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2023年09月25日
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劉金美主任醫(yī)師 山東省第二康復(fù)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、概述子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率近20年呈持續(xù)上升和年輕化趨勢。在西方國家，子宮內(nèi)膜癌已位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位。在我國，根據(jù)國家癌癥中心2019年公布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，子宮內(nèi)膜癌2015年發(fā)病人數(shù)約為69,000例，死亡16,000例，發(fā)病率10.28/10萬人，占女性惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的3.88%。作為繼宮頸癌之后第二常見的婦科惡性腫瘤,約占婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發(fā)達城市的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已達婦科惡性腫瘤第一位。子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)采用以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平，規(guī)范診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷，治療原則及治療方案，現(xiàn)提出子宮內(nèi)膜癌診治指南。本指南借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南[如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、國際婦產(chǎn)科協(xié)會（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）指南等]，并結(jié)合我國以往指南進行修訂。本指南適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌、特殊類型子宮內(nèi)膜癌（透明細胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤。在臨床實踐中，子宮內(nèi)膜癌強調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。臨床醫(yī)師需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進行規(guī)范治療。對于本指南未涵蓋的臨床病例，建議主管醫(yī)師根據(jù)患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨床試驗。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）危險因素人群的監(jiān)測篩查根據(jù)發(fā)病機制和生物學行為特點將子宮內(nèi)膜癌分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌大部分病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌病理類型包括漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。大部分子宮內(nèi)膜癌屬于Ⅰ型。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與無孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激直接相關(guān)，缺乏孕激素對抗，子宮內(nèi)膜長期處于過度增生的狀態(tài)，進一步發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機制至今尚不完全清楚。主要危險因素如下。1.生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾?。喝鐭o排卵性月經(jīng)異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征等。由于無周期性排卵，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素拮抗，長期的單一雌激素作用致使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，甚至癌變。2.肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征：有研究表明體重指數(shù)每增加1個單位（kg/m2），子宮內(nèi)膜癌的相對風險增加9％。與體重指數(shù)＜25的女性相比，體重指數(shù)在30～35期間的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險大約增加1.6倍，而體重指數(shù)＞35的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量異常者患病風險比正常人增加2.8倍；高血壓者增高1.8倍。3.初潮早與絕經(jīng)晚：晚絕經(jīng)的婦女在后幾年大多為無排卵月經(jīng)，因此延長了無孕激素協(xié)同作用的雌激素刺激時間。4.不孕不育：不孕不育會增加子宮內(nèi)膜癌的風險，而與之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險。此外，末次妊娠年齡越高，患子宮內(nèi)膜癌的概率也越低。5.卵巢腫瘤：有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，常產(chǎn)生較高水平的雌激素，引起月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜增生甚至內(nèi)膜癌。對存在上述疾病患者應(yīng)常規(guī)行子宮內(nèi)膜活檢。6.外源性雌激素：單一外源性雌激素治療如達5年以上，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險增加10～30倍。采用雌孕激素聯(lián)合替代治療則不增加罹患內(nèi)膜癌的風險。7.遺傳因素：大部分子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。林奇綜合征患者發(fā)生結(jié)腸以外惡性腫瘤的風險增高，主要包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇綜合征的女性，其終生發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險高達60%，建議每年進行子宮內(nèi)膜活檢以評估是否有癌癥。推薦可以在分娩完成后甚至更早進行預(yù)防性全子宮切除術(shù)/雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。遺傳性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡小，因此篩查應(yīng)該在50歲以前進行，建議進行基因檢測和遺傳咨詢。有子宮內(nèi)膜癌家族史的其他家庭成員子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險也相應(yīng)增加，一級親屬患子宮內(nèi)膜癌的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險大約為對照組的1.5倍。8.其他：他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體修飾劑，既可表現(xiàn)出類雌激素作用，也可表現(xiàn)為抗雌激素作用，與不同的靶器官有關(guān)。他莫昔芬是乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物，有研究表明，長期服用可導致內(nèi)膜增生，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌危險性增加。9.生活方式：目前已知有些生活方式因素與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，包括飲食習慣、運動、飲酒、吸煙等。為減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，應(yīng)對有危險因素的人群進行宣教，包括規(guī)范生活習慣、在醫(yī)師指導下的激素替代治療等。對存在上述子宮內(nèi)膜癌的危險因素者，對有遺傳性家族史的患者、長期口服他莫昔芬的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前為止，尚沒有推薦的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查方法。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式為經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及異常情況。