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龔曉明副主任醫(yī)師 對于一個7cm的子宮肌瘤患者，若是要懷孕，目前在醫(yī)院普遍給予的方案會是腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除，有不少醫(yī)生因為擔(dān)心腹腔鏡縫合得不夠好，腹腔鏡也不做，在做了腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除手術(shù)以后，一般需要6-12個月才能懷孕，也有不少醫(yī)院讓術(shù)后2年再考慮懷孕，到了2年左右的時候，又會有不少肌瘤面臨著復(fù)發(fā)的問題，這的確會是一個難題。我們除了有腹腔鏡、宮腔鏡和開腹的技術(shù)之外，對付子宮肌瘤，我們還有消融治療的技術(shù)，圖片里面這個患者，2個肌瘤，一個7cm，另外一個5cm，我們采用的是微波消融的技術(shù)，我手里面的細(xì)針在超聲引導(dǎo)下穿刺到子宮肌瘤的部位，然后通過能量的釋放將肌瘤破壞掉，圖里面仔細(xì)看應(yīng)該會設(shè)別出肌瘤壞死區(qū)域和殘留的部位，黑影的是壞死的肌瘤，可以看到7cm的肌瘤，大部分的都發(fā)生了壞死，周邊有1.9mm的是殘留的部分；5cm的肌瘤周邊有2.5mm的殘留。對于有生育要求的患者，在實施消融治療過程中，最重要的一個因素是安全，若是為了追求過高的消融率，能量有可能會突破肌瘤的包膜，傷到了正常的子宮內(nèi)膜和肌瘤外面的肌層，那么在后續(xù)的懷孕過程中可能會發(fā)生不孕或妊娠期子宮破裂。消融技術(shù)中海扶是無法做到精準(zhǔn)消融控制，在治療過程中先要在肌瘤內(nèi)部一處反復(fù)施放能量，達(dá)到肌瘤出現(xiàn)高信號才提示為肌瘤出現(xiàn)了壞死，所以有的時候會做過，導(dǎo)致象圖4一樣的情況，一旦出現(xiàn)損傷，若是直接懷孕就會發(fā)生子宮破裂，這也是為什么我們在有磁波和微波技術(shù)以后很少再做海扶的原因。當(dāng)然，作為消融技術(shù)本身，微波也有可能會出現(xiàn)一些燒過的情況，所以通常我們做的是不足。在消融過程盡可能將能量控制在肌瘤內(nèi)部，減少副損傷是我們追求的方向。通過本案例旨在說明有生育要求的子宮肌瘤、腺肌癥患者，是可以實施創(chuàng)傷更小的治療手段避免更大的創(chuàng)傷的。2023年04月19日
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李雪蓮主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 很多女性體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，很緊張，很焦慮，我為什么會得子宮肌瘤？是不是與我吃什么有關(guān)系？得了子宮肌瘤怎么辦？需要立即手術(shù)嗎？其實，子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。根據(jù)子宮肌瘤的診治中國專家共識估計育齡期婦女子宮肌瘤的患病率可達(dá)25%。子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細(xì)胞功能失調(diào)等有關(guān)，其確切病因尚未明了，但是確實有一些高危因素與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)，包括年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補(bǔ)充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等。但也并非所有存在這些高危因素的女性都會得子宮肌瘤。雖然子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，妊娠期子宮肌瘤隨著雌、孕激素分泌增加而有增大傾向，外源性性激素攝入如激素補(bǔ)充治療可能引起肌瘤增大，抑制性激素分泌的藥物對子宮肌瘤有一定的治療作用，但是，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機(jī)制目前尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因素仍存在爭議。子宮肌瘤治療應(yīng)根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤的部位，大小，數(shù)目，有無變性等綜合考慮。一、隨訪觀察：如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3－6月隨訪一次。二、藥物治療：肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀較輕、近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，可選擇下列藥物治療，但很多患者停藥后逐漸回復(fù)到未治療前水平。1.雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，作用于子宮平滑肌組織，可增強(qiáng)收縮減少出血，近絕經(jīng)期可提前絕經(jīng)。2.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）:可抑制垂體FSH和LH分泌作用，降低雌二醇到絕經(jīng)水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥后肌瘤又可逐漸增大。GnRH-a長期持續(xù)使用可致雌激素缺乏，產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合癥、骨質(zhì)疏松癥等副作用，故長期用藥受限。目前臨床多用于：a)術(shù)前輔助治療：肌瘤縮小從而降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血；b)近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。3.米非司酮：12.5－25mg/日口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。不宜長期使用，以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。三、子宮肌瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證主要包括：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；（2）子宮肌瘤壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時子宮肌瘤直徑≥4cm；（4）絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但子宮肌瘤仍生長；（5）子宮肌瘤變性可能。當(dāng)然根據(jù)每個患者的具體情況還建議就診咨詢專業(yè)醫(yī)師。?2023年03月15日796
