一、概述子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率近20年呈持續(xù)上升和年輕化趨勢。在西方國家，子宮內(nèi)膜癌已位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位。在我國，根據(jù)國家癌癥中心2019年公布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，子宮內(nèi)膜癌2015年發(fā)病人數(shù)約為69,000例，死亡16,000例，發(fā)病率10.28/10萬人，占女性惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的3.88%。作為繼宮頸癌之后第二常見的婦科惡性腫瘤,約占婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發(fā)達(dá)城市的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已達(dá)婦科惡性腫瘤第一位。子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)采用以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平，規(guī)范診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷，治療原則及治療方案，現(xiàn)提出子宮內(nèi)膜癌診治指南。本指南借鑒了國際上公認(rèn)的宮頸癌診療指南[如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、國際婦產(chǎn)科協(xié)會（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）指南等]，并結(jié)合我國以往指南進(jìn)行修訂。本指南適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌、特殊類型子宮內(nèi)膜癌（透明細(xì)胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤。在臨床實(shí)踐中，子宮內(nèi)膜癌強(qiáng)調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。臨床醫(yī)師需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進(jìn)行規(guī)范治療。對于本指南未涵蓋的臨床病例，建議主管醫(yī)師根據(jù)患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨床試驗(yàn)。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）危險因素人群的監(jiān)測篩查根據(jù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)將子宮內(nèi)膜癌分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌大部分病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌病理類型包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等。大部分子宮內(nèi)膜癌屬于Ⅰ型。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與無孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激直接相關(guān)，缺乏孕激素對抗，子宮內(nèi)膜長期處于過度增生的狀態(tài)，進(jìn)一步發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制至今尚不完全清楚。主要危險因素如下。1.生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾?。喝鐭o排卵性月經(jīng)異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征等。由于無周期性排卵，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素拮抗，長期的單一雌激素作用致使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，甚至癌變。2.肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征：有研究表明體重指數(shù)每增加1個單位（kg/m2），子宮內(nèi)膜癌的相對風(fēng)險增加9％。與體重指數(shù)＜25的女性相比，體重指數(shù)在30～35期間的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險大約增加1.6倍，而體重指數(shù)＞35的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量異常者患病風(fēng)險比正常人增加2.8倍；高血壓者增高1.8倍。3.初潮早與絕經(jīng)晚：晚絕經(jīng)的婦女在后幾年大多為無排卵月經(jīng)，因此延長了無孕激素協(xié)同作用的雌激素刺激時間。4.不孕不育：不孕不育會增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，而與之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險。此外，末次妊娠年齡越高，患子宮內(nèi)膜癌的概率也越低。5.卵巢腫瘤：有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，常產(chǎn)生較高水平的雌激素，引起月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜增生甚至內(nèi)膜癌。對存在上述疾病患者應(yīng)常規(guī)行子宮內(nèi)膜活檢。6.外源性雌激素：單一外源性雌激素治療如達(dá)5年以上，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加10～30倍。采用雌孕激素聯(lián)合替代治療則不增加罹患內(nèi)膜癌的風(fēng)險。7.遺傳因素：大部分子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。林奇綜合征患者發(fā)生結(jié)腸以外惡性腫瘤的風(fēng)險增高，主要包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇綜合征的女性，其終生發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險高達(dá)60%，建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以評估是否有癌癥。推薦可以在分娩完成后甚至更早進(jìn)行預(yù)防性全子宮切除術(shù)/雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。遺傳性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡小，因此篩查應(yīng)該在50歲以前進(jìn)行，建議進(jìn)行基因檢測和遺傳咨詢。有子宮內(nèi)膜癌家族史的其他家庭成員子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險也相應(yīng)增加，一級親屬患子宮內(nèi)膜癌的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險大約為對照組的1.5倍。8.其他：他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體修飾劑，既可表現(xiàn)出類雌激素作用，也可表現(xiàn)為抗雌激素作用，與不同的靶器官有關(guān)。他莫昔芬是乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物，有研究表明，長期服用可導(dǎo)致內(nèi)膜增生，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌危險性增加。9.生活方式：目前已知有些生活方式因素與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，包括飲食習(xí)慣、運(yùn)動、飲酒、吸煙等。為減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，應(yīng)對有危險因素的人群進(jìn)行宣教，包括規(guī)范生活習(xí)慣、在醫(yī)師指導(dǎo)下的激素替代治療等。對存在上述子宮內(nèi)膜癌的危險因素者，對有遺傳性家族史的患者、長期口服他莫昔芬的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前為止，尚沒有推薦的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查方法。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式為經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及異常情況。血液學(xué)方面沒有特異性血清標(biāo)志物，因此無常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)。（二）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡70%～75%的患者為絕經(jīng)后婦女，平均年齡約55歲。2.癥狀（1）陰道流血：少數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌可能無任何癥狀，臨床上難以發(fā)現(xiàn)。但90%子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。1）絕經(jīng)后陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，90%以上的絕經(jīng)后患者以陰道流血癥狀就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現(xiàn)，因此，初次就診的子宮內(nèi)膜癌患者中早期患者約占70%。2）月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女，40歲以下的年輕婦女僅占5%～10%?；颊呖杀憩F(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)淋漓不盡甚至陰道大量出血。（2）陰道異常排液：早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。（3）疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴(kuò)散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經(jīng)及器官，還可出現(xiàn)下肢或腰骶部疼痛。（4）其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。3.