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羅海寧主任醫(yī)師 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 嗯，還有一個(gè)問題，B超顯示內(nèi)膜回聲不均可能是什么原因？呃，有這么幾種可能性啊，第一個(gè)是有可能沒有問題啊，一般我們?cè)谶@個(gè)子宮內(nèi)膜，它在排完卵之后，因?yàn)樗鼜脑錾谵D(zhuǎn)成分泌期，有的時(shí)候呃，這個(gè)子宮內(nèi)膜的螺旋呀，這些，呃這個(gè)在B超上有時(shí)候看著就是不均勻的啊，所以呢，如果是排完卵之后的這種不均勻，其實(shí)有的時(shí)候是沒事兒的啊，但是有的時(shí)候呢，它可能是有問題的，如果提示回聲不均勻，最常見的問題呢，就是子宮內(nèi)膜息肉，所以一般我們?nèi)绻吹紹超說內(nèi)膜回聲不均了，我們會(huì)建議病人在下一個(gè)月經(jīng)干凈的兩三天，然后別同房，回來我們?cè)僮鲫幍繠超，仔細(xì)的看一下這個(gè)子宮內(nèi)膜，因?yàn)槿绻潜热缯f我們說的這個(gè)排卵之后的這種內(nèi)膜回聲不均勻，那來一次月經(jīng)之后啊，它就又恢復(fù)正常了，因?yàn)閬碓陆?jīng)內(nèi)膜不就完全脫落了嘛，所以像這種情況的話，月經(jīng)干。 近了兩三天，三四天做陰超啊，子宮內(nèi)膜完全沒有問題，那這就完全是正常的，那么如果這個(gè)時(shí)候內(nèi)膜還是看著不均勻，或者是看著內(nèi)膜有團(tuán)塊，那有可能是息肉啊，或者是粘膜下肌瘤啊，或者有可能是子宮內(nèi)膜的病變啊，那我們可能需要這個(gè)進(jìn)行宮腔鏡的檢查，這個(gè)呢，醫(yī)生會(huì)需要根據(jù)這個(gè)復(fù)查的B超來確定是不是要進(jìn)一步的檢查2024年09月27日
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白雪梅副主任醫(yī)師 永遠(yuǎn)幸 生殖中心 嗯，這個(gè)的話，因?yàn)槟阋檫@個(gè)子宮內(nèi)膜息肉，有的時(shí)候你剛來完月經(jīng)的時(shí)候，內(nèi)膜是比較薄的，那么這時(shí)候很難看出來這個(gè)息肉，只有當(dāng)你的這個(gè)內(nèi)膜長(zhǎng)到一定的厚度，我們才可能看到這個(gè)息肉，復(fù)查這個(gè)息肉會(huì)比會(huì)比較清楚一些，那么我給你的建議，至少要在嗯，來月經(jīng)的12天左右吧，這個(gè)時(shí)候就是我的內(nèi)膜已經(jīng)很清晰了，已經(jīng)有了一定的厚度了，這時(shí)候啊，看這個(gè)子宮內(nèi)膜息肉會(huì)相對(duì)來說比較準(zhǔn)確，比如說我剛來完月經(jīng)的時(shí)候，內(nèi)膜偏薄，可能看不到，那我快來月經(jīng)進(jìn)入排卵以后，進(jìn)入黃體期，這時(shí)候內(nèi)膜轉(zhuǎn)化了，那么內(nèi)膜的形態(tài)是C型，有的時(shí)候你看這個(gè)息肉的話，在這個(gè)內(nèi)膜宮腔里邊，在他的內(nèi)膜的C型的內(nèi)膜，再看這個(gè)息肉就不。 不是那么啊，很清晰，不如那個(gè)卵泡期的時(shí)候，像A型的內(nèi)膜，那么三腺它本來是很清晰的，很均勻的，你里面有個(gè)息肉，它會(huì)更準(zhǔn)確，會(huì)更明顯一些啊，所以說就是來月經(jīng)的排卵之前，就是大概就是月經(jīng)的12天左右，這時(shí)候會(huì)相對(duì)來說比較清晰一些。2024年04月09日17
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黃曉珍主治醫(yī)師 佛山市第二人民醫(yī)院 婦科 今天在門診碰到一個(gè)病人拿著一張報(bào)告單焦急來找我看。我一看，B超報(bào)：內(nèi)膜回聲不均勻，考慮息肉，建議宮腔鏡檢查。病人眼巴巴地看著我問：醫(yī)生，我為什么要做宮腔鏡檢查??？好吧，我覺得是時(shí)候我要給大家講講什么是宮腔鏡檢查，為什么要做宮腔鏡檢查?，F(xiàn)在我們假設(shè)我們的子宮是一個(gè)氣球，我們首先看到的就是氣球口，即宮頸口，但氣球內(nèi)部是什么情況，我們就需要讓氣球膨脹起來，從氣球口進(jìn)入氣球內(nèi)部仔細(xì)檢查球內(nèi)是怎樣的洞天。宮腔鏡檢查就是一種通過女性宮頸，將光纖鏡頭置入子宮內(nèi)，以便直接觀察宮頸管內(nèi)及子宮內(nèi)膜情況的檢查方法。它被廣泛應(yīng)用于婦科診斷和治療中。首先，讓我們了解一下宮腔鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)。有些病人就很疑惑B超可以看到子宮的情況，為什么我們還要做宮腔鏡檢查。其實(shí)不管是經(jīng)腹還是經(jīng)陰B超均有一定的局限性。經(jīng)腹B超需要透過皮膚、皮下組織以及腸管等才能看到子宮，而經(jīng)陰B超也是需要隔著一層組織才能看到子宮，太細(xì)小的病變B超不一定能發(fā)現(xiàn)。而宮腔鏡檢查能夠直接觀察子宮內(nèi)部情況，可以在檢查過程中進(jìn)行直視下有目的、定點(diǎn)取材活檢，進(jìn)一步確認(rèn)病變性質(zhì)，提高診斷的準(zhǔn)確性，比盲目診刮更有準(zhǔn)確性。直白點(diǎn)說就是直接看到宮腔內(nèi)部，有問題的地方直接取出來做活檢。那什么情況下可以進(jìn)行宮腔鏡檢查。