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詹瓊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，由肌肉和纖維組織組成。子宮肌瘤增大可引起月經(jīng)大出血、盆腔疼痛和附近器官受壓等癥狀。手術(shù)切除是子宮肌瘤最常見的治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對一些不愿意做手術(shù)的女性，特別是育齡期希望保留生育功能的女性，高強(qiáng)度聚焦超聲(Highintensivefocusultrasonic，HIFU)是一種很好的治療方式。HIFU使用高頻聲波破壞肌瘤組織，無需手術(shù)切除。通過體外超聲波機(jī)向肌瘤輸送集中的熱能，使其收縮或被破壞。VizAblate研究和HALTURTERINEFIBROSIS兩項研究比較了HIFU與子宮切除術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤的安全性和有效性，證實HIFU可以有效地縮小子宮肌瘤的大小，緩解相關(guān)癥狀，如月經(jīng)大出血和盆腔疼痛，是一種安全有效的治療子宮肌瘤的選擇。特別是對于5cm左右的子宮肌瘤，副作用很少。在HIFU治療時，患者躺在治療床上，醫(yī)生用超聲機(jī)定位肌瘤。然后通過體外超聲發(fā)射器發(fā)出高頻聲波，加熱并破壞肌瘤組織。手術(shù)通常在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行，睡一覺就可以回家。HIFU是一種非侵入性治療技術(shù)，可以在不開刀的情況下治療多種婦科問題，如子宮肌瘤和子宮腺肌癥。相比傳統(tǒng)手術(shù)，HIFU的治療過程更加溫和，能夠最大限度地保護(hù)患者的組織和器官，對希望保留生育功能的女性特別友好。此外，HIFU的恢復(fù)時間比手術(shù)短，大多數(shù)患者在幾天內(nèi)就能恢復(fù)正?；顒印IFU對于想避免手術(shù)的子宮肌瘤女性來說是一個很有前途的治療選擇。雖然它并不適合所有患者，但它提供了一種非侵入性的替代方法，恢復(fù)時間更短，并發(fā)癥比傳統(tǒng)手術(shù)更少。如果您發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，建議盡早就診，以確定個性化的最佳治療方案。最后，愿各位姐妹始終保持由內(nèi)而外的美麗。2023年03月08日160
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賀淑芳副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 女性切除子宮之后要注意以下四點(diǎn)，尤其是最后一點(diǎn)，第一，不能過早的進(jìn)行夫妻生活，切除子宮后建議休息三個月后，待傷口愈合良好之后再考慮。第二，建議多吃一些高蛋白的食物，這樣有利于傷口的愈合。第三，切除子宮的三個月之內(nèi)，不要盤腿坐和久坐，這樣會增加盆腹腔的壓力，另外也不能抬重物和用力解大便，這些都不利于陰道傷口的愈合。最后，也是最關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是用平常心去面對生活，不要覺得切除了子宮就不是女人或者變衰老了，害怕別人異樣的眼光，這樣的想法和態(tài)度都是不對的。切除子宮之后，你還是可以過正常的夫妻生活，所以沒有必要過于擔(dān)心。關(guān)注賀醫(yī)生帶你了解更多婦產(chǎn)科知識，記得點(diǎn)贊關(guān)注哦。2023年03月02日129
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陳寶瑩主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 醫(yī)學(xué)影像科 磁波治療是磁共振聚焦超聲波治療（MR-HIFU或MRgFUS）的簡稱，是一項磁共振的非侵入性治療技術(shù)。一、磁共振的治療原理是什么？治療原理：在磁共振的精準(zhǔn)圖像引導(dǎo)下鎖定腫瘤位置；做好詳細(xì)的治療計劃；在磁共振特有的精準(zhǔn)實時測溫技術(shù)基礎(chǔ)上，將超聲的能量聚焦到腫瘤組織，升高病灶部位的溫度至57-80°C，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，也就是讓腫瘤組織由生肉變成沒有活性的熟肉，之后逐步吸收；借助磁共振的精準(zhǔn)定位和實時測溫，消融效果只發(fā)生于病灶部位，而不對周圍健康的組織造成影響，具有無創(chuàng)安全的特點(diǎn)。二、磁波刀是怎樣把超聲波聚焦的？還記得我們小時候拿著放大鏡做實驗，通過聚焦太陽光，可以將放置的紙張燒個洞，甚至可以點(diǎn)燃，磁波刀采用就是這樣類似的原理。（圖1）圖1三、磁波刀是如何測溫的？人體組織溫度發(fā)生變化后，其磁共振信號就會相應(yīng)變化，這些變化被采集到即形成溫度偽彩圖（圖2）和溫度曲線（圖3），幫助醫(yī)生精準(zhǔn)控制達(dá)到腫瘤的溫度，達(dá)到既要?dú)⑺滥[瘤又不能損失周圍正常組織的目的。圖2（溫度偽彩圖）圖3（溫度曲線圖）2023年02月09日202
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李詠主任醫(yī)師 常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科 作者：孫麗李詠常州市婦幼保健院?近日，徐女士滿臉愁容的來到市婦幼保健院婦科李詠主任的專家門診。徐女士今年51歲，幾年前體檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑3cm，醫(yī)師囑咐她定期檢查，但她聽人說：快絕經(jīng)的人肌瘤不會長了，就沒把這事放心上。近期她感覺下腹墜脹不適、小肚子圓潤了很多，還以為是長胖了，于是控制飲食，但是收效甚微；更頭疼的是尿頻尿急，上班都不敢喝水，晚上時不時地往衛(wèi)生間跑，嚴(yán)重影響睡眠；她無意間在下腹部摸到個腫塊，才趕緊來婦科查查。B超顯示子宮肌瘤已經(jīng)明顯增大，宮底已經(jīng)達(dá)到肚臍下方，子宮相當(dāng)于懷孕5個月大小了。在李詠主任團(tuán)隊的共同努力下，患者行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見肌瘤大小12577128mm。手術(shù)很順利，患者很快康復(fù)出院。現(xiàn)在就來科普一下，幫助大家提高警惕。一、好好的子宮，為什么會長肌瘤？子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，30-50歲的育齡女性，每5人中就有1人患有子宮肌瘤。它通常不會引起明顯癥狀，所以大多數(shù)人都是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的。二、既然子宮肌瘤是良性腫瘤，可以不管嗎？通常，子宮肌瘤生長在肌壁間、漿膜下，如果比較小，大多不會引起明顯的癥狀，可以每3-6個月隨訪檢查一次，一般不需要治療。但是當(dāng)子宮肌瘤較大，或者生長在黏膜下，就會導(dǎo)致生理改變。如果出現(xiàn)了以下癥狀，需要引起重視，盡快就醫(yī)。1.月經(jīng)過多或者經(jīng)期延長，甚至導(dǎo)致貧血；2.尿頻、尿急、腹脹、腹痛、排便困難、便秘；3.陰道分泌物增多，甚至呈膿性或者有臭味；4.下腹部摸到硬硬的腫塊；5.肌瘤迅速生長，或者絕經(jīng)后子宮肌瘤仍在生長；6.長期不孕或反復(fù)流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)肌壁間子宮肌瘤的直徑大于4cm，會降低妊娠率，自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率會明顯升高。三、保守治療or手術(shù)治療？剝除肌瘤or切除子宮？子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，目前還沒有特效藥物消滅肌瘤，雖然假絕經(jīng)療法可以縮小肌瘤，但是停藥后就會復(fù)發(fā)。手術(shù)是治療癥狀性子宮肌瘤的最有效方法。手術(shù)方式和途徑，是根據(jù)患者的年齡、肌瘤的大小、數(shù)目和生長部位，以及有無生育要求等因素來決定的。最后，提醒各位女同胞：1.?定期體檢，有月經(jīng)異常等情況及時就醫(yī)，2.?保持良好的心情和生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，3.?