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王麗萍副主任醫(yī)師 秦皇島市婦幼保健院 婦科 你有沒有，月經拖拖拉拉總是不干凈？ 你有沒有，來月經時量很多，一團團的血塊？ 你有沒有，總是月經干凈幾天后又出血？ 你有沒有，努力了好久，就是懷不上寶寶，做檢查又說樣樣正常，弄得人心力交瘁？ 每當踫到一臉煩惱的患者，郁悶地說出這些癥狀時，我就會淡定地開出一張陰超單，讓她去做個檢查看看，然后心里暗暗嘆氣：估計又是一個子宮內膜息肉的病人。 1、什么是子宮內膜息肉呢 子宮內膜息肉就是子宮內膜局部受激素刺激或損傷刺激，出現局部增殖而形成的突起。 正常子宮內膜在經后是很平整的。 咦，子宮里長了個東西??！ 子宮里面長了個東西就象河蚌里進了沙子，你想子宮得多難受啊，出現不正常出血，月經過多也就不奇怪了。它還影響懷孕。俗語說，臥榻之側豈容他人鼾睡，有這么個東西在，寶寶不樂意在這里呆也是人之常情了。 2、為什么長息肉，又青睞哪些人 老實說為什么會長息肉這個問題就比較復雜了，什么遺傳學說，炎癥刺激學說，激素紊亂學說…咱就不在這里掉書袋了。 息肉偏愛年齡大的女性；35歲后的發(fā)病率是35歲前的近10倍，更年期的女性最高（是否覺得很過份，怎么年紀大了啥事都攤上）。 還有就是肥胖，高血壓的人；一胖毀所有，說到這里，那些豐滿的妹紙如果不想以后煩惱于這個問題，就趕快管住嘴，邁開腿了。抓緊一切時間去運動。 再有就是不孕的病人。不孕容易長息肉，長息肉又會導致不孕，惡性循環(huán)陷入了一個怪圈。 3、如何診斷子宮內膜息肉 懷疑內膜息肉，宮腔鏡下診刮是診斷的金標準。有些病人會問，B超不能確診嗎？還真不能，別說有些小的息肉B超看不到，就是看到，良性還是惡性也不能靠肉眼分辨出來，要做病理切片。子宮內膜息肉的惡變率是0一12.9%。 有些妹紙可能想，這病離我遠著呢！這可真不好說，中國女性的發(fā)病率近1/5，就是說五人行或有其一，說不準下一個就瞄準了你。所以，如果有異常出血，還是積極一點去做檢查，找原因。 那怎么確診呢？最直觀就是做宮腔鏡。最理想就是宮腔鏡下息肉電切，效果最好，不易殘留，但相應的費用較貴。其次就是宮腔鏡下刮宮或息肉摘除，這種方式費用低，復發(fā)率稍高，有些息肉較大，或蒂部質韌的就可能需要再次手術去電切了。 4、是否做完手術就萬事大吉呢 醫(yī)生會跟你說這種病容易復發(fā)，要后續(xù)治療去預防。 如果有生育要求，醫(yī)生會給你用孕激素，同時建議你盡快試孕，如果排卵不理想的會給你改善排卵功能。 如果沒有打算再懷孕的，排除了高血壓，高血脂，心血管疾病，乳腺腫瘤，肝功能異常，精神方面疾病等等禁忌癥，醫(yī)生會建議你首選上曼月樂。這種環(huán)其實是一個恒定釋放孕激素左炔諾酮，抑制子宮內膜增殖的藥物緩釋系統，直接作用于宮腔，它除了治療息肉以外，還可以治療痛經、月經過多，還是效果最好的節(jié)育器。 除此外還可以選用口服避孕藥和孕激素等，但孕激素效果較差，且口服藥物須溶入全身血液起效，所需激素含量較高，全身的影響也相應較大。 5、子宮內膜息肉會癌變嗎 那是否得了這病就很嚴重呢？那倒也不是，只要不是惡性的，它就是引起出出血，最多不孕而已。那為什么還要建議積極治療呢？俗語說：千里之堤毀于蟻穴?，F在是良性的，但有一小部分可能惡變，任由它發(fā)展下去，后果難測；病向淺中醫(yī)，防患于未然總沒壞處的，特別是想懷孕的妹紙。 說到這里還要提一句，異常陰道出血中息肉約占1/3，還有其他可能，比如內膜增生、流產、月經失調、宮頸息肉、宮頸病變、陰道損傷等等，醫(yī)生會給你做相關檢查一一甄別。2020年06月17日