有以下情況的女性均可以行宮腔鏡檢查：（1）異常子宮出血（比如月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)量過多或過少、月經(jīng)淋漓不盡）；（2）不孕女性，需排查宮腔環(huán)境；（3）宮腔粘連；（4）懷疑子宮、宮頸及陰道等生殖道畸形；（5）懷疑子宮腔有異物或節(jié)育環(huán)移位的評(píng)估；（6）各種子宮腔影像學(xué)結(jié)果異常的進(jìn)一步評(píng)估；（7）子宮內(nèi)膜癌早期診斷、保留生育功能治療及隨訪的評(píng)估；（8）各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評(píng)估；（9）各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；（10）不明原因的頑固性陰道排液；（11）幼女陰道異物及局部病變的病因檢查。以上所有情況都可用宮腔鏡檢查完成，由此可見，宮腔鏡檢查還是很神通廣大的。但并不是所有人都可以做宮腔鏡檢查。例如，孕婦、有急性炎癥或嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的患者可能不適合進(jìn)行此項(xiàng)檢查。此外，根據(jù)患者的具體情況，醫(yī)生可能會(huì)給出其他建議。那還有一個(gè)問題，做宮腔鏡檢查會(huì)痛嗎？做完之后需要注意什么？在宮腔鏡檢查過程中，患者可能會(huì)有輕度不適感甚至疼痛，因此患者可以選擇無痛宮腔鏡，整個(gè)過程都是睡著的，一覺睡醒檢查就做完了。檢查后，會(huì)有少許陰道流血及下腹輕微墜脹痛，此為正常現(xiàn)象。注意保持會(huì)陰清潔，禁盆浴、游泳、泡溫泉、性生活6周，不用進(jìn)行陰道沖洗?？傊?，宮腔鏡檢查是一種安全、有效的婦科診斷方法，能夠直接觀察子宮內(nèi)部情況，提高診斷的準(zhǔn)確性。2023年09月10日368
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晉莉主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 接下來這位居民朋友的問題呢，是三維B超提示一個(gè)內(nèi)膜回身且均勻，為看見宮腔占位，自院的復(fù)查內(nèi)膜是一個(gè)毛躁，有息肉還是炎癥生化過一次，嗯，這個(gè)的話，如果經(jīng)常是，呃，那個(gè)就內(nèi)膜其實(shí)有問題，尤其在月經(jīng)后復(fù)查內(nèi)膜有問題，不知道年齡，就是年輕的女性，可以用一些孕激素啊，孕激素呃，月經(jīng)的后半期加上孕激素連著治療上三個(gè)月之后再復(fù)查下超，如果是年齡大一些的是建議做一個(gè)宮腔鏡，看一下內(nèi)膜里頭有沒有問題，沒有問題再去用藥，這樣更放心一些，好，謝謝主任的回復(fù)，那么可以看一下接下來這位民朋友的問題。2023年05月16日56
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尹迎輝主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦科 子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EPs）是一種局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過度生長(zhǎng)，被覆上皮并突出于周圍子宮內(nèi)膜的良性增生性病變。因部分子宮內(nèi)膜息肉無癥狀，故缺乏實(shí)際人群患病率及發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)?；谀壳把芯?，估計(jì)育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群總體患病率為7.8%～34.9%［1］，子宮內(nèi)膜息肉分別占絕經(jīng)前、絕經(jīng)后異常子宮出血的10%~40%和10.1～38.0%［2］。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病年齡跨度較大，從育齡期至絕經(jīng)后均可發(fā)病，不同年齡階段臨床表現(xiàn)各異，對(duì)患者的影響也不盡相同。因此，提出針對(duì)不同人群子宮內(nèi)膜息肉的診治共識(shí)十分必要。為此，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組組織專家在分析現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外相關(guān)指南及臨床研究結(jié)果，經(jīng)過多次討論，制定本共識(shí)，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供臨床實(shí)踐參考。本共識(shí)證據(jù)推薦級(jí)別及其代表意義見表1。1?子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的高危因素子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病原因不明，常見高危因素包括年齡、雌激素依賴性疾病、代謝綜合征相關(guān)疾病、應(yīng)用他莫昔芬［3］、感染、宮腔操作史及遺傳因素等［4］。2?子宮內(nèi)膜息肉的病理及分類子宮內(nèi)膜息肉的大體病理：可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，通常單發(fā)；直徑小的數(shù)毫米，大的可充滿宮腔，通常為1~2cm；基底可寬可窄，有蒂或無蒂；表面光滑，切面實(shí)性或有小腔隙［5］。鏡下結(jié)構(gòu)：息肉主要由腺體、間質(zhì)、血管及表面被覆的上皮組成。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腺體與間質(zhì)的發(fā)育與周圍子宮內(nèi)膜不同步，腺體排列方式及外形不規(guī)則，間質(zhì)纖維化伴大量膠原及厚壁血管［6］。