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孫雨欣主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 婦科腫瘤科 子宮內(nèi)膜增厚是婦科B超常見的診斷，往往預(yù)示著一些疾病的發(fā)生。但可以是正常的，主要看是什么時(shí)候去檢查的內(nèi)膜。如果是在內(nèi)膜的分泌期，也就是正常月經(jīng)周期的第15~28天左右，內(nèi)膜增厚會(huì)比較明顯，甚至可達(dá)15mm。此時(shí)，在黃體分泌的雌激素和孕激素作用下，尤其是孕激素的作用下，內(nèi)膜增厚水腫，螺旋動(dòng)脈增長(zhǎng)并更彎曲，伸至內(nèi)膜表層。這樣就造成B超下子宮內(nèi)膜增厚的表現(xiàn)。?????所以這個(gè)時(shí)期的內(nèi)膜增厚是不可以做診斷的。我們要在月經(jīng)剛結(jié)束，再去復(fù)查。?????在月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)，子宮內(nèi)膜最薄，B超也看得更清楚，是最適合做檢查的。此時(shí)，要是發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜增厚或者回聲不均，姐妹們就要當(dāng)心了。有多種病變都可能在B超檢查中表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚或回聲不均，比如：子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、甚至子宮內(nèi)膜癌。這個(gè)時(shí)候就需要醫(yī)生進(jìn)一步檢查和治療了。2022年03月04日
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聶姬嬋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜是構(gòu)成子宮的宮體 壁的三層組織之一。體壁由3層組織構(gòu)成，由內(nèi)向外分為子宮內(nèi)膜層、肌層和漿膜層。育齡期女性子宮內(nèi)膜 受女性激素影響 發(fā)生 規(guī)律性生長(zhǎng)，若未受孕，則發(fā)生規(guī)律性剝脫，因此子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期而規(guī)則變化。 正常情況下，子宮內(nèi)膜的厚度會(huì)隨著月經(jīng)周期而“增厚-變薄”。不同階段，子宮內(nèi)膜的厚度也不同：月經(jīng)干凈后，子宮內(nèi)膜最薄，約4mm左右。隨后卵巢產(chǎn)生少量雌激素，使子宮內(nèi)膜進(jìn)入增生期，逐漸增厚，排卵前后內(nèi)膜厚度大概8-10mm。排卵后，卵巢進(jìn)入分泌期，子宮內(nèi)膜厚度可厚達(dá)10mm。月經(jīng)來潮前，內(nèi)膜處于最厚的狀態(tài)，可達(dá)12mm左右。 所以這也是為什么醫(yī)生總讓大家在月經(jīng)第5、6天來復(fù)查B超，此時(shí)內(nèi)膜薄，如果有增生、占位也看得更清楚。 那么哪些人容易發(fā)生子宮內(nèi)膜增厚呢？青春期、育齡期、更年期月經(jīng)周期延長(zhǎng)的人，以及部分絕經(jīng)后的女性較容易發(fā)生。 1）?青春期、更年期時(shí)，因?yàn)槁殉补δ苌胁环€(wěn)定或者趨于衰退，不能正常的周期性的排卵，無法進(jìn)入分泌其分泌孕激素，而卵巢上皮還能持續(xù)分泌雌激素，因此長(zhǎng)期沒有孕激素對(duì)抗雌激素，子宮內(nèi)膜持續(xù)增生而發(fā)生病變。 2）?育齡期主要是多囊卵巢綜合征患者，她們大多長(zhǎng)期沒有排卵，但有較多卵泡的發(fā)育，所以即使卵泡不能發(fā)育成熟，但這些不成熟的小卵泡所分泌的雌激素足以刺激子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)甚至增生過長(zhǎng)，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜的過度增生甚至惡變。 3）?絕經(jīng)女性發(fā)生內(nèi)膜增生的原因與前兩者有本質(zhì)不同：最常見的原因是肥胖。脂肪細(xì)胞能把體內(nèi)的雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，因此肥胖的人體內(nèi)的雌激素水平偏高，絕經(jīng)后又沒有孕激素分泌，從而子宮內(nèi)膜增生行為無法被抑制，最終發(fā)生內(nèi)膜增生。還有可能是絕經(jīng)后卵巢腫瘤的存在，具有雌激素分泌功能的卵巢腫瘤能夠誘發(fā)子宮內(nèi)膜增生變厚。還可能是在育齡期和更年期長(zhǎng)期的雌激素作用下，已絕經(jīng)的子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變，癌變的內(nèi)膜異常生長(zhǎng)。 這些人有一個(gè)共同的特點(diǎn)，體內(nèi)缺乏孕激素。正常情況下，雌激素促使子宮內(nèi)膜增生，而孕激素對(duì)抗雌激素，使內(nèi)膜發(fā)生分泌樣改變。如果沒有孕激素，子宮內(nèi)膜首先是正常的增生，然后過度增生，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期無序地增生最壞的結(jié)局就是子宮內(nèi)膜癌。 如果婦科超聲或盆腔磁共振檢查提示子宮內(nèi)膜增厚，但月經(jīng)周期正常，出血量不多，沒有不正常的陰道流血、排液等癥狀，就不用太擔(dān)心，可以等下次月經(jīng)第5、6天，再做一次B超，比較能確定它到底有沒有增厚。 如果月經(jīng)第5天復(fù)查B超子宮內(nèi)膜厚度正常，那么說明只是生理性的增厚，沒有問題。如果復(fù)查提示子宮內(nèi)膜持續(xù)增厚，這時(shí)候建議進(jìn)一步做診斷性刮宮或者宮腔鏡檢查，將子宮內(nèi)膜組織取出來做病理檢查，看看子宮內(nèi)膜是否有病變，如子宮內(nèi)膜增生等，再根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行下一步針對(duì)性治療。 