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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 子宮肌瘤是育齡期女性發(fā)病率最高的良性病變，發(fā)病率高達(dá)20%。傳統(tǒng)子宮切除的治療方法已不再能夠較好滿足臨床治療需求，越來越多的患者希望在保留子宮的基礎(chǔ)上得到有效的保守治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波原位消融治療子宮肌瘤自2007年用于臨床，是近年逐漸成熟并普及的微創(chuàng)治療新技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、治療后患者臨床癥狀可有效減輕或消除，得到患者認(rèn)同并廣泛普及。為使治療規(guī)范有序，經(jīng)多中心協(xié)作研究組研究后提出臨床應(yīng)用指南建議。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療是病灶原位滅活技術(shù)，是借助超聲影像實(shí)時(shí)引導(dǎo)、監(jiān)控對子宮肌瘤進(jìn)行靶向定位，并將針型微波輻射器經(jīng)皮穿刺植入至病灶內(nèi)，利用微波的生物體“離子加熱”和“偶極子加熱”的致熱效應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)使電極周圍的組織溫度升高至使組織細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死的溫度，造成組織細(xì)胞的不可逆性凝固壞死，并可使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，進(jìn)而達(dá)到保留子宮基礎(chǔ)上，使子宮肌瘤細(xì)胞原位失活，子宮肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失的治療目的。一、適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證經(jīng)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）或超聲檢查明確診斷的子宮肌瘤，伴有腹痛、月經(jīng)過多、繼發(fā)性貧血、壓迫等癥狀，未生育或已婚已育但強(qiáng)烈希望保留子宮者，經(jīng)其他保守治療方法治療無效，有安全的經(jīng)腹壁穿刺路徑，并符合以下條件者：（1）患者無圍絕經(jīng)期征象。（2）子宮肌瘤分級符合國際婦產(chǎn)學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)0～6級，肌壁間子宮肌瘤均徑（前后徑+上下徑+左右徑）/3＞5cm且＜10cm，黏膜下子宮肌瘤均徑＞2cm，寬蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部寬＞3cm。（二）禁忌證絕對禁忌證：（1）月經(jīng)期、懷孕期或哺乳期。（2）FIGO分級為7級的漿膜下子宮肌瘤。（3）無安全的經(jīng)皮穿刺入路者（病灶緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官，且無法分開）。（4）子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）3級以上。（5）伴發(fā)子宮內(nèi)膜重度不典型增生。（6）子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大，不能排除肉瘤樣變者。（7）有未被控制的急性盆腔炎癥。（8）肝、腎等重要器官功能障礙。（9）嚴(yán)重的出凝血功能障礙，血小板低于50×109/L，凝血酶原時(shí)間大于25s，凝血酶原活動度小于40%。2.相對禁忌證：子宮肌瘤均徑＞10cm，預(yù)計(jì)治療后子宮肌瘤縮小50%后子宮肌瘤均徑仍大于6cm，壓迫或貧血癥狀不能有效改善者。二、治療前準(zhǔn)備1.了解病史：包括有無出血史、盆腔手術(shù)史、感染史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、心臟起搏器、患惡性腫瘤等，向患者詳細(xì)告知經(jīng)皮微波消guide.medlive.融治療方法、優(yōu)勢與不足，預(yù)期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，同時(shí)與患者交流，進(jìn)一步了解患者求治訴求。2.完善治療前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、超聲檢查、血CA125及CA199、胸片、盆腔MRI、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測（thinprepcytologic，TEST）。3.