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張林東副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 我手術(shù)都做了，為什么還要一直吃藥呢？內(nèi)異癥是慢性復發(fā)性疾病，經(jīng)過規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，2年平均復發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復發(fā)率為50%（15%~56%），保守性手術(shù)沒有切除干凈的舊病灶再次生長新生病灶通過月經(jīng)期經(jīng)血逆流再次侵犯組織和器官、繼續(xù)生長，做好預防，是減少內(nèi)異癥復發(fā)的最好方法1。手術(shù)后繼續(xù)長期吃藥的目的，一則繼續(xù)鞏固手術(shù)療效，二則可以預防復發(fā)，避免疾病進展和再次手術(shù)。我們通過這些方式可以幫助診斷子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)臨床癥狀?（如痛經(jīng)?、盆腔痛）影像學檢查（如超聲?、?MRI），?清中分??平檢測如腫瘤125腹腔鏡檢查，另外我們新版指南推薦經(jīng)驗性治療。有以下癥狀要高度懷疑內(nèi)異癥慢性盆腔痛≥6個月周期性痛經(jīng)影響日?；顒雍蜕钯|(zhì)量性交過程中或性交后深部疼痛：性交痛月經(jīng)周期相關(guān)的或周期性的胃腸道癥狀：排便痛月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀：血尿或排尿痛或咯血與以上1種或多種情況相關(guān)的不孕手術(shù)后如何長期管理、如何隨訪？????根據(jù)每個人的具體情況遵醫(yī)囑進行治療和復診。一般情況下，建議手術(shù)后一年內(nèi)謹遵醫(yī)囑密切隨訪以鞏固手術(shù)效果，控制疾病進展。一般會在術(shù)后常規(guī)檢查，盆腔超聲檢查，卵巢腫瘤標志物、卵巢功能的全面檢查，以了解手術(shù)后恢復情況。內(nèi)異癥的長期管理應最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH a）及中藥五大類。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應盡快繼續(xù)恢復藥物長期管理。藥物治療以長期堅持為目標，選擇療效好、耐受性好的藥物。????????????藥物的種類：1.NSAID（止疼藥）：作用機制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥（COC）：作用機制：抑制排卵；負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境。副作用：偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。?3.孕激素作用機制：可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內(nèi)膜萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常其中：地屈孕酮的治療機制主要是直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細胞增殖、血管神經(jīng)生長和炎癥反應、降低病灶局部的雌激素水平，從而縮小病灶，預防復發(fā)。它對全身的性激素分泌和調(diào)節(jié)影響很小，不抑制排卵。此外它對正常的在位子宮內(nèi)膜具有滋養(yǎng)和調(diào)理作用，促進受精卵的著床。既能抑制病灶生長，又能促進懷孕。4.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。作用機制：宮腔內(nèi)局部緩釋高濃度孕激素（20ug/d），使子宮內(nèi)膜、肌層與血清之間出現(xiàn)較高的藥物濃度梯度差，誘發(fā)子宮內(nèi)膜腺體萎縮，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化轉(zhuǎn)變。局部孕激素濃度穩(wěn)定，一次置入，5年使用，適合有子宮腺肌癥并避孕需求人群。且不影響卵巢性激素分泌水平，全身副作用少。????????????副作用：?早期陰道不規(guī)則點狀出血。5.GnRH-a、作用機制：下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性。造成低雌激素狀態(tài)——“假絕經(jīng)法”、“藥物性垂體/卵巢切除”。副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用則有骨質(zhì)丟失的可能。