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彭靖主治醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 超聲檢查提示子宮內膜增厚，需要在月經5到7天復查超聲，因為部分這時候子宮內膜最薄，能除外一些生理性原因。 內膜回聲不均勻，常常提示女性患有子宮內膜息肉，或者是在體內雌激素水平刺激下，引起了子宮內膜的異常增生，極少數患者可能罹患有子宮內膜病變。 出現這種情況，可以引起月經失調，陰道的不規(guī)則出血，還可以影響女性正常的受孕。 一般情況下，女性可以采取診斷性刮宮的方法進行確診。 但是對于內膜息肉比較小的女性，在診刮的過程當中，有可能出現漏刮。 對于子宮內膜息肉體積比較大的女性，診斷性的刮宮有可能不能將大的息肉去除，最好做宮腔鏡下的檢查，既可以確診，也可以做明確的病理組織學檢查，明確病因。2020年05月02日5347
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2020年04月30日5367
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 胡艷紅 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲醫(yī)學副主任醫(yī)師 一、疾病概述 由子宮內膜腺體、纖維性間質和厚壁供養(yǎng)血管構成的良性結節(jié)狀突起稱為子宮內膜息肉。子宮內膜息肉可從子宮壁的任何部位、任何角度向子宮腔內突出生長，也可突入宮頸管內，也有位于子宮角部栓堵于輸卵管口者，可為單發(fā)，也可為多發(fā)，多為良性病變，但有惡性傾向。 1. 病理分類與發(fā)病機制 子宮內膜息肉的組織學分類包括功能性子宮內膜息肉、非功能性子宮內膜息肉、腺肌瘤性息肉及絕經后子宮內膜息肉； 子宮內膜息肉的發(fā)生常與雌激素水平絕對或相對增高有關，也與局部子宮內膜對激素的異常反應有關，還與宮內異物對子宮內膜的刺激有關，子宮內膜息肉和腺肌瘤性息肉可發(fā)生于青春期后任何年齡，藥物治療無效。 2. 子宮內膜息肉癌變或合并內膜癌 年輕婦女子宮內膜息肉的癌變率為0.5%~1%，而為絕經期和絕經后，婦女子宮內膜息肉的癌變率可高達10%~15%。由于子宮內膜息肉與Ⅰ型子宮內膜癌的發(fā)病機制相似，故子宮內膜息肉與子宮內膜癌可同時發(fā)生。 3. 臨床表現： ① 月經改變：月經量增多，經期延長或不規(guī)則陰道出血。 ② 貧血：見于息肉較大，病程較長者。 ③ 繼發(fā)感染。 ④ 不孕或流產。 4. 超聲檢查的時間及方法 于月經后或子宮出血停止后3天內行經陰道或經腹部彩色多普勒超聲檢查（建議經陰道超聲檢查）。 ① 經陰道或經腹部檢查測量子宮大小、宮腔回聲厚徑及宮腔內息肉樣病變的大小，觀察息肉樣病變的邊界及內部回聲。 ② 觀察息肉樣病變的血流分布，檢測供養(yǎng)血管根部血流速度及動脈阻力指數。 5. 檢查注意事項與提示 ① 子宮內膜息肉包含了子宮內膜，功能性息肉，非功能性息肉，腺肌瘤性息肉及絕經后子宮內膜息肉四個病理分型，各類子宮內膜息肉的聲像圖表現類似，除絕經后子宮內膜息肉可依據是否絕經劃分，另三類均為病理診斷。 ② 子宮內膜息肉的聲像圖表現與子宮內膜息肉樣增生：子宮內膜息肉癌變及子宮內膜息肉樣癌聲像圖表現相似，與子宮內膜息肉癌變及子宮內膜息肉樣癌彩色多普勒血流顯像表現相似。因此超聲檢查對上述病變提示為子宮內膜息肉樣病變，而不直接提示子宮內膜息肉，即形態(tài)似內膜息肉，病理診斷可為子宮內膜息肉，也可為息肉樣增生，息肉癌變或息肉樣癌。 ③ 子宮內膜息肉與子宮內膜癌可同時發(fā)生，且進入為絕經期后子宮內膜息肉的癌變率明顯增加，故超聲檢查對子宮內膜息肉樣病變的進一步診療建議應更為積極，如診斷性刮宮為子宮內膜不典型增生，則不能除外內膜息肉癌變或合并子宮內膜癌。2020年04月17日4188
