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姚志韜副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 婦科 乳腺腫瘤兼內(nèi)異，囊腫復(fù)發(fā)疼痛劇尿管壓迫粘連密，手術(shù)困難西藥忌不拋棄且不放棄，中醫(yī)外治顯神奇囊腫縮小疼痛消，鞏固戰(zhàn)果尚可期子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢（巧克力囊腫，簡(jiǎn)稱巧囊）、宮骶韌帶最常見。主要表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位雖然屬于良性病變，但具有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植能力，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量。案例故事，始于一個(gè)新的希望一名滿懷期待的中年女性來(lái)到衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。她三年前因乳腺癌做了手術(shù)和化療，兩年前因?yàn)殡p側(cè)巧克力囊腫破裂，急診進(jìn)行腹腔鏡囊腫剝離術(shù)。由于顧慮乳腺癌病史禁忌，患者沒有接受異位癥維持治療藥物，不久囊腫便復(fù)發(fā)了，除了典型的痛經(jīng)、盆底疼痛癥狀外，還有嚴(yán)重的性交痛和腰部脹痛。聽說(shuō)最近衢州中醫(yī)院婦產(chǎn)科來(lái)了抗子宮內(nèi)膜異位癥的新藥（地諾孕素），她滿懷希望前來(lái)就診。首診宋燕醫(yī)師，仔細(xì)評(píng)估了病人情況，發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫雖然不算大（53cm），但堅(jiān)實(shí)的固定在盆腔側(cè)方，壓迫了輸尿管，并引起一側(cè)腎臟積水，這就解釋了她的臨床表現(xiàn)。病情是明了啦，但該怎么治療，卻仍然是個(gè)棘手問題：藥物保守Vs乳腺癌禁忌手術(shù)治療Vs輸尿管損傷防護(hù)一系列困難擺在面前，先請(qǐng)示浙江省中醫(yī)院駐衢州中醫(yī)院姚志韜主任和邱淑芬主任、中醫(yī)婦科童桔英主任等，開展一個(gè)小型的盆腔疑難疾病多學(xué)科MDT，面對(duì)盆腔疑難疾病，這已經(jīng)成為工作常規(guī)。l“影像提示腫瘤固定，輸尿管周圍組織水腫，局部結(jié)構(gòu)有點(diǎn)混雜，是個(gè)難題”。l“腫瘤指標(biāo)輕度偏高，可能和內(nèi)異癥活動(dòng)性有關(guān)?！眑“手術(shù)有指征，但是輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，確實(shí)要謹(jǐn)慎啊”。l“地諾孕素是目前子宮內(nèi)膜異位癥保守治療的高效藥物，但其藥物說(shuō)明書禁用于乳腺癌等激素依賴性腫瘤，原則上這一類藥物都不能作為保守治療的推薦方案”。l“子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺惡性腫瘤，都是典型的情志相關(guān)疾?。ńy(tǒng)稱郁證），中藥疏肝解郁，清熱解毒，散瘀消癥，可能療效是慢了點(diǎn)，但確實(shí)有效。”l“不拋棄不放棄，也不糾結(jié)不猶豫，要不我們醫(yī)師自己也得焦慮耗成內(nèi)異癥?？梢韵仍囋嚰t藤湯中藥保留灌腸外治，對(duì)盆腔水腫和瘀血吸收能起到很好的作用，期待較快的達(dá)到治療效果?；颊哂袗盒阅[瘤病史，也要兼顧內(nèi)異惡變風(fēng)險(xiǎn)，又有輸尿管壓迫，引起了腎臟積水，后期如果反復(fù)癥狀性發(fā)作或指標(biāo)異常，便需考慮手術(shù)治療”。一個(gè)月后。。。。。。疼痛好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分6分降低至VAS平分1分，無(wú)夫妻生活疼痛中斷。陰道超聲：囊腫大小從5.54.8cm逐步縮小至3.22.6cm，2.31.9cm。腎臟超聲：輸尿管擴(kuò)張1.28cm降至正常?！伴_心點(diǎn)，鞏固治療，定期監(jiān)測(cè)，也許我們的武功不需要用在你的身上?！薄拔覀冃枰莆蘸宋淦?，但最好不用核武器”，這是來(lái)自一個(gè)婦科手術(shù)醫(yī)師的囑托和自省。后記子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性高發(fā)疾病，是典型的情志相關(guān)疾病，也是時(shí)間依賴性疾病，與情緒、飲食、作息及外部環(huán)境等相關(guān)，與月經(jīng)周期相關(guān)，與宮腔操作相關(guān)，隨著女性年齡增長(zhǎng)呈漸進(jìn)趨勢(shì)。減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)危害，重在管理，重在預(yù)防，重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量。子宮內(nèi)膜管理：減少子宮內(nèi)膜損傷，減少不必要的人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)等醫(yī)源性結(jié)構(gòu)損傷；規(guī)律月經(jīng)周期，維護(hù)子宮內(nèi)膜的定期剝脫。疼痛管理：70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、排便痛、疼痛過(guò)敏以及中樞性疼痛等。根據(jù)不同年齡階段和疼痛評(píng)分（VAS0-4分，5-7分，8-10分）、內(nèi)異包塊大小采取不同的藥物干預(yù)（口服避孕藥、高效孕激素、曼月樂、地諾孕素、GnRH-a、中藥）、手術(shù)干預(yù)等原則化個(gè)體化治療。