血液學方面沒有特異性血清標志物，因此無常規(guī)監(jiān)測篩查指標。（二）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡70%～75%的患者為絕經(jīng)后婦女，平均年齡約55歲。2.癥狀（1）陰道流血：少數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌可能無任何癥狀，臨床上難以發(fā)現(xiàn)。但90%子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。1）絕經(jīng)后陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，90%以上的絕經(jīng)后患者以陰道流血癥狀就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現(xiàn)，因此，初次就診的子宮內(nèi)膜癌患者中早期患者約占70%。2）月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女，40歲以下的年輕婦女僅占5%～10%。患者可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)淋漓不盡甚至陰道大量出血。（2）陰道異常排液：早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。（3）疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經(jīng)及器官，還可出現(xiàn)下肢或腰骶部疼痛。（4）其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。3.體征在子宮內(nèi)膜癌早期，多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應(yīng)關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)體征。一般查體中，應(yīng)注意是否因長期失血導致貧血而出現(xiàn)貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結(jié)是否腫大。專科查體時應(yīng)行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質(zhì)地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結(jié)顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或子宮頸管質(zhì)硬或增大、子宮主韌帶或子宮骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結(jié)。（三）輔助檢查子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷技術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、計算機斷層掃描（computertomography，CT）、正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography，PET）檢查等。血清腫瘤標記物檢查也有助于鑒別良、惡性病變。但最終確診需要依賴病理學檢查。1.血液生化檢查子宮內(nèi)膜癌可以出現(xiàn)血色素下降。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，需重視血糖、血脂等方面結(jié)果。還要進行肝功能、腎功能檢查。2.腫瘤標志物檢查子宮內(nèi)膜癌無特異敏感的標志物。部分患者可出現(xiàn)CA125或CA19-9、CA153或HE4異常，與組織學類型、肌層浸潤深度及子宮外受侵等因素具有相關(guān)性，對疾病診斷及術(shù)后病情監(jiān)測有一定的參考價值。3.影像學檢查（1）超聲檢查：目前比較強調(diào)絕經(jīng)后出血患者以超聲進行初步檢查。經(jīng)陰道超聲檢查可以了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等，為最常用的無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度＜5mm時，其陰性預(yù)測值可達96%。如子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，應(yīng)對絕經(jīng)后患者進行子宮內(nèi)膜活檢。超聲介入方面：對于腹/盆腔包裹性積液、髂血管旁淋巴管囊腫長期不能吸收或合并感染、引起明顯不適者，可行超聲引導下穿刺抽液、注射藥物或置管引流。術(shù)中超聲協(xié)助判斷病變位置及規(guī)避重要血管臟器。對于隨訪過程中出現(xiàn)可疑腹/盆腔臟器、網(wǎng)膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行超聲引導下腫物穿刺活檢。老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等可能的并發(fā)癥，超聲造影協(xié)助鑒別瘤栓與血栓。（2）盆腔MRI：是子宮內(nèi)膜癌的首選影像學檢查方法。MRI能夠清晰顯示子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)構(gòu)，用于明確病變大小、位置，肌層侵犯深度、宮頸/陰道是否侵犯，是否侵犯子宮體外、陰道、膀胱及直腸，以及盆腔內(nèi)的腫瘤播散，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。有助于腫瘤的鑒別診斷（如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。評價化療的療效及治療后隨診。（3）CT：CT對早期病變診斷價值仍有限。CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，顯示腹/盆腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉(zhuǎn)移情況。對于有MRI禁忌證的患者應(yīng)選擇CT掃描。子宮內(nèi)膜癌常規(guī)行胸部X線攝片，但為了排除肺轉(zhuǎn)移，必要時應(yīng)行胸部CT檢查。（4）PET：較少用于子宮內(nèi)膜癌初診患者。但存在下列情況時，可推薦有條件者在治療前使用PET：①有臨床合并癥不適合行手術(shù)治療的患者；②懷疑存在非常見部位的轉(zhuǎn)移，比如骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；③活檢病理提示為高級別腫瘤，包括低分化子宮內(nèi)膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤。PET不推薦常規(guī)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療后的隨訪，僅當懷疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時考慮行PET檢查。4.子宮內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜的組織病理學檢查是診斷的最后依據(jù)。獲取子宮內(nèi)膜的方法主要為診斷性刮宮手術(shù)和宮腔鏡下活檢。診斷性刮宮手術(shù)應(yīng)分別從子宮頸管和宮腔獲得組織，即分段診刮。以便了解宮腔和子宮頸管情況。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內(nèi)及子宮頸管內(nèi)病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除，降低漏診率。適用于病變局限者。目前尚無前瞻性隨機研究證實宮腔鏡檢查或手術(shù)會造成腫瘤播散，也未有研究證實行宮腔鏡檢查的內(nèi)膜癌患者預(yù)后較其他檢查內(nèi)膜癌患者預(yù)后差。需強調(diào)宮腔鏡檢查時盡量降低膨?qū)m壓力，而且盡量縮短時間。但目前可避免子宮內(nèi)膜細胞播散的膨?qū)m壓力仍需臨床研究明確。子宮內(nèi)膜活檢的適應(yīng)證包括：絕經(jīng)后或絕經(jīng)前不規(guī)則陰道出血或血性分泌物，排除子宮頸病變者；無排卵性不孕癥多年的患者；持續(xù)陰道排液者；影像學檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚或?qū)m腔贅生物者。對一些能產(chǎn)生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者，如顆粒細胞瘤等，也應(yīng)行子宮內(nèi)膜活檢。5.細胞學檢查子宮內(nèi)膜細胞在月經(jīng)期外不易脫落，而宮腔脫落的癌細胞容易發(fā)生溶解、變性，染色后不易辨認，因此，陰道脫落細胞學檢查陽性率不高。另一種方法為經(jīng)宮腔獲取內(nèi)膜脫落細胞，常用子宮內(nèi)膜細胞采集器結(jié)合液基細胞學制片技術(shù)，準確性較高。（四）子宮內(nèi)膜癌的診斷標準病理學診斷標準：子宮內(nèi)膜的組織病理學檢查及子宮外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學診斷為子宮內(nèi)膜癌，此為金標準。（五）鑒別診斷1.