體征在子宮內(nèi)膜癌早期，多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應(yīng)關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)體征。一般查體中，應(yīng)注意是否因長期失血導(dǎo)致貧血而出現(xiàn)貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結(jié)是否腫大。專科查體時應(yīng)行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質(zhì)地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結(jié)顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或子宮頸管質(zhì)硬或增大、子宮主韌帶或子宮骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結(jié)。（三）輔助檢查子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷技術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、計算機(jī)斷層掃描（computertomography，CT）、正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography，PET）檢查等。血清腫瘤標(biāo)記物檢查也有助于鑒別良、惡性病變。但最終確診需要依賴病理學(xué)檢查。1.血液生化檢查子宮內(nèi)膜癌可以出現(xiàn)血色素下降。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，需重視血糖、血脂等方面結(jié)果。還要進(jìn)行肝功能、腎功能檢查。2.腫瘤標(biāo)志物檢查子宮內(nèi)膜癌無特異敏感的標(biāo)志物。部分患者可出現(xiàn)CA125或CA19-9、CA153或HE4異常，與組織學(xué)類型、肌層浸潤深度及子宮外受侵等因素具有相關(guān)性，對疾病診斷及術(shù)后病情監(jiān)測有一定的參考價值。3.影像學(xué)檢查（1）超聲檢查：目前比較強(qiáng)調(diào)絕經(jīng)后出血患者以超聲進(jìn)行初步檢查。經(jīng)陰道超聲檢查可以了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等，為最常用的無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度＜5mm時，其陰性預(yù)測值可達(dá)96%。如子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，應(yīng)對絕經(jīng)后患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。超聲介入方面：對于腹/盆腔包裹性積液、髂血管旁淋巴管囊腫長期不能吸收或合并感染、引起明顯不適者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液、注射藥物或置管引流。術(shù)中超聲協(xié)助判斷病變位置及規(guī)避重要血管臟器。對于隨訪過程中出現(xiàn)可疑腹/盆腔臟器、網(wǎng)膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢。老年或病情嚴(yán)重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等可能的并發(fā)癥，超聲造影協(xié)助鑒別瘤栓與血栓。（2）盆腔MRI：是子宮內(nèi)膜癌的首選影像學(xué)檢查方法。MRI能夠清晰顯示子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)構(gòu)，用于明確病變大小、位置，肌層侵犯深度、宮頸/陰道是否侵犯，是否侵犯子宮體外、陰道、膀胱及直腸，以及盆腔內(nèi)的腫瘤播散，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。有助于腫瘤的鑒別診斷（如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。評價化療的療效及治療后隨診。（3）CT：CT對早期病變診斷價值仍有限。CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，顯示腹/盆腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉(zhuǎn)移情況。對于有MRI禁忌證的患者應(yīng)選擇CT掃描。子宮內(nèi)膜癌常規(guī)行胸部X線攝片，但為了排除肺轉(zhuǎn)移，必要時應(yīng)行胸部CT檢查。（4）PET：較少用于子宮內(nèi)膜癌初診患者。但存在下列情況時，可推薦有條件者在治療前使用PET：①有臨床合并癥不適合行手術(shù)治療的患者；②懷疑存在非常見部位的轉(zhuǎn)移，比如骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；③活檢病理提示為高級別腫瘤，包括低分化子宮內(nèi)膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤。PET不推薦常規(guī)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療后的隨訪，僅當(dāng)懷疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時考慮行PET檢查。4.子宮內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜的組織病理學(xué)檢查是診斷的最后依據(jù)。獲取子宮內(nèi)膜的方法主要為診斷性刮宮手術(shù)和宮腔鏡下活檢。診斷性刮宮手術(shù)應(yīng)分別從子宮頸管和宮腔獲得組織，即分段診刮。以便了解宮腔和子宮頸管情況。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內(nèi)及子宮頸管內(nèi)病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進(jìn)行直視下定位活檢或切除，降低漏診率。適用于病變局限者。目前尚無前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)宮腔鏡檢查或手術(shù)會造成腫瘤播散，也未有研究證實(shí)行宮腔鏡檢查的內(nèi)膜癌患者預(yù)后較其他檢查內(nèi)膜癌患者預(yù)后差。需強(qiáng)調(diào)宮腔鏡檢查時盡量降低膨?qū)m壓力，而且盡量縮短時間。但目前可避免子宮內(nèi)膜細(xì)胞播散的膨?qū)m壓力仍需臨床研究明確。子宮內(nèi)膜活檢的適應(yīng)證包括：絕經(jīng)后或絕經(jīng)前不規(guī)則陰道出血或血性分泌物，排除子宮頸病變者；無排卵性不孕癥多年的患者；持續(xù)陰道排液者；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚或?qū)m腔贅生物者。對一些能產(chǎn)生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者，如顆粒細(xì)胞瘤等，也應(yīng)行子宮內(nèi)膜活檢。5.細(xì)胞學(xué)檢查子宮內(nèi)膜細(xì)胞在月經(jīng)期外不易脫落，而宮腔脫落的癌細(xì)胞容易發(fā)生溶解、變性，染色后不易辨認(rèn)，因此，陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率不高。另一種方法為經(jīng)宮腔獲取內(nèi)膜脫落細(xì)胞，常用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)，準(zhǔn)確性較高。（四）子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜的組織病理學(xué)檢查及子宮外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌，此為金標(biāo)準(zhǔn)。（五）鑒別診斷1.異常性子宮出血：以經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則出血為特點(diǎn)，與子宮內(nèi)膜癌癥狀相似。對于此類患者，尤其是圍絕經(jīng)期患者及合并不孕、月經(jīng)稀發(fā)或多囊卵巢綜合征的年輕患者，即使婦科檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理學(xué)檢查以排除內(nèi)膜癌變。2.老年性陰道炎：常見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點(diǎn)，激素局部治療后可好轉(zhuǎn)。對此類患者，需先行超聲及子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜贅生物及宮頸病變。3.子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，與子宮內(nèi)膜癌相似。超聲或MRI檢查可見宮腔內(nèi)贅生物，宮腔鏡檢查及贅生物切除后可明確病理診斷。4.宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌：上述疾病也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經(jīng)三合診可觸及子宮頸管增粗、質(zhì)硬呈桶狀，分段診刮病理學(xué)檢查及免疫組化有助于診斷。如術(shù)前無法鑒別可行人乳頭瘤狀病毒DNA檢測，如結(jié)果為陽性則傾向?yàn)閷m頸癌。子宮肉瘤有子宮短期內(nèi)增大，變軟，超聲及MRI可見腫物大多位于子宮肌層，有助于初步判斷。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀，查體可觸及附件區(qū)包塊，影像學(xué)檢查子宮內(nèi)膜多無異常。（六）病理學(xué)診斷病理診斷是子宮內(nèi)膜癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在大多數(shù)情況下，特別是在低級別腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌的診斷重復(fù)性較高，但在一部分高級別癌亞類的劃分時，觀察者之間存在相當(dāng)大的診斷差異性，從而為臨床治療帶來困惑。美國國立癌癥研究所癌癥基因組圖譜(TheCancerGenomeAtlas,TCGA)研究了373例子宮內(nèi)膜癌,結(jié)合了基因組表征，提出了內(nèi)膜癌中的四種分子亞型：第一組（POLE突變型）具有POLE突變，伴POLE突變的腫瘤患者與年齡更小(＜60歲)有關(guān)，傾向認(rèn)為其具有良好的預(yù)后，但目前國際報道結(jié)果不一致；第2組微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型及第3組低拷貝數(shù)型，預(yù)后介于第1組及第4組之間。第4組高拷貝數(shù)型具有高拷貝數(shù)變化和TP53突變，與不良預(yù)后相關(guān)。值得注意的是，子宮內(nèi)膜癌中最常見的低級別子宮內(nèi)膜樣癌可表現(xiàn)為不同的4種基因組型，說明組織學(xué)模式相同的腫瘤中，基因組譜可存在很大差別。在臨床工作中，可以通過使用免疫組織化學(xué)(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和POLE突變分析的替代方法將TCGA方法引入臨床實(shí)踐。