情志管理：女子以肝為先天，主動(dòng)或被動(dòng)的情緒失常，可導(dǎo)致氣機(jī)錯(cuò)亂，呈氣滯、寒凝、血瘀、痰濕等辨證型別。家庭和睦，工作順心，睡眠充足，飲食平衡，是內(nèi)異癥患者的生活基礎(chǔ)。出現(xiàn)早期癥狀，自我調(diào)解困難，借助中醫(yī)調(diào)經(jīng)解郁，也能取得良好成效。性生活管理：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛，性生活障礙。而不滿意的夫妻生活，或會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的情志異常，加重郁證狀態(tài)。緩解子宮內(nèi)膜異位癥癥狀，改善性生活質(zhì)量，有助于子宮內(nèi)膜異位癥治療及家庭生活美滿。微創(chuàng)手術(shù)治療合并盆腔包塊直徑≥4cm或不孕或藥物治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)治療。內(nèi)異癥以良性為主，手術(shù)屬于計(jì)劃性擇期或限期類別，中西結(jié)合的圍術(shù)期管理，是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的理想流程。小貼士：中藥保留灌腸技術(shù)l灌腸療法又稱直腸給藥法，是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的直腸給藥方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代的灌腸技術(shù)和中醫(yī)辨證論治發(fā)展起來(lái)的一種獨(dú)特的療法。l擬好灌腸的方劑并采用煎制灌腸液中藥，液量100ml，溫度控制在39-40度，將灌腸液裝入輸液瓶中。根據(jù)病情安排體位，取左側(cè)臥位。掛灌腸器于架上，液面高于肛門，潤(rùn)滑導(dǎo)管后從肛門插入25-30cm保留灌腸，緩慢滴入藥液，并盡量保留藥液不溢出（0.5-2h或更長(zhǎng)時(shí)間）。如：浙江省中醫(yī)院婦產(chǎn)科復(fù)方大血藤灌腸院內(nèi)制劑請(qǐng)關(guān)注姚志韜主任與衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科“”讓微創(chuàng)更微創(chuàng)真實(shí)案例”科普續(xù)集讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--良性腫瘤宮外孕，單孔腔鏡無(wú)痕跡讓微創(chuàng)更微創(chuàng)---巧囊復(fù)發(fā)無(wú)良方中藥灌腸入廳堂讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--宮腔疾病發(fā)病多，免麻免擴(kuò)先診斷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--術(shù)前術(shù)后服中藥，中西結(jié)合更無(wú)傷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腔鏡小孔細(xì)操作，惡性腫瘤也微創(chuàng)讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤擴(kuò)散需開腹，先期治療不慌張讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--惡性腫瘤后續(xù)管，基因檢測(cè)幫上忙讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)良方，盆腔團(tuán)隊(duì)共商量（備注：科普可學(xué)習(xí)，得病需就醫(yī)，世態(tài)萬(wàn)萬(wàn)千，診治忌雷同）2022年05月25日
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 最近遇到2例子宮內(nèi)膜異位囊腫惡性變的案例，其中1例在絕經(jīng)后，為透明細(xì)胞癌；1例在絕經(jīng)前，為交界性腫瘤。往此前追溯10年，也就遇到過(guò)1例，腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶惡變的案例。前2例存在一個(gè)共同的誤區(qū)，就是認(rèn)為絕經(jīng)后這個(gè)病就好了。其實(shí)，不是。實(shí)際上，這種病是慢性終身性疾病，會(huì)伴隨病人終生。絕經(jīng)后，因?yàn)榇萍に厮浇档?，而這種疾病有雌激素依賴性，因失去依賴而靜息下來(lái)，大部分會(huì)不再發(fā)展了，甚至一部分異位病灶還會(huì)萎縮而好轉(zhuǎn)，但也有一部分會(huì)持續(xù)發(fā)展，如果絕經(jīng)后還在發(fā)展的子宮內(nèi)膜異位癥，就一定要手術(shù)治療，不可掉以輕心。在絕經(jīng)前有快速發(fā)展趨勢(shì)的患者，也不能憑僥幸心理期待絕經(jīng)后好轉(zhuǎn)，以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)。后1例是年輕人，存在的最大誤區(qū)就是年輕患者不會(huì)惡變；其次的誤區(qū)就是切除了還會(huì)復(fù)發(fā)，就等著吧；第三個(gè)誤區(qū)就是大夫都是嚇唬人。實(shí)際上是，作為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)現(xiàn)即應(yīng)該切除。為什么呢？因?yàn)?，多?shù)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者都是年輕人，等待時(shí)間越長(zhǎng)，病灶就越大，切除范圍就越大，創(chuàng)傷隨之增加外，對(duì)于過(guò)大的病灶就有可能需要人工補(bǔ)片修復(fù)腹壁缺損。