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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學(xué)調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個(gè)世界范圍內(nèi)的社會問題、健康問題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應(yīng)對，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關(guān)問題 當(dāng)前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點(diǎn)在于難以進(jìn)行早期診斷。目前尚未開發(fā)出用以檢測或排除內(nèi)異癥的生物標(biāo)志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學(xué)上在子宮以外的病變部位查見有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃?，內(nèi)異癥細(xì)分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術(shù)探查（理想情況下經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)）仍然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從臨床觀點(diǎn)看，稱內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向臨床發(fā)現(xiàn)來界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開辟一條新的道路。當(dāng)前重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學(xué)診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻(xiàn)都同時(shí)提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，甚至殃及醫(yī)患關(guān)系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學(xué)分布位置不相關(guān)的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關(guān)癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關(guān)癥狀的患者中識別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問題的前提下，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療前首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療。盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，但是其對于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)及成本效益仍需重新進(jìn)行評估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術(shù)者判斷差異而無法做出準(zhǔn)確的診斷。從實(shí)用的角度看，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)且需要考慮費(fèi)用問題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術(shù)。Soliman等報(bào)道，與手術(shù)確診相比，非手術(shù)手段進(jìn)行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時(shí)間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進(jìn)行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預(yù)測價(jià)值??內(nèi)異癥患者常見的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時(shí)才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標(biāo)志。慢性、周期性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關(guān)。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進(jìn)行藥物治療控制癥狀，以免錯(cuò)失機(jī)會使其發(fā)展至嚴(yán)重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關(guān)，對于不孕癥女性進(jìn)行全面的檢查會增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術(shù)史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關(guān)系。一項(xiàng)涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點(diǎn)，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認(rèn)識。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報(bào)道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因?yàn)榧议L或自己認(rèn)為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無需就診，以及就診醫(yī)生認(rèn)為痛經(jīng)屬于常見情況，從而對年輕患者，特別是無性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強(qiáng)內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當(dāng)今影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果對于內(nèi)異癥診斷具有較高的準(zhǔn)確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準(zhǔn)確預(yù)測相應(yīng)部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報(bào)道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率可以達(dá)到86%~99%。對于DIE來說，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無性生活的青少年，對于早期、比較表淺的疾病也無法做出診斷。婦科檢查結(jié)果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會（ESHRE）指南推薦對所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應(yīng)行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結(jié)節(jié)，可考慮DIE（C級證據(jù)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的專家行細(xì)致精準(zhǔn)的盆腔檢查能使患者以較少花費(fèi)獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識別率，三合診的普及著實(shí)具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結(jié)可參考NICE指南。 1.3???影像學(xué)檢查??影像學(xué)檢查是非常有價(jià)值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術(shù)前評估提供有價(jià)值的信息。影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結(jié)果聯(lián)合時(shí)能提高診斷準(zhǔn)確率。一項(xiàng)Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達(dá)到代替手術(shù)診斷的程度。磁共振檢查是一種無創(chuàng)的檢查手段，但因其費(fèi)用高，不能普遍應(yīng)用，且缺乏敏感性，不常用來進(jìn)行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出，詳細(xì)病史詢問及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價(jià)值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過影像學(xué)檢查檢測出來，早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見的是腹膜淺表病變，而影像學(xué)檢查幾乎無法識別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進(jìn)一步評估。 