為何要長期管理①內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見，保守性手術(shù)后容易復發(fā)、難以根治。?②內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。③內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。④內(nèi)異癥應被視為“慢性病”，需要長期管理計劃，使用藥物控制病情，避免重復手術(shù)操作。?怎樣長期管理內(nèi)異癥應被看作是慢性疾病，就像糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征一樣全周期管理才是關(guān)鍵需要制定終身管理計劃，以最大化藥物治療為目標，避免重復的外科手術(shù)醫(yī)生需要做的——·堅持以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療·明確長期管理的目標：重在減輕和消除疼痛、促進和保護生育能力、降低和減少復發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量·規(guī)范手術(shù)的時機、術(shù)式的選擇，重視術(shù)后的綜合治療、長期管理，使患者的手術(shù)獲益最大化、手術(shù)損傷最小化·提高患者的生命質(zhì)量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問題?減輕內(nèi)異癥疼痛癥狀，避免內(nèi)異癥反復手術(shù)，提高內(nèi)異癥生活質(zhì)量怎樣預防內(nèi)異癥？·生活方式12詞要牢記：合理膳食，適量運動，戒煙戒酒，心理平衡；經(jīng)行性止，寒暖適宜，勞逸結(jié)合，記在心里；兩性警惕，勿亂勿穢，忌早忌頻，不適隨診2023年09月25日198
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 徐醫(yī)生的話至今我還清楚地記得伽藍第一次到我診室里來的情景。面色蒼白，形容憔悴，捂著肚子走進診室。因為疼痛，她已經(jīng)接近一周不能好好地睡一覺。帶來的大堆病歷資料和檢查報告，更是讓我立刻感受到病史的漫長，和與疼痛抗爭的孤獨與絕望。子宮腺肌病和內(nèi)異癥并稱“eviltwin”。疼痛是最重要的臨床癥狀，但表現(xiàn)形式變化萬千。當累及多部位、癥狀不典型時，醫(yī)生有時也很難下決斷，所以遲遲不能啟動治療，甚至誤入歧途。這一對“惡魔雙生子”還會影響生育力并導致不良妊娠結(jié)局。其實，所有讓伽藍痛苦不堪飽受折磨的問題都能夠以內(nèi)異癥這一個病來解釋。好在現(xiàn)在伽藍已經(jīng)在家人的鼓勵和關(guān)愛下重新回到生活正軌，一家人幸福地生活在一起。希望她的故事能給那些在迷茫中獨自摸索的內(nèi)異癥姐妹們一些啟發(fā)。?01??我得了子宮腺肌病我今年37歲。2009年我第一次出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀。曾經(jīng)例假毫無感覺，還能在體育課上勇跑800米的我，起初對這個問題并沒當回事。直到一年后痛經(jīng)癥狀越來越嚴重，無法忍受，才想到去醫(yī)院檢查，B超報告單上寫著“子宮腺肌病”。那是我第一次接觸這個詞。一頭霧水，隨便百度了一下，就被“逐漸加重”、“不能根治”、“影響生育”、“子宮切除”等字眼嚇懵了。當時醫(yī)生給我的唯一建議就是盡快生育。可是，我才20歲出頭，尚未結(jié)婚，怎么可能懷孕生子。現(xiàn)在回想，發(fā)病最初的5年我對疾病的應對非常被動消極，總結(jié)起來只有兩個字：強忍。每月的那幾天就像受大刑，痛得死去活來，滿床打滾，跟個廢人一般，完全不能正常工作生活。但因為缺乏認識，我沒有采取任何治療，就死守著醫(yī)生說的那句“沒有有效的治療方法，唯一能做的就是盡早生育”，以為只要生了孩子自然就好了?？墒墙Y(jié)婚生子對我很遙遠，一點辦法也沒有，只能放任自流。劇烈的疼痛給我留下了嚴重的心理陰影，以至于一聽見“例假”之類的字眼就會產(chǎn)生不適反應。直到2015年結(jié)婚，考慮到我的身體狀況，我們決定婚后馬上開始積極備孕。沒想到，只試了一次就自然懷上了。當時如釋重負，沒想到懷孕這么容易！但是，更多的沒想到還在后面……02?幸運懷孕，但是……?本該是人生最幸福美好的時光，卻成了我最痛苦的回憶。剛懷孕時，我就和產(chǎn)檢醫(yī)生聊過我的擔憂：子宮腺肌病會不會對寶寶有影響？醫(yī)生的回答是：子宮腺肌病唯一影響就是不易受孕，現(xiàn)在既然懷上了，就暫時不用考慮這個問題了。抱著這樣的認知，我逐漸淡忘了自己是個“病人”，加之早期產(chǎn)檢一切正常，我完全把自己當成了一個普通孕婦：正常上下班、上孕婦課、做孕婦操，甚至為了利于順產(chǎn)，有意識地多走、多蹲、多動……???直到懷孕6個月，某天早上,我毫無征兆地地醒來時下身大量出血。去醫(yī)院急救時才告知我是前置胎盤，需要臥床保胎?？