因此，應(yīng)該趁早切除，而不是期待。作為年輕患者惡變的幾率確實(shí)很小，但不是沒有，所以，還是要遵從醫(yī)囑早手術(shù)早受益。盡管術(shù)后有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，并且還不是很小，也得手術(shù)。我們不能因?yàn)閺?fù)發(fā)而期待，如同我們不能因?yàn)榈沽伺榔饋?lái)還會(huì)跌倒，我們就不爬起來(lái)了一樣。因此，大夫會(huì)有意識(shí)地強(qiáng)調(diào)一些問題，而忽視另外一些問題，這是大夫應(yīng)盡的告知義務(wù)，而不是嚇唬。那么子宮內(nèi)膜異位癥惡變有哪些早期表現(xiàn)呢？1.????既往痛經(jīng)者，痛經(jīng)規(guī)律發(fā)生改變，是一種不好的預(yù)兆。2.??腹部包塊突然間增大，也不是好的征兆。3.??查血CA125持續(xù)升高，高達(dá)400U/ml以上；或者CA125檢測(cè)值未超過(guò)400U/ml，但同時(shí)合并CA199、CEA、HE4異常升高者，就考慮有惡變可能。4.??超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶周圍血流信號(hào)豐富、高排低阻者，是惡變的現(xiàn)象。5.??絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位病灶持續(xù)長(zhǎng)大者，有惡變的趨勢(shì)。6.??腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶突然快速長(zhǎng)大者，是惡變的表現(xiàn)。7.??卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫迅速增大，且伴有超聲等影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)占位性病變者，或部分囊壁增厚者，是有惡變可能的。2022年05月25日578
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邊愛平主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 生育期是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)時(shí)段，其中76%是在25_45歲之間。青少年和圍絕境及絕經(jīng)后發(fā)病率較低。但青少年有著更加長(zhǎng)期的病痛折磨，圍絕經(jīng)期的病灶更易惡變，所青少年和圍絕經(jīng)期的子宮內(nèi)膜異位癥仍是不容忽視的患病群體。針對(duì)不同年齡階段的不同患病特點(diǎn)，治療核心也有所不同。一?青少年子宮內(nèi)膜異位癥10—19歲發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥稱為青少年子宮內(nèi)膜異位癥。青少年子宮內(nèi)膜異位癥是青少年繼發(fā)痛經(jīng)的最常見原因。特別是用傳統(tǒng)的藥物無(wú)效的1/2都是內(nèi)異癥引起的。特點(diǎn)1容易誤診導(dǎo)致診斷延遲一方面家長(zhǎng)不重視女孩子對(duì)痛經(jīng)的描述。因?yàn)?，民間有一種說(shuō)法，認(rèn)為女孩子痛經(jīng)是正常的，待生過(guò)孩子就好了。所有不去就醫(yī)或就醫(yī)后不依從治療。不科學(xué)的把原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)相混淆.。另一方面是醫(yī)生對(duì)痛經(jīng)的青少年女性沒有充分告知嚴(yán)密隨診和長(zhǎng)期管理的重要性。一般內(nèi)異癥痛經(jīng)半年甚至10年后才出現(xiàn)具有診斷價(jià)值的其它表現(xiàn)，才能確診。有報(bào)道青少年內(nèi)異癥平均經(jīng)過(guò)4位以上的醫(yī)生才能得到確診。??2.青少年子宮內(nèi)膜異位癥合并生殖道畸形?更確切的說(shuō)是生殖道畸形引起的子宮內(nèi)膜異位癥。這種情況在臨床上并不少見。一些生殖道畸形使經(jīng)血不能或不能完全順暢的排出，就滯留在子宮內(nèi)。再倒流到盆腔引起內(nèi)異癥。有的生殖器官畸形痛經(jīng)患者發(fā)病1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才就診，結(jié)果生殖器官被嚴(yán)重破壞，不得不切除子宮。所以提醒患者朋友們，女孩子痛經(jīng)要及時(shí)就醫(yī)，制定正確的治療和管理方案。治療目標(biāo)?青少年子宮內(nèi)膜異位癥與生育期內(nèi)異癥相比，更顯的它是一種進(jìn)展性的、慢性疾病。治療的目標(biāo)是：控制疼痛、延緩進(jìn)展、保護(hù)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期管理。治療方法1.排除性的診斷檢查?如做彩超、婦科肛診半年一次檢查??????2對(duì)癥治療.檢查都無(wú)異常時(shí)可以用消炎痛栓等止痛藥物?????3.抑制排卵的藥物如短效避孕藥、孕激素等抑制病灶發(fā)展?????4.手術(shù)治療?是要慎重選擇的治療手段手術(shù)是把雙刃劍，去除病灶同時(shí)有不同程度的造成損傷。?只有在藥物治療無(wú)效、疾病進(jìn)展、不能排除合并其它腫瘤、生殖器官畸形時(shí)可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療。?二?生育期子宮內(nèi)膜異位癥??????