特別是對于評估高級別的子宮內(nèi)膜樣癌患者的預(yù)后，微觀特征與分子特征的整合分層是對患者進(jìn)行預(yù)后預(yù)測的最佳方法。根據(jù)2020版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內(nèi)膜癌前病變及癌的病理類型包括：1.癌前病變將子宮內(nèi)膜增生分為兩類，即伴有非典型性的增生和不伴有非典型性的增生兩類。不伴有非典型性的子宮內(nèi)膜增生是指腺體和內(nèi)膜間質(zhì)的比例失調(diào)，子宮內(nèi)膜腺體增多，腺體形狀不規(guī)則，管狀，分支和/或囊狀擴(kuò)張，類似于增生性子宮內(nèi)膜；但沒有細(xì)胞學(xué)的非典型性。約有1%～3%的不伴有非典型的子宮內(nèi)膜增生可以進(jìn)展為分化好的子宮內(nèi)膜樣腺癌。子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrioidatypicalhyperplasia，EAH/endometrioidintraepithelialneoplasia，EIN）是指腺體和內(nèi)膜間質(zhì)的比例失調(diào)的基礎(chǔ)上，腺體上皮細(xì)胞與周圍的子宮內(nèi)膜的非腫瘤性腺體明顯不同，具有細(xì)胞學(xué)上的非典型性。同時，含有許多在子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌中常見的遺傳變化，包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、PAX2失活，PTEN、KRAS和CTNNB1突變等。當(dāng)診斷困難時，PTEN、PAX2或錯配修復(fù)蛋白的免疫表達(dá)缺失可以幫助鑒別。活檢標(biāo)本中EAH/EIN中約1/4～1/3的患者在隨后的子宮切除術(shù)或隨訪的第一年被診斷出患有子宮內(nèi)膜樣癌。長期危險因素評估中顯示EAH發(fā)生癌變的概率為14倍，而EIN則為45倍左右。2.子宮內(nèi)膜癌在病理診斷時，主要包含以下5種主要病理類型。（1）子宮內(nèi)膜樣癌：最常見的子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型，約占子宮內(nèi)膜癌的60%～80%左右。子宮內(nèi)膜樣癌通常表現(xiàn)腺性或絨毛腺管狀結(jié)構(gòu)，官腔光滑，伴有擁擠復(fù)雜的分支結(jié)構(gòu)。核非典型性常為輕度至中度，核仁不明顯，高級別子宮內(nèi)膜樣癌的癌細(xì)胞細(xì)胞核可伴有明顯非典型性。核分裂指數(shù)變化很大。間質(zhì)浸潤是區(qū)分高分化子宮內(nèi)膜樣癌與EAH/EIN的關(guān)鍵，表現(xiàn)為缺乏分隔間質(zhì)（腺體融合或篩狀結(jié)構(gòu)）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)改變（促結(jié)締組織反應(yīng)）或乳頭狀結(jié)構(gòu)（絨毛腺性結(jié)構(gòu)）。子宮內(nèi)膜樣癌伴鱗狀分化：10%～25%的子宮內(nèi)膜樣癌可見到灶性鱗狀分化。鱗狀分化灶可位于間質(zhì)交界處，或呈桑椹狀，橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要，必須與子宮內(nèi)膜樣癌分級時所描述的實(shí)性生長區(qū)域相鑒別。子宮內(nèi)膜樣癌伴分泌性改變：典型的伴有分泌改變的子宮內(nèi)膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現(xiàn)象偶可見于年輕的生育期女性，或接受孕激素治療者，但多數(shù)為絕經(jīng)后且未接受孕激素治療者。子宮內(nèi)膜樣癌伴黏液樣改變：伴有黏液性改變的子宮內(nèi)膜癌，具有與子宮內(nèi)膜癌具有相同的分子改變和預(yù)后，從而被歸入子宮內(nèi)膜樣癌亞型中而不再單獨(dú)分類為黏液樣癌。子宮內(nèi)膜樣癌組織學(xué)分級主要依據(jù)腫瘤中的實(shí)性范圍，分級標(biāo)準(zhǔn)如下：1級，實(shí)性生長區(qū)≤5%；2級，實(shí)性生長區(qū)占6%～50%；3級，實(shí)性生長區(qū)＞50%。表現(xiàn)為3級核的區(qū)域超過瘤體50%者更具侵襲性，在分級時應(yīng)上升1級。如果核異型性與結(jié)構(gòu)不成比例，則應(yīng)排除漿液性癌。目前FIGO已提出了有關(guān)子宮內(nèi)膜樣腺癌的兩分法分級方案，其中1級和2級內(nèi)膜癌被分類為低級別，而3級腫瘤則被分類為高級別。在1級子宮內(nèi)膜樣癌中一種不常見的模式為微囊性、伸長及碎片狀浸潤，該模式與淋巴血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與預(yù)后無明確相關(guān)性。（2）漿液性癌漿液性癌可表現(xiàn)為復(fù)雜的乳頭和（或）腺性結(jié)構(gòu)，伴有彌漫而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53突變，因此p53異常表達(dá)（至少75%瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，或完全不表達(dá)），有助于與高級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別，后者常呈野生型TP53的表達(dá)模式，表現(xiàn)為不足75%的瘤細(xì)胞不同程度陽性表達(dá)p53，但少數(shù)高級別子宮內(nèi)膜樣癌也可伴有TP53突變。Ki-67指數(shù)非常高者傾向于漿液性癌，但與TP53突變一樣，也不能完全除外高級別子宮內(nèi)膜樣癌。一部分子宮內(nèi)膜樣癌可以伴有漿液性癌，稱為混合性漿液性-子宮內(nèi)膜樣癌，其預(yù)后取決于其中的漿液性癌成分。漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌常直接發(fā)生于息肉表面或萎縮性子宮內(nèi)膜中，但不出現(xiàn)子宮肌層及間質(zhì)侵犯，這些異型腫瘤細(xì)胞對TP53呈強(qiáng)陽性表達(dá)，并也可脫落并發(fā)生子宮外廣泛轉(zhuǎn)移。漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌并非為子宮漿液癌的癌前病變，患者的預(yù)后取決于手術(shù)后的臨床分期，臨床需要按漿液性癌來處理。（3）透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞的特征是出現(xiàn)多角形或鞋釘樣細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)透明，少數(shù)為嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，這些細(xì)胞排列成管囊狀、乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)。約2/3的病例可見胞外致密的嗜酸性小球或透明小體。透明細(xì)胞癌傾向于高度惡性，組織學(xué)上不再進(jìn)行分級，診斷時常處于晚期病變。（4）未分化癌和去分化癌子宮內(nèi)膜未分化癌是一種分化方向不明顯的上皮性惡性腫瘤。細(xì)胞缺乏黏附性，大小相對一致，小至中等大小，成片排列，無任何明顯的巢狀或小梁狀結(jié)構(gòu)，無腺樣結(jié)構(gòu)。大多數(shù)病例核分裂像＞25個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1級或2級子宮內(nèi)膜樣癌混合構(gòu)成。分化型子宮內(nèi)膜樣成分一般襯覆于子宮腔面，而未分化癌成分在其下方生長。惡性程度高的成分決定患者的預(yù)后。（5）子宮內(nèi)膜混合型腺癌是指混合有2種或2種以上病理類型的子宮內(nèi)膜癌，至少有1種是Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，任何比例的Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的混合存在即可診斷為混合型癌。最常見的是子宮內(nèi)膜癌和漿液性癌的混合型癌，其次是子宮內(nèi)膜癌和透明細(xì)胞癌的混合型癌?；旌闲桶┑念A(yù)后取決于混合成分中的高級別癌的成分，即使小于5%的漿液性癌混合在普通型的子宮內(nèi)膜樣腺癌中，預(yù)后仍然較差。診斷為混合型癌時應(yīng)在病理報告中詳細(xì)說明各型腫瘤的組織類型以及所占的比例。其他較少見類型如中腎管腺癌是起源于中腎管殘余的腺癌。原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌是僅由具有鱗狀細(xì)胞分化的細(xì)胞組成的癌。原發(fā)性胃（胃腸道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的一組異質(zhì)性腫瘤，分為兩大組：低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1-2級，形態(tài)同發(fā)生在胃等器官的同名腫瘤；高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，又分為兩種類型：小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，前者類似于肺小細(xì)胞癌，后者細(xì)胞大，多角形，核空泡狀或深染，單個顯著核仁，有絲分裂活性高，可見廣泛的地圖狀壞死。（6）子宮癌肉瘤最初被歸類為肉瘤，但根據(jù)克隆性研究，目前認(rèn)為其屬于化生性癌。癌肉瘤是由高級別的癌性和肉瘤成分組成的雙相性腫瘤，研究表明肉瘤成分是在腫瘤演變過程中由于上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化而從癌中衍生而來，二者具有相同的基因改變，癌性成分最常顯示子宮內(nèi)膜樣或漿液性分化，少部分表現(xiàn)為透明細(xì)胞癌和未分化癌。間質(zhì)成分最常由高級別肉瘤組成，少部分表現(xiàn)為異源性成分（包括橫紋肌肉瘤，軟骨肉瘤，但很少有骨肉瘤）。30％～40％的腫瘤存在深部肌層和淋巴管侵犯。癌轉(zhuǎn)移的肉瘤形態(tài)多樣，但大多數(shù)轉(zhuǎn)移含有癌性成分。大多數(shù)病例的特征是TP53突變，類似于子宮內(nèi)膜漿液性癌。通常與子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的突變較少見。因此，大多數(shù)癌肉瘤歸類為P53突變組，少部分歸類為低拷貝數(shù)組。＜5％的子宮內(nèi)膜癌肉瘤屬于POLE突變組或錯配修復(fù)缺陷型組。子宮內(nèi)膜的病理報告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤分化程度、組織學(xué)類型、浸潤深度、侵犯范圍（是否侵犯子宮頸管間質(zhì)、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等）、子宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[為發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，前哨淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行超分期檢測；孤立的腫瘤細(xì)胞為N0（i+）分期，應(yīng)在輔助治療的討論中予以考慮]、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，有診斷條件的單位應(yīng)還可附有與子宮內(nèi)膜癌藥物靶向治療（如建議晚期或復(fù)發(fā)性漿液性子宮內(nèi)膜癌HER2檢測）、生物學(xué)行為、錯配修復(fù)基因以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子分型及其他分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，供臨床參考。