異常性子宮出血：以經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則出血為特點，與子宮內(nèi)膜癌癥狀相似。對于此類患者，尤其是圍絕經(jīng)期患者及合并不孕、月經(jīng)稀發(fā)或多囊卵巢綜合征的年輕患者，即使婦科檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)獲取子宮內(nèi)膜進行病理學檢查以排除內(nèi)膜癌變。2.老年性陰道炎：常見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點，激素局部治療后可好轉(zhuǎn)。對此類患者，需先行超聲及子宮頸細胞學檢查排除內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜贅生物及宮頸病變。3.子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，與子宮內(nèi)膜癌相似。超聲或MRI檢查可見宮腔內(nèi)贅生物，宮腔鏡檢查及贅生物切除后可明確病理診斷。4.宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌：上述疾病也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經(jīng)三合診可觸及子宮頸管增粗、質(zhì)硬呈桶狀，分段診刮病理學檢查及免疫組化有助于診斷。如術(shù)前無法鑒別可行人乳頭瘤狀病毒DNA檢測，如結(jié)果為陽性則傾向為宮頸癌。子宮肉瘤有子宮短期內(nèi)增大，變軟，超聲及MRI可見腫物大多位于子宮肌層，有助于初步判斷。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀，查體可觸及附件區(qū)包塊，影像學檢查子宮內(nèi)膜多無異常。（六）病理學診斷病理診斷是子宮內(nèi)膜癌診斷的金標準。在大多數(shù)情況下，特別是在低級別腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌的診斷重復(fù)性較高，但在一部分高級別癌亞類的劃分時，觀察者之間存在相當大的診斷差異性，從而為臨床治療帶來困惑。美國國立癌癥研究所癌癥基因組圖譜(TheCancerGenomeAtlas,TCGA)研究了373例子宮內(nèi)膜癌,結(jié)合了基因組表征，提出了內(nèi)膜癌中的四種分子亞型：第一組（POLE突變型）具有POLE突變，伴POLE突變的腫瘤患者與年齡更小(＜60歲)有關(guān)，傾向認為其具有良好的預(yù)后，但目前國際報道結(jié)果不一致；第2組微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型及第3組低拷貝數(shù)型，預(yù)后介于第1組及第4組之間。第4組高拷貝數(shù)型具有高拷貝數(shù)變化和TP53突變，與不良預(yù)后相關(guān)。值得注意的是，子宮內(nèi)膜癌中最常見的低級別子宮內(nèi)膜樣癌可表現(xiàn)為不同的4種基因組型，說明組織學模式相同的腫瘤中，基因組譜可存在很大差別。在臨床工作中，可以通過使用免疫組織化學(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和POLE突變分析的替代方法將TCGA方法引入臨床實踐。特別是對于評估高級別的子宮內(nèi)膜樣癌患者的預(yù)后，微觀特征與分子特征的整合分層是對患者進行預(yù)后預(yù)測的最佳方法。根據(jù)2020版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內(nèi)膜癌前病變及癌的病理類型包括：1.癌前病變將子宮內(nèi)膜增生分為兩類，即伴有非典型性的增生和不伴有非典型性的增生兩類。不伴有非典型性的子宮內(nèi)膜增生是指腺體和內(nèi)膜間質(zhì)的比例失調(diào)，子宮內(nèi)膜腺體增多，腺體形狀不規(guī)則，管狀，分支和/或囊狀擴張，類似于增生性子宮內(nèi)膜；但沒有細胞學的非典型性。約有1%～3%的不伴有非典型的子宮內(nèi)膜增生可以進展為分化好的子宮內(nèi)膜樣腺癌。子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrioidatypicalhyperplasia，EAH/endometrioidintraepithelialneoplasia，EIN）是指腺體和內(nèi)膜間質(zhì)的比例失調(diào)的基礎(chǔ)上，腺體上皮細胞與周圍的子宮內(nèi)膜的非腫瘤性腺體明顯不同，具有細胞學上的非典型性。同時，含有許多在子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌中常見的遺傳變化，包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、PAX2失活，PTEN、KRAS和CTNNB1突變等。當診斷困難時，PTEN、PAX2或錯配修復(fù)蛋白的免疫表達缺失可以幫助鑒別?；顧z標本中EAH/EIN中約1/4～1/3的患者在隨后的子宮切除術(shù)或隨訪的第一年被診斷出患有子宮內(nèi)膜樣癌。長期危險因素評估中顯示EAH發(fā)生癌變的概率為14倍，而EIN則為45倍左右。2.子宮內(nèi)膜癌在病理診斷時，主要包含以下5種主要病理類型。（1）子宮內(nèi)膜樣癌：最常見的子宮內(nèi)膜癌的組織學類型，約占子宮內(nèi)膜癌的60%～80%左右。子宮內(nèi)膜樣癌通常表現(xiàn)腺性或絨毛腺管狀結(jié)構(gòu)，官腔光滑，伴有擁擠復(fù)雜的分支結(jié)構(gòu)。核非典型性常為輕度至中度，核仁不明顯，高級別子宮內(nèi)膜樣癌的癌細胞細胞核可伴有明顯非典型性。核分裂指數(shù)變化很大。間質(zhì)浸潤是區(qū)分高分化子宮內(nèi)膜樣癌與EAH/EIN的關(guān)鍵，表現(xiàn)為缺乏分隔間質(zhì)（腺體融合或篩狀結(jié)構(gòu)）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)改變（促結(jié)締組織反應(yīng)）或乳頭狀結(jié)構(gòu)（絨毛腺性結(jié)構(gòu)）。子宮內(nèi)膜樣癌伴鱗狀分化：10%～25%的子宮內(nèi)膜樣癌可見到灶性鱗狀分化。鱗狀分化灶可位于間質(zhì)交界處，或呈桑椹狀，橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要，必須與子宮內(nèi)膜樣癌分級時所描述的實性生長區(qū)域相鑒別。子宮內(nèi)膜樣癌伴分泌性改變：典型的伴有分泌改變的子宮內(nèi)膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現(xiàn)象偶可見于年輕的生育期女性，或接受孕激素治療者，但多數(shù)為絕經(jīng)后且未接受孕激素治療者。子宮內(nèi)膜樣癌伴黏液樣改變：伴有黏液性改變的子宮內(nèi)膜癌，具有與子宮內(nèi)膜癌具有相同的分子改變和預(yù)后，從而被歸入子宮內(nèi)膜樣癌亞型中而不再單獨分類為黏液樣癌。子宮內(nèi)膜樣癌組織學分級主要依據(jù)腫瘤中的實性范圍，分級標準如下：1級，實性生長區(qū)≤5%；2級，實性生長區(qū)占6%～50%；3級，實性生長區(qū)＞50%。表現(xiàn)為3級核的區(qū)域超過瘤體50%者更具侵襲性，在分級時應(yīng)上升1級。如果核異型性與結(jié)構(gòu)不成比例，則應(yīng)排除漿液性癌。目前FIGO已提出了有關(guān)子宮內(nèi)膜樣腺癌的兩分法分級方案，其中1級和2級內(nèi)膜癌被分類為低級別，而3級腫瘤則被分類為高級別。在1級子宮內(nèi)膜樣癌中一種不常見的模式為微囊性、伸長及碎片狀浸潤，該模式與淋巴血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與預(yù)后無明確相關(guān)性。（2）漿液性癌漿液性癌可表現(xiàn)為復(fù)雜的乳頭和（或）腺性結(jié)構(gòu)，伴有彌漫而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53突變，因此p53異常表達（至少75%瘤細胞彌漫強陽性表達，或完全不表達），有助于與高級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別，后者常呈野生型TP53的表達模式，表現(xiàn)為不足75%的瘤細胞不同程度陽性表達p53，但少數(shù)高級別子宮內(nèi)膜樣癌也可伴有TP53突變。Ki-67指數(shù)非常高者傾向于漿液性癌，但與TP53突變一樣，也不能完全除外高級別子宮內(nèi)膜樣癌。一部分子宮內(nèi)膜樣癌可以伴有漿液性癌，稱為混合性漿液性-子宮內(nèi)膜樣癌，其預(yù)后取決于其中的漿液性癌成分。漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌常直接發(fā)生于息肉表面或萎縮性子宮內(nèi)膜中，但不出現(xiàn)子宮肌層及間質(zhì)侵犯，這些異型腫瘤細胞對TP53呈強陽性表達，并也可脫落并發(fā)生子宮外廣泛轉(zhuǎn)移。漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌并非為子宮漿液癌的癌前病變，患者的預(yù)后取決于手術(shù)后的臨床分期，臨床需要按漿液性癌來處理。（3）透明細胞癌透明細胞的特征是出現(xiàn)多角形或鞋釘樣細胞，細胞質(zhì)透明，少數(shù)為嗜酸性細胞質(zhì)，這些細胞排列成管囊狀、乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)。