是子宮內(nèi)異癥的高發(fā)年齡階段。治療的主要目的：促進(jìn)生育（金治療方法）、控制疼痛?、防止復(fù)發(fā)長(zhǎng)期管理。?三．圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后????據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍絕經(jīng)期（45—55歲）內(nèi)異癥發(fā)病率占17%，絕經(jīng)后發(fā)病率占3%。絕經(jīng)后內(nèi)異癥是絕經(jīng)前疾病的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥是激素依懶性疾病，大家有共同的認(rèn)知就是絕經(jīng)沒激素了疾病就自愈了。這個(gè)觀點(diǎn)是對(duì)的。但往往忽略了絕經(jīng)后體內(nèi)其它激素的來(lái)源和內(nèi)異病灶惡變的問題。超重肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生雌激素、更年期保健的激素替代治療會(huì)使內(nèi)異病灶持續(xù)存在和發(fā)展。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是內(nèi)異癥發(fā)生惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一定要引起高度重視。治療目標(biāo)?去除病灶防止癌變。???2022年05月24日2063
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黃曉斌主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 婦科 2022年5月21日下午，第十三屆子宮內(nèi)膜異位癥規(guī)范化手術(shù)視頻大賽全國(guó)總決賽落下帷幕。我院婦科團(tuán)隊(duì)陳潔波醫(yī)生與來(lái)自全國(guó)頂尖醫(yī)院的10位總決賽選手展開最終對(duì)決，一舉斬獲全國(guó)總決賽“亞軍”！陳潔波（左二）與導(dǎo)師黃曉斌（右二）獲獎(jiǎng)合影該項(xiàng)賽事為全國(guó)性的婦科手術(shù)視頻大賽，每年舉辦一次，是目前舉辦時(shí)間最久、影響力最廣泛的婦科專業(yè)學(xué)術(shù)交流比賽之一，每年吸引著全國(guó)各地眾多頂尖醫(yī)院的婦科團(tuán)隊(duì)參賽，為提升子宮內(nèi)膜異位癥的規(guī)范化診療水平做出了突出貢獻(xiàn)。陳潔波醫(yī)生在導(dǎo)師黃曉斌主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)1年的精心準(zhǔn)備，從初賽、區(qū)域賽、半決賽到全國(guó)總決賽，一路過(guò)關(guān)斬將、技?jí)喝悍?。比賽中，陳潔波醫(yī)生展示了《復(fù)發(fā)多臟器受累的深部子宮內(nèi)膜異位癥病例分享》。病例為復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（俗稱卵巢巧克力囊腫）最大直徑達(dá)15cm，并發(fā)盆腔多臟器受累，累及膀胱和直腸的最大病灶直徑達(dá)5cm。該病例的診治過(guò)程得到我院超聲科、影像科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、生殖中心、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室的大力支持，能在全國(guó)比賽中取得“亞軍”的優(yōu)異成績(jī)，體現(xiàn)了我院具備綜合診治各種復(fù)雜疾病的能力，是建設(shè)高水平醫(yī)院成效的重要體現(xiàn)。婦科參賽團(tuán)隊(duì)導(dǎo)師、黃曉斌主任醫(yī)師指出，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率高達(dá)10%～15%，目前發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。應(yīng)重視女性痛經(jīng)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（俗稱卵巢巧克力囊腫）、子宮腺肌癥等問題，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少嚴(yán)重病例的發(fā)生。手術(shù)前應(yīng)做到全面診斷，徹底清除各處內(nèi)異癥病灶，術(shù)后可通過(guò)盡快生育、藥物治療等長(zhǎng)期、規(guī)范化管理，減少?gòu)?fù)發(fā)。目前，我院已為痛經(jīng)、卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥患者開設(shè)了專門的內(nèi)異癥超聲檢查、內(nèi)異癥盆腔磁共振檢查、胃腸鏡檢查等，聯(lián)合泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、生殖中心等相關(guān)科室，可完成各種復(fù)雜、嚴(yán)重內(nèi)異癥、腺肌癥病例的規(guī)范診治。我院婦科具備高水平的子宮內(nèi)膜異位癥?？圃\治能力，為女性生殖健康保駕護(hù)航！子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜組織在宮腔以外的部位出現(xiàn)、種植、生長(zhǎng)，包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（俗稱卵巢巧克力囊腫）、子宮腺肌癥、腹壁內(nèi)異癥、腸道內(nèi)異癥、泌尿系內(nèi)異癥等臨床表現(xiàn)形式。