稍诤竺娴氖畮滋炖镂疫€是反復出血，最終因?qū)m內(nèi)感染胎膜早破，當時孩子太小，沒能保住……????那段時間成為我人生的至暗時刻，即便現(xiàn)在回想起來，依然痛徹心扉。雖然后來在家人的精心照顧和悉心陪伴下慢慢恢復了正常生活，但那件事在我這里是不愿回憶、不能談及的“禁區(qū)”，很多細節(jié)我都不愿意提及，以至于很多年后我都不知道自己為什么出現(xiàn)前置胎盤。當時醫(yī)生給我的解釋是：像我這種沒有生育史，也沒有流產(chǎn)史，第一次懷孕就出現(xiàn)前置胎盤的情況，非常罕見。所以我想，這大概就是倒霉吧。?由于前置胎盤大出血，做了緊急剖宮產(chǎn)，所以術(shù)后至少兩年內(nèi)我不能懷孕了。為了控制病情發(fā)展，2016年我聽從醫(yī)生建議，上了曼月樂環(huán)，期間痛經(jīng)癥狀有了比較明顯的緩解。直到2019年取環(huán)，我滿心期待準備再次備孕，但是，又一個沒想到，更可怕的事情發(fā)生了。??????????????????????????????????????????????03??疼痛，就像夢魘纏著我以前不管痛經(jīng)有多嚴重，最遲到第5天疼痛就會消失。但在，在取環(huán)后的第3個月，我第一次出現(xiàn)了例假結(jié)束后腹痛依舊持續(xù)的癥狀。就像有人不停地往我肚里灌氣，但又無法排出，肚子漲得又硬又大，而且排便后疼痛更是明顯加劇。這種癥狀大概持續(xù)了20天，那20天讓我痛不欲生，不敢吃飯（因為害怕排便），不能睡覺，每天痛得渾身發(fā)抖，哭爹喊娘，試了各種止痛藥都無法緩解。疼痛剛出現(xiàn)的時候，我去了醫(yī)院急診。因為當時所有的癥狀都表現(xiàn)在腸道，高度疑似腸梗阻，所以醫(yī)生給我做的所有檢查都是圍繞腸子的，驗血、腹部B超、CT甚至是腸胃鏡，把能做的都做了，除了發(fā)現(xiàn)腸子里有個小息肉，并未發(fā)現(xiàn)其他異常。醫(yī)生也解釋不出原因，就給我開了一些調(diào)節(jié)腸道的藥，可是吃藥后疼痛并沒有緩解。沒辦法，只能自己生挨硬扛熬過了那段時間，直到疼痛慢慢消失。但是，剛輕松沒兩天，例假又來了，又是一個5天。就這樣，我前前后后差不多被劇痛一刻不停地折磨了1個多月，當時的我已經(jīng)快沒了人樣……還好，后面幾個月，例假結(jié)束后沒有再出現(xiàn)這樣的癥狀，我就以為那次的情況只是偶然，比如我可能在例假期間不小心涼了肚子之類的?？墒呛镁安婚L，大概半年之后，在某次例假結(jié)束后，那恐怖的癥狀又出現(xiàn)了。這次我無法淡定了，如果說一次是偶然，再次就一定是有病灶，如果不根除，以后可能會反復發(fā)作，而這個過程，經(jīng)歷一次就足以害怕一輩子。所以當我再次去醫(yī)院，醫(yī)生還是懷疑腸道問題的時候，我提出了自己的看法：一、腸道剛剛做過全面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)什么異常；二、雖然所有的癥狀都表現(xiàn)在腸道，但每次發(fā)作都是緊跟著痛經(jīng)，或者說就是由例假誘發(fā)的，因此一定和我的子宮有密切關(guān)系。于是醫(yī)生又是驗血、B超、CT、核磁，加一堆的婦科檢查……把能查的又都查了一遍，絕望的是，依舊得不出任何結(jié)論。醫(yī)生也解釋不出為什么疼痛，更不知道該如何醫(yī)治。那一天的痛苦記憶讓我難忘。我和老公在急診一直折騰到半夜，可醫(yī)生幾乎束手無策。凌晨，從醫(yī)院回家的路上，伴著夜里的寒風，我淚流滿面，體會到了什么叫絕望。生病不可怕，可怕的是不知道生了什么病，也不知道如何醫(yī)治，什么時候是個盡頭。當時覺得大概沒人能救我了，就自生自滅吧。在那之后的兩年，我隔段時間就發(fā)作一次，而且越來越頻繁，每次發(fā)作都會持續(xù)10-20天。對我來說就是人間煉獄，不敢吃，只靠喝米湯和稀粥維持；不能睡，多少個夜晚，我痛到蜷成一團，老公抱著我，爸媽坐在旁邊哭，一家人生生從天黑熬到天亮……家人從網(wǎng)上搜集各種止痛方法，按摩、點穴、熱敷，什么都試過了；我也痛到不管不顧，止痛藥、消炎藥、腸胃炎、婦科藥，管他中藥西藥，只要覺得有關(guān)系的，抓到就一通亂吃，可都無濟于事。那兩年里，我們跑遍了幾家大醫(yī)院的內(nèi)科、外科、消化科、婦科、生殖科、慢性盆腔痛門診，問診了多位專家，可都沒有特別明確的解釋和治療方案。???相較于身體的折磨，精神的摧殘更可怕。自從這個“怪病”出現(xiàn)后，我長期處于高度緊張焦慮中，不知道酷刑般的疼痛什么時候又會突然發(fā)作，也完全不知道怎樣才能避免。每個月來例假就像等著被判刑，沒發(fā)作就暫時松一口氣，一旦發(fā)作精神就徹底崩潰，無休無止又無能為力，絕望恐懼無助，生活完全脫離了正常軌道，更別提備孕了。慢慢地，我變得悲觀陰郁，對什么都提不起興趣。如果說連像個正常人一樣生活都成了奢望，那活著還有什么意義。痛不欲生的時候，我不止一次有了輕生的念頭…2023年08月08日1079