約2/3的病例可見胞外致密的嗜酸性小球或透明小體。透明細胞癌傾向于高度惡性，組織學上不再進行分級，診斷時常處于晚期病變。（4）未分化癌和去分化癌子宮內(nèi)膜未分化癌是一種分化方向不明顯的上皮性惡性腫瘤。細胞缺乏黏附性，大小相對一致，小至中等大小，成片排列，無任何明顯的巢狀或小梁狀結(jié)構(gòu)，無腺樣結(jié)構(gòu)。大多數(shù)病例核分裂像＞25個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1級或2級子宮內(nèi)膜樣癌混合構(gòu)成。分化型子宮內(nèi)膜樣成分一般襯覆于子宮腔面，而未分化癌成分在其下方生長。惡性程度高的成分決定患者的預(yù)后。（5）子宮內(nèi)膜混合型腺癌是指混合有2種或2種以上病理類型的子宮內(nèi)膜癌，至少有1種是Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，任何比例的Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的混合存在即可診斷為混合型癌。最常見的是子宮內(nèi)膜癌和漿液性癌的混合型癌，其次是子宮內(nèi)膜癌和透明細胞癌的混合型癌。混合型癌的預(yù)后取決于混合成分中的高級別癌的成分，即使小于5%的漿液性癌混合在普通型的子宮內(nèi)膜樣腺癌中，預(yù)后仍然較差。診斷為混合型癌時應(yīng)在病理報告中詳細說明各型腫瘤的組織類型以及所占的比例。其他較少見類型如中腎管腺癌是起源于中腎管殘余的腺癌。原發(fā)性鱗狀細胞癌是僅由具有鱗狀細胞分化的細胞組成的癌。原發(fā)性胃（胃腸道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學表現(xiàn)的一組異質(zhì)性腫瘤，分為兩大組：低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1-2級，形態(tài)同發(fā)生在胃等器官的同名腫瘤；高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，又分為兩種類型：小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，前者類似于肺小細胞癌，后者細胞大，多角形，核空泡狀或深染，單個顯著核仁，有絲分裂活性高，可見廣泛的地圖狀壞死。（6）子宮癌肉瘤最初被歸類為肉瘤，但根據(jù)克隆性研究，目前認為其屬于化生性癌。癌肉瘤是由高級別的癌性和肉瘤成分組成的雙相性腫瘤，研究表明肉瘤成分是在腫瘤演變過程中由于上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化而從癌中衍生而來，二者具有相同的基因改變，癌性成分最常顯示子宮內(nèi)膜樣或漿液性分化，少部分表現(xiàn)為透明細胞癌和未分化癌。間質(zhì)成分最常由高級別肉瘤組成，少部分表現(xiàn)為異源性成分（包括橫紋肌肉瘤，軟骨肉瘤，但很少有骨肉瘤）。30％～40％的腫瘤存在深部肌層和淋巴管侵犯。癌轉(zhuǎn)移的肉瘤形態(tài)多樣，但大多數(shù)轉(zhuǎn)移含有癌性成分。大多數(shù)病例的特征是TP53突變，類似于子宮內(nèi)膜漿液性癌。通常與子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的突變較少見。因此，大多數(shù)癌肉瘤歸類為P53突變組，少部分歸類為低拷貝數(shù)組。＜5％的子宮內(nèi)膜癌肉瘤屬于POLE突變組或錯配修復(fù)缺陷型組。子宮內(nèi)膜的病理報告強調(diào)規(guī)范化和標準化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤分化程度、組織學類型、浸潤深度、侵犯范圍（是否侵犯子宮頸管間質(zhì)、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等）、子宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[為發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，前哨淋巴結(jié)應(yīng)進行超分期檢測；孤立的腫瘤細胞為N0（i+）分期，應(yīng)在輔助治療的討論中予以考慮]、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，有診斷條件的單位應(yīng)還可附有與子宮內(nèi)膜癌藥物靶向治療（如建議晚期或復(fù)發(fā)性漿液性子宮內(nèi)膜癌HER2檢測）、生物學行為、錯配修復(fù)基因以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子分型及其他分子標志物的檢測結(jié)果，供臨床參考。三、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)-病理分期能較全面準確地反映子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移、浸潤狀況，并由此制定正確的術(shù)后治療方案，便于不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前采用FIGO2009年發(fā)布的手術(shù)病理分期標準（表1）四、治療子宮內(nèi)膜癌治療原則：子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）和激素等綜合治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病理診斷和組織學類型，以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術(shù)禁忌證、有無內(nèi)科合并癥等綜合評估以制訂治療方案。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段，除不能耐受手術(shù)或晚期無法手術(shù)的患者外，都應(yīng)進行全面的分期手術(shù)。對于伴有嚴重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡等不宜手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌患者，可采用放療和藥物治療。嚴格遵循各種治療方法適應(yīng)證，避免過度治療或治療不足。強調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。（一）外科治療1.全面分期手術(shù)及輔助治療方式選擇子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則：①入腹后電凝或鉗夾雙側(cè)子宮角處輸卵管峽部，避免術(shù)中操作造成宮腔內(nèi)腫瘤循輸卵管擴散至盆腔。②進行全腹腔至盆腔的全面探查，全面評估腹膜、膈肌、漿膜面等有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。③仍推薦進行腹水細胞學或盆、腹腔沖洗液細胞學檢查并單獨報告。④全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是病變局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有無法切除的轉(zhuǎn)移患者也可行姑息性全子宮雙附件切除術(shù)。⑤手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道切除，或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用粉碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術(shù)可以作為首選，手術(shù)并發(fā)癥較少、恢復(fù)快。⑥淋巴結(jié)評估包括盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)，病變局限于子宮且無淋巴結(jié)異常者，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分，淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。但如有可疑或增大的淋巴結(jié)者，必須切除以排除轉(zhuǎn)移、明確病理。⑦淋巴結(jié)評估手術(shù)方式可選擇盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。但如有深肌層浸潤，或病理為高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤，則需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。⑧病變局限于子宮體，影像學無子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的子宮內(nèi)膜癌患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。⑨漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活檢或切除。切除子宮后剖視子宮檢查，必要時行冰凍切片病理檢查。術(shù)中取下子宮后應(yīng)先剖視，手術(shù)記錄應(yīng)明確癌瘤大小、部位（子宮底部或子宮下段/子宮頸）、肌層浸潤深度（占整個肌層的比例），宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等。