危害：子宮內(nèi)膜異位癥常導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕、盆腔包塊，是育齡期女性常見病、高發(fā)病、慢性病，因其具有廣泛侵襲、種植及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)影響女性生殖系統(tǒng)及受累臟器的功能，影響女性生殖及身心健康，導(dǎo)致較嚴(yán)重不良結(jié)局。診治：子宮內(nèi)膜異位癥的診治總方針是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療后促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)”，因此，“藥物+合適時(shí)機(jī)的徹底手術(shù)+術(shù)后藥物管理+長(zhǎng)期隨診”很重重要。如何預(yù)防？防止經(jīng)血逆流：月經(jīng)期間，避免激烈的體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免性生活；盡早治療宮頸粘連等并發(fā)經(jīng)血潴留的疾病。盡早檢查：任何年齡的痛經(jīng)，都建議盡早做超聲檢查以排除病灶；重視青少年痛經(jīng)，超聲檢查可排除是否合并生殖器官畸形等。適齡婚育：有痛經(jīng)者，建議盡早生育。藥物避孕：短期內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃的痛經(jīng)女性，可選擇口服避孕藥等藥物，既可避孕，又可緩解痛經(jīng)。防止醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生：盡量減少人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作。2022年05月23日700
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陳林靜主治醫(yī)師 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是一種非常常見的疾病，給患病女性帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。盡管子宮內(nèi)膜異位癥可以采用包括手術(shù)和激素治療在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但療效有限，而且復(fù)發(fā)率高。經(jīng)常會(huì)有患者問我，和飲食有沒有關(guān)系，術(shù)后要不要忌口。在既往的觀念中并沒有與之相關(guān)的飲食營(yíng)養(yǎng)學(xué)說(shuō)。但在近年很多的研究證據(jù)支持飲食會(huì)影響子宮內(nèi)膜異位癥。我們來(lái)看看下圖：另一項(xiàng)研究說(shuō)攝入ω-3脂肪酸水平最高的婦女患子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)比攝入量最低的婦女低22%，另一方面，攝入最大的反式脂肪酸導(dǎo)致發(fā)病率上升48%。也就是多吃魚類、海產(chǎn)品等可以降低患病風(fēng)險(xiǎn)，相反吃太多反式脂肪酸食物則增加患病風(fēng)險(xiǎn)，比類食物有：代可可脂巧克力、奶油黃油、蛋糕、威化、派、薯?xiàng)l薯片、泡芙、奶茶、奶油面包等等。如果沒有吃足夠的水果蔬菜能否通過(guò)吃維生素藥片代替呢？答案是否定的，維生素藥片并不能降低子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率。預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥或者術(shù)后患者預(yù)防復(fù)發(fā)，除了規(guī)范的治療外不防試試改變一下飲食習(xí)慣。2022年04月25日858
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王繼東主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科腫瘤綜合診治中心 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是婦科最常見的一類疾病，主要臨床特點(diǎn)為子宮內(nèi)膜樣組織、腺體及間質(zhì)種植于子宮腔以外的部位。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，生育期女性內(nèi)異癥的發(fā)病率約為10%，目前全世界約有1.76億內(nèi)異癥患者。內(nèi)異癥為什么會(huì)影響女性生育力？原因有如下幾個(gè)：1，內(nèi)異癥會(huì)導(dǎo)致盆腔、子宮處于一種炎癥狀態(tài)。而盆腔炎，子宮內(nèi)膜炎就會(huì)直接影響受孕成功率。即使能夠懷孕，也有流產(chǎn)的更高風(fēng)險(xiǎn)。2，內(nèi)異癥會(huì)引起盆腔組織粘連，如子宮，輸卵管，卵巢及腸管都可以粘連在一起。盆腔粘連進(jìn)一步加重炎癥，影響輸卵管卵巢功能，進(jìn)而影響懷孕。3，內(nèi)異癥影響卵巢功能。內(nèi)異癥最常見的發(fā)生部位就是在卵巢上，形成巧克力囊腫。巧克力囊腫影響卵巢排卵，引起盆腔炎癥粘連。4，內(nèi)異癥對(duì)子宮的影響。內(nèi)異癥另一個(gè)常見發(fā)病位置就是子宮肌層內(nèi)，即形成子宮腺肌病。子宮腺肌病會(huì)讓子宮明顯增大，肌層增厚，不能讓受精卵正常著床。綜上，內(nèi)異癥從多個(gè)方面相互促進(jìn)，共同影響生育能力。2022年04月21日288