取出宮內(nèi)節(jié)育器：有宮內(nèi)節(jié)育器者需取出，并消炎止血后方可進(jìn)行治療。4.避開月經(jīng)期。5.由患者本人或授權(quán)人簽屬相關(guān)知情同意書（微波消融治療同意書，超聲造影授權(quán)同意書，組織活檢知情同意書）。6.填寫癥狀及與健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查表及痛經(jīng)評分表。7.術(shù)前禁食水6h，有嚴(yán)重便秘者可服緩瀉劑導(dǎo)瀉以減少腸氣干擾。8.術(shù)前半小時(shí)插導(dǎo)尿管（夾閉）。9.對病變范圍較大或子宮肌瘤部分突入子宮腔的患者，可于術(shù)前5min向患者陰道內(nèi)填塞浸泡冰鹽水的大紗球2～3枚，以預(yù)防消融中微波熱氣泡經(jīng)陰道流出燙傷陰道黏膜，也便于術(shù)后即刻觀察陰道有無出血。三、治療操作過程1.常規(guī)超聲下腹部掃查擇點(diǎn)、定位、確定穿刺點(diǎn)，原則上選擇皮膚距病灶最近途徑并在病灶中心處為進(jìn)針路徑。穿刺入路上須絕對避開膀胱、腸道、網(wǎng)膜、大血管并盡可能避開子宮內(nèi)膜。靜脈超聲造影，評價(jià)病灶血供狀態(tài)，并留圖像備消融后再次靜脈造影評價(jià)消融效果。2.常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾。探頭表面涂適量耦合劑，套無菌探頭套，安裝穿刺引導(dǎo)架。3.麻醉方法：靜脈麻醉或硬脊膜外腔麻醉（用于腹壁厚、呼吸幅度大的患者）輔助穿刺點(diǎn)局部皮下0.1%利多卡因局部麻醉。4.在二維灰階超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺向病灶內(nèi)植入微波天線（依據(jù)病灶大小決定植入的微波天線數(shù)量及天線長度，＜5cm或乏血供子宮肌瘤植入1根天線，＞5cm富血供子宮肌瘤植入2根天線），設(shè)置微波輸出能量50W或60W（依據(jù)子宮肌瘤大小和病灶血供狀況而定）進(jìn)行消融。消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測消融區(qū)內(nèi)回聲變化，當(dāng)高回聲到達(dá)預(yù)定消融區(qū)邊緣約0.3cm時(shí)停止微波輻射。消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測子宮腔回聲變化，當(dāng)宮腔內(nèi)出現(xiàn)流動高回聲時(shí)停止微波輻射，以預(yù)防子宮內(nèi)膜熱損傷。治療過程中監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征。5.消融結(jié)束即行消融效果評價(jià)：微波輻射停止后行彩色多普勒超聲成像，消融區(qū)無彩色血流信號后行靜脈超聲造影，觀察并測量消融區(qū)無造影劑灌注范圍，作為判定消融后組織壞死范圍。若擬定消融的靶目標(biāo)內(nèi)仍有血流信號時(shí)應(yīng)補(bǔ)充消融后再行靜脈超聲造影檢查。6.消融結(jié)束，確認(rèn)微波輻射停止，拔出微波電極，清理穿刺點(diǎn)皮膚，局部加壓包扎。取出陰道內(nèi)填塞紗球，觀察有無出血；觀察導(dǎo)尿管流出的尿液顏色，無異常可拔出導(dǎo)尿管。觀察患者生命體征平穩(wěn)，無特殊治療后6h可進(jìn)流食。四、注意事項(xiàng)1.選擇最佳穿刺入路，絕對避開膀胱、腸管、大血管，盡量避免穿過大網(wǎng)膜和子宮內(nèi)膜。2.對于治療前診斷懷疑子宮肌瘤變性或子宮肌瘤內(nèi)血供異常豐富者建議消融前經(jīng)皮穿刺組織活檢送病理檢查，而后沿穿刺活檢針道向子宮肌瘤內(nèi)植入微波天線進(jìn)行消融治療?；顧z時(shí)應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，通常采用16G組織切割活檢針穿刺1針取出的組織標(biāo)本量可滿足常規(guī)病理診斷需求。3.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，若有子宮周圍臟器熱損傷征象及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。4.穿刺電極未達(dá)到預(yù)定部位或穿刺電極偏離預(yù)定部位時(shí)，可先采用40W能力短時(shí)間輻射后再拔出電極重新?lián)顸c(diǎn)穿刺，以預(yù)防有活性的異位子宮內(nèi)膜組織沿穿刺針道種植。5.穿刺活檢或微波電極置入過程中，當(dāng)針尖進(jìn)入腹壁或病灶內(nèi)顯示不清時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整探頭角度使針尖顯示清晰并在預(yù)定位置后再行活檢或開始微波輻射。微波輻射前確保微波電極尖端距離子宮漿膜層＞0.5cm。6.治療結(jié)束后，超聲全面掃查盆腔，了解有無內(nèi)出血或較治療前增加的盆腔積液。7.