病理或MRI證實為子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸間質(zhì)（Ⅱ期），可選擇筋膜外子宮切除/改良廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。懷疑腫瘤擴散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細胞學陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，應(yīng)行包括子宮+雙附件切除在內(nèi)的腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除肉眼可見的腫瘤，爭取達到無肉眼殘存腫瘤。行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，手術(shù)目標是盡可能達到?jīng)]有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸、宮旁、淋巴結(jié)）無法手術(shù)切除者，可行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射治療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術(shù)。2.Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌：包括漿液性腺癌，透明細胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術(shù)原則和方式。除包括腹水細胞學檢查、全子宮雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)外，還應(yīng)行大網(wǎng)膜切除術(shù)及腹膜多點活檢。如為晚期，則行腫瘤細胞減滅術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理明確手術(shù)病理分期及輔助治療的應(yīng)用，如系統(tǒng)治療、放療等。無法手術(shù)切除者，可單純化療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。3.幾個特殊問題（1）全子宮雙附件切除術(shù)是治療局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌的主要手術(shù)方式，可以應(yīng)用開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡、機器人腹腔鏡等技術(shù)。但避免用粉碎器和分塊取出子宮。子宮破碎可導致腫瘤溢出，增加局部或腹腔復(fù)發(fā)風險。（2）淋巴結(jié)切除術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢評估淋巴結(jié)狀態(tài)是全面分期手術(shù)的重要組成。臨床Ⅰ期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學轉(zhuǎn)移而非肉眼轉(zhuǎn)移，因此建議進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對具備下列任一條件：①盆腔淋巴結(jié)陽性；②深肌層浸潤；③G3；④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結(jié)及至少腸系膜下動脈水平（最好至腎血管水平）的腹主動脈旁淋巴結(jié)。有時可以根據(jù)患者情況進行選擇性進行分區(qū)域淋巴結(jié)取樣或前哨淋巴結(jié)定位。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移者可行術(shù)中冰凍病理，以明確診斷，確定淋巴結(jié)手術(shù)方式。對于術(shù)前全面評估病灶局限于子宮內(nèi)膜層或淺肌層，且為高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低，是否需行淋巴結(jié)切除尚有爭議。前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除的程度與生存率無關(guān)。但由于淋巴結(jié)切除的數(shù)目、范圍以及輔助治療方法的不同，8%～50%子宮內(nèi)膜癌淋巴清掃后患者會出現(xiàn)下肢淋巴水腫。前瞻性及回顧性研究證實，在局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌患者中，前哨淋巴結(jié)切除同時進行超分期檢測較系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，可增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，而假陰性率較低，因此，前哨淋巴結(jié)切除逐漸成為手術(shù)分期的一種方法，子宮頸被證明為子宮內(nèi)膜癌檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的注射部位，推薦同時采用淺表（1～3mm）及深部（1～2cm）子宮頸注射，放射性標記最常使用膠體锝-99m（99mTc），常用生物染料包括1%異硫藍、1%亞甲基藍、2.5%專利藍，吲哚菁綠作為一種新出現(xiàn)的染料方式需使用近紅外線攝像設(shè)備定位。NCCN指南推薦對病變局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌可考慮前哨淋巴結(jié)活檢，以替代系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)。（3）年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否保留卵巢：子宮內(nèi)膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，如果要求保留卵巢，則須符合以下條件：①年齡＜40歲；②患者要求保留卵巢；③ⅠA期，高分化；④腹腔沖洗液細胞學陰性；⑤術(shù)前和術(shù)中評估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥具有隨訪條件。3.手術(shù)并發(fā)癥及處理：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)或廣泛子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥為周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術(shù)中應(yīng)該仔細解剖，避免損傷。一旦出現(xiàn)，需要及時行輸尿管支架及臟器修補等手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要為血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫，此外還可發(fā)生穿刺孔疝。文獻報道腹腔鏡穿刺孔疝的發(fā)生率為0.2%～3.1%，對直徑超過10mm的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發(fā)生。其他并發(fā)癥包括出血（腹腔出血，陰道殘端出血）、感染（泌尿系統(tǒng)、盆/腹腔、淋巴囊腫感染等）、腸梗阻、切口裂開、血栓及栓塞等，少數(shù)可能出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中需嚴格無菌及無瘤操作。注意縫合、結(jié)扎有效及牢固。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，注意術(shù)后護理。（二）放射治療除對于不能手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放療在子宮內(nèi)膜癌中常為對術(shù)后患者的輔助治療。1.體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對于宮頸受累者還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。腹主動脈旁淋巴結(jié)受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。NCCN指南建議采用CT圖像為基礎(chǔ)的多野適形技術(shù)或調(diào)強適形放射治療技術(shù)的放療計劃，但需注意精確放療技術(shù)中的質(zhì)量驗證和分次照射期間的器官移動的問題（詳見宮頸癌體外放療章節(jié)內(nèi)容）。2.近距離放療傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌的腔內(nèi)治療，沒有一個公認的劑量參照點。以子宮內(nèi)膜受量、子宮體肌層[內(nèi)膜下5mm、10mm或通過A點與子宮中軸平行線的點（A-Line）]作為劑量參照點?，F(xiàn)在建議采用三維影像為基礎(chǔ)的治療計劃，根據(jù)臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區(qū)包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。2015年美國近距離放射治療協(xié)會提出了CT或MRI引導下的子宮內(nèi)膜癌根治性放療靶區(qū)的定義。