1.4???聯(lián)合評判??多個(gè)手段聯(lián)合能加強(qiáng)非手術(shù)方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報(bào)道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開發(fā)預(yù)測內(nèi)異癥的模型。利用一項(xiàng)前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開發(fā)了一種模型，結(jié)合患者的癥狀、病史及超聲檢查結(jié)果對于美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進(jìn)行了精準(zhǔn)預(yù)測。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測費(fèi)用，減少內(nèi)異癥給患者帶來的身心傷害。 1.5???生物標(biāo)志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標(biāo)志物中尚無一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關(guān)。針對有癥狀的內(nèi)異癥患者開發(fā)出非侵入性的檢測成為當(dāng)前亟待解決的問題。CA125臨床應(yīng)用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標(biāo)志物，僅可用于術(shù)后隨訪，數(shù)值升高通常預(yù)示內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。2016年一項(xiàng)Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標(biāo)志物）和CYP19（激素標(biāo)志物）表現(xiàn)出足夠的準(zhǔn)確性可以用來代替手術(shù)診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關(guān)于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標(biāo)志物篩選研究也沒有取得實(shí)質(zhì)性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進(jìn)行中，截至目前尚未開發(fā)出無創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標(biāo)志物進(jìn)行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢必會導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲，錯(cuò)失治療良機(jī)，在一定程度上推動了內(nèi)異癥的進(jìn)展。因此，對內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時(shí)間、確保及時(shí)采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要。對于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開始較早的患者，應(yīng)盡早予以檢查，達(dá)到早診斷、早治療。有手術(shù)指征者積極手術(shù)處理，無手術(shù)指征者縮短復(fù)查間隔，予以經(jīng)驗(yàn)性治療以延緩疾病進(jìn)展。目前長期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應(yīng)、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過程和花費(fèi)，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行個(gè)體化的治療。復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復(fù)發(fā)的發(fā)生是可以通過長期管理來延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗(yàn)性治療是指對未經(jīng)手術(shù)確診、僅通過臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進(jìn)行初始治療。無論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個(gè)體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長期治療。早期經(jīng)驗(yàn)性治療對內(nèi)異癥本身是延緩進(jìn)展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭議。對于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應(yīng)詢問其有關(guān)的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導(dǎo)做出治療選擇。目前對內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療集中在對全身或局部雌激素的抑制、對組織增生和炎癥反應(yīng)的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉(zhuǎn)診以便進(jìn)一步的評估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機(jī)制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關(guān)，也能減少月經(jīng)量。對疑似或確診的內(nèi)異癥患者應(yīng)用激素治療可減輕疼痛，且對后續(xù)的生育無持續(xù)影響。口服避孕藥被大多數(shù)初級診療機(jī)構(gòu)廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長效孕激素對一些女性有效。若初始激素治療無效或無法耐受，或存在禁忌，則需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)異癥?？崎T診接受進(jìn)一步評估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結(jié)合，通過下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進(jìn)展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個(gè)月。6、12個(gè)月隨訪結(jié)果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個(gè)月后均有明顯縮小。Angioni等的一項(xiàng)納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術(shù)對卵巢功能產(chǎn)生負(fù)面影響的同時(shí)，對患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應(yīng)（包括骨質(zhì)疏松）可通過反向添加療法來減輕，但因其對骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗(yàn)性治療。 2.1.4???試驗(yàn)性新藥??治療內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛的首個(gè)促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市。口服Elagolix需要個(gè)體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對于骨質(zhì)密度具有劑量依賴效應(yīng)，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應(yīng)相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)中。 內(nèi)異癥病變部位局部會產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說明書范圍用于激素治療癥狀無效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應(yīng)（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應(yīng)增加，限制了此類藥物的長期使用。 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過對乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行。國際疼痛研究協(xié)會推薦，對于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點(diǎn)在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號積累形成的一個(gè)復(fù)雜的動態(tài)的生理過程。