治療后注意患者體溫變化，如體溫在37.5℃～38℃為治療后吸收熱，無需特殊處理，超過38.5℃～39℃應(yīng)注意有無感染征象，及時(shí)給予對癥處理。五、消融效果評價(jià)采用靜脈超聲造影或增強(qiáng)MRI評價(jià)消融范圍。以造影劑無灌注區(qū)為組織消融后壞死區(qū)，以壞死區(qū)占子宮肌瘤百分比評價(jià)消融率。完全消融：消融后1d內(nèi)無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積＞80%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流為0級，瘤內(nèi)和瘤周血流信號消失，超聲造影子宮肌瘤內(nèi)完全無增強(qiáng)呈“空洞征”。消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率＞50%。大部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積60%～79%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流0～Ⅰ級；子宮肌瘤內(nèi)大部分區(qū)域無增強(qiáng)，但仍有部分增強(qiáng)區(qū)。部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積30%～59%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區(qū)血流為Ⅰ級；超聲造影子宮肌瘤內(nèi)大部分區(qū)域有造影劑灌注，僅小部分區(qū)域無增強(qiáng)。2024年09月19日
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陳吉東副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 介入超聲科 子宮肌瘤消融術(shù)是一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)治療術(shù)。它利用超聲（或增強(qiáng)超聲CEUS）或核磁共振(MRI)引導(dǎo)，將“消融針”精準(zhǔn)布入子宮病灶部位，使用高溫使病灶及邊緣安全區(qū)域的組織快速升溫，并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融（燒死）。這種方式可以縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜，達(dá)到緩解子宮肌瘤或腺肌癥癥狀(如月經(jīng)出血量多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)等)目的。子宮肌瘤消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)的特性：治療中出血量少、恢復(fù)時(shí)間短。該治療也存在一些局限性，例如不易取到肌瘤組織進(jìn)行病理檢查，且可能部分的并發(fā)癥：如發(fā)熱、疼痛、陰道出血或血性分泌物等。需要注意的是，子宮肌瘤消融術(shù)主要適用于基底層和淺層子宮肌瘤等治療，若子宮肌瘤體積較大，可能存在治療不徹底的情況，甚至可能發(fā)生破裂，此時(shí)可能需要通過外科切除手術(shù)的方法進(jìn)行治療。因此，子宮肌瘤或腺肌癥患者應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院就診，并在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的治療方式。四川省人民醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科（婦產(chǎn)科、介入超聲診療中心、內(nèi)分泌等）協(xié)助，讓患者得到更精準(zhǔn)化和個(gè)體化的治療。2024年09月16日522
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 概述子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，臨床醫(yī)師對子宮平滑肌瘤的解剖學(xué)分類都了如指掌，也能輕松處理。而延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，F(xiàn)H）缺陷型子宮平滑肌瘤（FH-dL）是臨床上較少見的一種類型，占全部子宮肌瘤的0.4%～1.6%。它是由FH基因胚系或體系突變所引起的一種特殊病理亞型，其中胚系突變與遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌綜合征（HLRCC）密切相關(guān)，一般在青春期到成人期發(fā)病，是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為子宮平滑肌瘤、多發(fā)性皮膚平滑肌瘤和腎細(xì)胞癌。