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)特征可分為非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤樣息肉、他莫昔芬相關(guān)性息肉、絕經(jīng)后息肉、子宮內(nèi)膜-子宮頸管內(nèi)膜息肉（也稱為混合性息肉）。臨床上宮腔鏡檢查可見息肉，而病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)息肉的原因可能為假性息肉或送檢組織為息肉及非息肉混雜的組織碎片，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意盡量定位摘取完整息肉送檢，有助于提高病理診斷的準(zhǔn)確性。3?子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉主要癥狀可表現(xiàn)為異常子宮出血，育齡期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、陰道流液等。婦科檢查：若未合并其他疾病往往無異常發(fā)現(xiàn)；若患者合并子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥，可觸及子宮增大、宮骶韌帶結(jié)節(jié)、附件區(qū)包塊等相應(yīng)體征；若息肉脫至子宮頸口，可見子宮頸口脫出的息肉樣贅生物。子宮內(nèi)膜息肉常見癥狀如下。3.1???異常子宮出血??異常子宮出血是子宮內(nèi)膜息肉最常見的癥狀。絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血［7］。3.2???不孕及妊娠失敗??子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗。原發(fā)及繼發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率分別為3.8%～38.5%和1.8%～17%［8］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率可高達(dá)15%～50%［9］。子宮內(nèi)膜息肉可通過機(jī)械性阻塞、子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性降低等機(jī)制導(dǎo)致不孕。子宮頸管和輸卵管開口處的息肉可干擾精子的移動(dòng)。子宮內(nèi)膜息肉會(huì)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2和MMP-9介導(dǎo)的局部炎癥改變，進(jìn)而干擾胚胎種植［10］。息肉部位的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)對(duì)孕激素的敏感性下降，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床。此外，長(zhǎng)期的不規(guī)則陰道流血會(huì)減少性交頻率而導(dǎo)致患者妊娠率降低。3.3???腹痛或陰道流液??少部分子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為盆腔痛，可能與子宮內(nèi)膜息肉刺激子宮收縮有關(guān)，占子宮內(nèi)膜息肉的1.9%。另有2.2%子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為陰道流液。推薦意見：子宮內(nèi)膜息肉主要表現(xiàn)為異常子宮出血、不孕，少部分可有腹痛、陰道流液等癥狀（2A類推薦）。4?子宮內(nèi)膜息肉的診斷根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內(nèi)膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉并行組織病理學(xué)檢查。4.1???超聲檢查??超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉檢查方法，已婚或有性生活者首選經(jīng)陰道超聲檢查，該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)。單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉典型超聲表現(xiàn)為子宮肌層和內(nèi)膜結(jié)構(gòu)正常，宮腔內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，邊緣連續(xù)光滑，外形規(guī)則，回聲均勻，子宮內(nèi)膜-肌層界面完整，可見穿入性血流信號(hào)。多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，可見多個(gè)不規(guī)則高回聲團(tuán)塊，每個(gè)高回聲團(tuán)塊的特點(diǎn)與單發(fā)息肉相似。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉除具有以上典型超聲表現(xiàn)外，內(nèi)部可見大小不等的多發(fā)囊性區(qū)。超聲檢查的最佳時(shí)間為增殖期，因?yàn)樵鲋称趦?nèi)膜較薄，并呈偏低回聲，與息肉分界清楚，易于辨識(shí)。對(duì)于經(jīng)陰道超聲無法明確診斷者，可結(jié)合宮腔內(nèi)鹽水輸注超聲、靜脈超聲造影、經(jīng)陰道超聲檢查三維成像技術(shù)，有助于進(jìn)一步明確診斷［11］。4.2???CT及MRI??子宮內(nèi)膜息肉在CT及MRI上無特異性影像特征，但在與其他宮腔內(nèi)病變尤其是子宮內(nèi)膜癌的鑒別方面有一定幫助［12］。