如果長(zhǎng)期月經(jīng)周期延遲、月經(jīng)量多，存在不規(guī)則出血、淋漓不凈、非經(jīng)期出血等癥狀，并且婦科超聲或盆腔磁共振檢查提示子宮內(nèi)膜增厚，建議行診斷性刮宮或者宮腔鏡檢查，以確定子宮內(nèi)膜是否病變、病變的程度，并以此擬定后續(xù)的治療辦法。 絕經(jīng)后女性檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚尤其需要重視，特別是還出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血、排液癥狀的婦女。絕經(jīng)后的婦女，卵巢功能下降，體內(nèi)雌激素缺乏，子宮內(nèi)膜會(huì)變薄。絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜厚度一般≤5mm，若B超檢查超過5mm，則考慮為子宮內(nèi)膜增厚。如果停經(jīng)后婦女因更年期癥狀等進(jìn)行補(bǔ)充雌激素治療，子宮內(nèi)膜會(huì)增厚，可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)。如果沒有補(bǔ)充激素，子宮內(nèi)膜的厚度卻超過5mm，不管有沒有癥狀都需進(jìn)一步進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡檢查，看看子宮內(nèi)膜是否有惡性病變。 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜異常增殖狀態(tài)，介于生理性增殖和癌性增殖之間。子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，但根據(jù)長(zhǎng)期觀察，絕大數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。這些子宮內(nèi)膜的過度增生直觀的表現(xiàn)的子宮內(nèi)膜增厚，但病變的根本是內(nèi)膜組織病理的變化。 子宮內(nèi)膜病理根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)改變和有無腺上皮細(xì)胞異型性分為3型：?jiǎn)渭冃栽錾?、?fù)雜性增生、非典型增生，這些增生從病變程度上是逐漸加重的，如果沒能早期干預(yù)，可能會(huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。 ①單純性增生：間質(zhì)與腺體同時(shí)增生而無腺體擁擠，腺上皮的形態(tài)無異型性。主要是由于無孕酮拮抗，內(nèi)膜在雌激素刺激下發(fā)生的生理性反應(yīng)。 ②復(fù)雜性增生：內(nèi)膜病變區(qū)腺體擁擠，間質(zhì)明顯減少，但無腺上皮細(xì)胞的異型性。 ③非典型增生：腺上皮有異型性，屬于子宮內(nèi)膜的上皮內(nèi)腫瘤，按病變的程度，分為輕、中、重三度。 不伴有非典型性增生的病變癌變風(fēng)險(xiǎn)較低，最終進(jìn)展為分化良好（惡性程度較低）的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為?1%~3%。而非典型性增生屬于癌前病變，相當(dāng)于“子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變”，發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，需要立刻開展積極的藥物和手術(shù)治療。 如果女性體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的相關(guān)病變，除了盡早就醫(yī)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑配合治療外，在生活中應(yīng)該注意些什么呢？ 1、調(diào)整規(guī)律月經(jīng)：育齡期的多囊卵巢綜合征患者、青春期和更年期月經(jīng)失調(diào)的女性，可以用人工的方法讓月經(jīng)周期規(guī)律，讓月經(jīng)按時(shí)來潮。方法主要通過模擬正常月經(jīng)周期的激素水平給予外源性激素，如雌激素和孕激素，或者單純給予孕激素，讓子宮內(nèi)膜按時(shí)脫落，使其沒有機(jī)會(huì)過度增長(zhǎng)。 2、補(bǔ)充孕激素：孕激素有對(duì)抗雌激素、抑制子宮內(nèi)膜過度增生的作用。這也是上述人工周期或者絕經(jīng)后雌激素替代治療時(shí)必須用孕激素的原因。孕激素能保護(hù)子宮內(nèi)膜不易發(fā)生異常增生，服用孕激素還可以使增生的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)。 3、減肥：肥胖女性要調(diào)整生活習(xí)慣和飲食計(jì)劃，減脂減重。 4、控制血糖：糖尿病、高血壓、肥胖是子宮內(nèi)膜癌的三聯(lián)癥。這些疾病總是困擾同一類人，減肥、控制血糖和血壓有助于預(yù)防子宮內(nèi)膜的增生、惡變。2021年11月03日6725
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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 病的，你這十月一來這兒看病，我都替你上火，說為什么病理在你身上，我所有的在節(jié)錢的病理，就你我這個(gè)人吧，是過目不忘，我一直惦記著你的病例，所以說你病理回來，我第一時(shí)間我都沒看出你的病例，我就告訴你把u思月停掉，記得了嗎？好了，一個(gè)人的死宮內(nèi)膜從良性到癌15年，倒霉，別覺得人倒霉啥倒霉，你說別人倒不倒霉，廖老師我認(rèn)為他很倒霉，我認(rèn)為他不倒霉，我這話說起來一點(diǎn)都不厚道，為什么不厚道，不管有錢沒錢，一個(gè)人15年，你不體檢，最后我們變成了勤潤(rùn)不堪，就是可憐之人有可恨之處，對(duì)于你來說，子宮內(nèi)膜不管你這個(gè)別經(jīng)歷了什么，聽我說，一做B超人家就說單純后處理不當(dāng)，什么叫處理不當(dāng)，要不就吃藥剝脫，要不吃中藥，要不就刮宮，刮完宮了沒有后續(xù)，天天單純厚，但是他單純厚，就你家的挖阿阿姨沒把衛(wèi)生給你搞干凈，它會(huì)尿悄的，這些內(nèi)膜包括別的垃圾會(huì)往下發(fā)酵，到下一步就知道息肉要增生，息肉要增生，我還沒嚼緊呢。 老師，我處理了，我吃中藥了，再往下發(fā)展就是復(fù)雜性增生，復(fù)雜性增生今天一會(huì)咱倆懸崖勒馬，我還沒嚼警，我變成了不典型增生，不典型增生我還沒矯警，你到這步你說你該哭嗎？你離我說的cancer還很遠(yuǎn)，但是呢，你得謝謝我，2020年10月07日1423