此類FH突變的患者將來發(fā)生腎癌的可能性增加，建議定期體檢，以盡早發(fā)現(xiàn)與腎癌相關(guān)的異常情況。FH缺陷型子宮平滑肌瘤的臨床相關(guān)特點(diǎn)及應(yīng)對策略，相比于常規(guī)的子宮平滑肌瘤，F(xiàn)H缺陷型子宮平滑肌瘤有什么特別之處？該如何進(jìn)行防治呢？1.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的特征（1）FH缺陷型子宮平滑肌瘤作為HLRCC綜合征伴隨疾病時(shí)，患者發(fā)病年齡較?。耗挲g越小FH缺陷型肌瘤發(fā)病比例越高，40歲以內(nèi)的子宮肌瘤患者中FH占比2.6%，30歲以內(nèi)的子宮肌瘤患者中占比4.6%；肌瘤數(shù)量多：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)子宮肌瘤患者在FH基因突變組占90%，顯著多于無突變組，極個(gè)別患者肌瘤數(shù)＞100個(gè)。體積大易復(fù)發(fā)：常在術(shù)后1～3年需要再次手術(shù)，或在完成生育后切除子宮。（2）不合并HLRCC綜合征的FH缺陷型子宮平滑肌瘤與普通子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)無明顯差異，可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹腫塊、白帶增多以及腹痛、腹脹等壓迫癥狀，亦可無明顯臨床癥狀，且容易復(fù)發(fā)。2.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的診斷（1）超聲檢查（包括經(jīng)腹盆腔和經(jīng)陰道）是最為常用的輔助檢查方法。（2）若超聲提示肌瘤多發(fā)、體積大、血流豐富、短期內(nèi)迅速生長，需警惕FH-dL的可能。必要時(shí)結(jié)合盆腔MRI，宮腹腔鏡進(jìn)行鑒別。（3）研究認(rèn)為，典型的FH缺陷型平滑肌瘤質(zhì)地較軟，漩渦結(jié)構(gòu)缺如或不明顯，呈灰黃色破絮樣外觀。當(dāng)然確診需要通過免疫組化檢測和基因檢測，其中基因檢測是診斷FH缺陷型子宮平滑肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的治療（1）有生育要求者：首次子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后可給與GnRHa以預(yù)防復(fù)發(fā)。若多次手術(shù)，癥狀嚴(yán)重，因瘤體血供豐富或粘連術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防大出血及避免臨近臟器損傷，必要時(shí)切除子宮。（2）已完成生育者：首選子宮切除術(shù)，根據(jù)醫(yī)師個(gè)人擅長可經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前評估術(shù)前進(jìn)行MRI，3D超聲以及注鹽水超聲等全面評估肌瘤情況；術(shù)中盡可能剝凈肌瘤，避免殘留：（1）對于肌瘤數(shù)量多體積大者，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，術(shù)中可直接用手指充分觸診宮體，可發(fā)現(xiàn)肌層深部較小的隱匿肌瘤，也是最容易發(fā)現(xiàn)隱匿肌瘤的手術(shù)方式。（2）腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)應(yīng)用陰道超聲引導(dǎo)，可減少肌瘤殘留和復(fù)發(fā)；也可把腹腔鏡超聲的探頭直接接觸子宮，更容易發(fā)現(xiàn)肌壁間小肌瘤殘留，從而通過減少初始手術(shù)時(shí)隱匿肌瘤來降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。（3）構(gòu)建子宮及肌瘤的三維模型，立體直觀的展示病灶及解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可做術(shù)中導(dǎo)引,三維重建技術(shù)用于子宮肌瘤剔除術(shù)也是未來的發(fā)展趨勢。術(shù)中出血的處理該類型的子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再次接受手術(shù)時(shí)因粘連導(dǎo)致臨近臟器損傷的概率相對增加，而且容易出血。除了常規(guī)的子宮肌層注射垂體后葉素,縮宮素以及縫合技巧等，還可以采取以下方法：（1）術(shù)中正確分離解剖層次，盡量將瘤體自包膜內(nèi)剝出，避免損傷包膜內(nèi)血管；邊剝邊凝切包膜內(nèi)的小血管和組織。（2）剝除肌瘤同時(shí)靜滴縮宮素，達(dá)到有效止血。對子宮體積大或者貧血的患者，術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療2～3個(gè)月，可使子宮體積縮小，貧血改善，減少術(shù)中出血及輸血的機(jī)會。