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彭靖主治醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 AAGL：子宮內膜息肉臨床實踐指南（2015版）子宮內膜息肉是婦科疾病中十分常見的一種良性疾病，臨床表現以異常陰道流血為主。從育齡期到絕經后女性，均為該病的高發(fā)人群。雖然子宮內膜息肉惡變并不常見，但最新研究顯示隨著年齡的增長，其惡變幾率呈現明顯上升的趨勢。治療后復發(fā)是本病的主要特點，也是讓諸多患者苦惱的主要原因。目前該病病因仍未明確，有學者指出年齡因素和激素補充治療可能是導致本病如此高發(fā)的主要原因。美國婦科腔鏡學會（AAGL）在2015年更新了對于子宮內膜息肉的診治指南——美國婦科腔鏡學會（AAGL）在2015年更新了對于子宮內膜息肉的診治指南，今天，我們就來了解一下，更新了哪些內容。一：子宮內膜息肉的臨床表現由于很多子宮息肉患者沒有明顯臨床癥狀，經常在體檢時發(fā)現，因此根據研究人員的不同，子宮內膜息肉的發(fā)病率在8%-35%之間。子宮內膜息肉發(fā)展的高危因素包括年齡，高血壓，肥胖及他莫昔芬的使用。值得一提的是，臨床使用他莫昔芬治療已經成為公認的子宮內膜息肉特定風險因素，研究表明可使子宮內膜息肉發(fā)病率高達30%-60%。但在最新的幾項研究中指出使用高抗雌激素活性的孕激素和口服避孕藥可以對子宮內膜息肉的發(fā)生發(fā)展起到保護作用。出現癥狀的子宮內膜息肉患者，大多數表現為子宮異常出血，在絕經前子宮出血的婦女中10-40%可發(fā)現子宮內膜息肉。子宮內膜息肉總體惡變率在0-12.9%，其中子宮異常出血已被確定為子宮內膜息肉惡變的主要風險指標。其次，高血壓、糖尿病、使用他莫昔芬也會增加子宮內膜息肉的惡變幾率。經過多項研究綜合分析，本次指南提出子宮內膜息肉自然消退率可高達 25％，并且小的息肉更容易自發(fā)消退。二：子宮內膜息肉的診斷經陰道超聲檢查TVUS：指南指出TVUS檢查出子宮內膜息肉的敏感性為86%，特異性為94%，但子宮肌瘤等疾病在TVUS中與子宮內膜息肉很難區(qū)分。彩色多普勒超聲可以提高子宮內膜息肉的檢出率（敏感性特異性均提高至95%），有助于增生分化和惡變息肉的檢出。但對于懷疑息肉惡變患者的檢查中，其檢查結果仍無法代替病理結果。注射生理鹽水超聲SIS或凝膠超聲也可提高TVUS對子宮內膜息肉的檢查準確性，甚至有研究指出其檢查結果與宮腔鏡診斷子宮內膜息肉方面沒有顯著差異。但SIS和凝膠超聲存在無法確定病變性質、掌握困難、引起患者不適等缺點。不再支持盲檢，盲檢敏感性低至8-46%，不再應用于子宮內膜息肉的診斷。宮腔鏡引導下活檢仍為診斷子宮息肉最常見的檢查方法，并且具有最高的敏感性與特異性。宮內對比超聲的應用（有或無 3D 成像）提高了子宮內膜息肉的診斷能力。三：子宮內膜息肉的治療子宮內膜息肉的治療主要包括保守治療、藥物治療以及手術治療。1、保守治療由于大多數息肉是不會發(fā)生惡變的，一種常用的治療方法就是不加干預的期待療法。研究顯示約25%息肉可自發(fā)消退，并且與長度大于 10 毫米息肉相比，較小的息肉更容易消退。絕經后無癥狀息肉是不太可能惡變的，與患者討論并告知后，可以選擇觀察保守治療。2、藥物治療藥物治療對子宮內膜息肉的作用有限。雖然促性腺激素釋放激素類似物可作為宮腔鏡切除術前輔助治療，但這必須考慮藥物成本、其副作用及單獨切除手術的優(yōu)缺點。在這種情況下沒有數據支持使用促性腺激素釋放激素類似物治療。