如在二胎剖宮產(chǎn)的同時行絕育手術(shù)，也推薦使用雙側(cè)輸卵管切除術(shù)來取代過去的輸卵管包埋絕育術(shù)，對于未來一旦反悔需要再生育的，當(dāng)然也是用試管嬰兒的方式來完成了。?????????醫(yī)學(xué)就是這樣一點點在進(jìn)步的，10年前我們還不了解這樣的手術(shù)的意義，現(xiàn)在醫(yī)生們就應(yīng)該與時俱進(jìn)了解行業(yè)內(nèi)這一進(jìn)展，作為大眾也要了解這樣做的意義，不是醫(yī)生們閑得慌或者想多賺你點錢，是為了你未來的健康，了解了以后，當(dāng)然你有權(quán)堅持不切，這是你的權(quán)利。?2023年03月21日148
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