（3）術(shù)前2小時(shí)米索前列醇直腸給藥，術(shù)中放置Foley尿管作為宮頸止血帶減少出血。（4）對于多次手術(shù)史，大量急性出血時(shí)可急診行子宮動脈栓塞治療（UAE）。4.FH缺陷型子宮平滑肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防在年輕的子宮肌瘤患者中，如果肌瘤多發(fā)、體積較大、臨床癥狀明顯，應(yīng)引起高度重視。對于所有已知存在FH突變的患者以及懷疑存在FH突變的患者（如多發(fā)性皮膚平滑肌瘤或早發(fā)子宮肌瘤），都應(yīng)進(jìn)行分子遺傳學(xué)篩查并積極隨訪；未行基因檢測者，定期隨訪密切關(guān)注腫瘤復(fù)發(fā)情況和腎臟影像學(xué)監(jiān)測結(jié)果，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。已完成生育者建議切除子宮，以減少反復(fù)手術(shù)對身體的傷害。5.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的預(yù)后FH-dL作為平滑肌瘤的一個(gè)少見亞型，生物學(xué)惡性行為極為罕見，預(yù)后良好，但要注意排除腎細(xì)胞癌，因?yàn)槟I細(xì)胞癌是HLRCC的主要死亡原因。綜上所述，延胡索酸水合酶缺陷型子宮平滑肌瘤雖然惡性概率極低，但由于它復(fù)發(fā)早復(fù)發(fā)快的特性，反復(fù)手術(shù)給患者帶來嚴(yán)重的身體和心理創(chuàng)傷，所以早期診斷并結(jié)合患者生育要求，盡量減少手術(shù)次數(shù)是治療的關(guān)鍵！2024年09月07日1493
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蔣競主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮肌瘤可以發(fā)生在各個(gè)年齡段的女性子宮上，以生育年齡段常見，絕經(jīng)后發(fā)生或者原有肌瘤長大需警惕惡性可能。子宮肌瘤根據(jù)其在子宮上的位置不同可分為三類：一是在子宮表面往盆腔方向生長叫漿膜下子宮肌瘤；二是在子宮肌層內(nèi)生長叫子宮肌壁間肌瘤；三是往子宮腔方向生長叫粘膜下子宮肌瘤。長了子宮肌瘤是否要手術(shù)呢？一看大小，二看部位，三看有無月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或者尿頻等癥狀。肌壁間或者漿膜下肌瘤直經(jīng)五厘米或者以上考慮微創(chuàng)手術(shù)，有生育要求的四厘米以上考慮手術(shù)，孕期肌瘤在激素作用下會迅速長大。部分或者全部突向子宮腔的粘膜下肌瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)手術(shù)，往往是有月經(jīng)增多，或者是體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)，五厘米以下的可以做宮腔鏡手術(shù)（經(jīng)陰道類似流產(chǎn)手術(shù)，無腹部傷口）。所以長了子宮肌瘤莫驚慌，咨詢專業(yè)醫(yī)生，選擇合適方案最要緊。2024年08月25日781
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 最近1周，接連接診5位子宮肌瘤直徑在4-7厘米的年輕患者，她們有3個(gè)共同特征：①她們的年齡大都在28-35歲，最年輕、最拼事業(yè)的年齡，②她們有些已經(jīng)月經(jīng)過多2-3年，但一直忙忙忙，沒有時(shí)間去醫(yī)院檢查，還有一些雖然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2-3年，但醫(yī)生說沒到5cm不需要手術(shù)，于是瘤子越來越大，月經(jīng)越來越多，直到這次就診。③三十而立，她們都到了最好的生育年齡，卻因?yàn)榧×鰺o法生育。她們應(yīng)該采取什么樣的手術(shù)方式才能最微創(chuàng)的切除肌瘤，同時(shí)又可以盡快懷孕呢？這里我們先跟大家普及一個(gè)概念，子宮肌瘤的分類，子宮好比是一間房子，我們把位于房子里的或者有一部分位于房子里的肌瘤稱為粘膜下肌瘤；把肌瘤完全位于墻壁內(nèi)的稱為肌壁間肌瘤，把部分或全部突出于外墻的成為漿膜下肌瘤。為了更準(zhǔn)確的表述肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，為患者選擇最優(yōu)的治療方式，2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)布新的子宮肌瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系可將子宮肌瘤分為9型分類方法，我們把這兩者用圖形和表格展示給大家。