多吃蔬菜水果，避免服用含有雌孕激素的藥物或者保健品。?祝愿大家在新的一年健康快樂！心想事成！?婦幼健康科普作者簡介孫麗副主任醫(yī)師?常州市婦幼保健院常州醫(yī)院鐘樓院區(qū)普婦科?從事婦產(chǎn)科工作十余年，熟練掌握婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的診斷和治療，擅長腹腔鏡治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病以及宮腔鏡處理子宮內(nèi)膜病變。在國內(nèi)各級期刊發(fā)表專業(yè)論文多篇。專家門診時間：周四下午主刀專家李詠主任醫(yī)師/博士/碩導(dǎo)/南京醫(yī)科大學(xué)副教授/美國梅奧診所臨床訪問醫(yī)生??常州市婦幼保健院常州一院鐘樓院區(qū)普婦科副主任擅長用宮腹腔鏡四級微創(chuàng)技術(shù)治療子宮腺肌病、子宮肌瘤、重度宮腔粘連以及子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、盆底脫垂等疑難婦科疾病。擅長單孔腹腔鏡LEES和V-NOTES手術(shù)。在臨床一線工作近30年，曾獲常州市新技術(shù)引進(jìn)獎，主持和主要參與國家級、省市級科研項目8項，發(fā)表SCI和核心期刊論文20篇。多次在國際和國家級會議授課，主辦省市級繼教班7年。特需專家門診時間：周二下午專家門診時間：周一全天、周四上午2023年01月30日201
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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 如今，隨著國家生活水平的提高，以及人們對健康意識的增強(qiáng)，很多人都會采用定期體檢的方式來幫助自己及早的發(fā)現(xiàn)疾病，其中女性體檢中最常檢出的就是乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤。乳腺結(jié)節(jié)前面文章中已經(jīng)給大家普及過，現(xiàn)解答一下子宮肌瘤中常見的相關(guān)問題。一、什么是子宮肌瘤子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的腫瘤，又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤。是30-50歲的育齡期女性發(fā)病率最高的良性腫瘤，很多患者無自覺癥狀，多通過體檢發(fā)現(xiàn)，約20%伴月經(jīng)過多、白帶增多、貧血、腹部腫塊、下腹墜脹、壓迫等癥狀。部分人群因為無癥狀，僅在偶然體檢時才會發(fā)現(xiàn)，故臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于真實發(fā)病率。二、疾病類型根據(jù)生長部位分類：子宮體肌瘤（發(fā)生率約90%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率僅10%）??根據(jù)子宮與子宮壁的關(guān)系分類：肌壁間肌瘤（發(fā)生率約60-70%）、漿膜下肌瘤（發(fā)生率約20%）、粘膜下肌瘤（發(fā)生率約10%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率約10%）。其實有無癥狀與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系相對較小?；加卸鄠€漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的粘膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或經(jīng)量過多。三、子宮肌瘤是怎么引起的？1、長期精神緊張抑郁??子宮對人體情緒變化非常敏感。長期的精神抑郁，會促使雌孕激素分泌不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致子宮肌瘤。而來自社會與家庭的壓力使得許多女性的精神過度焦慮與緊張。從而使得內(nèi)分泌失調(diào)，雌性激素分泌過多。給身體帶來極大地危害。2、飲食不合理??愛吃肉食的女性患子宮肌瘤的幾率比較高，維生素可降低子宮肌層對雌激素的敏感性，能預(yù)防子宮肌瘤，尤其是維生素C。3、月經(jīng)初潮的年齡和分娩次數(shù)??月經(jīng)初潮年齡越早，則子宮肌瘤的發(fā)病率越高。有生育能力女性子宮肌瘤的發(fā)病率顯著低于不孕的女性，并且隨著妊娠次數(shù)的增加，子宮肌瘤的發(fā)病率逐漸下降，其原因可能為妊娠可減少雌激素作用的時間。4、長期性生活失調(diào)??長期性生活失調(diào)，同樣會引起激素分泌紊亂，導(dǎo)致盆腔慢性充血，誘發(fā)子宮肌瘤。女性在性高潮時，子宮會脹大一倍左右；一旦過了高潮點(diǎn)開始舒緩時，子宮便會慢慢恢復(fù)原狀，整個回縮過程一般需要10-20分鐘。女性如長期性生活失調(diào)，子宮會膨脹，子宮體積增大2-3倍，且不易恢復(fù)原狀，給子宮肌瘤的生長提供“土壤”。5、不良的生活方式??長期作息不規(guī)律、經(jīng)常熬夜、抽煙、吃油膩及刺激的食品等都會導(dǎo)致人體內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而就會引發(fā)子宮肌瘤。6、肥胖??近年來研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與子宮肌瘤的發(fā)病率呈正相關(guān)。女性體重每增加10kg便增加21％患子宮肌瘤的風(fēng)險。四、檢查及治療1、超聲檢查??超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮大小、形態(tài)是否正常、肌瘤數(shù)目、位置、大小及肌瘤回聲是否均勻、血流是否豐富、內(nèi)部有無液化或囊變等。且有助于與卵巢腫瘤或者其他盆腔腫塊的鑒別。2、診斷性穿刺活檢??在超聲引導(dǎo)下使用活檢槍獲取腫瘤部分組織條，操作精準(zhǔn)且創(chuàng)傷小，最重要的是在不切除子宮的情況下，能診斷出肌瘤的性質(zhì)。3、常見的治療（1）隨診觀察如患者無明顯癥狀，且無惡變征象，可定期隨診觀察（2）藥物治療服用的藥物一般是抑制腫瘤生長的，但是長時間持續(xù)使用會引起低雌激素，且停藥后肌瘤會再次長大。（3）手術(shù)治療之前最常見的治療是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和詢證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導(dǎo)向作用。目前超微創(chuàng)的治療方式是超聲引導(dǎo)下消融治療，它是一種微創(chuàng)、保留子宮、不損傷卵巢功能基礎(chǔ)上的治療方法。五、什么是超聲引導(dǎo)下消融治療？超聲引導(dǎo)下消融是指在超聲設(shè)備的精準(zhǔn)引導(dǎo)下，通過消融針刺入肌瘤內(nèi)部。使肌瘤內(nèi)部溫度迅速升高，導(dǎo)致肌瘤凝固性壞死。在保留子宮基礎(chǔ)上，使子宮肌瘤組織和細(xì)胞原位滅活、肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失。有效地保護(hù)了子宮，創(chuàng)傷極小（體表僅留有一針眼），手術(shù)幾乎無瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快（術(shù)后第二天即可出院）。六、為何選擇超聲引導(dǎo)下消融治療？該治療有何優(yōu)勢？??子宮不僅是女性的重要生殖器官，而且參與女性的免疫和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，影響女性的性激素代謝。