同時(shí)疼痛也受情感、激素水平及其他機(jī)體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應(yīng)接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認(rèn)知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習(xí)慣對于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術(shù)治療??如果患者的內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛實(shí)施初始的激素治療無效，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過手術(shù)達(dá)到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)水平的高低。近年來，得益于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)異癥的手術(shù)治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術(shù)逐漸拓展到過去只能開腹手術(shù)的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問題。無論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)率更高達(dá)40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對淺表內(nèi)異癥采取手術(shù)治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會對卵巢的卵泡儲備功能產(chǎn)生不利影響。對于想要保留生育功能的女性而言，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術(shù)治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)或體外受精的女性中，手術(shù)治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術(shù)和藥物治療對相當(dāng)比例的女性無效，即使有效，通常也伴隨相關(guān)并發(fā)癥。此外，對于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結(jié)局，我們需要有專門針對內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項(xiàng)在冊的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。為了開發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制，并在宏觀和分子水平精準(zhǔn)識別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點(diǎn)。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應(yīng)用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來緩解癥狀。研究同時(shí)發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。（參考文獻(xiàn)略） 本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關(guān)問題［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥要做什么檢查你知道嗎？大家好，我是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院南迎春醫(yī)生，之前的話呢，有做過一系列關(guān)于子宮內(nèi)膜優(yōu)癥的一些科普的一些知識的傳播，那么這一期的話呢，我們主要關(guān)注什么？關(guān)注之前，呃，講過的一個(gè)話題是卵巢巧克力囊腫，那么之前講到脫的話呢，卵巢小克囊腫可能會有什么樣的一些癥狀，呃，那么這次的話，我們來看一下卵巢小克力囊腫，得了一發(fā)現(xiàn)自己有小克力囊腫以后，那我們需要做什么檢查?。磕敲催?，如果是你是拿拿著拿著這個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告單來到我們的這個(gè)醫(yī)生看門診，在這邊看門診，那么我們一般來說會第一個(gè)我們先來評估你的癥狀到底是怎么樣的，就像我之前所說的那些啊，就是包括痛經(jīng)啊，啊，有沒有不孕吶，有沒有慢性門痛啊，等等的一些情況，那完以后的話，再結(jié)合你的癥狀啊，就是結(jié)合你的這個(gè)，呃，囊腫大小來看啊，一般來說卵巢強(qiáng)力囊腫。 我們最常用的一個(gè)檢查的方法，其實(shí)就是就是B超的檢查啊，有些人的話，他是只是通過B超啊，來做過B超呢，就發(fā)現(xiàn)這個(gè)囊腫，當(dāng)然的話呢，也有些的話是因?yàn)橛型窗?，等等一些原因啊，或者是因?yàn)椴辉械脑蛉プ鰴z查才發(fā)現(xiàn)的啊，那么這個(gè)是最常常用的這個(gè)檢查，呃，B超的話往往會提示左邊啊，或者是右2021年09月28日4253
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 痛經(jīng)是現(xiàn)在大多數(shù)女性經(jīng)常容易出現(xiàn)的情況，也是困擾大多數(shù)女性的問題，“痛經(jīng)太難過了，疼到嘔吐、渾身出汗、臉色發(fā)白、手腳冰涼?！薄熬拖裼腥嗽谧訉m里面打你，像有塊大石頭在肚子里往下墜。最后痛暈過去，昏睡幾小時(shí)才能好些?！边@些都是女孩子們對痛經(jīng)的描述。那么痛經(jīng)有什么特殊的代表意義嗎？其實(shí)有痛經(jīng)的女性，很多都存在“子宮內(nèi)膜異位癥”。子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是一個(gè)令所有婦科醫(yī)生“頭疼”的問題，這種疾病不會要人性命，但是當(dāng)它和“大姨媽”合體的時(shí)候，就能讓一個(gè)活蹦亂跳的女孩瞬間疼到虛脫，而且它還會一年比一年嚴(yán)重，像蒲公英一樣到處散播，就算手術(shù)都無法切干凈，被婦科腫瘤醫(yī)師稱為“良性的癌癥”。子宮內(nèi)膜異位癥也是輔助生殖醫(yī)生的大麻煩。在輔助生殖技術(shù)發(fā)展之初，就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不孕不育的比例非常高，即使行輔助生殖技術(shù)助孕，成功率也比單純輸卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜是胚胎種植和吸收養(yǎng)分的土壤，也是產(chǎn)生月經(jīng)的基地。正常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)該生長在宮腔里的。但是當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜長在了宮腔以外的部位時(shí)，就被稱為子宮內(nèi)膜異位癥。那么哪些部位是經(jīng)常發(fā)生的呢?最長見的部位均位于子宮的周邊，比如卵巢、子宮直腸窩、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶等，也常被稱為“盆腔里的沙塵暴”。為什么會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥呢？其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，但是學(xué)者們提出的假說大致可分為以下四類：（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 這是大多數(shù)人所接受的一種假說，也最容易理解。這種假說認(rèn)為，月經(jīng)血逆流，導(dǎo)致脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血倒流到盆腔并種植下來，從而形成了盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。同樣，剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹部瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥也能用該學(xué)說解釋。（二）淋巴及靜脈播散學(xué)說 解剖學(xué)研究人員在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴結(jié)及盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織，分析這是導(dǎo)致遠(yuǎn)離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因。 （三）體腔上皮化生學(xué)說 一些研究認(rèn)為，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均來自于具有高度化生潛能的體腔上皮。在出生后，這些地方的體腔上皮仍然保持著一定的化生能力，在受到經(jīng)血、慢性炎癥的刺激后，均可從卵巢或者腹膜的上皮直接轉(zhuǎn)換成為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。 （四）免疫學(xué)說 免疫學(xué)說認(rèn)為，血清中免疫球蛋白及抗子宮內(nèi)膜抗體、補(bǔ)體C3改變，外周血單核細(xì)胞功能的改變及腹腔中巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用被抑制，是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因之一。臨床表現(xiàn)有哪些？（一）痛經(jīng)及慢性盆腔痛 疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的最主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重?；颊叱ＴV經(jīng)期下腹部和腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射至陰道、會陰、肛門及大腿，常于月經(jīng)來潮前1～2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失。部分患者表現(xiàn)為持續(xù)下腹痛及下墜感，或月經(jīng)中期及經(jīng)前腹痛。偶有月經(jīng)干凈后腹痛者。疼痛的嚴(yán)重程度與病變程度并不呈正比，粘連嚴(yán)重、卵巢巧克力囊腫患者可能并無癥狀，而盆腔內(nèi)散在的小病灶卻可引起難以忍受的疼痛。因此，痛經(jīng)不能作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)，也不能用于判斷病情的輕重。（二）不孕 子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)40%～50%。（三）月經(jīng)失調(diào) 常表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。可能與卵巢實(shí)質(zhì)破環(huán)、不排卵、黃體功能不良或合并子宮腺肌病有關(guān)。（四）性交痛 若其病灶在直腸子宮陷凹處，會使局部組織水腫、粘連且子宮后傾，性交時(shí)，陰道穹窿受陰莖碰撞牽扯了病變的組織，引起性交痛，尤其是月經(jīng)來潮前最明顯。（五）其它 腸道內(nèi)膜異位癥、瘢痕部位內(nèi)膜異位癥、肺內(nèi)膜異位癥等。哪些檢查可以幫助我們判定自己是否患有該病呢？一. 腹腔鏡檢查 是目前診斷內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，哪些情況要首選腹腔鏡檢查？①疑為子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者 ②有癥狀的患者，特別是血中CA125濃度升高者③病史典型、婦科檢查有陽性體征而B超無陽性發(fā)現(xiàn)者。二. 影像學(xué)檢查 經(jīng)陰道或腹部B超檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要方法。B超下，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫一般有較明顯的界限，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。由于子宮內(nèi)膜異位囊腫的B型超聲圖像特異性稍有欠缺，故單純的B超檢查不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。三. CA125 子宮內(nèi)膜異位癥患者血清的CA125濃度增高，但一般很少超過200kU/L。如果患者的CA125超過了200kU/L，必須排查惡性腫瘤的可能。CA125雖然不能單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷或鑒別診斷的指標(biāo)，但卻是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)情況和藥物治療療效的可靠指標(biāo)。四. 抗子宮內(nèi)膜抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，特異性90%～100%，但敏感性不高，故臨床應(yīng)用并不非常廣泛。2021年09月12日923
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMT），簡稱內(nèi)異癥。全身很多部位可被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，是育齡期女性的常見病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學(xué)上雖然呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。本文解讀子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、診斷、治療方案。一、臨床表現(xiàn):1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至?xí)幉?、肛門及大腿，常于月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn),并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期。不典型的表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重。但有27%~40%患者無痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術(shù)搬痕內(nèi)異癥患者常在剖宮產(chǎn)或會陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性疼痛和包塊。3.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成囊腫稱為“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時(shí)可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經(jīng)異常，15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。病理學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍(lán)紫色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍(lán)紫色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜最常累及卵巢，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，周期性出血導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜分布于盆腔腹膜和各個(gè)臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見。3.深部浸潤型內(nèi)異癥，浸潤深度≥5mm。4.其他型內(nèi)異癥，包括瘢痕內(nèi)異癥以及少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內(nèi)膜不同步，多表現(xiàn)為增殖期改變。診斷學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法。1.臨床表現(xiàn)及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.影像學(xué)檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對深部浸潤內(nèi)異癥和盆腔外內(nèi)異癥有診斷價(jià)值，因費(fèi)用較高不做為初選診斷方法。3，血清學(xué)檢查：尚無可靠的生物標(biāo)記物用于檢測子宮內(nèi)膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨(dú)立診斷依據(jù)，但有助于檢測病情變化、評估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結(jié)合病理檢驗(yàn)是診斷內(nèi)異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對可疑病灶或典型病灶進(jìn)行活組織檢查即可確診。但病理學(xué)結(jié)果陰性不能排除內(nèi)異癥。對疑為內(nèi)異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛或痛經(jīng)進(jìn)行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。治療以藥物聯(lián)合手術(shù)為主，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等制定不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。EMT復(fù)發(fā)率高，我國的專家共識認(rèn)為需要制訂長期管理計(jì)劃，鼓勵(lì)早期干預(yù)治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術(shù)重復(fù)進(jìn)行，從而改善患者的生活質(zhì)量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6小時(shí)。