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 子宮是有腔壁厚的肌性器官，呈倒置梨形，其中子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期，不同時(shí)間的內(nèi)膜厚度都是不一樣的，從月經(jīng)開始一直到月經(jīng)結(jié)束，一直到下次來月經(jīng)之前，它的內(nèi)膜是隨著這個(gè)卵泡的生長(zhǎng)，它是有變化的，在排卵之前的內(nèi)膜厚度是越來越厚，那么到了排卵以后一段時(shí)間呢，基本上整個(gè)生長(zhǎng)一段時(shí)間就不長(zhǎng)了，所以說這是正常的生理狀態(tài)下。還有子宮內(nèi)膜它一天的狀態(tài)也不一樣，我們知道子宮它是動(dòng)的，不是靜止的，所以如果超聲醫(yī)生在子宮收縮的時(shí)候做的，可能內(nèi)膜相對(duì)來薄一些，反之，相對(duì)厚一點(diǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦科張洪濤子宮內(nèi)膜增厚，可分為生理性和病理性兩大類，生理性的子宮內(nèi)膜增厚屬于正常的生理現(xiàn)象，厚度一般不超過10毫米，多出現(xiàn)在月經(jīng)來前，多不需要治療。病理性的子宮壁厚對(duì)女性有一定的損害，需要積極針對(duì)病因進(jìn)行治療。雌激素的作用和卵巢功能異常可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，如子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征會(huì)出現(xiàn)雌激素分泌異常，可使子宮壁出現(xiàn)不同程度的增厚。子宮內(nèi)膜厚會(huì)影響懷孕嗎？子宮內(nèi)膜從形態(tài)上可分為功能層和基底層，而功能層是胚胎植入的部分，受卵巢激素變化的調(diào)節(jié)具有周期性增殖、分泌和脫落的變化。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，一定厚度的子宮內(nèi)膜是胚胎種植的必備條件，子宮內(nèi)膜過薄、過厚均影響子宮內(nèi)膜容受性，可以導(dǎo)致妊娠率下降甚至不孕。子宮內(nèi)膜厚超過10毫米，會(huì)發(fā)展成癌癥嗎？子宮內(nèi)膜增厚超過10毫米，不一定就發(fā)展成癌癥，要看你這個(gè)數(shù)值的測(cè)量是在月經(jīng)周期的什么時(shí)期：如果是快來月經(jīng)的時(shí)候長(zhǎng)得這么厚，需要等月經(jīng)完全來了以后、干凈之后再去復(fù)查B超，再測(cè)量一下內(nèi)膜的厚度看一下；如果內(nèi)膜增厚有一段時(shí)間了，就是反復(fù)做過好幾次都提示內(nèi)膜厚，這個(gè)時(shí)候需要做一下宮腔鏡檢查，看一下有沒有內(nèi)膜的病變，還需要做診刮，把內(nèi)膜刮出去做病檢來判斷是否有病變，不一定是癌癥。2020年09月25日4030
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 發(fā)現(xiàn)身邊的很多女性都在吃三七粉，靈芝孢子粉，藏紅花阿膠糕，還有一些叫不上名字的保健品還要到美容院去做卵巢保養(yǎng)推精油等等，其實(shí)大家想要健康想要年輕這一點(diǎn)無可厚非，但是作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生在這里要鄭重的提醒大家一下，如果你既往或現(xiàn)在，由于高雌激素相關(guān)的疾病，比如子宮肌瘤，子宮腺肌瘤子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜的不典型增生宮頸病變等等，那么你一定要慎重了，因?yàn)樗鼈儠?huì)活血化瘀，可能還會(huì)含有大量的雌激素會(huì)讓你的瘤子飛速的發(fā)展出現(xiàn)異常，子宮出血，在臨床上見到很多已經(jīng)絕經(jīng)多年的阿姨又出現(xiàn)了陰道流血，這是非常危險(xiǎn)的，如果您有相關(guān)的疾病，還想吃保健品的話，請(qǐng)讓醫(yī)生正確的評(píng)估后再?zèng)Q定千萬不要擅自服用以防適得其反。2020年03月19日1611
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俞梅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體的增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率逐漸升高。本文將向患者朋友們介紹子宮內(nèi)膜增生治療中最需要了解的十件事，希望能對(duì)大家有所幫助。 一、子宮內(nèi)膜增生會(huì)癌變嗎？目前，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變。其中只有后者被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。數(shù)據(jù)顯示，有約60%的子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者同時(shí)存在或?qū)?huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，而不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生僅1%-3%會(huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。 二、子宮內(nèi)膜增生是什么引起的？子宮內(nèi)膜增生和體內(nèi)長(zhǎng)期雌激素刺激有關(guān)。主要有以下三個(gè)方面的病因。 1、月經(jīng)異常因素：高齡或已絕經(jīng)、不孕不育、初潮早或絕經(jīng)晚、無排卵、圍絕經(jīng)期和多囊卵巢綜合征。 2、醫(yī)源性因素：無孕激素拮抗的雌激素使用史或他莫西芬長(zhǎng)期治療患者。 3、合并癥：包括肥胖、糖尿病、高血壓病等。 