因此切除子宮不僅可能會引起女性內(nèi)分泌紊亂，影響卵巢功能，而且不利正常的夫妻生活，同時子宮還起到了一個對盆底支撐的作用，切除子宮后女性的盆底結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變。因此在子宮腺肌瘤治療中，保留子宮具有重要的意義。超聲引導(dǎo)下消融治療的優(yōu)勢：?1、保留子宮，不破壞盆腔結(jié)構(gòu)。以往子宮肌瘤是造成子宮切除的主要原因，而如今這種超微創(chuàng)技術(shù)為大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宮的患者帶來了福音。對卵巢功能無影響，治療后當(dāng)月或三月內(nèi)月經(jīng)一般可恢復(fù)正常。?2、治療后病灶被滅活并明顯縮小，可明顯改善或消除患者臨床癥狀（如痛經(jīng)、月經(jīng)量大、貧血等）。?3.不用開刀，治療時經(jīng)腹部皮膚穿刺植入很細(xì)的射頻消融針即可。操作簡單、迅速、有效、安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)無疤痕。七、病例分享簡要病史：患者以“痛經(jīng)、貧血五年余”為主訴入院。彩超提示：子宮肌瘤?；颊弑硎居猩枨螅蟊Ａ糇訉m。我科大夫們與患者詳細(xì)溝通及會診后，擬行“超聲引導(dǎo)下子宮肌瘤熱消融治療術(shù)”。術(shù)前超聲造影：病灶呈均勻強(qiáng)化↓術(shù)后超聲造影：病灶未見強(qiáng)化↓術(shù)后一個月：肌瘤排出后，子宮大小及形態(tài)均恢復(fù)正常，內(nèi)膜線清晰。排出的肌瘤標(biāo)本↓??術(shù)后患者恢復(fù)良好，僅一個月子宮就恢復(fù)了正常，痛經(jīng)癥狀得到緩解，貧血也有所改善，這是患者想要的結(jié)果，也是我們追求的答案！2022年12月02日808
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葉錦棠副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 磁共振室 本共識發(fā)表于《中華放射學(xué)雜志》2020年第54卷第8期。摘要：子宮肌瘤是育齡期女性最常見的婦科良性腫瘤，MR引導(dǎo)下聚焦超聲（MRgFUS）是一種無創(chuàng)治療子宮肌瘤的新手段，以MRI為引導(dǎo)，精準(zhǔn)地將超聲波聚焦于肌瘤瘤體組織，產(chǎn)生65~85℃的高溫，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)失活、細(xì)胞凋亡并凝固壞死，在精準(zhǔn)消融肌瘤組織的同時避免損傷治療區(qū)域以外的正常組織。為了進(jìn)一步提高我國子宮肌瘤的MRgFUS治療水平，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加安全、有效、規(guī)范的治療，由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會磁共振應(yīng)用專業(yè)委員會微創(chuàng)治療學(xué)組組織相關(guān)專家在總結(jié)國內(nèi)外臨床應(yīng)用經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了《MR引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤的中國專家共識》。子宮肌瘤是育齡期女性最常見的婦科良性腫瘤，至少25%~40%女性患有子宮肌瘤，約25%患者會出現(xiàn)較明顯的影響生活的癥狀［1,?2,?3］。子宮肌瘤的治療方法多樣，包括藥物、子宮動脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE）、子宮肌瘤剔除手術(shù)和子宮全切術(shù)等。隨著生活質(zhì)量的提高，越來越多的患者特別是有生育要求的女性希望能在保留子宮的前提下選擇無創(chuàng)而有效的治療方法。MR引導(dǎo)下聚焦超聲（MR-guidedfocusedultrasound，MRgFUS）是一種無創(chuàng)治療子宮肌瘤的新手段，以MRI為引導(dǎo)，精準(zhǔn)地將超聲波聚焦于肌瘤瘤體組織，產(chǎn)生65~85℃的高溫，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)失活、細(xì)胞凋亡并凝固壞死，在精準(zhǔn)消融肌瘤組織的同時避免損傷治療區(qū)域以外的正常組織。2000年以來，大量研究對MRgFUS用于子宮肌瘤治療的安全性及有效性進(jìn)行了論證［4,?5,?6,?7,?8,?9,?10,?11,?12,?13,?14,?15,?16,?17,?18,?19,?20］，2004年美國FDA批準(zhǔn)MRgFUS用于子宮肌瘤的治療。2013年中國FDA批準(zhǔn)了MRgFUS在癥狀性子宮肌瘤中的應(yīng)用。目前，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)引進(jìn)了MRgFUS的治療設(shè)備并開展了子宮肌瘤的無創(chuàng)治療［4,?5,?6,?7］。為了進(jìn)一步提高我國子宮肌瘤的MRgFUS治療水平，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加安全、有效、規(guī)范的治療，由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會磁共振應(yīng)用專業(yè)委員會微創(chuàng)治療學(xué)組組織相關(guān)專家，在總結(jié)國內(nèi)外臨床應(yīng)用經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了《MR引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤的中國專家共識》。一、MRgFUS治療子宮肌瘤患者的適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證經(jīng)臨床診斷明確的子宮肌瘤患者，滿足如下條件者：（1）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤T2WI信號較低，接近肌肉信號；（2）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤位于肌壁間，或為無蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤，即國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）分型2~6型；（3）術(shù)前MRI顯示單發(fā)子宮肌瘤最長徑≤10cm或多發(fā)子宮肌瘤最長徑之和≤10cm；（4）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤與腹壁間無腸管阻擋或通過處理可消除腸管阻擋的影響，具有安全治療路徑；（5）術(shù)前MRI顯示腹部皮下脂肪厚度≤4cm；（6）術(shù)前MRI顯示腹壁皮膚到治療肌瘤靶區(qū)最遠(yuǎn)距離≤14cm；（7）患者一般情況好，能夠耐受并保持2h或更長時間俯臥體位。（二）絕對禁忌證絕對禁忌證包括：（1）臨床診斷不明確；（2）MRI掃描禁忌證；（3）子宮肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或影像學(xué)提示有惡變傾向，或惡性潛能未定；（4）治療區(qū)域皮膚有急性感染；（5）未被控制的急性盆腔炎癥；（6）一般狀況差，有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（7）有嚴(yán)重的出凝血功能障礙；（8）下腹部治療區(qū)域有較大面積皮膚瘢痕；（9）無法使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等相關(guān)藥物；（10）絕經(jīng)后增大的子宮肌瘤。