而其實(shí)，子宮肌層的厚度約1.0cm,因此直徑4cm以上的肌瘤，大多為2-5型，也就是既可以采用經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，也可以采用經(jīng)宮腔鏡的手術(shù)方式。我們來比較一下不同子宮肌瘤手術(shù)方式：1.宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在宮腔鏡直視下通過宮腔鏡電切環(huán)對子宮肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)外科技術(shù)，現(xiàn)隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣普及、術(shù)前縮小肌瘤體積藥物的預(yù)處理，以及B型超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，越來越多的子宮肌瘤可以通過宮腔鏡手術(shù)得到治療。宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①宮腔鏡手術(shù)入路為陰道、宮頸管、宮腔，經(jīng)歷人體的自然腔道，真正做到了經(jīng)過自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，患者腹部皮膚無手術(shù)瘢痕；②宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是經(jīng)過子宮粘膜層切除肌瘤，肌瘤外側(cè)的子宮肌層、漿膜層均未破壞，因此宮腔鏡術(shù)后一般經(jīng)歷2-3個(gè)月經(jīng)周期，即可完成局部損傷的內(nèi)膜修復(fù)后嘗試懷孕，與腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)最短的術(shù)后等待1-2年備孕比較，大大縮短備孕等待時(shí)間；③此類患者由于子宮完整性未被破壞，因此妊娠后仍可自然分娩，避免經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)后患者，懷孕后必須剖宮產(chǎn)的結(jié)局。雖然宮腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，但其手術(shù)難度大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長，尤其對于直徑大于3cm肌瘤，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生施術(shù)，術(shù)中子宮穿孔、肌瘤切除無法一次完成需二次手術(shù)、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)前應(yīng)與患者及家屬做到充分的知情同意。2.腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是另一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快且發(fā)病率較低。隨著它的廣泛開展及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟，現(xiàn)已成為漿膜下、肌壁間子宮肌瘤患者的首選治療手段。對于合并子宮肌瘤的不孕癥患者，腹腔鏡手術(shù)同時(shí)可術(shù)中診斷并治療與不孕癥相關(guān)的其他因素，如輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥等。關(guān)于適合腹腔鏡下切除的肌瘤數(shù)目和大小，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。多數(shù)學(xué)者文獻(xiàn)指出LM比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療子宮肌瘤上具有明顯優(yōu)勢，且臨床效果顯著，但是增加妊娠后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以注意，尤其對于有生育要求患者。子宮破裂多發(fā)生于孕中晚期，與肌瘤創(chuàng)腔縫合不徹底及過度電凝相關(guān)，同時(shí)妊娠間隔時(shí)間長短也與子宮破裂密切相關(guān)，妊娠間隔時(shí)間短，瘢痕愈合不良，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對升高。因此，漿膜下肌瘤建議術(shù)后避孕6個(gè)月。肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后建議避孕1～2年。肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)入宮腔者建議術(shù)后避孕2年。3.