三、子宮內(nèi)膜增生會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道出血，絕經(jīng)前女性出現(xiàn)月經(jīng)間期出血或者月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等，都應(yīng)該警惕子宮內(nèi)膜增生的可能。部分患者可能沒有癥狀。 四、確診子宮內(nèi)膜增生需要做哪些檢查？患者朋友們?nèi)绻霈F(xiàn)以上癥狀，請(qǐng)一定到正規(guī)醫(yī)院就診，完善婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲等影像學(xué)檢查。不過，子宮內(nèi)膜增生的確診需要依賴診刮或?qū)m腔鏡下的定位活檢。 五、什么情況下需要做診刮或者宮腔鏡？對(duì)于有異常子宮出血的患者，這些情況需要做診刮或?qū)m腔鏡：年齡≥40歲；藥物治療無效；絕經(jīng)后陰道出血。不過，對(duì)于年齡＜40歲的患者，如果有子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該在醫(yī)生的建議下決定是否需要做診刮或者宮腔鏡，以除外子宮內(nèi)膜的病變。 六、子宮內(nèi)膜增生不治療行嗎？1、由于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變有很高的癌變率，因此所有的患者都需要治療。 2、對(duì)于不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生，其進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的幾率低，研究顯示，有75%至100%可以自行緩解。因此，沒有癥狀的不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生的患者可以考慮隨訪觀察。但是，如果有陰道不規(guī)則出血等癥狀，還是應(yīng)該在醫(yī)生的建議下選擇藥物治療，用藥期間需要每3-6個(gè)月做診刮或者宮腔鏡評(píng)估治療效果。 七、子宮內(nèi)膜增生什么情況下需要切除子宮？1、不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生患者出現(xiàn)以下情況建議切除子宮：隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生或癌；藥物治療1年內(nèi)膜沒有恢復(fù)正常；持續(xù)的陰道不規(guī)則出血；不適合藥物治療或者完成藥物治療后復(fù)發(fā)。 2、對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者，由于同時(shí)存在或?qū)?huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高，如果沒有生育要求，均建議切除子宮。 八、如果還沒生育，哪些子宮內(nèi)膜不典型增生可以保留子宮？子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者朋友，如果還有生育的意愿，年齡在45歲以下，并且沒有藥物治療的禁忌，能保證及時(shí)的復(fù)查和隨訪，可以考慮保留子宮，選擇藥物治療，也就是保留生育功能的治療。最常用的藥物是高效孕激素或左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)。 九、對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生，保留子宮會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？需要注意的是，子宮內(nèi)膜增生常與子宮內(nèi)膜癌同時(shí)存在，因此保留生育功能前需要充分的評(píng)估。大約有2%的患者合并超過I期的子宮內(nèi)膜癌、約4%的患者合并同時(shí)性的卵巢癌，約0.5%的患者治療期間因疾病進(jìn)展死亡。除此之外，藥物治療期間存在體重增加、肝腎功能損傷、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療期間需要定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，每3個(gè)月做診刮或?qū)m腔鏡評(píng)估治療效果，直到連續(xù)兩次結(jié)果正常。 十、保留生育功能的子宮內(nèi)膜不典型增生，什么情況下需要切除子宮？保留生育功能治療的不典型子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變患者出現(xiàn)以下情況建議切除子宮：隨訪過程中進(jìn)展為癌；藥物治療1年內(nèi)膜沒有恢復(fù)正常；持續(xù)的陰道不規(guī)則出血；拒絕藥物治療或者隨訪；完成藥物治療后復(fù)發(fā)。 小貼士最后，需要提醒各位患者朋友，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，避免長(zhǎng)期使用含有雌激素類的化妝品、營(yíng)養(yǎng)品或食品。定期安排健康體檢，肥胖的朋友要積極減重，如果有糖尿病、高血壓、脂肪肝等，需要積極的治療。 藥物治療期間務(wù)必按照醫(yī)生的要求及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查隨訪哦。2020年01月15日12478
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 2017-10-24 14:18 來源： 生殖醫(yī)學(xué)雜志 作者： 羅宏志 瀏覽量: 2011 摘要：子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變（>1:1）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多。是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，目前國(guó)內(nèi)外尚無該病統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范。