（三）相對禁忌證相對禁忌證包括：（1）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤信號較高，或者高低混雜信號，增強(qiáng)掃描顯示肌瘤血供豐富；（2）術(shù)前MRI顯示為帶蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤，即FIGO分型為0和7型；（3）有生育要求，術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤位于子宮角及輸卵管區(qū)域；（4）術(shù)前MRI顯示單個子宮肌瘤最長徑>10cm或者多發(fā)子宮肌瘤最長徑之和>10cm。二、術(shù)前盆腔MRI掃描規(guī)范（一）重要性MRgFUS并不適合所有子宮肌瘤患者，因此篩選合適的患者非常重要。MRI以其多方位、多序列（包括功能和解剖序列）的成像優(yōu)勢在術(shù)前篩選患者中擔(dān)任重要角色，MRI術(shù)前可顯示子宮肌瘤以及與周圍組織的關(guān)系，從而對MRgFUS治療的可行性、安全性和有效性做出預(yù)判。1.明確子宮肌瘤的診斷：肌瘤惡變、惡性潛能未定的子宮肌瘤，或其他類似肌瘤表現(xiàn)的腫瘤，或確診為子宮內(nèi)膜癌或卵巢腫瘤合并子宮肌瘤的患者，應(yīng)根據(jù)臨床評估積極進(jìn)行手術(shù)治療，不適合MRgFUS無創(chuàng)治療。2.明確子宮肌瘤的位置：根據(jù)位置，子宮肌瘤分為肌壁間、黏膜下、漿膜下肌瘤。在對黏膜下肌瘤進(jìn)行MRgFUS治療中，應(yīng)注意對子宮內(nèi)膜的保護(hù)，建議劃定治療區(qū)域的邊緣為5mm，避免灼傷內(nèi)膜導(dǎo)致持續(xù)陰道排液。漿膜下肌瘤通過狹小的蒂與子宮相連者，MRgFUS治療可能會使蒂壞死、中斷導(dǎo)致肌瘤脫落在腹腔內(nèi)，有引起感染的風(fēng)險，建議謹(jǐn)慎選擇。3.明確子宮肌瘤的大?。篗RgFUS治療系統(tǒng)在制定治療計劃時會根據(jù)消融肌瘤的體積計算出靶點(diǎn)的數(shù)目。對于單發(fā)最長徑<2.5cm的肌瘤，不建議立即行MRgFUS治療，可隨訪觀察。對于體積巨大的肌瘤建議兩種可選擇方案：（1）分兩個階段治療，每個階段消融不同的肌瘤部分；（2）考慮在MRgFUS治療前先用促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropinreleasinghormoneanalogue，GnRHa）預(yù)治療，待肌瘤體積縮小后再擇期進(jìn)行MRgFUS治療。4.明確肌瘤數(shù)量：6個或以上肌瘤或彌漫型肌瘤不適合MRgFUS治療，但可通過對導(dǎo)致癥狀肌瘤的綜合性分析，進(jìn)行選擇性治療5.明確肌瘤血供和信號：根據(jù)肌瘤T2WI信號特征，判斷肌瘤變性的程度。T2WI的信號強(qiáng)度是決定該肌瘤是否適合行MRgFUS的重要參考因素。T2WI信號均質(zhì)指肌瘤內(nèi)不均勻高信號部分≤肌瘤體積的25%，>25%為不均質(zhì)。肌瘤變性可能會對能量聚焦產(chǎn)生不利影響，降低療效。T2WI高信號往往表示肌瘤的血供豐富，可通過增強(qiáng)掃描確認(rèn)肌瘤T2WI高信號與血供豐富程度之間的關(guān)系。血供豐富的肌瘤因血流能夠把熱量帶離治療區(qū)域?qū)е铝鲶w無法達(dá)到消融溫度，因此不建議此類肌瘤患者選擇MRgFUS治療［8］。6.明確肌瘤與周圍組織的關(guān)系：（1）肌瘤與皮膚的距離：ExAblate系統(tǒng)能夠在與皮膚垂直距離最遠(yuǎn)14cm以內(nèi)產(chǎn)生聚焦束，超出治療范圍的肌瘤可通過使用更薄的聲學(xué)耦合膠墊縮短肌瘤與發(fā)生器間的距離，或通過直腸注膠將子宮和肌瘤推向前方以縮短距離?；蛐g(shù)前口服瀉藥排空腸管后再次評估。（2）肌瘤與骨、神經(jīng)叢的距離：骨組織比軟組織更易吸收超聲波能量，靠近加熱骨表面的神經(jīng)會因高溫刺激產(chǎn)生疼痛甚至壞死。肌瘤前方恥骨可在治療計劃中進(jìn)行設(shè)定加以規(guī)避，靠近腰骶叢或其他骨表面的肌瘤需慎重考慮是否適合MRgFUS治療。操作者可通過調(diào)整聚焦超聲束的路徑或調(diào)整超聲束能量來規(guī)避骨的加熱，或直腸內(nèi)注膠將肌瘤向前推離骨組織。（3）肌瘤與腸管關(guān)系：腸道氣體可反射超聲波能量影響治療，可調(diào)整能量束的入射角度規(guī)避腸管，也可使用推移腸管的方法，如膀胱內(nèi)注入生理鹽水或腸內(nèi)注膠。（二）MRI掃描規(guī)范有宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)者應(yīng)先去除，避免金屬偽影影響診斷。檢查前排空膀胱，掃描體位為俯臥位，足先進(jìn)，掃描范圍以子宮為中心。常規(guī)掃描序列包括：（1）T2WI，常規(guī)行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，層厚4mm，層間距1mm，可增加掃描矢狀位脂肪抑制T2WI序列，以更清晰地顯示病變。（2）T1WI，軸位掃描，當(dāng)肌瘤合并亞急性期出血顯示為高信號，且可顯示病變與周圍正常組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）提倡注射釓對比劑后行軸位、矢狀位容積增強(qiáng)掃描，層厚3.0~4.0mm，層間距0.5~1.0mm；利用該序列進(jìn)行多時相動態(tài)增強(qiáng)掃描，明確病變血供情況，獲得增強(qiáng)曲線，也可通過減影技術(shù)更清楚顯示病變特征。（4）如條件允許可進(jìn)行盆腔灌注加權(quán)成像，較常規(guī)序列可更好地顯示腫瘤邊界，并可對MRgFUS治療后療效進(jìn)行評價。（5）如條件允許可進(jìn)行軸位擴(kuò)散加權(quán)成像掃描，可提高病變的檢出率及明確病變界限，以及評價MRgFUS治療后瘤體是否壞死。（6）如條件允許可進(jìn)行磁敏感加權(quán)成像，提供腫瘤內(nèi)靜脈血管及病變出血的信息。三、術(shù)前綜合評估篩選合適的子宮肌瘤患者是MRgFUS治療獲得成功的關(guān)鍵。術(shù)前評估主要因素包括子宮肌瘤的信號、血供、位置、大小及數(shù)目，同時需結(jié)合患者年齡、治療路徑及臨床癥狀。研究表明子宮肌瘤MRI圖像T2WI信號強(qiáng)度和患者年齡是影響療效的主要因素，肌瘤T2WI信號低和年齡較大的患者其治療的成功率更高。因此，術(shù)前的盆腔MRI掃描結(jié)果，以及患者的年齡、癥狀、未來妊娠計劃等都需要充分考慮。充分了解影響MRgFUS治療安全性和有效性的各種因素，能夠給子宮肌瘤患者制定個性化的治療方案。（一）子宮肌瘤的組織特征1.T2WI信號特征：T2WI信號強(qiáng)度是決定肌瘤是否適合行MRgFUS治療最重要的MRI指標(biāo)。根據(jù)T2WI不同信號強(qiáng)度，子宮肌瘤可分為3種類型。Ⅰ型：子宮肌瘤的T2WI信號低于骨骼肌信號；Ⅱ型：子宮肌瘤的T2WI信號低于子宮平滑肌信號但高于骨骼肌信號；Ⅲ型：子宮肌瘤的T2WI信號強(qiáng)度高于子宮平滑肌信號。不同T2WI信號強(qiáng)度的子宮肌瘤有著不同的生物學(xué)特性，不同的生物學(xué)特性決定了其對MRgFUS治療反應(yīng)不同。研究表明Ⅰ型子宮肌瘤MRgFUS治療后的無灌注區(qū)體積比（non-perfusionvolumeratio,NPVR)高于其他類型的肌瘤［8］。Zhao等［9］研究發(fā)現(xiàn)T2WI高信號肌瘤含有更多的新生血管，含水量更加豐富而含纖維組織成分更少，而T2WI低信號或等信號肌瘤則含有較少的新生血管和更多的膠原纖維組織。