使用某些類型的激素治療可能對息肉形成起到預防作用。據報道稱服用他莫昔芬婦女使用左炔諾孕酮宮內節(jié)育器可以降低子宮內膜息肉的發(fā)生率。然而其用于息肉治療目前僅限于研究領域。3、保守手術治療研究證明，刮宮的子宮息肉去除率僅為8%，而通過息肉鉗的去除率可以提高到45%。通過盲刮去除子宮內膜疾病的成功率少于 50％，并且在許多情況下去除是不完全的。當宮腔鏡治療可行時，盲目刮宮不應該作為診斷或治療性干預措施。4、空腔鏡電切術宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預是有效和安全的。據報道稱，與息肉鉗利用視覺清除息肉相比，其可視化和直接清除是有效的并且降低了復發(fā)率。由于宮腔鏡電切術不累及子宮肌層，因此發(fā)生宮腔粘連的風險很低。5、根治性手術治療子宮切除術后無息肉復發(fā)及惡變可能性，但它是一個成本較高，有著某種潛在發(fā)病可能性的重要外科手術。需要與病人討論該手術意義并且明確風險后，才可以恰當地應用該項手術。目前對于保守治療與外科治療之間方法還沒有可比較的數據。四：子宮內膜息肉的預后1. 絕經前或絕經后婦女應切除有癥狀息肉，證據表明75%-100%病例通過宮腔鏡息肉切除術明顯改善子宮異常出血的癥狀。2. 宮腔鏡息肉切除術后復發(fā)率介于2.5%-3.7%之間。3. 息肉切除后可以有效提高低生育力婦女的生育能力。 4. 宮腔內人工授精前切除息肉可以顯著提高再次妊娠成功幾率，65％切除息肉婦女在輔助生殖技術協助前可以自然受孕。2020年04月11日10308
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何春妮主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 婦產科 前段時間門診有個患者找我復查，3個月前做了宮腔鏡下子宮內膜息肉切除，結果陰超提示仍有子宮內膜息肉。她苦惱地問我：為什么這么快就復發(fā)了？是沒切干凈嗎？接下來怎么治療？ 子宮內膜息肉的定義子宮內膜息肉（endometrium polyp，EP）是局部內膜組織過度增生形成的有蒂或無蒂的贅生物，由少量致密的纖維結締組織組成的間質、管壁較厚的血管以及子宮內膜腺體組成。可單發(fā)，也可多發(fā)。是婦女最常見的子宮內膜病變之一，臨床表現主要為異常子宮出血、不孕等。 發(fā)病率和復發(fā)率子宮內膜息肉患病率 7.8%～34.9%。常見于 35 歲以上女性，且發(fā)病率隨年齡增長而增高。35 歲以下的女性子宮內膜息肉的發(fā)病率約 3％，35 歲以上的女性約為 23％，絕經后婦女的發(fā)病率最高，約為 31％，發(fā)病高峰年齡為 50 歲，70 歲以后很少發(fā)生。研究顯示，子宮內膜息肉惡變率隨年齡升高呈上升趨勢，絕經后惡變率可高達 10％。 術后復發(fā)率為 6.2% ～ 29%。術后復發(fā)時間幾天至幾年不等。幾天至 1 個月為短期復發(fā)，術后幾個月至幾年為晚期復發(fā)。 各種形態(tài)的子宮內膜息肉子宮內膜息肉病因1. 炎癥學說。 2. 激素紊亂學說：局部雌激素合成過多或局部雌激素受體高表達，孕激素受體相對低表達。 3. 細胞增殖/凋亡失衡學說：增殖 / 凋亡相關基因 Ki-67，Bcl-2/Bax，p63 表達失衡。 4. 細胞因子失衡學說 ：如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等，通過自分泌或旁分泌機制作用于子宮內膜，生長因子的異常表達及相互作用都有可能參與內膜息肉的發(fā)生。 5. 遺傳因素：子宮內膜息肉細胞存在多條染色體結構和數量異常。 