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袁鵬副主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 婦科 從干細胞和內(nèi)環(huán)境視角理解子宮內(nèi)膜異位癥的病因與預防袁鵬，劉朝陽，南燕，楊曉花，于帆，林換弟，譚宏偉西北婦女兒童醫(yī)院（陜西省婦幼保健院），陜西西安710061摘要：子宮內(nèi)膜異位癥是一種對婦女健康及生育危害較大的常見病，其發(fā)病機制至今尚未完全闡明。本研究對子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制進行了辯證分析，提出了以干細胞理論為基礎(chǔ)的“種子與環(huán)境”學說，該學說整合了子宮內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機制，為病因預防子宮內(nèi)膜異位癥提供了堅實的理論基礎(chǔ)。本研究建議有痛經(jīng)癥狀或有子宮內(nèi)膜異位癥家族史的青春期及育齡期女性，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具；及時矯正生殖道畸形，解除原發(fā)性及繼發(fā)性生殖道梗阻，減少經(jīng)血逆流；減少涉及宮腔的手術(shù)操作，避免子宮內(nèi)膜干細胞在手術(shù)創(chuàng)面的殘留；保持健康的生活方式，加強孕期保健，減少早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生；保護環(huán)境，避免環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的攝入。子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性的一種常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)患者都是在明確診斷后才開始手術(shù)或藥物治療，這時患者的生活質(zhì)量及生育健康已經(jīng)受到了嚴重影響，且術(shù)后易復發(fā)，需要長期用藥控制病情，因此，實施“未病先防”的慢病管理模式勢在必行。但子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制較為復雜，預防復發(fā)也有一定困難。為此，本文對子宮內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機制進行了辯證分析，以期厘清其病因，為從源頭上采取有針對性的預防措施提供參考借鑒。1子宮內(nèi)膜異位癥病因的辯證分析1.1經(jīng)血逆流種植學說子宮內(nèi)膜異位癥病因中最廣為接受的是“經(jīng)血逆流種植”學說，即少量存活的子宮內(nèi)膜細胞隨經(jīng)血通過輸卵管逆流至盆腔，這些異位子宮內(nèi)膜細胞粘附定植于盆腔器官和腹膜的表面，繼續(xù)生長并周期性出血，引起炎癥和粘連[1]。生殖道畸形易造成經(jīng)血逆流入腹腔，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連等易合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。但這個學說無法解釋多數(shù)女性（90％）存在經(jīng)血逆流，卻只有少數(shù)人（6％~10％）發(fā)病的現(xiàn)象，也無法解釋盆腹腔以外的遠處器官子宮內(nèi)膜異位癥和男性前列腺癌患者長期應用雌激素后出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥[2-3]。1.2遺傳與表觀遺傳學說子宮內(nèi)膜異位癥患者在位子宮內(nèi)膜與健康人群存在著很多差異，這些缺陷內(nèi)膜天生對激素反應不同、其子宮內(nèi)膜干細胞更具有黏附性和侵襲性，這些異?？赡軙龠M其在脫落后保持活力并在盆腹腔種植[4]。研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者在位/異位內(nèi)膜中芳香化酶P450的高表達、性激素受體高表達等因素使子宮內(nèi)膜具有更強的增殖性[5]。由朗景和院士提出的“在位內(nèi)膜決定論”就強調(diào)了基因易感性在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的決定性作用[6]。子宮內(nèi)膜異位癥患者的基因易感性方面應歸因于遺傳和表觀遺傳。子宮內(nèi)膜異位癥患者母親和姐妹一級親屬的發(fā)病風險是無家族史者的7倍[7]。研究估計，子宮內(nèi)膜異位癥可歸因于遺傳變異的比例約為50％[8]。越來越多的證據(jù)表明，各種表觀遺傳改變也可能與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機理有關(guān)，其中，DNA甲基化，組蛋白修飾和非編碼微小核糖核酸（microribonucleicacid，microRNA）調(diào)控在子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜異位病灶和子宮內(nèi)膜中表現(xiàn)出差異表達[9]。