為了使國(guó)內(nèi)各級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治子宮內(nèi)膜增生患者，并與國(guó)際接軌，國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以趨⒖紘?guó)外相關(guān)共識(shí)及指南后，并結(jié)合最新資料，編寫了“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生治療共識(shí)”，以達(dá)到規(guī)范診斷和治療子宮內(nèi)膜增生患者的目的。 一、子宮內(nèi)膜增生的分類 內(nèi)膜增生的分類在國(guó)內(nèi)外尚不統(tǒng)一。中國(guó)一直采用的是2003年修正版的世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，該分類將內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：（1）增生內(nèi)膜；（2）簡(jiǎn)單增生；（3）復(fù)雜增生；（4）不典型增生。由于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在子宮內(nèi)膜增生病例中，存在不典型增生者與無不典型增生者，兩者的治療、預(yù)后有著很大的差異，因此2014年WHO又對(duì)其分型方法進(jìn)行了修訂, 修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類:（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia，EH）；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）。 另一分類方式是子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分類。EIN分類將內(nèi)膜增生分為：（1）良性：良性子宮內(nèi)膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變（EIN），對(duì)應(yīng)WHO 2014分類系統(tǒng)的AH；（3）惡性：內(nèi)膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）。 EH是指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性變化。EH進(jìn)展為分化良好的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~3%。 AH/EIN指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性，但缺乏明確浸潤(rùn)的證據(jù)。平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時(shí)、或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加14~45倍。 二、子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)因素 子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長(zhǎng)期無拮抗的雌激素刺激。因此其風(fēng)險(xiǎn)因素包括育齡期婦女長(zhǎng)期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源于脂肪細(xì)胞的雌激素過多；長(zhǎng)期外源性雌激素?cái)z入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；乳腺癌術(shù)后接受長(zhǎng)期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。 三、內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn) 1.異常子宮出血：育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長(zhǎng)或縮短、出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長(zhǎng)或經(jīng)量過多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。 2.其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 四、內(nèi)膜增生的診斷 B超及MRI對(duì)內(nèi)膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢查。 內(nèi)膜增生確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查，因此獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本的方法及準(zhǔn)確性極為重要：經(jīng)典獲取子宮內(nèi)膜的方法是診斷性刮宮；內(nèi)膜吸取活檢法通過樣本管取樣，與診斷刮宮相比可能漏取率過高，尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)；診斷性宮腔鏡在獲取內(nèi)膜標(biāo)本的準(zhǔn)確性及敏感性方面優(yōu)于單純?cè)\斷性刮宮。 五、內(nèi)膜增生的治療 （一）EH的治療 EH在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)小于5%，通過觀察隨診，超過80%患者可以自動(dòng)轉(zhuǎn)歸正常。對(duì)存在長(zhǎng)期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者建議長(zhǎng)期、定期使用孕激素治療，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜及防止少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。 1. 藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純?cè)屑に乜诜蚓植恐委煘槭走x。 （1）孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、黃體酮膠囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔諾酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月經(jīng)周期第11~16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12~14 d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。孕激素后半周期治療的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%~98%。 （2）孕激素連續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮 10~15 mg/d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。 （3）含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS的療效更好，有報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100%。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國(guó)外推薦為治療無不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。 2.藥物治療的隨訪：國(guó)內(nèi)外對(duì)EH合適的隨訪和活檢間隔時(shí)間尚無共識(shí)。大部分文獻(xiàn)采用治療3~6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一次；英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）2016年發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》推薦至少6個(gè)月一次內(nèi)膜活檢。我們推薦治療過程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪；但對(duì)于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在的患者，如長(zhǎng)期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生AH/EIN、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以恰當(dāng)治療。EH會(huì)顯著影響患者的生育力，對(duì)于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。 3.手術(shù)治療：全子宮切除不是EH治療的首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。在下列情況下可考慮選擇手術(shù)：（1）隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療；（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生；（3）EH治療12個(gè)月內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)；（4）持續(xù)的異常子宮出血；（5）不能定期隨訪或治療依從性差的患者。方式為全子宮切除術(shù)，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。 （二）AH/EIN的治療 治療分為手術(shù)治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。 1.無生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的幾率發(fā)展為子宮內(nèi)膜，同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高，因此，如果患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是該病的治療首選，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)前女性是否同時(shí)切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個(gè)體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。 2.有生育要求的患者：對(duì)于有生育要求的患者或不能耐受手術(shù)的患者選擇藥物治療, 孕激素是其主要治療方法。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間是6~9個(gè)月，如果治療9~12個(gè)月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 （1）AH/EIN保留生育治療適應(yīng)證：①強(qiáng)烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時(shí)隨訪并進(jìn)行定期病理檢查。 對(duì)于希望保留生育功能的女性，應(yīng)充分告知保留生育能力的治療可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。AH/EIN存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，活檢病理診斷為AH/EIN的患者中同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%~45%。在進(jìn)行保守治療之前，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)癌和可能合并存在的卵巢癌，并簽署知情同意書。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者放棄生育力的保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。 （2）AH/EIN保留生育治療方法：采用藥物治療，首選大劑量孕激素治療?？