4.3???宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷??宮腔鏡檢查及鏡下切除內(nèi)膜息肉行病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下息肉表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，大小不一，位置可在宮腔的任何部位，表面可有出血，偶有破潰。絕經(jīng)前息肉表面覆蓋內(nèi)膜，多數(shù)表面光滑、形態(tài)規(guī)則、血管不明顯。絕經(jīng)后息肉多為單發(fā)、外形規(guī)則、表面光滑，部分息肉可見散在半透明小囊泡及呈樹枝狀的血管。與宮腔鏡下定位活組織病理檢查相比，宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜息肉敏感度為58%~99%，特異度為87%~100%，陽性預(yù)測(cè)值為21%~100%，陰性預(yù)測(cè)值為66%~99%［2］。宮腔鏡下應(yīng)注意觀察息肉血管是否豐富、表面有無破潰、形態(tài)是否規(guī)則，若息肉表面出現(xiàn)豐富異型血管、被覆黃白色潰瘍改變、形狀不規(guī)則時(shí)，應(yīng)高度懷疑內(nèi)膜息肉惡變，具備上述3項(xiàng)宮腔鏡特征時(shí)，診斷內(nèi)膜息肉惡變的靈敏度及特異度分別為96%、93.5%［13］。4.4???診斷性刮宮??診斷性刮宮是既往診斷子宮內(nèi)膜疾病的主要方法，但漏診率較高，目前不建議將其作為子宮內(nèi)膜息肉的診斷方法，但對(duì)于出血較多的子宮內(nèi)膜息肉患者，且無宮腔鏡診治條件的單位，可通過診斷性刮宮進(jìn)行止血及刮出物病理診斷。推薦意見：超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉的檢查方法，宮腔鏡檢查及鏡下活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)（2B類推薦）。5?子宮內(nèi)膜息肉的治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)不盡相同，對(duì)患者的影響也不同。治療方案需根據(jù)患者是否絕經(jīng)、有無癥狀、有無生育要求、有無惡變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化管理。對(duì)于有生育要求的患者，治療原則為改善癥狀、保護(hù)內(nèi)膜、促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)；對(duì)于無生育要求的患者，治療原則為去除病灶、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變。5.1???觀察（期待治療）??6.3%～27%絕經(jīng)前無癥狀子宮內(nèi)膜息肉（直徑＜1cm）可于1年內(nèi)自然消退。因此，對(duì)于無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者，可觀察隨訪［14］。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉不建議期待治療。期待治療推薦3～6個(gè)月超聲復(fù)檢1次，若病情穩(wěn)定，則可每年隨診1次，若息肉增大或出現(xiàn)癥狀則需要進(jìn)一步治療。推薦意見：無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可觀察隨診（2B類推薦）。5.2???藥物治療??藥物治療很少單獨(dú)用于治療子宮內(nèi)膜息肉，一般用于異常子宮出血患者宮腔鏡檢查術(shù)前，鑒別真性息肉與假性息肉，或術(shù)后預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及惡變，對(duì)于存在惡變高危因素的患者，需排除息肉惡變后再行藥物治療。常用藥物包括孕激素類藥物、復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）等。合并慢性子宮內(nèi)膜炎患者，可給予抗生素治療。5.2.1???孕激素類藥物??孕激素通過拮抗雌激素促增殖作用，誘發(fā)細(xì)胞凋亡引起腺體細(xì)胞數(shù)量減少，發(fā)揮抗炎、抗血管生成作用。常用藥物有口服孕激素藥物及子宮腔內(nèi)局部使用孕激素如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）［15］。推薦的藥物包括地屈孕酮10～20mg/d、微?；S體酮200~300mg/d、醋酸甲羥孕酮10～20mg/d，月經(jīng)周期第11～15天起始服藥，用藥10～14d，連續(xù)用藥3～6個(gè)周期［16］。LNG-IUS于宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而抑制子宮內(nèi)膜息肉生長(zhǎng)，且明顯減少月經(jīng)量，同時(shí)治療子宮內(nèi)膜增生。對(duì)于近期無生育要求的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可采用LNG-IUS治療，也可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。5.2.2???口服避孕藥??口服避孕藥中的孕酮可對(duì)抗子宮內(nèi)膜局部雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮并周期性剝脫，抑制息肉的生長(zhǎng)。短效口服避孕藥可用于改善絕經(jīng)前無禁忌證的子宮內(nèi)膜息肉的異常子宮出血癥狀，連續(xù)口服3～6個(gè)周期。