三、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)-病理分期能較全面準(zhǔn)確地反映子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移、浸潤狀況，并由此制定正確的術(shù)后治療方案，便于不同的腫瘤治療中心進(jìn)行療效的比較。目前采用FIGO2009年發(fā)布的手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）四、治療子宮內(nèi)膜癌治療原則：子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放射治療（放療）、化學(xué)治療（化療）和激素等綜合治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病理診斷和組織學(xué)類型，以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術(shù)禁忌證、有無內(nèi)科合并癥等綜合評估以制訂治療方案。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段，除不能耐受手術(shù)或晚期無法手術(shù)的患者外，都應(yīng)進(jìn)行全面的分期手術(shù)。對于伴有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡等不宜手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌患者，可采用放療和藥物治療。嚴(yán)格遵循各種治療方法適應(yīng)證，避免過度治療或治療不足。強(qiáng)調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。（一）外科治療1.全面分期手術(shù)及輔助治療方式選擇子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則：①入腹后電凝或鉗夾雙側(cè)子宮角處輸卵管峽部，避免術(shù)中操作造成宮腔內(nèi)腫瘤循輸卵管擴(kuò)散至盆腔。②進(jìn)行全腹腔至盆腔的全面探查，全面評估腹膜、膈肌、漿膜面等有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。③仍推薦進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)或盆、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查并單獨(dú)報告。④全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是病變局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有無法切除的轉(zhuǎn)移患者也可行姑息性全子宮雙附件切除術(shù)。⑤手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道切除，或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，需完整取出子宮，避免用粉碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術(shù)可以作為首選，手術(shù)并發(fā)癥較少、恢復(fù)快。⑥淋巴結(jié)評估包括盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)，病變局限于子宮且無淋巴結(jié)異常者，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分，淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。但如有可疑或增大的淋巴結(jié)者，必須切除以排除轉(zhuǎn)移、明確病理。⑦淋巴結(jié)評估手術(shù)方式可選擇盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。但如有深肌層浸潤，或病理為高級別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤，則需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。⑧病變局限于子宮體，影像學(xué)無子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的子宮內(nèi)膜癌患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。⑨漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活檢或切除。切除子宮后剖視子宮檢查，必要時行冰凍切片病理檢查。術(shù)中取下子宮后應(yīng)先剖視，手術(shù)記錄應(yīng)明確癌瘤大小、部位（子宮底部或子宮下段/子宮頸）、肌層浸潤深度（占整個肌層的比例），宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等。病理或MRI證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸間質(zhì)（Ⅱ期），可選擇筋膜外子宮切除/改良廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，應(yīng)行包括子宮+雙附件切除在內(nèi)的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除肉眼可見的腫瘤，爭取達(dá)到無肉眼殘存腫瘤。行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸、宮旁、淋巴結(jié)）無法手術(shù)切除者，可行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射治療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術(shù)。2.Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌：包括漿液性腺癌，透明細(xì)胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術(shù)原則和方式。除包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查、全子宮雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)外，還應(yīng)行大網(wǎng)膜切除術(shù)及腹膜多點(diǎn)活檢。如為晚期，則行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理明確手術(shù)病理分期及輔助治療的應(yīng)用，如系統(tǒng)治療、放療等。無法手術(shù)切除者，可單純化療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。3.幾個特殊問題（1）全子宮雙附件切除術(shù)是治療局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌的主要手術(shù)方式，可以應(yīng)用開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡、機(jī)器人腹腔鏡等技術(shù)。但避免用粉碎器和分塊取出子宮。子宮破碎可導(dǎo)致腫瘤溢出，增加局部或腹腔復(fù)發(fā)風(fēng)險。（2）淋巴結(jié)切除術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢評估淋巴結(jié)狀態(tài)是全面分期手術(shù)的重要組成。臨床Ⅰ期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移而非肉眼轉(zhuǎn)移，因此建議進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對具備下列任一條件：①盆腔淋巴結(jié)陽性；②深肌層浸潤；③G3；④漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結(jié)及至少腸系膜下動脈水平（最好至腎血管水平）的腹主動脈旁淋巴結(jié)。有時可以根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇性進(jìn)行分區(qū)域淋巴結(jié)取樣或前哨淋巴結(jié)定位。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移者可行術(shù)中冰凍病理，以明確診斷，確定淋巴結(jié)手術(shù)方式。對于術(shù)前全面評估病灶局限于子宮內(nèi)膜層或淺肌層，且為高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低，是否需行淋巴結(jié)切除尚有爭議。前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除的程度與生存率無關(guān)。但由于淋巴結(jié)切除的數(shù)目、范圍以及輔助治療方法的不同，8%～50%子宮內(nèi)膜癌淋巴清掃后患者會出現(xiàn)下肢淋巴水腫。前瞻性及回顧性研究證實(shí)，在局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌患者中，前哨淋巴結(jié)切除同時進(jìn)行超分期檢測較系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，可增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，而假陰性率較低，因此，前哨淋巴結(jié)切除逐漸成為手術(shù)分期的一種方法，子宮頸被證明為子宮內(nèi)膜癌檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的注射部位，推薦同時采用淺表（1～3mm）及深部（1～2cm）子宮頸注射，放射性標(biāo)記最常使用膠體锝-99m（99mTc），常用生物染料包括1%異硫藍(lán)、1%亞甲基藍(lán)、2.5%專利藍(lán)，吲哚菁綠作為一種新出現(xiàn)的染料方式需使用近紅外線攝像設(shè)備定位。NCCN指南推薦對病變局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌可考慮前哨淋巴結(jié)活檢，以替代系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)。（3）年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否保留卵巢：子宮內(nèi)膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，如果要求保留卵巢，則須符合以下條件：①年齡＜40歲；②患者要求保留卵巢；③ⅠA期，高分化；④腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性；⑤術(shù)前和術(shù)中評估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥具有隨訪條件。