Mikami等［10］報道相對于子宮肌層高信號或不均勻高信號的肌瘤，其MRgFUS治療失敗率較高，而相對于子宮肌層低信號的肌瘤治療成功率較高。因此在接受MRgFUS治療的患者中，為確保治療效果，通常不推薦選擇Ⅲ型肌瘤患者，但若在充分告知治療效果的前提下，患者有強(qiáng)烈的治療意愿，可作為臨床治療備選方案。2.灌注加權(quán)成像：根據(jù)Pennes′生物傳熱方程可以知道，肌瘤中的血液灌注情況是影響聚焦超聲治療過程中升溫的主要因素，從而影響MRgFUS治療效果，因此準(zhǔn)確評估肌瘤組織的灌注信息，對預(yù)測治療反應(yīng)非常重要。T2WI的信號強(qiáng)度只能反映組織中含水量多少，不能反映組織的灌注信息。T1WI灌注成像是評估肌瘤血液灌注的有效方法，能間接預(yù)測肌瘤對MRgFUS的治療反應(yīng)，尤其是在T2WI高信號的肌瘤評估中至關(guān)重要。如子宮肌瘤T2WI呈高信號，但呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化，或者強(qiáng)化程度低于子宮肌層，此類患者M(jìn)RgFUS治療效果較好［11］。Kim等［12,?13］研究表明子宮肌瘤的容量轉(zhuǎn)移（transferconstant，Ktrans）越大，治療效果越差。因此MRI灌注成像作為T2WI的重要補(bǔ)充，在篩查合適的肌瘤患者中起著重要作用。3.肌瘤的位置：根據(jù)子宮肌瘤生長位置不同，F(xiàn)IGO分型分為9型（圖4）。但在MRgFUS篩查過程中，無需按照FIGO分型進(jìn)行篩選，推薦根據(jù)子宮肌瘤的類型和所在的位置大致分為：肌壁間肌瘤，對應(yīng)FIGO3~6型；黏膜下肌瘤，對應(yīng)FIGO0~2型；漿膜下肌瘤，對應(yīng)FIGO7型。肌壁間肌瘤是MRgFUS治療的適宜人群［14］。漿膜下帶蒂肌瘤一直被認(rèn)為是子宮動脈栓塞和聚焦超聲治療的禁忌證，因其存在治療后蒂壞死進(jìn)而導(dǎo)致子宮肌瘤脫落入盆腔的風(fēng)險。但Park等［15］研究表明針對帶蒂漿膜下肌瘤，MRgFUS是一種安全有效的治療方式，其治療了9例孤立性帶蒂漿膜下肌瘤患者，治療過程將主要消融區(qū)域集中在肌瘤組織內(nèi)，而對蒂進(jìn)行保護(hù)，不僅能很好地消融肌瘤組織，而且能避免蒂壞死從而避免肌瘤組織脫落入盆腔。針對黏膜下肌瘤進(jìn)行MRgFUS治療存在損傷子宮內(nèi)膜基底層的可能，進(jìn)而影響患者的生育功能，因此對于希望保留生育功能的育齡期女性應(yīng)特別慎重選擇。但Kim等［13］最新的研究表明，即便在MRgFUS治療過程中輕微損傷子宮內(nèi)膜，也能在一定時間內(nèi)自我修復(fù)，并不影響后續(xù)受孕。但對于黏膜下肌瘤是否選擇MRgFUS治療尚缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照臨床研究，因此不推薦期望保留生育功能的患者接受MRgFUS治療。4.肌瘤的數(shù)目和大小：長時間的俯臥位治療，將會明顯增加深靜脈血栓的發(fā)生概率，因此基于證據(jù)分析的多中心研究在2015年提出推薦MRgFUS治療的子宮肌瘤最長徑≤10cm［14］，但是隨著治療方式的改進(jìn)，目前并未在肌瘤大小方面有特別限制，或給予GnRHa藥物治療2~3周期后，再次評價子宮肌瘤最大徑，決定是否可行MRgFUS治療。目前一般不推薦肌瘤數(shù)目>5個的患者行MRgFUS治療。（二）技術(shù)限制1.瘢痕組織：因瘢痕組織含有較少的血管及神經(jīng)末梢和較多的纖維組織，瘢痕組織更易使熱量蓄積，從而導(dǎo)致皮膚灼傷，因此針對治療區(qū)域存在瘢痕組織的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇MRgFUS治療，對于橫形瘢痕組織可以盡量避開，對于縱行瘢痕組織無法避開的前提下有學(xué)者推薦使用瘢痕貼，認(rèn)為可以有效避免皮膚灼傷［16］。2.皮下脂肪厚度：皮下脂肪厚度的增加會明顯增加能量在該區(qū)域蓄積，并阻擋聚焦超聲的能量送達(dá)病灶部位，從而導(dǎo)致皮下脂肪壞死和病灶消融不徹底，因此對于皮下脂肪厚的患者，選擇MRgFUS治療應(yīng)該持慎重態(tài)度。通常體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）>29.9kg/m2（診斷肥胖）不建議行MRgFUS治療。3.皮膚與子宮肌瘤間的距離：不同設(shè)備的有效消融距離不同，因此在選擇患者時必須考慮該肌瘤在有效消融范圍內(nèi)，從而保證治療效果。4.骶尾骨與肌瘤間的距離：通常消融子宮后壁肌瘤需要考慮該因素，若子宮后壁肌瘤距離骶尾骨過近，在消融肌瘤過程中后方的殘留能量有可能損傷骶尾部神經(jīng)，一般建議子宮后壁肌瘤距離骶尾骨>4cm為宜［17］。5.治療路徑中腸道的保護(hù)：治療路徑中存在腸道是MRgFUS治療的禁忌證，因腸道內(nèi)氣體或腸內(nèi)容物對聚焦超聲存在全反射的特性，從而極易導(dǎo)致腸道損傷，因此如何確保治療路徑中不存在腸道組織非常關(guān)鍵。Park等[18]推薦使用膀胱-直腸-膀胱的方法推擠腸道，使治療路徑中不存在腸道組織。對于前位子宮推薦使用膀胱充盈法推擠位于子宮前方的腸道，或治療前一日口服瀉藥，排出腸道內(nèi)容物及積氣，但無論使用何種方法，如何確保治療路徑中無腸道組織，是治療成敗的關(guān)鍵［19］。四、治療流程及操作規(guī)范（一）患者術(shù)前準(zhǔn)備1.完善治療前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、血CA-125、子宮附件超聲、盆腔MRI平掃及增強(qiáng)檢查和宮頸細(xì)胞學(xué)及白帶常規(guī)檢查。2.向患者詳細(xì)告知MRgFUS治療方法的優(yōu)勢與不足，預(yù)期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，了解患者的訴求。3.確認(rèn)患者盆部無金屬植入物或已去除。4.由患者本人和（或）授權(quán)人簽屬M(fèi)RgFUS治療知情同意書。5.填寫子宮肌瘤癥狀、健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查表。6.術(shù)前備皮，剃除會陰部毛發(fā)。7.建議術(shù)前8h流質(zhì)飲食及清腸準(zhǔn)備（口服瀉藥）。8.術(shù)前30min留置并開放導(dǎo)尿管、建立靜脈通路。9.有下腹部瘢痕患者根據(jù)情況放置瘢痕貼。10.麻醉科醫(yī)師評估麻醉情況（根據(jù)各醫(yī)院情況選擇是否需要麻醉科醫(yī)師介入治療過程）。11.如子宮體積較大，預(yù)計手術(shù)時間較長，可行雙下肢靜脈血管超聲檢查，排除靜脈血栓。（二）治療流程1.術(shù)前校準(zhǔn)：術(shù)前需完成常規(guī)治療設(shè)備質(zhì)量檢測（dailyqualityassure，DQA），對超聲脈沖聚焦精度進(jìn)行校準(zhǔn)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：放置治療膠墊，根據(jù)患者體型、子宮位置選擇膠墊的類型，注入去氣泡水覆蓋治療膠墊。3.MRI掃描：患者取膝胸臥位，經(jīng)肛門插管注入適量超聲耦合膠（150~300ml）；定位后患者俯臥于治療膠墊上，如配合1.5或3.0TMRI使用需放置表面線圈，然后固定；MRI掃描獲得三維定位圖像，據(jù)此調(diào)整患者體位至滿意。4.制定治療計劃：MRI掃描獲得盆腔T2WI軸位、矢狀位和冠狀位圖像，據(jù)此制定治療計劃，計劃包括在矢狀位T2WI上勾畫出皮膚線、恥骨、子宮前上方腸管、骶椎孔等解剖結(jié)構(gòu)的邊界，標(biāo)注子宮的輪廓，勾勒出治療區(qū)域（regionoftreatment，ROT），建議ROT邊界線位于肌瘤邊緣內(nèi)側(cè)3~5mm。5.校正：選擇一點(diǎn)進(jìn)行聚焦治療以判斷超聲脈沖聚焦的精度和溫控情況，如有偏差可進(jìn)行校正。