臨床常用藥物包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等。5.2.3???其他藥物??包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）以及芳香化酶抑制劑。關(guān)于這方面的研究目前較少，效果不肯定。推薦意見：藥物治療可用于絕經(jīng)前有異常子宮出血子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)前治療，或絕經(jīng)前患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，存在惡變高危因素的患者需排除息肉惡變。常用藥物包括孕激素類藥物、COC（2A類推薦）。5.3???手術(shù)治療??手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜息肉的主要治療方法。手術(shù)的主要方式有宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)等。臨床上需綜合考慮息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院條件等因素，選擇不同的手術(shù)方式。5.3.1???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)??主要適用于絕經(jīng)前有癥狀、合并不孕癥及輔助生殖技術(shù)治療前、有惡變高危因素、息肉直徑＞1.5cm、復(fù)發(fā)性、藥物治療效果不佳及絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)前需要保留生育功能的患者，宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)時(shí)，注意保護(hù)周圍子宮內(nèi)膜；無保留生育功能需求的女性，盡可能徹底切除息肉，減少復(fù)發(fā)率。子宮內(nèi)膜息肉切除的常用方法：非能量器械包括機(jī)械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除；能量器械如電刀包括單極電切及雙極電切。使用冷刀切割子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，對(duì)于特殊部位（宮底或?qū)m角）冷刀不能完全切除或伴有出血時(shí)，可使用電刀進(jìn)行補(bǔ)切或止血。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可選擇門診手術(shù)、日間手術(shù)或住院手術(shù)，施術(shù)時(shí)是否需要麻醉，則根據(jù)手術(shù)難易程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇［17-18］。5.3.2???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervicalresectionofendometrium，TCRE）??絕經(jīng)前無生育需求、伴有月經(jīng)過多經(jīng)息肉切除及藥物治療效果不佳，多次反復(fù)發(fā)作者，可采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除同時(shí)切除子宮內(nèi)膜，同時(shí)切除基底層內(nèi)膜，可有效控制月經(jīng)過多，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。5.3.3???子宮切除術(shù)??對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作且合并子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病，無生育需求患者可充分知情同意后行子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生患者，可根據(jù)增生程度、有無不典型增生選擇子宮切除術(shù)及有指征的雙側(cè)附件切除術(shù)［2］。5.3.4???刮宮術(shù)??刮宮術(shù)為非直視下操作，多數(shù)情況下刮除息肉不完整，且易損傷正常子宮內(nèi)膜，目前已不推薦使用。對(duì)于無宮腔鏡手術(shù)條件或因出血多不適合行宮腔鏡手術(shù)者可行刮宮術(shù)。推薦意見：根據(jù)息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的條件等因素采取不同的手術(shù)方式，推薦宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為優(yōu)先治療措施，有生育需求者注意保護(hù)子宮內(nèi)膜（2A類推薦）。5.4??不同人群治療方案選擇??5.4.1???不孕不育患者??子宮內(nèi)膜息肉可能是導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素之一，對(duì)于不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并息肉的患者，在治療前應(yīng)充分評(píng)估除子宮內(nèi)膜息肉外有無其他引起不孕的因素。某些引起子宮內(nèi)膜息肉的因素同時(shí)也是導(dǎo)致不孕的原因，如慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。子宮內(nèi)膜息肉伴不孕癥患者治療前，應(yīng)充分進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估，評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉對(duì)不孕的影響，以及其他生育力的評(píng)估，進(jìn)行綜合處理。