梢赃x擇如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羥孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1000 mg/周，肌注。③含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS對(duì)AH/EIN的逆轉(zhuǎn)率90%。 ④其他：目前還有其他方法治療AH/EIN的報(bào)道，如：宮腔鏡切除病灶及其周圍組織+MA160 mg六個(gè)月；對(duì)于存在胰島素抵抗或糖尿病的患者采用二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英35的治療方法，但目前報(bào)道的病例數(shù)較少。GnRH-a也是治療內(nèi)膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效的患者，可單獨(dú)使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，用法為3.5~3.75 mg/4周，3~4個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，一般連續(xù)使用不超過6個(gè)月。但資料報(bào)道治療停止后1.5~2年復(fù)發(fā)率為19%~25%，所以，其作用需更多臨床研究支持。 （3）藥物治療的隨訪：①評(píng)估療效：治療期間3個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)膜檢查，可以在用藥過程中或撤退性出血后進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮評(píng)估療效，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性；對(duì)保留子宮、無癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰的婦女，建議每6~12月進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢；②去除風(fēng)險(xiǎn)因素: 治療期間應(yīng)積極去除導(dǎo)致內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗等；③不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期大劑量孕激素的應(yīng)用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風(fēng)險(xiǎn)，要定期隨訪并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。 （4）生育調(diào)節(jié)：內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后（至少一次內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)陰）要盡快考慮妊娠。由于內(nèi)膜增生患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進(jìn)行促排卵或輔助生育治療。對(duì)于近期無生育要求的患者，建議孕激素保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6個(gè)月B超隨訪內(nèi)膜情況，必要時(shí)內(nèi)膜活檢。完成生育的患者國(guó)外建議產(chǎn)后盡快手術(shù)切除子宮，國(guó)內(nèi)對(duì)此處理尚有爭(zhēng)議，建議長(zhǎng)期隨訪、觀察。 參與《中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)》制定的專家：張煒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)、史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、呂淑蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、鄧姍(北京協(xié)和醫(yī)院)、曹冬焱(北京協(xié)和醫(yī)院)、王瓊(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、徐克惠(四川大學(xué)華西二院)、周堅(jiān)紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、李麗瑋(秦皇島市婦幼保健院)、姚吉龍(深圳市婦幼保健院)、陳亞瓊(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)，許蓬2019年12月26日3131
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邱海峰副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 婦科 子宮內(nèi)膜增生癥是跟體內(nèi)的雌激素就是異常的升高是密切相關(guān)的，所以說在生活方面，或者在預(yù)防方面呃，首先就是要預(yù)防這種過度的雌激素暴露啊，比如說肥胖的病人要適當(dāng)?shù)臏p肥啊，比如說其他的激素呃升高的腫瘤或者其他哪怕是良性疾病，也要進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，還有一些現(xiàn)在認(rèn)為吃一些這個(gè)豆類或者說吃一些其他的像雞肉啊，這種可能使用這個(gè)激素飼養(yǎng)的這種動(dòng)物的肉類，有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)這種這個(gè)內(nèi)膜增生啊，不過出血情況，還有一種就是比較常見的，現(xiàn)在年輕女性使用的化妝品里邊兒普遍含有一定量的激素，有些就是雌激素的成分或類似于雌激素的作用，這種藥呃，盡量少用，或者盡量避免用這樣會(huì)對(duì)一個(gè)子宮內(nèi)膜增生癥起到一個(gè)比較好的預(yù)防作用。2019年09月30日4546
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