3.手術(shù)并發(fā)癥及處理：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)或廣泛子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥為周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)解剖，避免損傷。一旦出現(xiàn)，需要及時行輸尿管支架及臟器修補(bǔ)等手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要為血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫，此外還可發(fā)生穿刺孔疝。文獻(xiàn)報道腹腔鏡穿刺孔疝的發(fā)生率為0.2%～3.1%，對直徑超過10mm的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發(fā)生。其他并發(fā)癥包括出血（腹腔出血，陰道殘端出血）、感染（泌尿系統(tǒng)、盆/腹腔、淋巴囊腫感染等）、腸梗阻、切口裂開、血栓及栓塞等，少數(shù)可能出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中需嚴(yán)格無菌及無瘤操作。注意縫合、結(jié)扎有效及牢固。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，注意術(shù)后護(hù)理。（二）放射治療除對于不能手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放療在子宮內(nèi)膜癌中常為對術(shù)后患者的輔助治療。1.體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實(shí)體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對于宮頸受累者還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。腹主動脈旁淋巴結(jié)受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達(dá)到腎血管水平。NCCN指南建議采用CT圖像為基礎(chǔ)的多野適形技術(shù)或調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)的放療計劃，但需注意精確放療技術(shù)中的質(zhì)量驗(yàn)證和分次照射期間的器官移動的問題（詳見宮頸癌體外放療章節(jié)內(nèi)容）。2.近距離放療傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌的腔內(nèi)治療，沒有一個公認(rèn)的劑量參照點(diǎn)。以子宮內(nèi)膜受量、子宮體肌層[內(nèi)膜下5mm、10mm或通過A點(diǎn)與子宮中軸平行線的點(diǎn)（A-Line）]作為劑量參照點(diǎn)。現(xiàn)在建議采用三維影像為基礎(chǔ)的治療計劃，根據(jù)臨床腫瘤實(shí)際情況個體化給予放療劑量。治療靶區(qū)包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。2015年美國近距離放射治療協(xié)會提出了CT或MRI引導(dǎo)下的子宮內(nèi)膜癌根治性放療靶區(qū)的定義。腫瘤區(qū)主要是指MRI中T2加權(quán)影像中可見病灶范圍。臨床靶區(qū)是指MRI或CT上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。危及器官需包括MRI或CT中乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、小腸及未累及的陰道部分。3.術(shù)后輔助治療的推薦建議（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60歲），可考慮腔內(nèi)治療。ⅠA（G3），首選腔內(nèi)放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B類證據(jù)）。ⅠB（G1），首選腔內(nèi)放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。ⅠB（G2），首選腔內(nèi)放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內(nèi)放療）±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據(jù)）。Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內(nèi)放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據(jù)）。Ⅲ：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。ⅣA～ⅣB期（減瘤術(shù)后無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。（2）非子宮內(nèi)膜樣癌IA期，系統(tǒng)治療+腔內(nèi)治療或體外放療±腔內(nèi)放療，對于局限于黏膜內(nèi)或無殘存病變者，可腔內(nèi)治療或觀察。IB期及以上，系統(tǒng)治療±體外放療±腔內(nèi)放療的綜合治療。4.治療技術(shù)及劑量推薦參照NCCN指南給出子宮內(nèi)膜癌放療的治療手段，包括體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區(qū)域的范圍及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。近距離放療主要針對：①子宮（術(shù)前或根治性放療中）；②陰道（全子宮切除術(shù)后的輔助治療中）。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實(shí)體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。延伸野應(yīng)該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達(dá)到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45～50Gy，如有實(shí)體腫瘤或腫大淋巴結(jié)，可采用同步加量或序貫加量10～20Gy，同時考慮正常組織限量。建議采用CT圖像為基礎(chǔ)的多個適形野技術(shù)的放療計劃（詳見宮頸癌體外三維放療章節(jié)）。近距離放療的劑量也與患者的具體臨床分期和腫瘤情況相關(guān)。如果宮頸受累，除了子宮體肌層劑量參考點(diǎn)，還要考慮A點(diǎn)劑量?？蓞⒖紝m頸癌A點(diǎn)放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)區(qū)域的EQD2總劑量≥80Gy。根據(jù)不同分期，聯(lián)合體外放療，腫瘤區(qū)及臨床靶區(qū)區(qū)域的生物等效劑量總劑量分別達(dá)到80～90Gy和48～75Gy。而危及器官限量建議，乙狀結(jié)腸和直腸D2cc：不超過70～75Gy，膀胱D2cc：80～100Gy，腸管D2cc：65Gy。對于術(shù)后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術(shù)后12周以內(nèi)進(jìn)行。劑量參考點(diǎn)在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補(bǔ)充近距離放療者，常用劑量為4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術(shù)后只補(bǔ)充近距離放療者，通常方案為7Gy×3f（黏膜下0.5cm處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或6Gy×5f（黏膜表面）。（三）系統(tǒng)性化療和激素治1.系統(tǒng)性化療：系統(tǒng)性化療主要應(yīng)用于晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復(fù)發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期、G3的高危組患者，NCCN指南也推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療改善預(yù)后，但僅為2B類推薦。系統(tǒng)性化療推薦聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因?yàn)槎拘暂^大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗,異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，I類證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（子宮內(nèi)膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（HER-2陽性漿液性腺癌）。如患者無法耐受聯(lián)合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、表柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓泊替康、貝伐珠單抗、多西他賽（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作為可供選擇的化療方案。常用的子宮內(nèi)膜癌藥物治療方案如表2所示。2.靶向治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑作為新型靶向治療制劑，在基于分子標(biāo)記物指導(dǎo)的子宮內(nèi)膜癌二線治療中顯示了抗腫瘤活性。帕博利珠單抗用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性的、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型或錯配修復(fù)缺陷的內(nèi)膜癌二線治療，其單藥客觀緩解率高達(dá)57.1%，于2018年起被NCCN指南推薦。研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療既往接受系統(tǒng)治療的晚期子宮內(nèi)膜癌患者，其24周的總體人群客觀緩解率為38%，其微衛(wèi)星穩(wěn)定患者24周客觀緩解率為36.2%?；诖私Y(jié)果，2019年NCCN指南推薦侖伐替尼+帕博利珠單抗聯(lián)合治療方案用于治療既往接受系統(tǒng)治療后病情進(jìn)展、不適合根治性手術(shù)或放療、非高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型/錯配修復(fù)缺陷的晚期子宮內(nèi)膜癌患者。3.激素治療激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。激素治療僅用于分化較好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，用于需保留生育功能的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者及晚期、復(fù)發(fā)性或無法手術(shù)的患者。