腫瘤區(qū)主要是指MRI中T2加權(quán)影像中可見病灶范圍。臨床靶區(qū)是指MRI或CT上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。危及器官需包括MRI或CT中乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、小腸及未累及的陰道部分。3.術(shù)后輔助治療的推薦建議（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60歲），可考慮腔內(nèi)治療。ⅠA（G3），首選腔內(nèi)放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B類證據(jù)）。ⅠB（G1），首選腔內(nèi)放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。ⅠB（G2），首選腔內(nèi)放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內(nèi)放療）±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據(jù)）。Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內(nèi)放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據(jù)）。Ⅲ：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。ⅣA～ⅣB期（減瘤術(shù)后無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。（2）非子宮內(nèi)膜樣癌IA期，系統(tǒng)治療+腔內(nèi)治療或體外放療±腔內(nèi)放療，對于局限于黏膜內(nèi)或無殘存病變者，可腔內(nèi)治療或觀察。IB期及以上，系統(tǒng)治療±體外放療±腔內(nèi)放療的綜合治療。4.治療技術(shù)及劑量推薦參照NCCN指南給出子宮內(nèi)膜癌放療的治療手段，包括體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區(qū)域的范圍及是否有遠處轉(zhuǎn)移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。近距離放療主要針對：①子宮（術(shù)前或根治性放療中）；②陰道（全子宮切除術(shù)后的輔助治療中）。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。延伸野應(yīng)該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45～50Gy，如有實體腫瘤或腫大淋巴結(jié)，可采用同步加量或序貫加量10～20Gy，同時考慮正常組織限量。建議采用CT圖像為基礎(chǔ)的多個適形野技術(shù)的放療計劃（詳見宮頸癌體外三維放療章節(jié)）。近距離放療的劑量也與患者的具體臨床分期和腫瘤情況相關(guān)。如果宮頸受累，除了子宮體肌層劑量參考點，還要考慮A點劑量?？蓞⒖紝m頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)區(qū)域的EQD2總劑量≥80Gy。根據(jù)不同分期，聯(lián)合體外放療，腫瘤區(qū)及臨床靶區(qū)區(qū)域的生物等效劑量總劑量分別達到80～90Gy和48～75Gy。而危及器官限量建議，乙狀結(jié)腸和直腸D2cc：不超過70～75Gy，膀胱D2cc：80～100Gy，腸管D2cc：65Gy。對于術(shù)后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術(shù)后12周以內(nèi)進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補充近距離放療者，常用劑量為4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術(shù)后只補充近距離放療者，通常方案為7Gy×3f（黏膜下0.5cm處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或6Gy×5f（黏膜表面）。（三）系統(tǒng)性化療和激素治1.系統(tǒng)性化療：系統(tǒng)性化療主要應(yīng)用于晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復(fù)發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期、G3的高危組患者，NCCN指南也推薦進行術(shù)后輔助化療改善預(yù)后，但僅為2B類推薦。系統(tǒng)性化療推薦聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗,異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，I類證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（子宮內(nèi)膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（HER-2陽性漿液性腺癌）。如患者無法耐受聯(lián)合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、表柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓泊替康、貝伐珠單抗、多西他賽（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作為可供選擇的化療方案。常用的子宮內(nèi)膜癌藥物治療方案如表2所示。2.靶向治療：免疫檢查點抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑作為新型靶向治療制劑，在基于分子標記物指導的子宮內(nèi)膜癌二線治療中顯示了抗腫瘤活性。帕博利珠單抗用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性的、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型或錯配修復(fù)缺陷的內(nèi)膜癌二線治療，其單藥客觀緩解率高達57.1%，于2018年起被NCCN指南推薦。研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療既往接受系統(tǒng)治療的晚期子宮內(nèi)膜癌患者，其24周的總體人群客觀緩解率為38%，其微衛(wèi)星穩(wěn)定患者24周客觀緩解率為36.2%?；诖私Y(jié)果，2019年NCCN指南推薦侖伐替尼+帕博利珠單抗聯(lián)合治療方案用于治療既往接受系統(tǒng)治療后病情進展、不適合根治性手術(shù)或放療、非高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型/錯配修復(fù)缺陷的晚期子宮內(nèi)膜癌患者。3.激素治療激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。激素治療僅用于分化較好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，用于需保留生育功能的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者及晚期、復(fù)發(fā)性或無法手術(shù)的患者。以高效藥物、大劑量、長療程為佳。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好，對遠處復(fù)發(fā)者效果療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)者。治療時間尚無統(tǒng)一標準，但至少應(yīng)用6個月以上?？傆行?5%～30%。最常用的孕激素包括①醋酸甲羥孕酮，每500～1000mg口服；②醋酸甲地孕酮，每日160mg口服。不推薦早期患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素治療。對于標準的孕激素治療失敗的患者，他莫昔芬的緩解率約20%。他莫昔芬也可與孕激素交替使用。對于激素治療后疾病進展的患者，可選擇系統(tǒng)性化療。（四）綜合治療1.手術(shù)后的輔助治療Ⅰ期患者的術(shù)后治療需根據(jù)患者有無高危因素進行評估。高危因素包括：年齡＞60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。補充治療以放療為主，陰道殘端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。對于具有高危因素（ⅠB期、淋巴脈管間隙浸潤、G3）的早期患者的可輔以化療。GOG249研究還引入高中危因素進一步細分評估是否行術(shù)后放療。如年齡在50～69歲，有兩個危險因素；或年齡＜50歲，有三個危險因素；或年齡≥70歲，有一個危險因素。此類患者可行體外放療。危險因素包括組織學分級2級或3級、侵犯深肌層（外1/2肌層）、淋巴脈管間隙浸潤。Ⅱ期患者的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。Ⅲ-Ⅳ期：治療需個體化。通常對于適合手術(shù)者，需行全子宮雙附件切除+全面分期手術(shù)；對于存在大塊腫瘤者需行最大限度減瘤手術(shù)。