1.3免疫學說子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腹膜腔免疫清除可能存在缺陷，從而導致回流經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜干細胞存活率增加。目前已有研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位患者細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞活性降低[10-11]。子宮內(nèi)膜異位癥患者的異位內(nèi)膜、在位內(nèi)膜及腹腔積液中腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）等免疫炎癥因子的濃度均較健康婦女增高[12]，炎癥免疫因子可誘導新生血管生成并促進子宮內(nèi)膜干細胞的黏附、生長及浸潤。1.4環(huán)境內(nèi)分泌干擾物學說隨著工業(yè)化進程的不斷加快，污染問題日益嚴重，環(huán)境中的內(nèi)分泌干擾物幾乎無處不在，而且在快節(jié)奏的現(xiàn)代生活中，快餐和外賣日益流行，很多劣質(zhì)塑料餐盒和紙塑餐具等在包裝、盛裝、加熱食物的過程中會造成增塑劑等污染物加速溶出滲入到食物中[13]。大量文獻報道，二惡英、多氯聯(lián)苯、增塑劑（特別是鄰苯二甲酸酯和烷基酚）、有機鹵素化合物（有機氯農(nóng)藥等）、有機磷農(nóng)藥以及一些金屬與子宮內(nèi)膜異位癥存在相關(guān)性[14-17]。這些化學物質(zhì)可能會干擾機體的內(nèi)分泌和/或免疫系統(tǒng)，為異位的子宮內(nèi)膜干細胞營造適合分化繁殖的機體內(nèi)環(huán)境。其中二惡英作為一種典型的內(nèi)分泌干擾物，具有類似和拮抗雌激素的雙重效應，動物實驗證明長期暴露于二惡英的靈長類動物，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率和嚴重程度顯著增加[15]。鄰苯二甲酸酯是一種廣泛應用的增塑劑（增加塑料制品的塑性和韌性），也是一種常見的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，可在極低的濃度下干擾人和動物的內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過雌激素受體介導并促進子宮內(nèi)膜增生[16]。子宮內(nèi)膜異位患者體內(nèi)高水平的鄰苯二甲酸酯也提示了其在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的作用[17]。1.5干細胞學說多項研究均證明，子宮內(nèi)膜中存在著干細胞，經(jīng)血中也已鑒定出子宮內(nèi)膜干細胞[18]，表明這些干細胞參與周期性的子宮內(nèi)膜增殖再生，但也可脫落隨經(jīng)血逆流至盆腔。宮腔外也可能存在胚胎時期殘存的副中腎管干細胞，部分也可能為骨髓來源的間充質(zhì)干細胞[19]。干細胞在正常條件下處于休眠狀態(tài)，但在高雌激素、內(nèi)分泌失調(diào)等其他病理性刺激下，局部微環(huán)境變得適合子宮內(nèi)膜生長時，干細胞就可能被激活并向子宮內(nèi)膜組織分化，子宮內(nèi)膜異位癥就會發(fā)生[20]。體腔上皮化生及誘導學說也可以被認為是一種樸素的干細胞理論。早發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥也可能與新生兒子宮出血逆流有關(guān)，相對于宮體，新生兒子宮的宮頸較長，且被粘液栓阻塞，理論上發(fā)生逆流的風險很高[4]。文獻報道雖然只有5.3％新生兒有明顯的子宮出血，但隱性出血的發(fā)生率為61.3%[21]。表明子宮內(nèi)膜干細胞在新生兒期間也可能通過逆流的子宮出血而定植于盆腔，在青春期及之后的高水平雌激素等內(nèi)分泌免疫因素的綜合作用下發(fā)病[20,22]。初潮前女孩罹患子宮內(nèi)膜異位癥也支持新生兒子宮內(nèi)膜脫落逆流的理論[23]。剖腹產(chǎn)、會陰側(cè)切或子宮手術(shù)中，子宮內(nèi)膜干細胞可能會附著在手術(shù)創(chuàng)面上，導致術(shù)后腹壁/會陰切口子宮內(nèi)膜異位癥；宮腔操作（清宮、人流、宮腔鏡等）損傷內(nèi)膜基底層或子宮肌壁，導致子宮內(nèi)膜干細胞進入肌層或向肌層侵襲，形成子宮腺肌癥。骨髓/間充質(zhì)干細胞或子宮內(nèi)膜干細胞也可以經(jīng)淋巴脈管播散到盆腹腔以外的遠處器官，在局部合適的微環(huán)境下定向分化為內(nèi)異灶。