以高效藥物、大劑量、長療程為佳。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好，對遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)者效果療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)者。治療時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但至少應(yīng)用6個月以上?？傆行?5%～30%。最常用的孕激素包括①醋酸甲羥孕酮，每500～1000mg口服；②醋酸甲地孕酮，每日160mg口服。不推薦早期患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素治療。對于標(biāo)準(zhǔn)的孕激素治療失敗的患者，他莫昔芬的緩解率約20%。他莫昔芬也可與孕激素交替使用。對于激素治療后疾病進(jìn)展的患者，可選擇系統(tǒng)性化療。（四）綜合治療1.手術(shù)后的輔助治療Ⅰ期患者的術(shù)后治療需根據(jù)患者有無高危因素進(jìn)行評估。高危因素包括：年齡＞60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。補(bǔ)充治療以放療為主，陰道殘端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。對于具有高危因素（ⅠB期、淋巴脈管間隙浸潤、G3）的早期患者的可輔以化療。GOG249研究還引入高中危因素進(jìn)一步細(xì)分評估是否行術(shù)后放療。如年齡在50～69歲，有兩個危險因素；或年齡＜50歲，有三個危險因素；或年齡≥70歲，有一個危險因素。此類患者可行體外放療。危險因素包括組織學(xué)分級2級或3級、侵犯深肌層（外1/2肌層）、淋巴脈管間隙浸潤。Ⅱ期患者的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。Ⅲ-Ⅳ期：治療需個體化。通常對于適合手術(shù)者，需行全子宮雙附件切除+全面分期手術(shù)；對于存在大塊腫瘤者需行最大限度減瘤手術(shù)。術(shù)后根據(jù)分期、腫瘤侵犯范圍以及殘存腫瘤情況行全身治療±外照射治療±陰道近距離放療。具體見放療部分術(shù)后輔助治療的推薦建議。2.不全手術(shù)分期/意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的后續(xù)治療不全手術(shù)分期多指未切除雙側(cè)卵巢或未行淋巴結(jié)清掃。處理方法如下：①ⅠA期/G1～2級/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲，或ⅠA期/G3級/無肌層浸潤/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲者，術(shù)后可觀察。②ⅠA期/G3級或ⅠB期/G1～2級，且年齡≥60歲及淋巴脈管間隙浸潤(-)者，可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，則行陰道近距離放療。③ⅠA期/G1-3級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G1～2級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G3級±淋巴脈管間隙浸潤(+)G1～2級，可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案治療；若影像學(xué)檢查結(jié)果為可疑或陽性，則對合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理學(xué)確診；也可直接選擇再次手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療方案選擇與上述完全手術(shù)分期后相同。3.復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，其中50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。影像學(xué)檢查證實(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇外照射治療±陰道近距離放療或手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶局限于陰道者，可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療；手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)者可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療，若到達(dá)腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者行外照射治療±全身治療。復(fù)發(fā)到達(dá)上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射治療，巨大復(fù)發(fā)灶按如下播散性病灶處理。②復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射治療，考慮手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療和（或）全身治療±姑息性放療。孤立轉(zhuǎn)移灶：①考慮手術(shù)切除和（或）外照射治療或消融治療。②考慮全身治療。對于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下播散性病灶處理。播散性病灶：①低級別或無癥狀或雌激素受體/孕激素受體陽性者可行激素治療，繼續(xù)進(jìn)展時則行化療，治療后再進(jìn)展則支持治療。②有癥狀或G2～3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射治療，再進(jìn)展則支持治療。（五）特殊類型子宮內(nèi)膜癌（漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌）的綜合治療子宮漿液性腺癌與子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌：子宮漿液性腺癌較少見。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化差，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達(dá)31%～50%；早期5年存活率40%～50%，晚期則低于15%。子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌的預(yù)后亦差，二者均為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型（Ⅱ型）。治療原則：無論分期早晚，均應(yīng)進(jìn)行與卵巢癌細(xì)胞減滅縮瘤術(shù)相同的全面手術(shù)分期，包括盆／腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、全子宮雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)及腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)。晚期則行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于ⅠA期患者，術(shù)后可選擇：①化療+腔內(nèi)放療（首選）；②體外放療±腔內(nèi)放療；③部分腫瘤未侵犯肌層患者可選擇單純腔內(nèi)放療；④隨診。對于ⅠB-Ⅳ期患者，可選擇化療±體外放療±腔內(nèi)放療。美國婦科腫瘤學(xué)組比較子宮漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌與子宮內(nèi)膜樣癌對化療的反應(yīng)，結(jié)果無顯著性差異，因此認(rèn)為前兩者化療方案同子宮內(nèi)膜癌。但普遍認(rèn)為子宮漿液性腺癌術(shù)后宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案，如紫杉醇+卡鉑等。對于晚期患者，可采用術(shù)前新輔助化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，之后再行化療。子宮癌肉瘤：病理學(xué)家認(rèn)為子宮癌肉瘤屬化生癌，應(yīng)屬上皮癌，故WHO2003年提出歸于子宮內(nèi)膜癌的范疇，2010年NCCN病理分類中，將癌肉瘤列入子宮內(nèi)膜癌Ⅱ型。其惡性程度高，早期即可發(fā)生腹腔、淋巴、血循環(huán)轉(zhuǎn)移。治療原則：治療總體原則同上述漿液性癌及透明細(xì)胞癌。既往認(rèn)為，異環(huán)磷酰胺是子宮內(nèi)膜癌肉瘤最有效的單藥。Ⅲ期臨床研究表明，紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺較單藥異環(huán)磷酰胺可明顯延長子宮癌肉瘤患者的總體生存時間。因此，該聯(lián)合方案被NCCN指南作為1類證據(jù)推薦為子宮癌肉瘤的化療方案。但考慮到異環(huán)磷酰胺的毒副反應(yīng)，而研究表明紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案對子宮癌肉瘤同樣有效，因此目前NCCN更傾向于推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案為首選方案。術(shù)后盆腔照射可有效控制復(fù)發(fā)提高生存率。（六）保留生育功能患者指征和方法約5%的子宮內(nèi)膜癌患者在40歲之前診斷。對于有生育需求、要求保留生育功能的患者，進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查是必要的（推薦行宮腔鏡檢查），宮腔鏡檢查更可靠，G1病變中僅23％級別升高。還應(yīng)該對肌層浸潤的深度進(jìn)行增強(qiáng)MRI評估。保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能：①分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。②MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。④無藥物治療或妊娠的禁忌證。⑤經(jīng)充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式并在治療前咨詢生殖專家。⑥對合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測。⑦可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕酮（250～600mg/d，口服）或醋酸甲地孕酮（160～480mg/d，口服）。⑧治療期間每3～6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)病理分期，術(shù)前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3～6個月進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。⑨完成生育后或子宮內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)病理分期。許多子宮內(nèi)膜樣癌的年輕患者還有其他影響生育功能的因素，包括肥胖與多囊卵巢綜合征，強(qiáng)烈建議減肥。