術(shù)后根據(jù)分期、腫瘤侵犯范圍以及殘存腫瘤情況行全身治療±外照射治療±陰道近距離放療。具體見放療部分術(shù)后輔助治療的推薦建議。2.不全手術(shù)分期/意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的后續(xù)治療不全手術(shù)分期多指未切除雙側(cè)卵巢或未行淋巴結(jié)清掃。處理方法如下：①ⅠA期/G1～2級/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲，或ⅠA期/G3級/無肌層浸潤/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲者，術(shù)后可觀察。②ⅠA期/G3級或ⅠB期/G1～2級，且年齡≥60歲及淋巴脈管間隙浸潤(-)者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結(jié)果陰性，則行陰道近距離放療。③ⅠA期/G1-3級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G1～2級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G3級±淋巴脈管間隙浸潤(+)G1～2級，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結(jié)果陰性，按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案治療；若影像學檢查結(jié)果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療方案選擇與上述完全手術(shù)分期后相同。3.復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，其中50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。影像學檢查證實沒有遠處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇外照射治療±陰道近距離放療或手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶局限于陰道者，可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療；手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結(jié)者可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者行外照射治療±全身治療。復(fù)發(fā)到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射治療，巨大復(fù)發(fā)灶按如下播散性病灶處理。②復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射治療，考慮手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療和（或）全身治療±姑息性放療。孤立轉(zhuǎn)移灶：①考慮手術(shù)切除和（或）外照射治療或消融治療。②考慮全身治療。對于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下播散性病灶處理。播散性病灶：①低級別或無癥狀或雌激素受體/孕激素受體陽性者可行激素治療，繼續(xù)進展時則行化療，治療后再進展則支持治療。②有癥狀或G2～3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射治療，再進展則支持治療。（五）特殊類型子宮內(nèi)膜癌（漿液性腺癌、透明細胞癌）的綜合治療子宮漿液性腺癌與子宮內(nèi)膜透明細胞癌：子宮漿液性腺癌較少見。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化差，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率40%～50%，晚期則低于15%。子宮內(nèi)膜透明細胞癌的預(yù)后亦差，二者均為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型（Ⅱ型）。治療原則：無論分期早晚，均應(yīng)進行與卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)相同的全面手術(shù)分期，包括盆／腹腔沖洗液細胞學檢查、全子宮雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)及腹膜多點活檢術(shù)。晚期則行腫瘤細胞減滅術(shù)。對于ⅠA期患者，術(shù)后可選擇：①化療+腔內(nèi)放療（首選）；②體外放療±腔內(nèi)放療；③部分腫瘤未侵犯肌層患者可選擇單純腔內(nèi)放療；④隨診。對于ⅠB-Ⅳ期患者，可選擇化療±體外放療±腔內(nèi)放療。美國婦科腫瘤學組比較子宮漿液性腺癌、透明細胞癌與子宮內(nèi)膜樣癌對化療的反應(yīng)，結(jié)果無顯著性差異，因此認為前兩者化療方案同子宮內(nèi)膜癌。但普遍認為子宮漿液性腺癌術(shù)后宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案，如紫杉醇+卡鉑等。對于晚期患者，可采用術(shù)前新輔助化療，再行腫瘤細胞減滅術(shù)，之后再行化療。子宮癌肉瘤：病理學家認為子宮癌肉瘤屬化生癌，應(yīng)屬上皮癌，故WHO2003年提出歸于子宮內(nèi)膜癌的范疇，2010年NCCN病理分類中，將癌肉瘤列入子宮內(nèi)膜癌Ⅱ型。其惡性程度高，早期即可發(fā)生腹腔、淋巴、血循環(huán)轉(zhuǎn)移。治療原則：治療總體原則同上述漿液性癌及透明細胞癌。既往認為，異環(huán)磷酰胺是子宮內(nèi)膜癌肉瘤最有效的單藥。Ⅲ期臨床研究表明，紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺較單藥異環(huán)磷酰胺可明顯延長子宮癌肉瘤患者的總體生存時間。因此，該聯(lián)合方案被NCCN指南作為1類證據(jù)推薦為子宮癌肉瘤的化療方案。但考慮到異環(huán)磷酰胺的毒副反應(yīng)，而研究表明紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案對子宮癌肉瘤同樣有效，因此目前NCCN更傾向于推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案為首選方案。術(shù)后盆腔照射可有效控制復(fù)發(fā)提高生存率。（六）保留生育功能患者指征和方法約5%的子宮內(nèi)膜癌患者在40歲之前診斷。對于有生育需求、要求保留生育功能的患者，進行子宮內(nèi)膜病理檢查是必要的（推薦行宮腔鏡檢查），宮腔鏡檢查更可靠，G1病變中僅23％級別升高。還應(yīng)該對肌層浸潤的深度進行增強MRI評估。保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能：①分段診刮標本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。②MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。③影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。④無藥物治療或妊娠的禁忌證。⑤經(jīng)充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖專家。⑥對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。⑦可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕酮（250～600mg/d，口服）或醋酸甲地孕酮（160～480mg/d，口服）。⑧治療期間每3～6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)病理分期，術(shù)前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3～6個月進行子宮內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。⑨完成生育后或子宮內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)病理分期。許多子宮內(nèi)膜樣癌的年輕患者還有其他影響生育功能的因素，包括肥胖與多囊卵巢綜合征，強烈建議減肥。咨詢不孕不育專家可能對成功妊娠非常必要。在患者激素治療后可能需要應(yīng)用一些輔助生殖技術(shù)，包括枸櫞酸氯米芬、人工授精和體外受精。（七）中醫(yī)治療中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，實施辨證論治，有助于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后功能的恢復(fù)，減少放、化療的不良反應(yīng)，增強放療、化療的效果，提高機體的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，對防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及延長生存期起到一定作用?？梢耘浜衔麽t(yī)補充與完善子宮內(nèi)膜癌的治療。