1.6從干細胞和機體內(nèi)環(huán)境的視角看待子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制子宮內(nèi)膜異位癥的致病因素紛繁復雜、眾說紛紜，用任何一個致病因素單獨解釋其發(fā)病機制都難免出現(xiàn)以偏概全的情況。子宮內(nèi)膜異位癥病因是各致病要素相互聯(lián)系、相互作用而構(gòu)成的有機統(tǒng)一體，故需要以全面的視角、整體的思維來辯證分析。以干細胞理論為基礎(chǔ)的“種子與環(huán)境”學說充分考慮到了各種因素在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的作用，整合了各種發(fā)病機制，為預防子宮內(nèi)膜異位癥提供了堅實的理論基礎(chǔ)：子宮內(nèi)膜干細胞或骨髓/間充質(zhì)干細胞是子宮內(nèi)膜異位癥的“種子”，該疾病患者的子宮內(nèi)膜干細胞較健康人群的子宮內(nèi)膜干細胞更具有增殖性與侵襲性；在新生兒期、青春期或育齡期，子宮內(nèi)膜干細胞通過經(jīng)血逆流到達盆腔，或因剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切、宮腔操作等手術(shù)殘留于創(chuàng)面，或經(jīng)過淋巴脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到遠處器官；“土壤/環(huán)境”指的是病態(tài)的機體內(nèi)環(huán)境（免疫功能紊亂、環(huán)境污染和內(nèi)分泌失調(diào)等），當局部環(huán)境適合子宮內(nèi)膜細胞生長時，異位的子宮內(nèi)膜干細胞或骨髓/間充質(zhì)干細胞就可能被激活并向子宮內(nèi)膜組織分化增殖，子宮內(nèi)膜異位癥就會發(fā)生。2子宮內(nèi)膜異位癥的病因預防根據(jù)“種子與環(huán)境”學說，從子宮內(nèi)膜干細胞逆流/定植到典型的子宮內(nèi)膜異位癥是由量變到質(zhì)變的緩慢過程，故對子宮內(nèi)膜異位的預防，需要未雨綢繆、防微杜漸，避免或減緩該疾病的發(fā)生。但在現(xiàn)實生活中，子宮內(nèi)膜異位癥常常存在診斷延遲，且診斷延遲的時間長達10余年之久，診斷延遲主要與患者對初潮后的痛經(jīng)癥狀重視不足、醫(yī)生對非特異性癥狀認識不足及缺乏高靈敏度的早期無創(chuàng)診斷手段等有關(guān)[24]。故醫(yī)生需要轉(zhuǎn)變臨床思維，敏銳捕捉到子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的一些早期癥狀，重視對潛在患者人群的科普宣教，從而達到對易感人群的早期識別和早期干預。2.1針對子宮內(nèi)膜干細胞逆流種植的預防措施減少月經(jīng)從理論上可以減少子宮內(nèi)膜干細胞經(jīng)血逆流并向盆腹腔播散種植，減少月經(jīng)的藥物包括各類含孕激素的避孕藥及避孕藥具，如短效口服避孕藥、長效避孕針及曼月樂等，這些避孕藥及避孕藥具對于年輕女性來說安全性高、耐受性良好，不僅能避孕，還能改善貧血、減少感染、降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)病率等[25]。新生兒子宮出血逆流無法干預，但子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病，青春期前的幼女很少發(fā)病，逆流定植于盆腔的異位子宮內(nèi)膜干細胞在青春期前多處于休眠狀態(tài)，在青春期及其后卵泡發(fā)育帶來的高雌激素等局部微環(huán)境下才能被激活并開始增殖。含孕激素的避孕藥及避孕藥具可以營造一個孕激素為主的機體內(nèi)環(huán)境，從而不利于異位子宮內(nèi)膜干細胞的激活與增殖。因此，建議有子宮內(nèi)膜異位癥家族史的青春期、育齡期婦女或有痛經(jīng)癥狀的婦女，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具作為該疾病的一級預防[26]。對易造成經(jīng)血逆流的生殖道畸形，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連等疾病，要做到早診斷早治療，盡早解除梗阻因素，通暢引流經(jīng)血，減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。2.2針對醫(yī)源性種植的預防措施子宮內(nèi)膜異位癥的一級預防還包括盡可能減少涉及宮腔的手術(shù)操作及避免子宮內(nèi)膜干細胞在手術(shù)創(chuàng)面的殘留。剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切、宮腔操作等手術(shù)可能會增加子宮內(nèi)膜干細胞定植到手術(shù)創(chuàng)面的風險，應盡可能減少此類手術(shù)；宮頸、陰道及會陰等擇期手術(shù)應盡可能避免在月經(jīng)前進行；凡存在宮腔操作或?qū)m腔子宮內(nèi)膜完整性遭到破壞的手術(shù)，手術(shù)中應充分沖洗手術(shù)創(chuàng)面再進行縫合；人工流產(chǎn)、清宮、診刮及上取環(huán)等涉及宮腔的手術(shù)應操作輕柔，避免損傷子宮內(nèi)膜基底層。