咨詢不孕不育專家可能對成功妊娠非常必要。在患者激素治療后可能需要應(yīng)用一些輔助生殖技術(shù)，包括枸櫞酸氯米芬、人工授精和體外受精。（七）中醫(yī)治療中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，實(shí)施辨證論治，有助于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后功能的恢復(fù)，減少放、化療的不良反應(yīng)，增強(qiáng)放療、化療的效果，提高機(jī)體的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，對防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及延長生存期起到一定作用?？梢耘浜衔麽t(yī)補(bǔ)充與完善子宮內(nèi)膜癌的治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌主要是痰濁濕熱淤毒蘊(yùn)結(jié)胞宮，阻塞經(jīng)脈，損傷沖任，日久成積，暗耗氣血，敗損臟腑。調(diào)理沖任、清熱利濕解毒，祛痰化淤為主要治療方法。晚期患者多見腎陰虛虧虛，治以育陰滋腎、固沖止血為主。近年來常用現(xiàn)代中藥制劑，包括西黃丸、平消膠囊、大黃?蟲丸、復(fù)方斑蝥膠囊、復(fù)方苦參注射液等用于治療子宮內(nèi)膜癌，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，具有一定療效，安全性和耐受性均較好，但這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，需要積極進(jìn)行深入研究。五、預(yù)后子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后影響因素和分期明顯相關(guān)。早期患者影響預(yù)后的高危因素包括深肌層受累、淋巴間隙受累、腫瘤分化差（G3）、特殊腫瘤類型、宮頸受累等。術(shù)后最重要的預(yù)后因素是有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即手術(shù)病理分期的提高。腫瘤分級和肌層受累深度可反應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，淋巴間隙受累則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增加。有鱗狀細(xì)胞成分的惡性腫瘤，腫瘤的侵襲性主要和其中腺體的分化程度相關(guān)。而Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌較Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差。六、隨訪完成治療后患者前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時復(fù)查；有臨床適應(yīng)證時應(yīng)行影像學(xué)檢查。因?yàn)閷τ冖衿诨颊叨裕瑹o癥狀陰道復(fù)發(fā)率只有2.6%，術(shù)后無癥狀患者不推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組（按姓氏筆畫排序）組長：郎景和成員：王丹波、王建六、王建華、王莉、王靜、劉劍羽、劉繼紅、安菊生、李曉光、楊佳欣、吳令英、沈丹華、沈鏗、宋艷、張福泉、曹新平、謝幸

門診工作中，總會遇到這樣的患者，體檢超聲發(fā)現(xiàn)“絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚”?；颊吆芙箲]，難免會問，絕經(jīng)后正常情況下的子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該是多少??？下一步該如何檢查及治療呢？女性絕經(jīng)之后，卵巢功能衰退，體內(nèi)的雌激素水平會降到最低，不再有月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜也就不再會周期性增厚，甚至萎縮。在絕經(jīng)之后，B超提示子宮內(nèi)膜的厚度超過了4mm，就可以診斷為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，提示有可能是體內(nèi)激素代謝異常，比如雌激素水平偏高，從而刺激子宮內(nèi)膜增生。同時，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，也可能是子宮內(nèi)膜發(fā)生了病變，包括良性病變（單純性增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等）和惡性疾病（如子宮內(nèi)膜癌）等。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚，常見于以下因素導(dǎo)致：1、子宮內(nèi)膜癌：主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚，同時伴有絕經(jīng)后陰道出血及排液；個別人伴有宮腔積膿或積液。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層不規(guī)則增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜與肌層分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超聲顯示病灶區(qū)域血流增多、分布紊亂，頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻力型。2、子宮內(nèi)膜息肉：息肉可能會夾在子宮內(nèi)膜之間，導(dǎo)致在B超下影像學(xué)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚?？捎嘘幍郎倭砍鲅?，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不適。絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉有癌變幾率。3、子宮粘膜下肌瘤：絕經(jīng)后，肌瘤萎縮、變性，而不能顯示出肌瘤的具體輪廓、形狀，回聲與子宮內(nèi)膜回聲相似，因此在超聲上可僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。4、子宮內(nèi)膜基底層的個體差異：子宮內(nèi)膜基底層厚度有一定的個體差異，部分基底層較厚的女性可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，這種情況的婦女，若行診刮可無組織刮出，或病理也僅提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。5、子宮內(nèi)膜良性增生：絕經(jīng)后的女性，由于受到某些內(nèi)在或外在因素的影響，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高，刺激內(nèi)膜而引起增厚。比如吃補(bǔ)品或卵巢功能沒有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞寧得等對抗雌激素的藥，但由于乳腺和子宮內(nèi)膜的雌激素受體不同，反而造成刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜粘膜下水腫，超聲則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，實(shí)際并非真正增厚。由此可見，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的原因比較復(fù)雜，關(guān)鍵點(diǎn)的是先除外子宮內(nèi)膜癌。如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異常增厚，應(yīng)及時就醫(yī)檢查，必要時行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮，將增厚的子宮內(nèi)膜或占位病變?nèi)〕龊笏筒±頇z查，明確病理診斷。依據(jù)病理結(jié)果，必要時進(jìn)一步接受手術(shù)或藥物治療。

?哪些患者需要輔助治療？接受子宮內(nèi)膜癌根治性手術(shù)的患者，如果手術(shù)后的病理檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的高中危因素，就算手術(shù)已經(jīng)把看得見的腫瘤切干凈了，為了盡可能清除那些隱匿的轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，也需要在手術(shù)后進(jìn)行輔助治療，盡最大可能預(yù)防復(fù)發(fā)。?子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療方法有哪些？常用的內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療方法包括陰道后裝放療，盆/腹腔外照射放療和全身系統(tǒng)治療。不同的輔助治療方案針對的預(yù)防復(fù)發(fā)部位和不良反應(yīng)并不一樣。如何選擇術(shù)后輔助治療方案？需要根據(jù)手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)，評估患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險和復(fù)發(fā)部位，從而決定采用哪種或哪幾種輔助治療方案。例如，只存在深肌層浸潤一個風(fēng)險因素的中?；颊?，術(shù)后復(fù)發(fā)部位多為陰道頂，就可以考慮選擇陰道近距離放療一種輔助治療方案。?是不是輔助治療越積極越好？不是的，就像前面所講到的，輔助治療方案即有治療作用，也對機(jī)體有毒副作用。所以在考慮輔助治療方案的同時，需要充分平衡其治療作用和毒性反應(yīng)，既不能治療不到位，也不能過度治療，而是要選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?什么情況選擇什么樣的治療方案呢？根據(jù)新的子宮內(nèi)膜癌FIGO2023手術(shù)病理分期，術(shù)后輔助治療方案的選擇大體可概括為下圖。需要說明的是，不同情況術(shù)后輔助治療方案的確定都是基于目前已知的最佳臨床證據(jù)。這些輔助治療方案也會隨著我們對內(nèi)膜癌的理解深入和今后更多臨床證據(jù)的出現(xiàn)而不斷更新。?醫(yī)生給我的建議輔助治療方案是A或者B，我怎么選？根據(jù)目前子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療方案的相關(guān)臨床研究結(jié)果，有時候兩種不同的輔助治療方案對患者的預(yù)后影響沒有太大差異。例如III期子宮內(nèi)膜癌單純化療或化療加同步放化療患者術(shù)后生存率相近。在這種情況下，醫(yī)生會給出A或B兩種方案供患者選擇?？梢愿鶕?jù)自身情況、附近醫(yī)療資源等選擇相對合適的方案。?分子分型結(jié)果是否會改變術(shù)后輔助治療方案？只有兩種情況會影響術(shù)后輔助治療方案：一是POLEmut。如果分子分型為POLEmut，同時病理檢查明確子宮內(nèi)膜癌灶局限在子宮，沒有出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移。這類患者預(yù)后極好，F(xiàn)IGO2023分期將其歸類為預(yù)后最好的IA期。