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)復(fù)雜疾病，目前對(duì)其研究從基礎(chǔ)研究到臨床均遠(yuǎn)未深入。其對(duì)性發(fā)育，婦科，產(chǎn)科，生殖，衰老，結(jié)締組織病，生殖腫瘤，自身炎癥纖維化免疫異常或出血凝血炎癥免疫網(wǎng)絡(luò)異常等，均有影響。其特征有：（1）孕激素抵抗機(jī)制，這是子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的重要機(jī)制，也是月經(jīng)生理，以及妊娠胚胎種植，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入，母胎循環(huán)構(gòu)建最重要基礎(chǔ)機(jī)制之一。（2）妊娠后子宮內(nèi)膜蛻膜化缺陷，蛻膜化的特征是子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列遺傳、代謝、形態(tài)、生化、血管和免疫方面的變化，對(duì)植入胚胎的反應(yīng)，甚至在受孕之前，涉及到子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞。這是一種發(fā)生在有胎盤的哺乳動(dòng)物中的基本生殖事件。越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)有力地表明，蛻膜化缺陷或蛻膜化受阻會(huì)導(dǎo)致母胎界面異常。蛻膜化缺陷與早期妊娠的反復(fù)植入失敗、反復(fù)妊娠丟失、晚期妊娠的幾個(gè)重要并發(fā)癥等均有關(guān)聯(lián)。此外，最近的證據(jù)表明，子宮內(nèi)膜疾病，如慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜異位癥，可能會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜的蛻膜化反應(yīng)產(chǎn)生不利影響，可能有助于解釋這些疾病為什么會(huì)導(dǎo)致生育率降低。（3）子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥、巧克力囊腫以及潛隱性內(nèi)異癥導(dǎo)致前列腺素產(chǎn)生轉(zhuǎn)化異常，雌激素效應(yīng)通路的催產(chǎn)素合成和效應(yīng)增加。這些機(jī)制是子宮張力高，宮縮，子宮痙攣的的最常見因素。（4）子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致相關(guān)的炎癥纖維化和炎癥免疫異常，會(huì)誤診為免疫問題而不當(dāng)使用免疫藥物，不當(dāng)使用免疫藥物時(shí)會(huì)加重子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥病理進(jìn)展或肌瘤或腺肌瘤發(fā)展。這需要對(duì)炎癥免疫纖維化機(jī)制的理解，才能理解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)免疫與其他免疫問題的區(qū)別。（5）子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥等發(fā)生全身性病理生理改變，導(dǎo)致黃體功能不足，炎癥免疫異常，炎性介質(zhì)前列腺素和組胺生成增加。（6）子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥發(fā)生局部纖溶亢進(jìn)。（7）子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的炎癥纖維化免疫損傷性腺和卵母細(xì)胞和精子，導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（8）子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)輸卵管上皮損傷和盆腔免疫炎癥微環(huán)境的嚴(yán)重異常，導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（9）內(nèi)分泌交織炎癥和凋亡抑制及腫瘤壞死因子等炎癥因子，炎癥小體，MCP-1等系列病理生理機(jī)制，導(dǎo)致胚胎停育。（10）糖皮質(zhì)激素如潑尼松或強(qiáng)的松，甲潑尼龍等糖皮質(zhì)激素進(jìn)一步加重子宮內(nèi)膜異位癥病理生理改變和黃體功能不足，盲目使用上述藥物導(dǎo)致妊娠失敗和卵巢功能減退，以及蛻膜化缺陷。（11）子宮內(nèi)膜異位癥存在炎癥免疫，凝血機(jī)制和纖溶機(jī)制紊亂，盲目使用低分子肝素可導(dǎo)致宮內(nèi)出血或絨毛膜下血腫，或出血反復(fù)導(dǎo)致流產(chǎn)。（12）應(yīng)用免疫藥物可導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，并且子宮內(nèi)膜異位癥腺肌癥存在細(xì)胞免疫缺陷，體液免疫亢進(jìn)，盲目使用免疫藥物可導(dǎo)致免疫力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加而導(dǎo)致絨毛和胎膜感染或上行感染而導(dǎo)致妊娠失敗?？傊?，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致妊娠失敗機(jī)制包括子宮內(nèi)膜分泌不足，孕激素抵抗，炎癥免疫纖維化，內(nèi)膜間質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，分泌和蛻膜化缺陷，內(nèi)膜易損修復(fù)生長(zhǎng)缺陷，宮腔粘連易感性，以及組織愈合修復(fù)能力缺陷等，以及膠原在免疫炎癥組織細(xì)胞修復(fù)重復(fù)生長(zhǎng)與結(jié)締組織病和內(nèi)異癥病理關(guān)聯(lián)，病理效應(yīng)場(chǎng)所等，可以幫助理解內(nèi)異癥相關(guān)的反復(fù)種植失敗，或妊娠早期失敗，種植與胎盤形成重鑄與蛻膜螺旋動(dòng)脈重塑及小血管炎癥癥等母胎循環(huán)構(gòu)建失敗相關(guān)妊娠丟失2022年03月28日730