6.治療：進(jìn)入治療階段，系統(tǒng)會根據(jù)計劃計算出需治療腫瘤的體積和治療體素（spot）的數(shù)目，此時一般可根據(jù)系統(tǒng)設(shè)定的參數(shù)逐個進(jìn)行治療。每個體素治療時MRI持續(xù)掃描，會有實時圖像及溫度曲線呈現(xiàn)，實時顯示熱消融的效果。每個治療體素的治療時間約為25s，患者治療時長與治療體素的數(shù)目、治療過程中患者配合程度、是否需要重復(fù)制定計劃有關(guān)。7.術(shù)中處理：根據(jù)患者術(shù)中疼痛情況，相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、治療間隔時間，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。治療間隔中，可鼓勵患者少量進(jìn)食高能量食物（如巧克力）或飲料以補(bǔ)充體力，讓患者獲得更好的治療體驗。為預(yù)防長時間治療導(dǎo)致的低血糖，術(shù)中可靜脈輸入葡糖糖鹽溶液。8.術(shù)后評估：術(shù)后常規(guī)行脂肪抑制T2WI，判斷是否有腹壁軟組織、腸系膜、盆腔內(nèi)腸管壁和骨質(zhì)水腫情況；然后靜脈注射對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，測量肌瘤的NPVR。9.術(shù)后護(hù)理：去除導(dǎo)尿管及靜脈留置針；觀察患者一般情況及治療區(qū)域皮膚有無紅腫壓痛；患者靜臥休息半小時；與患者交流進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知術(shù)后注意事項。（三）操作規(guī)范1.術(shù)者資質(zhì)：術(shù)者應(yīng)該經(jīng)過系統(tǒng)的影像診斷學(xué)臨床訓(xùn)練并具備相應(yīng)的資質(zhì)。2.臨床治療團(tuán)隊：建議包含婦科醫(yī)師、影像科醫(yī)師或者相同資質(zhì)醫(yī)師，MR設(shè)備操作技師或相同資質(zhì)技師，以及護(hù)士；麻醉科醫(yī)師可根據(jù)醫(yī)院及手術(shù)情況配置。3.技術(shù)培訓(xùn)：術(shù)者、MR設(shè)備操作技師及護(hù)士需接受相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，術(shù)者在經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并完成若干病例的治療后，方可獨(dú)立操作。4.病歷記錄：患者應(yīng)該具備完整的病歷資料及影像學(xué)資料，整個就醫(yī)過程完全可回溯。（四）手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)包括：子宮肌瘤的大小、數(shù)目和位置；消融肌瘤體積、治療體素數(shù)量、消融的最小及最大能量、治療時長；消融后NPVR數(shù)據(jù)；術(shù)中給予藥物；術(shù)中補(bǔ)液量、尿量；患者生命體征；術(shù)中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)、停止治療的次數(shù)；消融后的注意事項等。建議手術(shù)記錄附治療圖像。五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.惡心、嘔吐：多數(shù)情況可能是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，偶有因消融后疼痛引起的內(nèi)臟反應(yīng)，一般不需處理可數(shù)小時內(nèi)自行緩解；如癥狀明顯可對癥處理，如注射胃復(fù)安等止吐藥物。預(yù)防：治療前做好充分的準(zhǔn)備工作，避免鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑過量使用，術(shù)中及術(shù)后根據(jù)患者的反應(yīng)酌情增減藥物。2.疼痛：多表現(xiàn)為下腹部疼痛、排尿疼痛，約10%患者在治療后8h內(nèi)可出現(xiàn)消融部位疼痛，大部分患者可耐受，8h內(nèi)可自行緩解，無需用藥，個別患者需對癥治療，如口服止痛藥物。3.月經(jīng)周期變化：治療后可出現(xiàn)月經(jīng)周期的短暫性改變，一般會自行恢復(fù)不需特別處理；如持續(xù)出現(xiàn)，需對癥處理及排除其他婦科疾病。4.皮膚或皮下軟組織灼傷：一般程度較輕，予以冷敷處理后短期內(nèi)可以恢復(fù)；未緩解者可進(jìn)行相關(guān)臨床對應(yīng)處理。5.陰道排液：部分患者術(shù)后會出現(xiàn)陰道排液，呈粉紅色或洗肉水樣，多在1~2周內(nèi)自行消失。預(yù)防：治療中盡量不要損傷子宮內(nèi)膜，劃定ROT范圍時建議距離子宮內(nèi)膜5mm。對于有生育要求的患者應(yīng)盡量避免大面積的子宮內(nèi)膜熱損傷，尤其是近子宮底部的內(nèi)膜。如陰道排液持續(xù)增多，伴異味，應(yīng)行婦科檢查，排除炎癥及其他婦科疾病。6.骨質(zhì)水腫、神經(jīng)損傷：極少數(shù)患者治療后會出現(xiàn)臀部和（或）下肢放射狀疼痛或體位相關(guān)疼痛，短期內(nèi)不能恢復(fù)的需到神經(jīng)科就診處理，一般經(jīng)積極治療后可恢復(fù)。預(yù)防：術(shù)前告知患者，若術(shù)中如出現(xiàn)臀部和（或）下肢放射狀疼痛應(yīng)及時按下“停止”鍵中斷消融治療；術(shù)前經(jīng)肛門插管注入適量超聲耦合膠；術(shù)中精確勾畫骶骨保護(hù)線；當(dāng)患者出現(xiàn)骶尾部疼痛時，可嘗試調(diào)整治療參數(shù)，包括降低消融能量和改變超聲束的聚焦方向等，如患者疼痛無改善，則中止相關(guān)靶點(diǎn)治療；適當(dāng)控制治療時間，以盡量避免因能量累積而發(fā)生腰骶椎骨質(zhì)水腫和神經(jīng)損傷。7.大便習(xí)慣改變：部分患者術(shù)后會出現(xiàn)便秘或腹瀉的情況，一般不需處理短期可恢復(fù)；如癥狀持續(xù)，可對癥處理。8.感染：少數(shù)患者因消融范圍大或靠近內(nèi)膜，可能出現(xiàn)逆行感染，伴有發(fā)熱、腹痛等癥狀及相應(yīng)實驗室檢查結(jié)果的變化，應(yīng)及時給予抗感染治療。預(yù)防：囑患者術(shù)后注意個人衛(wèi)生，1個月內(nèi)禁止同房。9.嚴(yán)重并發(fā)癥：腸穿孔、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥罕見發(fā)生，國內(nèi)未見相關(guān)報道。術(shù)者經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遵照操作規(guī)范，可避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。六、術(shù)后隨訪及治療效果的評價術(shù)后即刻行MRI增強(qiáng)掃描，計算靶肌瘤NPVR以評估消融效果［19,?20,?21,?22,?23,?24,?25］；術(shù)后3個月、6個月、1年及以后每間隔1年進(jìn)行隨訪觀察，隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)評估和臨床療效評價。如治療前有超聲檢查結(jié)果，在以上MRI評估間期，即治療后1個月、3~6個月、6~12個月間，可行經(jīng)陰道超聲檢查，監(jiān)測肌瘤體積。（一）影像學(xué)評估1.完全消融：消融后即刻MRI增強(qiáng)掃描NPVR≥80%。2.大部分消融：消融后即刻MRI增強(qiáng)掃描60%≤NPVR<80%。3.部分消融：消融后即刻MRI增強(qiáng)掃描NPVR<60%。