這種情況下，即使病理報告提示子宮深肌層浸潤，廣泛淋巴血管浸潤，宮頸間質(zhì)累及，高級別內(nèi)膜癌等等看上去很可怕的高危因素，也不必輔助治療，隨訪即可。二是p53abn。如果分子分型為p53abn，并伴有肌層浸潤，即使此前病理檢查沒有任何高危因素，也直接被升級到IIC期，屬于高危類型，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，術(shù)后必須進(jìn)行輔助治療。?醫(yī)生建議我使用靶向治療，有必要嗎？隨著我們對內(nèi)膜癌的認(rèn)識深入，發(fā)現(xiàn)部分腫瘤存在可被特定藥物有效治療的靶點(diǎn)。因此，對檢測存在有效治療靶點(diǎn)的晚期腫瘤患者，為了提升治療效果，可采用靶向藥物治療。目前已知的有效靶向藥物包括針對HER2基因擴(kuò)增的靶向藥物，針對同源重組缺陷的靶向藥物（PAPRi））。另外，抗血管生成藥物或小分子酪氨酸激酶抑制劑具有較為廣譜的抗腫瘤作用，可用于各種類型晚期或復(fù)發(fā)腫瘤。需要注意的是，并不是所有存在有效靶點(diǎn)的患者都需要接受靶向藥物治療。早期患者本身預(yù)后較好，不需靶向藥物治療。只有晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，基于目前已有的臨床試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)醫(yī)生評估合適的，才適合接受靶向治療。?是否需要使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑？免疫檢查點(diǎn)抑制劑是通過調(diào)動機(jī)體自身T淋巴細(xì)胞對腫瘤的殺傷活性起到抗腫瘤作用的。近年來大量高質(zhì)量研究驗(yàn)證了免疫檢查點(diǎn)抑制劑對腫瘤良好的抗腫瘤活性。在子宮內(nèi)膜癌，免疫檢查點(diǎn)抑制劑對存在錯配修復(fù)系統(tǒng)異?；蛭⑿l(wèi)星不穩(wěn)定分子特征的內(nèi)膜癌具有最好的抗腫瘤活性。對于其他類型內(nèi)膜癌（如無特殊分子特征類型或p53突變類型），免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合常規(guī)化療方案也能起到較為滿意的抗腫瘤作用。根據(jù)目前的研究結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑可用于晚期或復(fù)發(fā)性內(nèi)膜癌。?靶向治療或免疫抑制劑治療是否需要長期使用？靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以聯(lián)合化療使用，在化療完成后，可以繼續(xù)單獨(dú)長期使用，這叫做抗腫瘤維持治療。維持治療可長期持續(xù)，直至腫瘤復(fù)發(fā)或者患者不能耐受。對于免疫檢查點(diǎn)抑制劑，根據(jù)已有的研究報道，可維持治療2年時間。當(dāng)然，不同的藥物有不同的使用方案。通常會根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)方案給患者制定相應(yīng)的維持治療方案。

有一位45歲的女士，去年底發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜癌，做了手術(shù)切除，分期不屬于早的，手術(shù)后也進(jìn)行了輔助治療。她肺里在兩年前就發(fā)現(xiàn)了，有很小的結(jié)節(jié)，之前做CT復(fù)查一直沒有變化。到了最近幾個月，開始發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)逐漸的增大。最近她又進(jìn)行了系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌病情也出現(xiàn)了進(jìn)展，需要進(jìn)一步系統(tǒng)治療，同時肺里的結(jié)節(jié)較幾個月前又進(jìn)一步的增大。她問我這些肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是怎么樣考慮的？她的肺結(jié)節(jié)是多發(fā)的，大小不等，邊緣比較光滑，處于外周的位置。給我的感覺，還考慮像是子宮內(nèi)膜癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。即使沒有肺結(jié)節(jié)增大，她現(xiàn)在也需要換藥進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的治療，我建議她可以先用新的藥物治療，看一看這些肺結(jié)節(jié)的變化趨勢。她問我如果這些肺結(jié)節(jié)是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移來的，那治療應(yīng)該按肺癌治還是按子宮內(nèi)膜癌治？如果是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，那肯定是按原發(fā)部位的腫瘤來治療，也就是要按子宮內(nèi)膜癌的方案來治療。

每周一次的學(xué)術(shù)活動。今天講了內(nèi)膜癌分子分型檢測。具體的和我們臨床預(yù)后聯(lián)系。這次講解，很有趣有意義。讓我們知道，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，和我們大夫的工作有真h切關(guān)系。雖然，有的早期內(nèi)膜癌，雖然看預(yù)后較好。但一部分高拷貝型的，真要重視。

1例（77歲）低分化子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌-放療視角子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后放療指征子宮內(nèi)膜癌診療常規(guī)代某某（GQ），女，77歲（出生時間：1946-01-31），退休醫(yī)生2015-12-22-術(shù)后病檢單腫瘤標(biāo)志物：CA125＆CA153增高腫瘤標(biāo)志物2023-06-12截止-2023-06-13

一、子宮內(nèi)膜癌傳統(tǒng)組織病理分型瓶頸子宮內(nèi)膜癌傳統(tǒng)組織病理分型包括Bokhman分型和WHO分型。Bokhman分型依據(jù)臨床病理學(xué)特征和預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型雌激素依賴型和Ⅱ型非雌激素依賴型。WHO病理分型包括子宮內(nèi)膜樣癌、黏液性癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、去分化癌等。但是傳統(tǒng)分型和組織學(xué)分類重現(xiàn)性不好，同時組織學(xué)診斷存在一定的觀察者誤差，且對患者復(fù)發(fā)風(fēng)險分層不夠精確，在指導(dǎo)后續(xù)治療選擇上的作用受限，無法有效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，臨床上急需一種新的檢測方法突破現(xiàn)有病理分型的瓶頸。二、子宮內(nèi)膜癌分子分型研究歷程2013年，TCGA研究提出了子宮內(nèi)膜癌分子分型，依據(jù)分子表型判斷預(yù)后，分為4個亞型：POLE(ultramutated)、MSI(hypermutated)、Copy-numberlow(endometrioid)和Copy-numberhigh(serous-like)。其中POLE(ultramutated)預(yù)后最好，Copy-numberhigh(serous-like)預(yù)后最差。2015年，Talhouk等提出ProMisE分型方法，采用3個免疫組織化學(xué)標(biāo)志物（p53、MSH6和PMS2）和1個分子檢測（POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變），分為4個亞型。2016年，Stelloo等在ProMisE分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合L1CAM高表達(dá)（＞10%）、CTNNB1外顯子3突變和淋巴血管間隙浸潤，進(jìn)一步提出Trans-PORTEC分型。目前，子宮內(nèi)膜癌分子分型已經(jīng)納入了WHO女性生殖器官腫瘤分類、子宮內(nèi)膜癌NCCN指南、歐洲婦科腫瘤學(xué)會（ESGO）指南、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南等國內(nèi)外權(quán)威臨床實(shí)踐指南。三、子宮內(nèi)膜癌分子分型的判讀順序分子分型建議遵循以下判讀順序：(1)首先依據(jù)POLE基因檢測結(jié)果進(jìn)行判讀，發(fā)生POLE基因致病性變異時，則判定為POLEmut；(2)在POLE基因?yàn)橐吧突虬l(fā)生非致病性變異時，再依據(jù)MMR/MSI狀態(tài)進(jìn)行判斷，若為dMMR或MSI-H，則判定為MMRd；(3)若MMR/MSI狀態(tài)為pMMR或MSS（MSI-L和MSS均歸類為MSS）時，進(jìn)一步依據(jù)p53狀態(tài)進(jìn)行判斷，若p53蛋白表達(dá)異?；騎P53基因?yàn)橥蛔儬顟B(tài)，則判定為p53abn，若p53蛋白表達(dá)正?；騎P53基因?yàn)橐吧蜖顟B(tài)，則判定為NSMP。四、子宮內(nèi)膜癌分子分型有助于預(yù)測患者預(yù)后和指導(dǎo)治療POLE超突變型預(yù)后極好，如果手術(shù)分期為I-II期，術(shù)后可考慮隨訪，不做輔助治療。MMRd型預(yù)后中等，對免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療敏感，但目前的證據(jù)僅限于晚期或復(fù)發(fā)病理。NSMP型預(yù)后中等，對激素治療較敏感，年輕患者保育治療效果較好。p53abn型預(yù)后最差，對化療可能敏感。參考文獻(xiàn)：1.Integratedgenomiccharacterizationofendometrialcarcinoma.Nature.2013;497(7447):67-73.2.?ConfirmationofProMisE:Asimple,genomics-basedclinicalclassifierforendometrialcancer.Cancer.2017;123(5):802-813.3.?子宮內(nèi)膜癌分子檢測中國專家共識（2021年版）[J]。中國癌癥雜志，2021年：第31卷第11期。4.?EndometrialCarcinoma,NCCNGuidelinesVersion1.2022.5.?子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021年版）[J]。中國癌癥雜志，2021年：第31卷第6期

大多數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)治療可達(dá)到根治目的?；拘g(shù)式主要包括子宮切除、雙側(cè)附件切除和腹膜后淋巴結(jié)切除等。對特殊病理類型，如子宮漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤，需同時行大網(wǎng)膜切除。手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。對早期患者，微創(chuàng)術(shù)有利于減少術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，加速術(shù)后恢復(fù)，且不影響患者的長期預(yù)后。但每個患者的臨床病理特征也不盡相同（如有些患者子宮體積大，難以經(jīng)陰道完整取出），臨床上應(yīng)遵循腫瘤的無瘤手術(shù)原則，根據(jù)實(shí)際情況決定手術(shù)方式。