中醫(yī)學認為子宮內(nèi)膜癌主要是痰濁濕熱淤毒蘊結(jié)胞宮，阻塞經(jīng)脈，損傷沖任，日久成積，暗耗氣血，敗損臟腑。調(diào)理沖任、清熱利濕解毒，祛痰化淤為主要治療方法。晚期患者多見腎陰虛虧虛，治以育陰滋腎、固沖止血為主。近年來常用現(xiàn)代中藥制劑，包括西黃丸、平消膠囊、大黃?蟲丸、復(fù)方斑蝥膠囊、復(fù)方苦參注射液等用于治療子宮內(nèi)膜癌，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，具有一定療效，安全性和耐受性均較好，但這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持，需要積極進行深入研究。五、預(yù)后子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后影響因素和分期明顯相關(guān)。早期患者影響預(yù)后的高危因素包括深肌層受累、淋巴間隙受累、腫瘤分化差（G3）、特殊腫瘤類型、宮頸受累等。術(shù)后最重要的預(yù)后因素是有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即手術(shù)病理分期的提高。腫瘤分級和肌層受累深度可反應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，淋巴間隙受累則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增加。有鱗狀細胞成分的惡性腫瘤，腫瘤的侵襲性主要和其中腺體的分化程度相關(guān)。而Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌較Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差。六、隨訪完成治療后患者前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時復(fù)查；有臨床適應(yīng)證時應(yīng)行影像學檢查。因為對于Ⅰ期患者而言，無癥狀陰道復(fù)發(fā)率只有2.6%，術(shù)后無癥狀患者不推薦陰道細胞學檢查。子宮內(nèi)膜癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組（按姓氏筆畫排序）組長：郎景和成員：王丹波、王建六、王建華、王莉、王靜、劉劍羽、劉繼紅、安菊生、李曉光、楊佳欣、吳令英、沈丹華、沈鏗、宋艷、張福泉、曹新平、謝幸2023年09月20日1295
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后除了注意維持健康的生活方式、鍛煉身體、管理體重、注意身體的變化和不適等，還需要定期來醫(yī)院復(fù)查！如果是早期低危型患者，通常術(shù)后不需要輔助治療。術(shù)后2年可以每3-6月復(fù)查一次，3-5年每6個月1次，5年后每年1次；如果是中高危型子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后通常需要補充放療或放化療或進行靶向治療，對這類患者，我們建議輔助治療結(jié)束后2年，每3月1次，3-5年后每6個月1次，5年后每年1次。每次復(fù)診均應(yīng)該接受婦科檢查評估，抽血化驗?zāi)[瘤標記物（尤其是治療前就升高的腫瘤標記物，如CA125）。低危患者，如無特殊情況，B超檢查評估盆腔即可；如有癥狀或不適、B超檢查發(fā)現(xiàn)異常、婦科檢查發(fā)現(xiàn)異常情況等，建議行進一步檢查，可行盆腔MR、上腹部增強CT來評估是否腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；對于高?；颊?，建議每年做一次盆腔增強MRI、腹部增強CT、胸部CT等。當然，有異常癥狀時不必拘泥于這個隨訪間隔，隨時就診。2023年03月23日445
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后的科學隨訪有利于患者及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，及早采取干預(yù)措施。那么什么樣的隨訪才是科學隨訪呢？小板凳搬好，本文即將揭曉！根據(jù)最新的美國國家綜合癌癥網(wǎng)指南，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后隨訪的頻率如下：每3-6個月一次，共計隨訪3年；之后每6個月一次，共隨訪2年；隨后每年隨訪一次。術(shù)后隨訪的內(nèi)容主要包括：●???????患者主訴：腹痛、腹脹、陰道流血等不舒服的癥狀●???????婦科檢查：檢查是否有異常腫塊等●???????CA125、婦科B超的檢查●???????必要時需要做肺部CT、盆腔MRI甚至PET-CT檢查。2023年03月21日665
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 反復(fù)子宮內(nèi)膜增厚不均要活檢，該怎么辦？宮腔鏡，太貴??！診刮，太痛！！還有沒有更折中的方法？——有！子宮內(nèi)膜吸取活檢，你可以選擇！什么是子宮內(nèi)膜吸取活檢？子宮內(nèi)膜吸取活檢裝置是一個帶有活塞內(nèi)芯和外鞘的套管。當將套管放置于宮腔內(nèi)時，向后抽活塞內(nèi)芯，從而產(chǎn)生負壓，將內(nèi)膜組織吸入取樣裝置，就可以把采集到的內(nèi)膜組織送病理檢查明確病變性質(zhì)了?。ù颂幙梢圆シ拍莻€番茄模擬器的短視頻）子宮內(nèi)膜吸取活檢最大的好處在于給病人帶來的痛苦明顯減少，費用低廉，手術(shù)操作時間短，還可以在不取環(huán)的情況下取樣。在歐美，已成為子宮內(nèi)膜病變篩查的一線方法。能夠抽吸到宮腔近15%左右的內(nèi)膜組織，而且已有的大量資料顯示內(nèi)膜取樣對子宮內(nèi)膜癌的診斷敏感度和特異度均接近100%。?嚴格掌握內(nèi)膜取樣技術(shù)實施的指征，正確應(yīng)用內(nèi)膜病變診斷手段可以最大程度上避免內(nèi)膜病變漏診的情況。2023年03月18日527
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 診斷性刮宮是在宮頸擴張器的輔助下將刮匙伸入宮腔，對子宮內(nèi)膜進行取樣活檢或全面刮宮（此時可播放一段診刮的模擬視頻）。目前，這仍然是國內(nèi)診斷子宮內(nèi)膜癌的一線方法。在婦產(chǎn)科，刮宮儼然已經(jīng)成為患者們口口相傳的“十大酷刑”之一。門診患者聽到醫(yī)生建議自己“刮宮”時，臉上的表情都會恐懼到扭曲，人人談刮色變。如果患者無法耐受門診內(nèi)膜活檢（如由于疼痛或焦慮），可在全身麻醉下接受手術(shù)。不同于宮腔鏡的直視下活檢，診斷性刮宮屬于盲刮，雖能獲得接近50%面積的內(nèi)膜組織，卻有一定漏診的風險。對于持續(xù)異常子宮出血，高度懷疑子宮內(nèi)膜癌時，可進行分段診刮，不僅能夠獲得內(nèi)膜組織進行病理檢查，還能起到迅速止血的目的。研究顯示診斷性刮宮可分別引起24.5%和66.1%的中度疼痛和重度疼痛，可見診刮引起的疼痛是患者對之望而卻步的主要原因。2023年03月18日232
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮腔鏡是一種內(nèi)窺鏡，可經(jīng)陰道和宮頸進入宮腔，從而得以直視下全面觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)，能夠評估到宮腔98%以上的內(nèi)膜組織。對于子宮內(nèi)膜疾病而言，宮腔鏡既可以用于診斷，也可以用于治療。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌可表現(xiàn)為外觀多呈欠光滑的息肉狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或不規(guī)則的贅生物，常伴有出血、壞死，病灶多呈灰白色、灰黃或暗紅色，且缺乏光澤，病灶表面血管怒張增粗等，僅宮腔鏡檢查診斷的敏感性在95%以上，聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和組織活檢，則診斷的敏感性可近乎100%。因此，宮腔鏡檢查聯(lián)合組織學診斷被視為診斷子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的標準方法，在評估子宮內(nèi)膜癌呈局灶性或彌漫性方面有獨特作用，是目前早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能治療常用的集診斷、治療和評估為一身的方法。當然，宮腔鏡在對于高度懷疑子宮內(nèi)膜癌患者的應(yīng)用還需要進一步評估，建議降低膨?qū)m壓力以保障安全。2023年03月18日185
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子宮內(nèi)膜癌相關(guān)科普號
吳志喜醫(yī)生的科普號
吳志喜 副主任醫(yī)師
東莞市人民醫(yī)院
婦科
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王良醫(yī)生的科普號
王良 主任醫(yī)師
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
婦科
1.1萬粉絲28.6萬閱讀
張勵醫(yī)生的科普號
張勵 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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