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陳玉清主任醫(yī)師 中山一院 婦科 作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時(shí)間：周一上、下午教授門診周四上午8：00-10：00特診門診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門診門診看診的時(shí)候麗麗，一個(gè)35歲已婚女性，因?yàn)橥唇?jīng)十三年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年多就診。麗麗和我們說(shuō)，她已經(jīng)痛經(jīng)了十多年了，尤其在月經(jīng)的第1天最為明顯，近一年來(lái)，痛經(jīng)加重，嚴(yán)重影響生活，常需服止痛藥。同房時(shí)也有疼痛。近一年內(nèi)有正常性生活，無(wú)避孕，也要不到孩子。她就很苦惱，來(lái)找我。我給她做了個(gè)婦科檢查：后穹隆可以摸到一個(gè)結(jié)節(jié)，子宮正常大小，右側(cè)附件可觸及一包塊，約7CM大小，活動(dòng)欠佳，包塊區(qū)無(wú)明顯壓痛。她去抽了個(gè)血，提示CA125輕度升高。B超提示：右側(cè)卵巢有一囊性的包塊，約7CM左右，考慮右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。這時(shí)我和麗麗說(shuō)，你可能有“深部子宮內(nèi)膜異位癥”和“巧克力囊腫”了。麗麗很疑惑，子宮內(nèi)膜異位癥是什么呢：簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是子宮內(nèi)膜離開了原有生長(zhǎng)位置，長(zhǎng)到身體別的地方去了。越來(lái)越多年輕女性深受子宮內(nèi)膜異位癥困擾，10個(gè)女性里面可能有一個(gè)女性患有子宮內(nèi)膜異位癥。它在別的地方部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)痛經(jīng)、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大家也許納悶了，正常的子宮內(nèi)膜怎么會(huì)跑到其他地方去呢？對(duì)這種現(xiàn)象占主流解釋是1921年的經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)。子宮內(nèi)膜正常是覆蓋整個(gè)宮腔里的，它分功能層和基底層，子宮內(nèi)膜功能層每個(gè)月周期性脫落，隨月經(jīng)血經(jīng)宮頸陰道排出體外，就是我們平時(shí)看到的月經(jīng)的一部分?？墒怯行┡杂捎诟鞣N原因，周期脫落的子宮內(nèi)膜不隨經(jīng)血排出體外，而是和經(jīng)血一起經(jīng)宮角、輸卵管逆流到體內(nèi)的盆腔，而且這些脫落的隨經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜還具有生命力，可在盆腔及盆腹腔器官上種植、生長(zhǎng)、發(fā)育。異位的內(nèi)膜就像蒲公英一樣，隨著風(fēng)飄，飄到哪里，就在哪里生根發(fā)芽。這就是“經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō)。研究人員還發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜異位癥的女性中，她本身宮腔內(nèi)的在位子宮內(nèi)膜與正常女性不一樣。子宮內(nèi)膜異位癥的患者，宮腔內(nèi)在位內(nèi)膜抗凋亡能力比正常女性強(qiáng)，而且會(huì)逃避機(jī)體免疫的清除，這樣就使得逆流到盆腔的經(jīng)血通過(guò)黏附、侵襲和血管形成而在子宮腔以外種植并持續(xù)存在。這就是郎院士在2003年提出的“在位子宮內(nèi)膜決定論”。子宮內(nèi)膜異位癥由于播散樣種植，就像盆腔的“沙塵暴”，可累及盆腔多個(gè)部位，如：盆腔腹膜、卵巢、子宮骶韌帶、子宮直腸陷窩，陰道，甚至還可侵犯其他重要的器官：如：腸子、膀胱、輸尿管。甚至可跑到盆腔以外，肺部，就像腫瘤細(xì)胞一樣可到處種植、生長(zhǎng)。因此子宮內(nèi)膜異位癥是良性疾病，但是像惡性一樣生長(zhǎng)。有什么癥狀要去醫(yī)院檢查排除一下是否患有子宮內(nèi)膜異位癥呢？異位到其他地方的子宮內(nèi)膜，是有功能的，它會(huì)隨著體內(nèi)雌孕激素的周期變化出現(xiàn)周期性出血，形成陳舊性的積血，積血會(huì)刺激周圍的組織、神經(jīng)引起疼痛，形成炎癥粘連、包裹形成包塊，影響盆腔的結(jié)構(gòu)和女性內(nèi)生殖器的功能。最后導(dǎo)致不孕。①疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥患者最主要的臨床表現(xiàn)。多數(shù)表現(xiàn)為痛經(jīng)，就是來(lái)月經(jīng)的時(shí)候痛，當(dāng)然也有一些病人來(lái)月經(jīng)的時(shí)候不痛，或者來(lái)月經(jīng)痛，平時(shí)也痛，除了下腹痛，還有腰痛，有些病人甚至同房的時(shí)候痛，這可能跟子宮直腸窩有異位的病灶有關(guān)系。②另外要特別關(guān)注，子宮內(nèi)膜異位癥”——不單單是“痛，大概50%的內(nèi)異癥病人合并不孕。為什么，這是由于內(nèi)異癥引起的盆腔粘連、影響了盆腔的內(nèi)環(huán)境。