2.3針對表觀遺傳的預防措施在“種子與環(huán)境”學說中，“種子”本身由遺傳基因和表觀遺傳決定，遺傳基因本身無法改變，但根據(jù)健康與疾病的胚胎發(fā)育起源學說，孕婦孕期的營養(yǎng)、藥物或惡劣環(huán)境不僅會干擾胎兒的發(fā)育，而且會影響遺傳基因的表達及代謝，產(chǎn)生適應于環(huán)境的基因表型，導致成年期多種疾病的發(fā)生[27]。其中，早產(chǎn)、低出生體重兒、配方奶喂養(yǎng)及宮內(nèi)乙烯雌酚暴露是成人期子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的危險因素[28]，低出生體重人群患深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的風險增加約1倍[29]。而且這種基因表型的改變還可以隔代遺傳[30]，屬于表觀遺傳。表觀遺傳可通過改善孕期、嬰幼兒期及成年期的營養(yǎng)、環(huán)境與運動并建立健康的生活方式來預防[31]，故應加強孕期保健，改善營養(yǎng)狀況，保持健康的生活方式，減少早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生。2.4針對環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的預防措施避免或減少環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的攝入也是子宮內(nèi)膜異位癥一級預防中的重要措施。首先，需要對已確定的含環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的化學品的生產(chǎn)和使用進行全面的調(diào)查研究，確定其劑量、不良反應、劑量反應關(guān)系及其機制等，據(jù)此制定排放標準、含量標準和專項法律法規(guī)，嚴格管控其生產(chǎn)、儲存、運輸和使用過程。其次，應加強公眾環(huán)保意識的培養(yǎng)，通過科普與宣傳，讓公眾認識到環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的危害，從而在日?；顒又凶杂X采取行動保護環(huán)境，并建立健康的生活方式，減少攝入環(huán)境內(nèi)分泌干擾物。綜上所述以干細胞理論為基礎(chǔ)的“種子與環(huán)境”學說整合了子宮內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機制，為預防該疾病提供了堅實的理論基礎(chǔ)，應針對病因采取有針對性的預防措施，避免或延緩子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生：有痛經(jīng)癥狀或有子宮內(nèi)膜異位癥家族史的青春期及育齡期女性，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具；及時矯正生殖道畸形，解除原發(fā)性及繼發(fā)性生殖道梗阻，減少經(jīng)血逆流；減少涉及宮腔的手術(shù)操作，避免子宮內(nèi)膜干細胞在手術(shù)創(chuàng)面的殘留；保持健康的生活方式，加強孕期保健，減少早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生；保護環(huán)境，避免環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的攝入。2023年08月06日288
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黃曉珍主治醫(yī)師 佛山市第二人民醫(yī)院 婦科 大家好，小編今天又來給大家做科普了子宮內(nèi)膜異位癥，相信很多女性都略有耳聞，這是婦科常見的一類疾病。這個病有一種很有意思的描述，“離家出走的子宮內(nèi)膜”。多么形象?。∽訉m內(nèi)膜每個月在雌孕激素的周期分泌下周而復始地生長、脫落形成月經(jīng)，而異位的子宮內(nèi)膜也會隨之扎根、出血、形成包塊等等。那子宮內(nèi)膜為什么不能好好地待在子宮這個大本營，非要出來為害主人呢？因為每月在子宮的經(jīng)血可以通過輸卵管逆流到盆腹腔任何一個可及的部位，最常見的就是卵巢，因為輸卵管傘段出來后就是卵巢。從物理學上來講，通常是流到盆腔的低處去種植，比如子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、直腸壁等等。子宮內(nèi)膜還會跑到泌尿道、甚?至腹腔以外更遠部位，如肺、胸膜、腦部，在這些組織器官種植?