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，長期應(yīng)用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，降低垂體促性腺激素水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，適用于輕度內(nèi)異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個(gè)月。應(yīng)注意口服避孕藥對于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.高效孕激素：通過抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經(jīng)周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經(jīng)期盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥長期序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對于GnRH-a引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，可以采用反向添加或聯(lián)合調(diào)節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對內(nèi)異癥也有緩解效果。一線藥物治療無效改二線藥物，若依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復(fù)發(fā)。二、手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復(fù)、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，尤其對于深部浸潤性內(nèi)異癥，腹腔鏡比開腹手術(shù)有更好的視野有利于操作。目前認(rèn)為“腹腔鏡確診、藥物+手術(shù)治療”是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可結(jié)合藥物長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。不建議術(shù)前用藥，但對病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無效考慮手術(shù)治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)。對于不孕的患者，首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)間，生育指數(shù)評分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1801
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王必勤主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 婦科 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，也是不孕癥的常見原因。 子宮內(nèi)膜異位癥，顧名思義，即指子宮內(nèi)膜組織（包括內(nèi)膜腺體和間質(zhì)）生長于子宮腔以外的部位。病變?？衫奂奥殉?、盆腔腹膜、子宮頸、陰道，腹壁手術(shù)切口、陰道直腸隔等處。極少數(shù)可異位于肺、四肢等處。 如果子宮內(nèi)膜組織長于子宮肌壁間者，稱為“子宮肌腺病”，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，既往歸屬于子宮內(nèi)膜異位癥，近年來發(fā)現(xiàn)兩者的組織學(xué)，臨床表現(xiàn)均有不同之處，故分而名之。若子宮內(nèi)膜組織發(fā)生于子宮內(nèi)膜以外的部位，則稱為外在性子宮內(nèi)膜異位癥。 本病多見于生育年齡的女性，以30~40歲的婦女最多見。由于B超，尤其是腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，其診斷率，尤其早期診斷率大大提高。 子宮內(nèi)膜異位癥形成原因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是子宮內(nèi)膜種植引起，經(jīng)血直接通過輸卵管流入盆腔；有的認(rèn)為是由于剖宮手術(shù)中子宮內(nèi)膜組織墜入盆腔或傷口；有的主張由淋巴及靜脈播散所致；有的認(rèn)為是體腔上皮化生造成。 各種學(xué)說均不能完全闡明本病的發(fā)生原因，尚有待進(jìn)一步探討。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 如何治療子宮內(nèi)膜異位癥? 本病散見于中醫(yī)學(xué)之痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、癥瘕等病癥。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，取得了較好療效。 【診斷】 1、臨床表現(xiàn)：經(jīng)行腹痛（繼發(fā)性）進(jìn)行性加重，腰骶脹痛，肛門墜脹，頻欲臨圊，性交痛，月經(jīng)超前或逾期，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夾血，或急性腹痛，甚至昏暈不省人事，或每逢月經(jīng)周期性出現(xiàn)衄血、咯血、便血、尿血，應(yīng)考慮本病之可能。 2、婦科檢查：典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、子宮后壁可觸及單個(gè)或多個(gè)痛性結(jié)節(jié)；一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及壁厚、邊界不很清楚的囊性包塊，活動度差，往往有輕壓痛；若發(fā)于宮頸或陰道壁，患處可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，觸之痛著。如果為腹璧或會陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶，可在切口附近觸及結(jié)節(jié)狀腫塊。 3、輔助檢查：血清CA125測定（中重度內(nèi)異癥患者可增高），抗子宮內(nèi)膜抗體測定（60%內(nèi)異癥患者呈陽性），B超檢查均可協(xié)助診斷。 4、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 5、相關(guān)科室檢查：耳鼻喉科、肝腸科、放射科及CT等均能協(xié)助診斷內(nèi)異癥病灶存在與否。 6、剖腹探查：由于腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，目前很少進(jìn)行開腹探查，但在相關(guān)手術(shù)中，?？砂l(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶的存在而予以診斷。 【鑒別診斷】 1、卵巢惡性腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移與卵巢內(nèi)膜異位囊腫的體征易混淆，應(yīng)注意鑒別。 2、盆腔炎性包塊：常伴有下腹及腰骶疼痛，月經(jīng)不調(diào)、不孕，性交痛，但其痛經(jīng)無進(jìn)行性加重，婦科檢查未及痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)詳加鑒別。 【辨證論治】 本病以血瘀為其特點(diǎn)，故其治療總以活血化瘀為主，根據(jù)其寒熱虛實(shí)之不同，又當(dāng)參以行氣、溫經(jīng)、清熱、補(bǔ)虛之法。 中醫(yī)辨治內(nèi)異癥，通?？煞譃?種“證型”，分別是：氣滯血瘀證、寒凝瘀阻證、濕熱瘀結(jié)證、痰濕瘀阻證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證。 每一種“證型”分別有不同的臨床癥狀、治法和藥方，醫(yī)生會根據(jù)患者不同癥狀，對癥診治。 其他療法 1、中藥保留灌腸——化瘀鎮(zhèn)痛湯：桂枝、三棱、莪術(shù)、水蛭、當(dāng)歸、蘇木、沒藥、乳香、延胡索、昆布、土鱉蟲。 有熱者，去桂枝，加黃芩；黃柏、赤芍以清熱利濕；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，貝母以化痰除濕；氣虛者，加白術(shù)，黃芪以補(bǔ)益中氣；腰脊酸痛，腰膝酸軟者，加狗脊、續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰脊。 2、中藥離子導(dǎo)入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻蟲、沒藥、海藻、血竭、川烏、草烏、三棱、莪術(shù)、乳香。 研極細(xì)末，每次取藥末6~10g，黃酒，清水各1/2，調(diào)成糊狀，備用。 3、針灸治療 主穴：關(guān)元、地機(jī)、三陰交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①氣滯血瘀證配太沖，期門、肝俞、太沖。 ②寒凝瘀阻證加灸關(guān)元、氣海、神闕、血海、腎俞。懸灸；溫針灸；隔姜灸；神燈照。 ③濕熱瘀結(jié)證配太沖、豐隆。 ④痰濕瘀阻證配豐隆、陰陵泉。 ⑤氣虛血瘀證配氣海、中脘、脾俞、腎俞。 ⑥腎虛血瘀證配氣海、命門、腎俞。 4、中藥熱敷：用當(dāng)日所服中藥藥渣熱敷小腹部、腰骶部，交替應(yīng)用；或腹部與腰骶部之比為2：1，即2天熱敷腹部，1天熱敷腰骶部。 預(yù)約看診請關(guān)注公眾號“好孕連連”2021年06月26日2706