6. 藥物因素：如服用米非司酮和他莫昔芬者子宮內膜息肉發(fā)病率為不服藥者的 2～3 倍。 診斷經陰道超聲檢查（transvaginal uhrasonography，TVUS）：快速、方便、無創(chuàng)、經濟。 診斷性刮宮：不準確。 子宮聲學造影技術（sonohysterography，SHG）：多作為超聲檢查的補充方法。 宮腔鏡檢查聯合病理檢查：不僅可以全面觀察宮腔，更可以在直視下切除病灶，是子宮內膜息肉診斷的金標準。 子宮內膜息肉治療指南（AAGL）小的無癥狀息肉可以保守治療（A級） 目前不推薦藥物治療（B級） 宮腔鏡切除是金標準（B級） 不同宮腔鏡息肉切除臨床預后無顯著差異（C級） 息肉切除有助于自然或輔助生殖更大機會（A級） 治療人群1. 有癥狀的異常子宮出血 2. 不孕癥患者 發(fā)病率占 2.8%～34.9%。子宮內膜息肉可能影響胚胎著床，改變宮腔環(huán)境降低內膜容受性，息肉出血導致內膜炎癥、受體異常等。另外，內源性糖蛋白，可阻斷受精過程。如子宮內膜息肉合并妊娠，可能導致蛻膜發(fā)育不良，引起胚胎發(fā)育異常和流產。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高 43%～80%，行人工受精者妊娠率從 28% 提高到 63%。 子宮內膜息肉的治療1. 藥物治療：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作為宮腔鏡術后的預防復發(fā)的治療手段。 2. 手術方式：刮宮；宮腔鏡下剪除或摘除；宮腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術因直視下操作避免了正常內膜的損傷被認為是息肉治療的首選或金標準。 息肉復發(fā)的原因有兩種情況。子宮內膜息肉切除未達基底層，息肉切除未「除根」，術后原位生長，叫息肉復發(fā)；手術時該部位尚無息肉，術后發(fā)現息肉叫息肉新發(fā)。 1. 激素替代治療、未生育或少產、絕經晚、長期不排卵和伴發(fā)子宮內膜增殖癥者息肉復發(fā)增加。多發(fā)性息肉術后復發(fā)率比單發(fā)性息肉高。 2. 息肉切除不徹底。子宮內膜包括功能層（致密層、海綿層）、基底層。功能層在每個月經周期自然脫落，故僅為一過性存在，決定功能層去留和生長的是基底層。如果息肉的「根」在基底層，就很難切除干凈。 子宮內膜息肉的病理學特征子宮內膜息肉是基底層的局限性增生。 子宮內膜息肉由子宮內膜腺體、管壁較厚的血管以及少量致密的纖維結締組織組成的間質構成。 病理類型：功能性息肉（源于成熟的子宮內膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宮內膜）、腺肌瘤型息肉、絕經后息肉（又稱萎縮性息肉）。 治療原則1. 對于無生育要求者可徹底切除。 2. 對于要求妊娠者適當切除，目的是恢復宮腔形態(tài)。 3. 子宮內膜息肉術后復發(fā)率高，要重視后續(xù)治療，口服、陰道用孕激素和曼月樂宮腔放置均可抑制息肉生長。 4. 口服孕激素或宮腔放置曼月樂應盡早進行。口服孕激素無效者并非曼月樂無效。 5. 急于妊娠者放環(huán)后3個月復查宮腔鏡，無復發(fā)跡象且輸卵管通暢者，可取環(huán)試孕。 6. 有復發(fā)或/和其他不孕因素者繼續(xù)保留曼月樂。 最后我們回到了前面那位患者，40 歲，生育 2 胎，無生育要求，宮腔鏡手術病理報告提示：子宮內膜息肉。所以我建議她上曼月樂。2019年09月29日2931
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