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者，建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率［19］。行人工授精的不孕癥患者接受子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后臨床妊娠率明顯高于未切除組（63%vs.28%）。對(duì)于行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的Meta分析提示，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可提高臨床妊娠率（由41%提高至63%）及活產(chǎn)率（由26%提高至40%），但目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)有1次或者多次移植失敗的不孕患者，Meta分析提示宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后可提高妊娠率（RR=1.41，95%CI1.14～1.75）［20-21］。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的1、2或3個(gè)以上月經(jīng)周期之后開始IVF助孕，不影響臨床妊娠或活產(chǎn)率［22］。息肉切除術(shù)后凍胚移植的時(shí)間間隔在120d以內(nèi)，移植的臨床妊娠率最高，種植率和活產(chǎn)率無差異［23］。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后助孕時(shí)機(jī)問題，建議術(shù)后1次月經(jīng)周期后即可開始超促排卵或移植，最好在術(shù)后120d內(nèi)行凍胚移植。5.4.2???絕經(jīng)前非不孕患者??對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉患者的處理需要根據(jù)息肉大小、數(shù)量、有無癥狀、是否已婚等情況綜合研判，選擇觀察隨訪、藥物治療或手術(shù)治療［24］。對(duì)于息肉直徑＜1cm，并且無癥狀、未婚或未育的年輕患者，可期待治療；對(duì)于有癥狀、息肉較大者需要行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。????有生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉，改善宮腔環(huán)境，手術(shù)操作中注意保護(hù)息肉周圍內(nèi)膜，有生育計(jì)劃者在息肉切除術(shù)后盡早促進(jìn)生育；近期無生育計(jì)劃者，可采用口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)。無生育需求者息肉切除可同時(shí)切除部分或全部?jī)?nèi)膜，改善月經(jīng)量過多癥狀及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)放置LNG-IUS預(yù)防息肉復(fù)發(fā)、進(jìn)一步減少月經(jīng)量及保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防復(fù)發(fā)及惡變［25］。對(duì)于無生育需求合并子宮腺肌病或子宮肌瘤、宮腔較大患者，行保留子宮治療效果不佳可考慮子宮切除術(shù)。推薦意見：絕經(jīng)前非不孕子宮內(nèi)膜息肉有生育需求者治療原則以改善癥狀為主，采取手術(shù)治療、藥物治療或手術(shù)聯(lián)合藥物治療；有生育計(jì)劃者行息肉切除后促進(jìn)生育；無生育計(jì)劃者可口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)；無生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)可切除部分內(nèi)膜，術(shù)后放置LNG-IUS治療預(yù)防復(fù)發(fā)（2B類推薦）。5.4.3???絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者??由于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉消退的概率較低，不建議期待治療。超聲檢查考慮為子宮內(nèi)膜息肉患者應(yīng)行宮腔鏡下定位活檢及病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素有：絕經(jīng)后出血癥狀、年齡>60歲、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬、息肉直徑＞1cm等［26］。宮腔鏡手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、不適程度低，對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者首選宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，全部切除息肉并將根部切至淺肌層［4］。對(duì)于活檢證實(shí)為萎縮性息肉者，無息肉惡變高危因素或存在手術(shù)麻醉禁忌證時(shí)，可充分知情同意及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下隨訪觀察［27］。推薦意見：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉推薦宮腔鏡檢查及息肉切除。