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楊岳州主任醫(yī)師 上海集愛遺傳與不育診療中心 女科 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率日益增多，有研究認(rèn)為有慢性盆腔疼痛的生育期婦女約3/4為內(nèi)膜異位癥。 內(nèi)膜異位癥的常見表現(xiàn)： 痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)紊亂等。但個(gè)體差異很大，有近1/3內(nèi)膜異位婦女無痛經(jīng)。 內(nèi)膜異位癥的常見檢查： 一、腹腔鏡診斷 優(yōu)點(diǎn) 1、腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢是診斷內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 2、可估計(jì)病變的范圍。 缺點(diǎn) 1、有創(chuàng)傷 2、費(fèi)用較高 3、對微小、非典型及組織器官深部（非近包膜）病變易漏診 4、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴 二、影像學(xué)診斷（超聲、MR） 優(yōu)點(diǎn) 1、無創(chuàng)傷 2、費(fèi)用低，可重復(fù)檢查 3、對組織深部病變診斷價(jià)值較大 缺點(diǎn) 1、對微小、非典型病變易誤漏診 三、生化檢測 1、目前尚無生化指標(biāo)對診斷及監(jiān)測內(nèi)膜異位癥十分有價(jià)值 2、CA125、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A、抗心磷脂抗體等生化指標(biāo)可以升高2021年02月26日2442
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 梁延春醫(yī)生，他又帶著知識來了，大家好，又到了梁延春醫(yī)生的科普時(shí)間，在門診的話呢，經(jīng)常有很多人問到，醫(yī)生，我檢查出來發(fā)現(xiàn)有卵巢有跟囊腫，這個(gè)囊腫是不是子宮內(nèi)膜異位障，那么我們檢，我們判斷一個(gè)病人是不是只有子宮內(nèi)膜異位癥，我們要綜合好多個(gè)因素，第一個(gè)就是患者的癥狀，要看患者有沒有痛經(jīng)的病史，有沒有慢性盆腔痛，有沒有合并不孕，或者是有沒有月經(jīng)量，月經(jīng)的改變，那么另外的話呢，我們要借助我們的體格檢查，就是我們醫(yī)生要做腹呃婦科檢查，來檢查你有沒有腹件的包塊，有沒有后胸隆的一些觸痛的一些結(jié)節(jié)等等，那么另外的話呢，還有就是要看輔助檢查，那么子宮內(nèi)膜異位癥多數(shù)是卵巢小病當(dāng)中的患者最常用的檢查。 就是人可婦科的B超，B超經(jīng)常會提示卵巢的囊腫，對不？而且的話呢，這個(gè)囊腫里邊的回聲是云霧狀的回升啊，或者是密集的光點(diǎn)回升，那么這種情況的話呢，就要考慮這個(gè)囊腫有可能是子宮內(nèi)膜異位囊腫，所以的話呢，要診斷一個(gè)病人有沒有子宮內(nèi)膜異位癥，要綜合患者的癥狀體征和輔助檢查來一起判斷，另外還有就是要可以抽血查一下C1的水平，如果這個(gè)水平有所升高，那么這里也是提示子宮內(nèi)膜異位癥的，好了，今天的科普時(shí)間就到此結(jié)束，謝謝關(guān)注2021年01月21日1262
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮以外的部位，即盆腔和盆腔以外。子宮內(nèi)膜異位病灶可分為淺表型、深部型或卵巢型。侵入直腸陰道隔和/或腸道的子宮內(nèi)膜異位病灶屬于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis, DIE）。這些子宮內(nèi)膜移植物的浸潤性可導(dǎo)致明顯的疼痛、腸道功能障礙和治療困難。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝疑診直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的患者應(yīng)接受診斷性評估，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，可能還要行內(nèi)鏡檢查。體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié)或盆腔超聲的結(jié)果可提示存在直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥。1、病史采集與體格檢查由于DIE患者常有多個(gè)部位存在病灶，所以直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥疑診患者的病史和體格檢查還應(yīng)包括評估腹腔和盆腔病灶。下面我們將介紹直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的一些特異性評估。（1）病史醫(yī)生除了詢問子宮內(nèi)膜異位癥的一般癥狀（如盆腔痛、性交痛）以外，還應(yīng)詢問直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，包括排便痛、大便困難、便秘、直腸出血和腹脹。應(yīng)評估癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率，以及它們與月經(jīng)周期的關(guān)系。讓患者用0-10分的對疼痛進(jìn)行評分，并在月經(jīng)日歷上標(biāo)出近幾個(gè)月的癥狀與月經(jīng)時(shí)間。（2）體格檢查行腹部檢查以評估腫塊和明確壓痛位置。通過窺器檢查可觀察到陰道結(jié)節(jié)或?qū)m頸移位，后者提示同側(cè)宮骶韌帶瘢痕形成。雙合診檢查時(shí)應(yīng)觸診陰道后穹窿、子宮頸后方組織和宮旁組織，從而評估有無觸痛性結(jié)節(jié)、子宮是否固定、瘢痕（如，無活動性）和/或?qū)m骶韌帶增厚和纖維化。進(jìn)行三合診檢查的目的是評估是否有直腸陰道隔結(jié)節(jié)，若存在，應(yīng)評估結(jié)節(jié)浸潤直腸前壁的深度。陰道子宮內(nèi)膜異位病灶通常表現(xiàn)為囊樣外觀，且由于存在含鐵血黃素而顏色較深。可在門診對病灶進(jìn)行活檢。對于可觸及但處于陰道黏膜深部的陰道后壁結(jié)節(jié)，不應(yīng)在門診進(jìn)行活檢，因?yàn)樵摬≡羁赡芟喈?dāng)深，可能累及直腸壁。若無陰道結(jié)節(jié)證實(shí)子宮內(nèi)膜異位，體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié)或盆腔超聲檢查的結(jié)果通?？商崾敬嬖谥蹦c陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥。雖然病史和體格檢查不太可能具有診斷作用，但所得信息可指導(dǎo)如何選擇檢查和形成鑒別診斷，可評估癥狀對患者生活的影響，并有助于指導(dǎo)侵入性治療的咨詢和決策。2、實(shí)驗(yàn)室檢查尚無專門針對子宮內(nèi)膜異位癥的實(shí)驗(yàn)室檢查。癌抗原125（CA-125）水平對子宮內(nèi)膜異位癥的特異性較低，因此通常不檢測該指標(biāo)。但當(dāng)患者合并有卵巢囊腫或隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)深部子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)在解剖學(xué)或臨床上進(jìn)展時(shí)，需評估CA-125水平。我們對有尿痛、尿頻尿急或膀胱痛等癥狀的患者進(jìn)行尿液分析，以評估是否有感染或血尿。懷疑有感染時(shí)需行尿培養(yǎng)。3、影像學(xué)方法超聲是懷疑直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)首選的影像學(xué)檢查。通常會進(jìn)行經(jīng)陰道超聲，若根據(jù)檢查結(jié)果或癥狀懷疑有直腸或尿道病變，則進(jìn)行直腸內(nèi)鏡檢查或泌尿系統(tǒng)超聲檢查。超聲檢查的目的是評估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，識別提示子宮內(nèi)膜異位癥的病灶，以及評估病灶浸潤深度從而幫助制定手術(shù)計(jì)劃。超聲檢查時(shí)，醫(yī)生除了尋找有無子宮內(nèi)膜異位病灶以外，還需使用超聲探頭評估解剖結(jié)構(gòu)的活動度和有無壓痛。（1）經(jīng)陰道超聲懷疑存在直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查是一線的影像學(xué)檢查手段。除常規(guī)盆腔影像學(xué)檢查方案以外，還需評估直腸乙狀結(jié)腸、直腸陰道隔、直腸宮頸區(qū)域及宮骶韌帶。國際深部子宮內(nèi)膜異位癥研究小組的專家共識建議，DIE疑診患者的超聲評估應(yīng)包含4個(gè)部分，即子宮與附件的常規(guī)評估、經(jīng)陰道超聲軟指標(biāo)的評估（即局限性壓痛和卵巢活動度）、使用滑動征評估直腸子宮陷凹，以及評估盆腔前部和后部是否有DIE結(jié)節(jié)。一篇包含32項(xiàng)研究的meta分析顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對所有部位DIE的診斷特異性高于85%。