開腹手術(shù)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)：腹腔鏡不能完全替代開腹手術(shù)，困難肌瘤切除術(shù)仍需要開腹手術(shù)，目前更多共識是為保留生育功能可行手開腹手術(shù)治療，對較大的肌瘤可適當(dāng)放寬開腹指征，以減少孕期及產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但從創(chuàng)傷角度而言，開腹手術(shù)損傷最大。對比以上手術(shù)方式利弊，我們可以看到宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)對子宮的損傷最小，修復(fù)最快！但是，對于每一例個(gè)體的患者，哪一種是最佳的手術(shù)方式呢？這取決于肌瘤大小，肌瘤的位置，患者的生育要求，以及術(shù)者的手術(shù)技術(shù)。我們宮腔鏡中心不斷精進(jìn)手術(shù)技術(shù)與手術(shù)管理，近期成功為5位姑娘成功實(shí)施宮腔鏡下子宮肌瘤去除術(shù)，以最微創(chuàng)的方式幫助她們圓夢。最后，我們做一下小結(jié)：對于直徑大約4cm肌瘤，其具體的術(shù)式應(yīng)結(jié)合肌瘤大小、距漿膜層、粘膜層距離、手術(shù)設(shè)備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，審慎選擇上，宮腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)，具有術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后3-6月即可備孕或輔助生殖，妊娠后仍可自然分娩等優(yōu)勢，但宮腔鏡手術(shù)難度大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生施術(shù)，必要時(shí)腹腔鏡或開腹手術(shù)。最最后，跟大家介紹一下，西京婦產(chǎn)科宮腔鏡中心自2012年開展日間宮腔鏡手術(shù)，所有宮腔鏡手術(shù)均為日間手術(shù)，當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日即可回家，真正適應(yīng)快速康復(fù)的理念，為更多患者帶來更便捷的醫(yī)療服務(wù)。目前，我們中心宮腔鏡下0型、I、II、III型、多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)均已開展多年，有豐富的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，非常樂意為需要的患者提供最便利的服務(wù)！您可以直接預(yù)約魏莉教授門診，或好大夫預(yù)約加號就診，預(yù)約治療、手術(shù)！2024年08月21日328
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戴金城副主任醫(yī)師 泉州市婦幼保健院 婦科 子宮肌瘤是女性常見病，無明顯癥狀可以定期彩超無需治療。子宮肌瘤手術(shù)指征：1.月經(jīng)過多導(dǎo)致貧血；2.壓迫周圍臟器出現(xiàn)相關(guān)癥狀；3.準(zhǔn)備妊娠肌瘤大于4厘米；4.肌瘤增長過快或絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)增大可疑惡變！手術(shù)方式：1.開腹手術(shù)2.經(jīng)腹多孔腹腔鏡3.經(jīng)臍單孔腹腔鏡4.陰式手術(shù)5.經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)。其中經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，屬于經(jīng)人體自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，結(jié)合了陰式手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)，更微創(chuàng)，無腹壁手術(shù)切口無任何疤痕，術(shù)后疼痛最?。ㄉ踔敛煌矗o需使用鎮(zhèn)痛泵。目前戴金城醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)五年多了，完成數(shù)百例Vnotes手術(shù)，包括經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下全子宮雙附件切除、卵巢囊腫剝除、輸卵管妊娠開窗取胚或切除、子宮肌瘤剝除、骶骨-高位骶韌帶復(fù)合懸吊、腹膜外骶棘韌帶固定術(shù)等！2024年08月16日271