（二）臨床療效評估評價指標(biāo)包括：子宮肌瘤體積縮小率、癥狀嚴(yán)重度評分（symptomsseverityscore，SSS）和子宮肌瘤癥狀-生活質(zhì)量問卷（uterinefibroidsymptomsqualityoflifequestionnaire，UFS-QOL）評分［26,?27,?28,?29］。1.療效非常顯著：符合下列條件之一，消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率>50%；SSS評分下降>治療前分值的50%；UFS-QOL評分升高>治療前分值的50%。2.療效顯著：符合下列條件之一，消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率20%~49%；SSS評分下降治療前分值的30%~49%；UFS-QOL評分升高治療前分值的30%~49%。3.治療有效：符合下列條件之一，消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率10%~19%；SSS評分下降治療前分值的10%~29%；UFS-QOL評分升高治療前分值的10%~29%。4.治療無效：符合下列條件之一，消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率<10%；SSS評分下降<治療前分值的10%；UFS-QOL評分升高<治療前分值的10%。七、MRgFUS治療子宮腺肌癥的展望子宮腺肌癥是因子宮內(nèi)膜的間質(zhì)和腺體進(jìn)入子宮肌層形成的一種疾病，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，好發(fā)于30~50歲的育齡期女性，總體患病率為8%~62%，近年來有明顯上升趨勢，已成為一種嚴(yán)重影響女性身心健康的常見疾病。子宮腺肌癥的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，保守治療的方法多樣但療效不確切、易復(fù)發(fā)，子宮切除術(shù)仍是根治方法。子宮腺肌癥在發(fā)病機(jī)制、癥狀與子宮肌瘤有部分相似性，使用MRgFUS進(jìn)行子宮腺肌癥治療具有可行性。目前，國內(nèi)外開展了一些MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床研究，初步結(jié)果療效比較滿意。特別是對于局限性子宮腺肌癥患者，其臨床癥狀改善較明顯。Fukunishi等［30］采用MRgFUS治療20例子宮腺肌癥患者并隨訪6個月，子宮體積縮小12.7%，臨床癥狀得到緩解。Ferrari等［31］報道18例MRgFUS治療子宮腺肌癥隨訪1年結(jié)果，SSS評分從28.4分降低到10.1分，83%患者的結(jié)合帶厚度于治療1年后<12mm。Polina等［32］對接受MRgFUS治療的2例子宮腺肌癥患者進(jìn)行3~6個月的隨訪，結(jié)果顯示臨床癥狀得到了有效緩解，其中BMI為24.2kg/m2的43歲患者SSS評分由50分減少至24分，疼痛評分由最高10分降至0分。以上研究表明，MRgFUS治療子宮腺肌癥是安全、有效的，但遠(yuǎn)期療效尚需大樣本、多中心研究。臨床中發(fā)現(xiàn)，預(yù)行MRgFUS治療的部分子宮腺肌癥患者，治療前可給予2~3個周期的GnRHa治療，術(shù)后繼續(xù)鞏固治療2~3個周期，以達(dá)到滿意的治療效果。術(shù)后1年，如子宮腔大小適合，還可放置曼月樂環(huán)，繼續(xù)鞏固治療效果。但目前，MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用在術(shù)前病例篩選、治療方案設(shè)定、術(shù)后用藥和隨訪、如何鞏固長期療效、預(yù)防并發(fā)癥等方面未達(dá)成共識、形成規(guī)范，尚需要做更多的探討和研究。MRgFUS作為子宮肌瘤的新的治療技術(shù)，無創(chuàng)是其最顯著的優(yōu)勢。MRgFUS治療子宮肌瘤的安全性和有效性已經(jīng)得到臨床證實。合理篩選患者、規(guī)范治療和評估流程能減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加安全、有效的治療，以實現(xiàn)患者最大受益。參考文獻(xiàn)（略）執(zhí)筆者：張俊海（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科）、石海峰（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、周慷（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、蘇佰燕（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）策劃顧問：金征宇（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、陳敏（北京醫(yī)院放射科）、馬林（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科）、陸建平（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科）、周曉東（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲科）、彭衛(wèi)軍（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）策劃負(fù)責(zé)人：薛華丹（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、王梅云（河南省人民醫(yī)院放射科）、王悍（上海市第一人民醫(yī)院放射科）、葉曉華（北京醫(yī)院放射科）、婁昕（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科）、姚振威（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科）、顧雅佳（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）參與共識制定專家（按姓氏拼音為序）：陳世林（海南省腫瘤醫(yī)院放射科）、范文生（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科），谷濤（北京醫(yī)院放射科)、何健風(fēng)（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科)、李葉（北京醫(yī)院婦產(chǎn)科)、李振玉（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科)、羅文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲科）、唐納（上海市第一人民醫(yī)院放射科）、王娟（廣東省佛山市中醫(yī)院放射科）、王升平（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）、王英偉（哈爾濱市第一醫(yī)院介入科）、陽青松（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科）、葉錦棠（北京美中宜和醫(yī)院磁共振室)，袁慶海（吉林大學(xué)第二醫(yī)院放射科)、張盛箭（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）、張羽（北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）、趙文俐（南方科技大學(xué)醫(yī)院放射科)、周守國（廣東省佛山市中醫(yī)院放射科）2022年10月28日309
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