若存在息肉惡變高危因素時(shí)，推薦積極處理（2B類推薦）。6?子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及預(yù)防措施子宮內(nèi)膜息肉切除后的復(fù)發(fā)率為2.5%～43.6%［28］，并隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素包括息肉本身因素（多發(fā)息肉、息肉直徑≥2cm等）及非息肉因素（反復(fù)陰道炎癥、子宮頸炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等）［29］。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)首先治療與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)的其他疾病，使用孕激素類藥物、口服避孕藥、GnRH-a等對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)有一定作用［30］。對(duì)于術(shù)后近期無生育要求的患者，建議術(shù)后藥物治療預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，首選LNG-IUS。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低，不建議藥物治療，可定期進(jìn)行超聲檢查［31-34］。推薦意見：子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)可以選擇LNG-IUS、COC或口服孕激素，其中以LNG-IUS為主（2B類推薦）。7?結(jié)語子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，應(yīng)綜合評(píng)估患者的具體情況，給予恰當(dāng)處理，目的是改善癥狀、促進(jìn)生育、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變，個(gè)體化處理不同人群的子宮內(nèi)膜息肉。本共識(shí)可能存有不足之處，希望廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注子宮內(nèi)膜息肉，通過更多的臨床研究，為子宮內(nèi)膜息肉的診斷、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。利益沖突：專家組所有成員均聲明不存在利益沖突。2023年05月12日742
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2023年05月06日126
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 宮腔鏡行嗎？呃，首先說息肉的問題，息肉跟跟其他疾病比，確實(shí)是復(fù)發(fā)的幾率要高一些，原因在于就是我們這個(gè)息肉啊，它的在做息肉的時(shí)候，它并不是我們只是解決了這個(gè)息肉的這個(gè)本身它長(zhǎng)出來的這個(gè)東西，而沒有解決它的原發(fā)病因，原發(fā)病因常常是什么呢？跟大家這個(gè)在這說一下，比較常見的病因，一個(gè)是就是子宮內(nèi)膜炎啊，子宮內(nèi)膜炎有內(nèi)膜炎的時(shí)候，就會(huì)產(chǎn)生那些很細(xì)小的啊，呃，很細(xì)小的一些息肉啊，內(nèi)膜炎沒完全消除也容易就容易長(zhǎng)息肉。第二種常見的病因呢，就是子宮內(nèi)膜異位癥啊，子宮內(nèi)膜因?yàn)樵谠谂枨焕锩娴陌?，在盆腔里面有子宮內(nèi)膜異異位癥的時(shí)候，常常同時(shí)合并就是子宮內(nèi)膜息肉啊，當(dāng)然子宮肌限癥也是，呃，特別容易合并子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜息肉養(yǎng)增生，還有一種比較常見的就是卵巢功能的不利。 想啊，年齡大的呀，卵巢或者即使年紀(jì)輕了，卵巢功能也不好的，這些人啊，就是病因不輕的，卵巢功能的不好的人，那他這個(gè)內(nèi)膜的增生呢，就不不均勻啊，也會(huì)出現(xiàn)這種息肉或者息肉樣增生的表現(xiàn)啊，這都是一些原發(fā)疾病，這些原發(fā)疾病，比如說內(nèi)膜炎沒控制好啊，發(fā)現(xiàn)完了之后，沒繼續(xù)對(duì)內(nèi)膜炎進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范化的治療啊，容易復(fù)發(fā)，比如說子宮內(nèi)膜異味癥，我們根本就沒去2022年11月07日52
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李瑾副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 呃，病人問，呃，連續(xù)兩個(gè)月的月經(jīng)結(jié)束，做陰超都提示子宮內(nèi)膜回聲不均勻，白帶和HPV都正常，其實(shí)子宮內(nèi)膜回聲不均勻是就是不能夠排除子宮內(nèi)膜的增生和息肉的，而白帶和HPV跟這個(gè)子宮內(nèi)膜回聲均勻不均勻是沒有關(guān)系的，如果你是需要懷孕的，我們要看你需要做一下宮腔鏡，所以如果你不需要懷孕，那么你只你定期復(fù)查也是可以的，只要它的回聲并不是那種像癌前病變一樣那種蜂窩狀的，只是稍微的回聲不均，你可以暫時(shí)觀察，但是如果需要懷孕，建議還是要做一下宮腔鏡。 好，呃，病人問。2022年08月28日623
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