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周巧云主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 對，可以做消融或者陰式剔除術(shù)嘛，不想有疤痕。 哦，不想有疤痕是吧？嗯，就是目前的這種新的治療方式啊，也有這個(gè)，呃，什么消融啊是吧，海服啊什么這些是吧？啊或者是做這個(gè)什么的啊，這個(gè)其他的手術(shù)啊，但是呢，如果你有生育需求的話，6公分的肌瘤啊，一般我們不建議做這種消融，或者是做這種海腹，因?yàn)樗锌赡苡绊懙阶訉m內(nèi)膜，影響到你將來的生育，但是如果說啊，你沒有生育需求啊，只是想把這個(gè)肌瘤稍微縮小一些，是可以做海服啊，什么消融啊什么這些的，因?yàn)橐皇鞘中g(shù)的話呢，他也看子宮肌瘤的位置啊，不是所有的肌瘤都可以通過啊陰視手術(shù)來完成。 排卵后13天HCG0.36，還有機(jī)會。2024年07月04日47
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤的手術(shù)方式取決于患者年齡，有沒有出血和壓迫等癥狀，肌瘤所處部位、體積、生長速度，是否保留生育功能及患者的意愿等因素。很多人覺得只有做腹腔鏡才是微創(chuàng)手術(shù)，其實(shí)宮腔鏡肌瘤切除選擇合適的適應(yīng)癥，是更沒有手術(shù)瘢痕的微創(chuàng)手術(shù)。子宮肌瘤分型示意圖1、適合腹腔鏡手術(shù)的類型如果肌瘤是生長在肌壁間，或者是漿膜下的，如圖所示，5-7型的子宮肌瘤。腹腔鏡下可以很清楚的看到突出于子宮表面的瘤體，能夠挖出瘤體，縫合瘤腔。而過深的肌瘤結(jié)節(jié)，比如3-4型，幾乎需要切開子宮肌全層，挖出瘤體后縫合也有一定難度，愈合不好的肌層就好似一個(gè)大坑沒有填平，將來再懷孕，子宮有胎盤種植和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。子宮后壁肌瘤挖處術(shù)后肌層的缺損2、宮腔鏡適合粘膜下肌瘤，如果同時(shí)有多個(gè)部位的粘膜下肌瘤更適合采取宮腔鏡，0-3型的肌瘤，從黏膜面切開后，肌瘤就逐漸凸向?qū)m腔，通過電切，完整切除瘤體后，外層的子宮肌層都是完整的。尤其適合于有生育要求的年輕患者。手術(shù)決策，絕不是單看肌瘤大小或者術(shù)者的個(gè)人傾向，子宮肌瘤是做宮腔鏡還是做腹腔鏡要看肌瘤的位置，結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇最適合的手術(shù)路徑。舉報(bào)/反饋2024年07月03日237
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張富斌副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是女性常見的婦科疾病，就診時(shí)需要注意哪些方面呢？一、子宮肌瘤病因子宮肌瘤的確切病因目前尚不完全清楚，但遺傳因素、激素水平異常、干細(xì)胞突變、不良的生活習(xí)慣以及藥物因素等都與其發(fā)病有關(guān)。預(yù)防子宮肌瘤首先要從調(diào)整生活習(xí)慣入手，保持健康的生活方式，避免長期熬夜、吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。此外，注意避免長期服用含有雌激素的藥物，如戊酸雌二醇片、結(jié)合雌激素片等，以免增加患病風(fēng)險(xiǎn)。對于有家族史的女性，應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮肌瘤。二、子宮肌瘤的癥狀子宮肌瘤的癥狀因人而異，多數(shù)患者無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者可能出現(xiàn)月經(jīng)異常、白帶增多、腹部腫塊、下腹墜脹等癥狀。其中月經(jīng)異常是最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。 月經(jīng)不規(guī)律等。此外，肌瘤的位置和大小也可能導(dǎo)致不同的癥狀，如肌瘤壓迫膀胱可能導(dǎo)致尿頻、尿急，壓迫直腸可能導(dǎo)致便秘等。3、月經(jīng)量增多月經(jīng)量增多是子宮肌瘤患者常見的癥狀之一。由于肌瘤導(dǎo)致子宮腔面積增大，子宮內(nèi)膜面積增加，使得月經(jīng)量增多。長期月經(jīng)量增多可能導(dǎo)致貧血，表現(xiàn)為乏力、心悸等癥狀。因此，對于月經(jīng)量增多的女性應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療子宮肌瘤。四2024年06月04日31
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子宮肌瘤相關(guān)科普號
陳曉軍醫(yī)生的科普號
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上海市第十人民醫(yī)院
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劉勇醫(yī)生的科普號
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