降低了子宮內(nèi)膜的容受性。因此內(nèi)異癥對(duì)生育的影響不單是影響卵巢的排卵，還影響精子和卵子的結(jié)合，也會(huì)影響受精卵的著床和發(fā)育的整個(gè)過(guò)程。它是全方位的對(duì)生育的干預(yù)。因此不孕是困擾子宮內(nèi)膜異位癥患者的一個(gè)重要的因素。③大概25%子宮內(nèi)膜異位癥患者中有盆腔包塊表現(xiàn)。包塊最常見在卵巢，包塊一般來(lái)說(shuō)是囊性的物質(zhì)。有些在子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或陰道直腸隔可能有一個(gè)或多個(gè)質(zhì)硬的觸痛結(jié)節(jié)狀的病變，在月經(jīng)期結(jié)節(jié)可能增大，觸痛更明顯，月經(jīng)后有改善。有上述子宮內(nèi)膜異位癥典型的臨床癥狀：疼痛，不孕和盆腔包塊，或者這三者之一或之二或之三都有的病人，建議去醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。當(dāng)然，有個(gè)別病人暫時(shí)沒有任何癥狀。對(duì)于麗麗，她已經(jīng)35歲了，已經(jīng)結(jié)婚了，有痛經(jīng)，不孕，又包塊，包塊有7cm多，她需要生育。我們給她的診斷是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和深部子宮內(nèi)膜異位癥、不孕她想生育，我們?cè)趺纯梢詭退?，怎么治療。根?jù)指南：子宮內(nèi)膜異位囊腫如果大于等于4cm，推薦做囊腫剔除手術(shù)因?yàn)樘蕹罂梢詼p輕病人的疼痛，可以提高卵巢對(duì)排卵或者輔助生育的反應(yīng)。但是一定要關(guān)注手術(shù)后病人有些發(fā)現(xiàn)卵巢的儲(chǔ)備下降。對(duì)有生育要求的女性，如果卵巢功能下降是不好的。我們要做手術(shù)第一步先要評(píng)估卵巢功能，能不能耐受的了手術(shù)。如果卵巢功能好，建議行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)。也就是說(shuō)在鏡下行卵囊的剔除，保留卵巢和子宮。再根據(jù)術(shù)中評(píng)估盆腔的情況來(lái)決定下一步處理。術(shù)后一定不要忘記，提醒患者要長(zhǎng)期隨診管理。因此，子宮內(nèi)膜異位癥它是一個(gè)慢性疾病的特征，但又像腫瘤一樣，因此我們稱它是“良性癌”，也就是說(shuō)它不容易根治，容易復(fù)發(fā)，有一定的惡變率，因此，對(duì)這類病人我們應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期的管理?？吹揭粋€(gè)子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不能開了一次藥、做了一次手術(shù)就不管她了。要給她一個(gè)長(zhǎng)期的管理2022年03月02日1711
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥懷孕風(fēng)險(xiǎn)高嗎？子宮內(nèi)膜異位癥最主要的風(fēng)險(xiǎn)是不孕，就是懷不上孕，子宮內(nèi)膜異位癥一般有兩種，一個(gè)是異味到子宮基層啊，是子宮腺肌癥，呃，這個(gè)子宮基層增厚，這個(gè)可能造成不孕，還有呢，就是異味到卵巢上的這種一般有可能會(huì)巧克力囊腫啊這些，嗯，他要是懷上孕了的話，就沒個(gè)對(duì)對(duì)孩子沒有什么影響，嗯，然后那還有可能的，比如說(shuō)你懷了孕之后要生生產(chǎn)也沒事，如果要剖的話，那么意味著有時(shí)候它會(huì)有一些盆腔啊，腹腔的粘連啊，到時(shí)候可能增加一些手術(shù)困難啊，其他的沒事，嗯，嗯，我這邊有一個(gè)問題是孩子快一歲了，家里人都說(shuō)。2022年01月18日328
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 嗯。 異位癥剛才已經(jīng)講過(guò)了，從各個(gè)方面啊，就盆腔的子宮內(nèi)膜異位癥，它就它會(huì)干擾子宮盆腔的內(nèi)環(huán)境啊，它各種因子會(huì)增加一炎性因子啊，啊是還有一些免疫因子啊等等，那么它會(huì)干擾痙卵的正常的結(jié)合啊，會(huì)干擾正常的結(jié)合，另外呢，如果內(nèi)一癥它這個(gè)它在盆腔里面這個(gè)反復(fù)的發(fā)作啊，反復(fù)的這個(gè)也是脫落出血這種它會(huì)造造成盆腔的粘連啊，嚴(yán)重的剛才我沒說(shuō)特嚴(yán)重，嚴(yán)重的就是把整個(gè)這個(gè)盆腔都我們叫冰凍骨盆，就是整個(gè)都封閉掉了，所以它這個(gè)呃，卵巢也好，輸卵管也好啊，這個(gè)都它它都這個(gè)完全改變了正常的這個(gè)解剖的這個(gè)位置啊，所以她無(wú)法完成這個(gè)懷孕的這么一個(gè)過(guò)程。 當(dāng)然就是即使是做試管啊，做試管因?yàn)樗羞@些因子的存在啊，他呢，要比沒有得這個(gè)病的人呢，懷率要偏低，但是對(duì)每每每個(gè)人，每個(gè)個(gè)體來(lái)講，如果你有內(nèi)郁癥的話啊，你選擇試管，至少他排除了痙卵結(jié)核障礙的這么這么一個(gè)因素啊，另外呢，你也可以就是把受精卵準(zhǔn)備好之后，胚胎準(zhǔn)備好之后呢，也可以在，呃，把胚胎啊儲(chǔ)存好，你可以把子宮內(nèi)膜另外去處理一下啊，處理好了再移植，所以它一定會(huì)增加你的懷孕幾率，大大的增加你的懷孕幾率。 其實(shí)這個(gè)問題我覺得我應(yīng)該再再講一講，比如說(shuō)，哎，講的子宮2022年01月18日396
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