生長，引起病變。當然這個是非常少見的。那離家出走的子宮內(nèi)膜會造成什么嚴重后果嗎？卵巢上的異位內(nèi)膜會隨著月經(jīng)周期出血，我們神奇的身體會反應性包裹住出血的地方，形成一個囊腫，囊內(nèi)的血是陳舊的積血，就像巧克力醬，我們美其名曰：巧克力囊腫。當囊腫很大，可能會引起痛經(jīng)、影響排卵、不孕、囊腫扭轉(zhuǎn)、囊腫破裂等等。那如果異位到子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹這些部位，患者會有性交痛或性交后疼痛。內(nèi)膜異位到直腸、結(jié)腸的話會影響我們排便，比如便秘、經(jīng)常想去蹲大號、排出黑便。如果異位到輸尿管，會影響排尿，比如拉不出尿、腰痛、甚至引起腎功能障礙。因此，子宮內(nèi)膜異位癥有“婦科良性癌”的美稱。據(jù)統(tǒng)計，70%～80%女性有反復盆腔疼痛，40%~50%女性會出現(xiàn)不孕，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量。患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性如何盡早發(fā)現(xiàn)？初潮早、精神壓力大、有痛經(jīng)病史、有子宮內(nèi)膜異位癥家屬史的女性子宮內(nèi)膜往往更容易離家出走。不是說這一類的女性都會發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，而是這些女性應該心里有個警鐘，定期體檢，至少一次婦科門診就診，每年一次B超，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，才能把傷害降到最低?；疾〉呐匀绾沃委煟芊窀?？很遺憾，這個病不能根治，因為它是一個慢性病，就像高血壓、糖尿病一樣。如果你不去管理好你的情緒及行為，那它也會報之以病痛。因此，需要學會與之共存。那如何共存呢？首先要明白這個病需要長期管理。其次子宮內(nèi)膜“離家出走”是體內(nèi)異常的雌激素在背后唆使，所以治療內(nèi)異癥要抑制、對抗這些雌激素。目前有許多藥物可以抑制雌激素，讓病灶縮小或消失，比如高效孕激素、口服避孕藥以及曼月樂環(huán)等等。當然用哪種藥、以及怎么用，這個需要在醫(yī)生的指導下使用。手術(shù)治療的話就是把異位病灶直接切除，解決嚴重的癥狀。當然手術(shù)后的復發(fā)率還是很高的，因此需要配合藥物來長期治療。這里面的學問就很大，以后小編有機會再給大家細講。2023年07月20日503
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學科 有個患友咨詢我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來經(jīng)過詢問，我知道她是指子宮內(nèi)膜異位癥。為什么他會說，內(nèi)異癥是不死的癌癥呢？這和內(nèi)異癥的發(fā)病機理有關(guān)。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內(nèi)異癥，而其中約有一半的內(nèi)異癥患者合并不孕，另外內(nèi)異癥還可以引起自然流產(chǎn)胚胎停育的不良的妊娠結(jié)局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內(nèi)異癥有關(guān)。因為這個病和懷孕直接有關(guān)，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預，針對患者的求治訴求進行相應的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個容易診斷的疾病，沒有一項抽血指標可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當它出現(xiàn)巧克力囊腫的時候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個疾病呢？在最新的子宮內(nèi)膜異位癥的治療指南上，專家指出具有以下1種或多種癥狀時可以臨床診斷內(nèi)異癥。1、?痛經(jīng)，影響日常活動和生活2、?慢性盆腔痛，有人曾當做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經(jīng)時有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對子宮內(nèi)膜異位癥進行早期的干預，避免疾病的發(fā)展和復發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進生育。如果你有以上情況可以來診咨詢，我會為你做出生育計劃。2023年06月03日1008
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