兩項(xiàng)meta分析報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查檢測下述結(jié)構(gòu)DIE的敏感性和特異性為：● 直腸乙狀結(jié)腸匯總敏感性91%（95%CI 85%-94%），特異性97%（95%CI 95%-98%）● 宮骶韌帶匯總敏感性53%（95%CI 35%-70%），特異性93%（95%CI 83%-97%）● 直腸陰道隔匯總敏感性49%（95%CI 36%-62%），特異性98%（95%CI 95%-99%）● 陰道匯總敏感性58%（95%CI 40%-74%），特異性96%（95%CI 87%-99%）● 膀胱匯總敏感性62%（95%CI 40%-80%），特異性100%（95%CI 97%-100%）需注意，上述研究中所有受試者均因病史而疑診子宮內(nèi)膜異位癥，且所有研究均將手術(shù)探查作為參考標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)陰道超聲診斷直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的缺點(diǎn)包括：成像范圍僅能延伸至直腸乙狀結(jié)腸連接部；無法評估病灶浸潤陰道壁或直腸壁的深度；無法確定結(jié)節(jié)與肛門直腸交界處之間的距離；而該信息對于確定手術(shù)切除范圍至關(guān)重要。（2）直腸內(nèi)鏡超聲（rectal endoscopic ultrasonography, REU）如果經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)有直腸陰道隔病灶，應(yīng)行REU確定病灶的浸潤深度以及病灶與直腸肛門交界處之間的距離。所獲信息可幫助外科醫(yī)生確定是否需行直腸手術(shù)以及手術(shù)范圍。REU通常不作為一線檢查方法，因?yàn)榕c經(jīng)陰道超聲相比，REU更不舒服，且一些患者需要鎮(zhèn)靜。雖然REU可提供更多關(guān)于病灶位置和浸潤情況的信息，但其識別子宮內(nèi)膜異位癥病灶的能力可能與經(jīng)陰道超聲相似。例如，在一項(xiàng)最大型的前瞻性研究中（n=134），REU診斷直腸壁子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性和特異性（分別為96%和100%）與經(jīng)陰道超聲（分別為91%和97%）相似。參考標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)探查。與經(jīng)陰道超聲相似，REU的成像區(qū)域也僅能延伸至直腸乙狀結(jié)腸連接部。（3）泌尿道超聲腸道子宮內(nèi)膜異位癥疑診患者常有多個(gè)部位存在DIE病灶。因此需行膀胱超聲來評估是否有膀胱結(jié)節(jié)。此外，通常還需行腎臟超聲檢查，從而排除道格拉斯窩或?qū)m旁組織深部結(jié)節(jié)導(dǎo)致的無癥狀性輸尿管積水或腎積水。4、高級影像學(xué)檢查在實(shí)踐中，僅對懷疑有直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥、但體格檢查或經(jīng)陰道超聲未確診的患者進(jìn)行MRI。由于直腸陰道隔通?？稍陔p合診中觸及，所以通常無需通過影像學(xué)檢查評估該結(jié)構(gòu)，雙合診更有用。MRI檢測直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性和特異性與經(jīng)陰道超聲和REU相近。并且，MRI和REU檢測病灶浸潤直腸肌層的敏感性也相近。MRI診斷直腸乙狀結(jié)腸近端腸道子宮內(nèi)膜異位癥的效用尚未得到充分研究，此類病灶最常通過腹腔鏡診斷。雖然已有直腸灌腸對比造影CT評估直腸子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道，但由于尚未證明CT優(yōu)于超聲，且有電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，所以通常不使用CT評估直腸乙狀結(jié)腸。目前尚無使用CT評估直腸乙狀結(jié)腸近端病灶的報(bào)道。如果存在提示部分腸梗阻的癥狀，則可使用雙對比鋇灌腸造影。雖然該檢查可發(fā)現(xiàn)突入腸腔的病灶，但檢查結(jié)果對子宮內(nèi)膜異位癥不具有特異性。5、腸鏡檢查由于子宮內(nèi)膜異位癥的病灶很少侵入黏膜，所以乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡很少有助于診斷腸道子宮內(nèi)膜異位癥。然而，在以下臨床情況下，在手術(shù)前行腸道內(nèi)鏡檢查很重要：如果患者存在提示腸道腫瘤的癥狀，則需行腸道內(nèi)鏡檢查來排除惡性腫瘤；對于有提示部分腸梗阻的癥狀的女性，或是雙對比鋇灌腸造影檢查結(jié)果異常的女性，行腸道內(nèi)鏡檢查以評估腸道狹窄情況。6、鑒別診斷直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的胃腸道癥狀大多沒有特異性。由于腸道子宮內(nèi)膜異位癥相當(dāng)罕見，故應(yīng)首先考慮其他病因。一般而言，對于存在胃腸道癥狀的女性，只有當(dāng)其至少還存在子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀（如，痛經(jīng)、性交痛和不孕）之一時(shí)，才懷疑其有直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥。由于診斷與治療該病通常涉及手術(shù)，可能需廣泛盆腔游離或腸道切除，因此在治療前必須排除主訴癥狀的其他病因。即使患者存在子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，也應(yīng)排除胃腸道癥狀的其他病因。（1）泛發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥具有盆腔痛癥狀（痛經(jīng)、性交痛、非月經(jīng)性盆腔痛）的患者應(yīng)評估是否有淺表型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜異位囊腫，因?yàn)槿我獠课坏淖訉m內(nèi)膜異位癥均可能誘發(fā)這些癥狀。盆腔痛合并不孕增加了這些診斷的可能性。雖然超聲檢查結(jié)果可提示盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，但通常需要對腹腔鏡活檢樣本進(jìn)行組織學(xué)評估才可確診。（2）盆腔痛應(yīng)排除盆腔痛的其他病因。例如，可通過經(jīng)陰道超聲評估提示子宮腺肌病和卵巢囊腫的表現(xiàn)。（3）腸道病變腹瀉、便秘、腹痛、直腸痛、直腸出血和/或腹脹可能與多種胃腸道疾病相關(guān)，例如炎癥性腸病、腸易激綜合征、憩室炎和痔瘡。建議主要表現(xiàn)為腸道癥狀的患者接受胃腸病科醫(yī)生會診，以排除腸道病變。（4）惡性病變表現(xiàn)為直腸腫塊或腸梗阻的患者需接受評估有無腫瘤或粘連性病變。子宮內(nèi)膜異位癥的確診是基于對活檢病灶的組織學(xué)評估，而活檢樣本通常是通過腹腔鏡獲得的。雖然部分專家認(rèn)為無需活檢即可肉眼確診子宮內(nèi)膜異位癥，但肉眼確診的準(zhǔn)確性受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，所以單純據(jù)此診斷的作用有限。2021年01月07日3379
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 子宮內(nèi)膜的流浪之旅…… 子宮——女性最重要的生殖器官之一，承擔(dān)著孕育新生命的重要任務(wù)。 子宮內(nèi)膜原本居住在宮腔里，隨著激素的變化潮起潮落，參與一系列的生理過程。 如果有些淘氣的內(nèi)膜組織耍性子“離家出走”，出現(xiàn)在子宮腔以外的身體部位，在別的地方安家落戶，就有可能導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，醫(yī)學(xué)上叫做子宮內(nèi)膜異位癥。 內(nèi)異癥在生育年齡婦女發(fā)病率約為10%-15％，全世界大概有1億7千6百萬性患病，好龐大的隊(duì)伍，細(xì)思極恐！ 然而，子宮內(nèi)膜“離家出走”的原因，現(xiàn)在連科學(xué)家也沒能完全搞清楚。 “經(jīng)血逆流”學(xué)說是廣泛認(rèn)同的病因之一，即月經(jīng)時(shí)經(jīng)血逆流到盆腹腔，經(jīng)血里邊有活性的內(nèi)膜組織繼續(xù)種植、生長所致。 子宮內(nèi)膜最常跑到卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩、膀胱等地方，還有的內(nèi)膜組織甚至遠(yuǎn)渡重洋，跑到肺、顱腦等地方安家。 目前除了脾臟，全身各個(gè)部位都被報(bào)道過有子宮內(nèi)膜異位癥的累及。因此有人形象的把內(nèi)異癥比作身體的“沙塵暴”，或許脾臟就是那個(gè)幸免于“沙塵暴”的綠洲。 但萬般皆有果，沒有不露餡的秘密，如果身體出現(xiàn)這五大信號……女士！或許你的子宮內(nèi)膜已經(jīng)離家出走了 子宮內(nèi)膜出走后，有哪些印記？ 1、痛經(jīng) 出走的內(nèi)膜也是內(nèi)膜，本性難移。 在每月大姨媽造訪時(shí)期，子宮在出血，跑到卵巢、盆腹腔的內(nèi)膜病灶也會出血。這就不難理解為什么有內(nèi)異癥的寶寶會經(jīng)期肚子痛了！ 如果本來月經(jīng)不痛，經(jīng)期突然出現(xiàn)腰痛、腹痛、肛門痛，這種狀況還一次比一次嚴(yán)重，每次月經(jīng)過后都有“死里逃生”的感覺，那么多半是你的內(nèi)膜離家出走了。 2、巧克力囊腫 所謂近水樓臺先得月，卵巢是離子宮最近的“家”，因此子宮內(nèi)膜最喜歡去卵巢安家。有80%的異位內(nèi)膜出走到一側(cè)卵巢，50%的異位內(nèi)膜還會出走到兩側(cè)卵巢。 出走到卵巢的內(nèi)膜組織每個(gè)月經(jīng)周期也會有少許出血，如此“月積年累”形成一個(gè)充滿積血的囊性腫物，因?yàn)殛惻f性的積血都呈暗褐色，就像濃濃的巧克力，這就是婦科醫(yī)生說的"巧克力囊腫"。 一旦出現(xiàn)“巧克力囊腫”，就等于是抓到了內(nèi)膜組織出走到卵巢的鐵證。 3、不孕 時(shí)勢造英雄，環(huán)境造就不同的命運(yùn)，出走的內(nèi)膜把“第二個(gè)家”攪得雞犬不寧，受影響最大的就是盆腹腔的微環(huán)境。 在它們的興風(fēng)作浪下，卵巢排卵功能障礙、輸卵管輸送卵子功能下降、精子和卵子結(jié)合能力降低、生殖系統(tǒng)免疫功能異?！械倪@些改變都可能會導(dǎo)致不孕。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥，在30-35歲的不孕癥女性中，能占到48%！ 但是，界哥還是要鄭重而苦口婆心地聲明一下，不孕癥不是推演出來的，而是試出來的！ 就算你有經(jīng)期頭痛、腰痛、肚子痛，就算你查體發(fā)現(xiàn)了巧克力囊腫，也不要輕易給自己扣上不孕不育的帽子。 也許你就屬于那52%的幸運(yùn)兒呢？ 所以少想多“做”，寶寶或許就在你下一次不經(jīng)意的啪啪后出現(xiàn)。 4、性交痛 啪啪這事兒，對于一些人是美好的，對于另一些人可能是一種說不出的痛。 出走的內(nèi)膜組織破壞的不止是盆腹腔的微環(huán)境，還會侵害盆底神經(jīng)，其中就有會給你帶來愉悅的“啪啪神經(jīng)”。因此，子宮內(nèi)膜異位癥會影響女性對啪啪的體驗(yàn)。對別人來說，啪啪是一種享受，對于你可能就是藍(lán)瘦、香菇，而且這種感覺在月經(jīng)前后特別強(qiáng)烈。 5、周期性血尿、血便 月經(jīng)是子宮內(nèi)膜隨著體內(nèi)雌孕激素的周期性變化，發(fā)生周期性的脫落出血。 如果伴隨每月來的不止是大姨媽，還有周期性鼻衄、血尿、血便等“七竅流血”的癥狀，我們首先懷疑是不是出走的內(nèi)膜組織惹的禍。 雖然子宮內(nèi)膜出走給女性帶來了健康隱患，但出現(xiàn)這些信號，也不必心急火燎。 本著“不錯(cuò)殺一個(gè)好人 也不放過一個(gè)壞人”的原則，大家最好及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生，做下列檢查，給不安分的內(nèi)膜“定罪量刑”。 子宮內(nèi)膜定罪量刑指南 1.婦科查體： 婦科查體是最簡單、直接的辦法。 內(nèi)異癥典型的表現(xiàn)是子宮后位、活動度差；宮底韌帶、子宮直腸凹陷或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)；可同時(shí)存在附件區(qū)囊性包塊。 現(xiàn)在即便有再精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)手段，也不能完全替代親力親為的婦科檢查。 2.婦科B超： B型超聲就相當(dāng)于婦科醫(yī)生的第三只眼，它能隔著肚皮追蹤到出軌內(nèi)膜的作案現(xiàn)場，比如巧克力囊腫典型的影像學(xué)表現(xiàn)就是子宮后方圓形或橢圓形包塊，囊內(nèi)有細(xì)小密集的絮狀光點(diǎn)。 3.CA125 出軌的人類大多荷爾蒙旺盛，出軌的內(nèi)膜大多伴有血清CA125升高，重癥患者更為明顯，但有時(shí)和病情并不相符。 但血清CA125用于監(jiān)測出軌內(nèi)膜病變活動情況更有價(jià)值，動態(tài)監(jiān)測CA125有助于評估治療方案的療效和預(yù)測復(fù)發(fā)。 最后，女性們也不必過度憤懣——“為什么受苦、受罪的總是我們女人？” 其實(shí)內(nèi)異癥不是女士獨(dú)有，極個(gè)別男士也會受“懲罰”，比如前列腺癌手術(shù)后行激素治療的男性，也會發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。2020年11月13日1655
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 盆腔痛加重1年多：我究竟是不是子宮內(nèi)膜異位癥？周二下午門診。北京疫情雖然有點(diǎn)讓人擔(dān)心，婦科門診仍然是一號難求。診室里的這位姑娘病歷上顯示27歲，可是看起來形容憔悴，極度焦慮。坐下來就急不可待地說：大夫，我小肚子痛1年多了，看了好幾家醫(yī)院，各種檢查都做了，也沒發(fā)現(xiàn)什么問題。有大夫說我是“盆腔炎”，有大夫說我是“子宮內(nèi)膜異位癥”，還有說我什么病都沒有，就是精神緊張。您是內(nèi)異癥專家，我就是想找您來確診，我究竟是不是得了“內(nèi)異癥”？仔細(xì)詢問病史，這姑娘初中開始來月經(jīng)，象周圍不少小伙伴一樣，生理期肚子痛，也沒當(dāng)回事。進(jìn)入公司以后，工作繁忙，痛經(jīng)也開始加重。有時(shí)候趕上生理期，領(lǐng)導(dǎo)指派的出差任務(wù)都不能很好地完成。1年前如愿懷孕了，可惜胚胎停育。清宮手術(shù)后來了一次月經(jīng)，沒想到之后惱人的疼痛越來越難以忍受。月經(jīng)期、同房時(shí)疼痛更是明顯，月經(jīng)過后依然持續(xù)，簡直是日日不得安寧，睡眠也受到嚴(yán)重影響。做過很多次B超，各種化驗(yàn)，都看不出有什么明顯問題。按照“盆腔炎”治療，吃過中藥，做過理療，似乎能好一點(diǎn)點(diǎn)。我讓她上檢查床，做婦科盆腔檢查。的確，盆腔里也觸到?jīng)]有明顯的包塊，只是附件區(qū)感覺增厚一點(diǎn)。子宮活動欠佳，子宮后壁下段有綠豆粒大小的觸痛小結(jié)節(jié)。我在病歷上寫下：盆腔痛原因待診：子宮內(nèi)膜異位癥？我解釋說，我更傾向于內(nèi)異癥的診斷，當(dāng)然慢性盆腔炎也不能完全排除。姑娘一聽還是不能確診，有點(diǎn)急。我解釋說，雖然診斷不能馬上明確，但是治療今天就開始。需要你用藥一段時(shí)間后再來復(fù)診。這叫做“臨床診斷＋經(jīng)驗(yàn)治療”，根據(jù)你反饋的治療效果，決定是否需要調(diào)整方案。姑娘似乎抓到了一根救命稻草。連說我一定配合治療，按時(shí)來復(fù)診。今天的處方很簡單：1. 口服避孕藥。交代用藥方法和可能的副作用。月經(jīng)來潮即可開始使用，無異常的話連用3個(gè)月經(jīng)周期。既可避孕又可治療痛經(jīng)。特別告知避孕藥最大風(fēng)險(xiǎn)是血栓，但35歲以下患者發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)很低。2. 止痛藥。一種口服，一種塞肛備用。交代用藥方法，有痛感即用藥，不要等到痛得忍不住了再用藥。3. 一種中藥。經(jīng)驗(yàn)證明，這種中藥對那些慢性盆腔炎效果不錯(cuò)。4. 幫助睡眠的藥。她說家里備了，沒敢吃。我說可以吃一點(diǎn)，好好睡一覺。做喜歡的事情，放松自己。她說聽我解釋以后輕松多了。約好半個(gè)月以后來看我門診。徐大夫的話為什么有時(shí)候內(nèi)異癥很難確診？內(nèi)異癥的檢查手段，臨床最常使用的是B超。應(yīng)用非常普及，價(jià)格不高，而準(zhǔn)確度高。B超能夠發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)卵巢巧克力囊腫或者子宮腺肌病的特殊回聲，臨床醫(yī)生結(jié)合癥狀和查體情況，可以進(jìn)一步選擇藥物或者手術(shù)治療。這是大家都熟悉的臨床路徑。內(nèi)異癥確診需要腹腔鏡檢查，這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除組織，病理科大夫在顯微鏡下觀察到病變，這樣才能確診。但是，腹腔鏡檢查屬于有創(chuàng)性操作。對于很多已經(jīng)有癥狀，但是還沒有發(fā)現(xiàn)明顯包塊沒有手術(shù)指征的患者，不能依靠這種創(chuàng)傷性檢查確診。所以，內(nèi)異癥有一個(gè)“診斷延遲”的問題。很多患者疼痛折磨看病求醫(yī)多年，都沒有得到一個(gè)明確答案。這是一個(gè)全球性的問題。即便是歐洲醫(yī)療體系非常發(fā)達(dá)的國家，平均診斷延遲時(shí)間也長達(dá)6.7年，也就是說，從患者開始出現(xiàn)癥狀，到尋醫(yī)問藥，到手術(shù)明確診斷需要將近7年的時(shí)間。因此，尋找敏感的內(nèi)異癥診斷方法，一直是探索的方向。疼痛和不孕是內(nèi)異癥導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果。我們強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥早診斷早干預(yù)，是希望減少這些不良問題的發(fā)生。醫(yī)生一旦根據(jù)臨床癥狀和體格檢查，可疑是內(nèi)異癥，可以盡早開始治療。象上面這位患者，痛經(jīng)癥狀存在多年，胚胎停育清宮手術(shù)后盆腔痛加劇，好似痛點(diǎn)被觸發(fā)，一痛不可收拾，成為慢性盆腔痛。加之精神緊張、焦慮，大大影響生活和工作。雖然我們尚不能完全確診，但是可以盡早按照內(nèi)異癥開始處理，以期緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。至于如何干預(yù)，為何給這位姑娘用避孕藥治療疼痛，那將是另外一個(gè)話題—子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療選擇，我們會逐步介紹給大家。本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/BDDkMAmifYXMdCVwaHHbPA2020年07月19日1973
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