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范曉強副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血液病科 話說兩年前的某一天，骨科門診接待了一位五十多歲的男性患者：腰背疼痛兩三年，近期疼得越發(fā)嚴重了；特別奇怪的是，近來患者還出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，而且一天到晚小便不停。如此種種，患者寢食難安，煩躁不已。細心的骨科教授查體發(fā)現(xiàn)患者四肢和背部還有很多皮疹，心里面馬上有了一個初步印象，開具化驗查血和拍片檢查后，給患者講，他很可能患上了一種叫做朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）的罕見病。經(jīng)過查激素水平、磁共振和病理活檢，果然被教授言中。那么什么是LCH呢？這種疾病的治療效果如何？今天，我們就來聊聊成人LCH的相關(guān)知識，幫助大家更好地了解這一疾病。一、LCH是什么LCH是一種叫做朗格漢斯細胞的組織細胞所參與的罕見疾病，開始人們還以為這是一種炎癥，不過后來發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因與基因突變有關(guān)，本質(zhì)上是一種腫瘤性疾病。大多數(shù)患者體內(nèi)存在BRAFV600E基因突變，這種突變激活了細胞內(nèi)的MAP激酶信號通路，導(dǎo)致細胞過度增殖。除了BRAF基因，其他基因如MAP2K1、NRAS、KRAS等也可能發(fā)生突變，從而引發(fā)LCH。?二、LCH的癥狀表現(xiàn)LCH的癥狀多種多樣，取決于受累器官。以下是一些常見的癥狀：（一）骨骼受累骨骼是LCH最常受累的部位之一?；颊呖赡軙霈F(xiàn)骨痛、骨折，甚至在X光片上看到骨骼被侵蝕的跡象。例如，有些患者可能會出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致身高變矮或背部疼痛。（二）皮膚受累皮膚病變也很常見，表現(xiàn)為紅色或棕色的丘疹、結(jié)節(jié)，有時會伴有瘙癢或疼痛。這些皮膚病變可能出現(xiàn)在身體的任何部位，但在頭部、頸部和軀干更為常見。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)受累尿崩癥是LCH常見的內(nèi)分泌癥狀之一，這是由于下丘腦-垂體受累導(dǎo)致的。患者會表現(xiàn)為多飲、多尿，嚴重影響生活質(zhì)量。此外，一些患者還可能出現(xiàn)乳房發(fā)育異常等內(nèi)分泌紊亂癥狀。像前面我們介紹的這位患者，就是合并了激素分泌紊亂導(dǎo)致尿崩癥和乳房發(fā)育的情況。（四）呼吸系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng)受累是LCH的另一個重要表現(xiàn)，尤其是在肺部?；颊呖赡軙霈F(xiàn)呼吸困難、干咳，甚至反復(fù)發(fā)生氣胸。胸部CT掃描可能會顯示肺部有小結(jié)節(jié)或囊腫。這些病變可能導(dǎo)致肺功能下降，嚴重影響患者的日常生活。當然更多的患者可能開始并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，只是胸部CT上開始表現(xiàn)出異常。很多這類患者可能是吸煙誘發(fā)，戒煙后部分患者可能自愈。（五）肝臟受累肝臟也是LCH可能受累的器官之一。患者可能會出現(xiàn)肝功能異常、黃疸，甚至肝臟多發(fā)病灶。例如，我們也曾遇到一位患者，肝臟多處出現(xiàn)病灶，開始被其他單位診斷為肝癌，后來經(jīng)過病理活檢，發(fā)現(xiàn)是LCH。三、LCH的診斷方法診斷LCH需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學檢查和組織病理學檢查。醫(yī)生可能會建議進行以下檢查：（一）影像學檢查1、X光和CT掃描：用于檢查骨骼和肺部的病變。2、MRI：對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查尤為重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)腦部的微小病變。3、PET-CT掃描：有助于評估全身的病變范圍，尤其是對于多系統(tǒng)受累的患者。（二）組織病理學檢查通過活檢獲取病變組織，然后在顯微鏡下觀察細胞形態(tài)。LCH的特征性細胞是朗格漢斯細胞，這些細胞會表達特定的標記物，如CD1a和CD207。此外，病理學家還會尋找基因突變的證據(jù)，如BRAFV600E。四、LCH的鑒別診斷LCH的診斷需要與其他類似的組織細胞病進行鑒別。以下是一些常見的需要鑒別的疾病：（一）Erdheim-Chester?。‥CD）ECD也是一種罕見的組織細胞病，其病理特征是CD1a陰性、CD68陽性的組織細胞浸潤，常伴有CSF1R基因突變。ECD患者常表現(xiàn)為骨骼疼痛、皮膚黃瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。與LCH相比，ECD的骨骼受累更常見，且常累及長骨和脊柱。影像學檢查中，ECD患者常表現(xiàn)為雙側(cè)長骨的對稱性骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增厚。（二）Rosai-Dorfman?。≧DD）RDD是一種以淋巴結(jié)腫大為主要特征的組織細胞病，病理特征是CD1a陰性、S100陽性的組織細胞浸潤，常伴有大量吞噬紅細胞的組織細胞。RDD患者常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，但也可累及皮膚、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。與LCH相比，RDD的淋巴結(jié)受累更為顯著，且常伴有發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀。（三）幼年型黃色肉芽腫（JXG）JXG是一種主要影響兒童和青少年的組織細胞病，但也可能發(fā)生在成人中。其病理特征是CD1a陰性、CD68陽性的組織細胞浸潤，常伴有脂質(zhì)沉積。JXG患者常表現(xiàn)為皮膚上的黃色丘疹或結(jié)節(jié)，這些病變通常出現(xiàn)在頭部、頸部和軀干。JXG的病變通常為單發(fā)，但也可多發(fā)。與LCH相比，JXG的病變通常較小，且多為良性，很少累及內(nèi)臟器官。在病理檢查中，JXG的組織細胞常含有脂質(zhì)，表現(xiàn)為泡沫細胞。（四）其他組織細胞病除了上述三種疾病，還有其他一些組織細胞病，如惡性組織細胞病等。這些疾病在病理特征和臨床表現(xiàn)上各有不同，需要通過詳細的病理檢查和基因檢測進行鑒別。五、LCH的治療方法LCH的治療方法因患者的具體情況而異，包括病變的范圍、受累器官以及患者的年齡等因素。（一）局部治療對于局限性病變，如單個骨骼或皮膚病變，可能只需要局部治療。手術(shù)切除、放射治療或局部注射藥物（如糖皮質(zhì)激素）可能是有效的選擇。（二）全身治療對于多系統(tǒng)受累或病變范圍較廣的患者，可能需要全身治療。傳統(tǒng)的化療藥物如長春堿、克拉屈濱和阿糖胞苷等被廣泛使用。近年來，針對BRAF或MEK的靶向治療藥物（如維莫非尼、考比替尼）在治療LCH方面取得了顯著的療效，尤其是對于攜帶BRAFV600E突變的患者。像前面那位患者，診斷明確轉(zhuǎn)到血液病科后，給予阿糖胞苷治療，很快患者癥狀獲得顯著緩解，隨訪2年多，目前病情仍處于緩解中，生活質(zhì)量有了很大提升。（三）支持治療對于一些癥狀嚴重的患者，如呼吸困難、尿崩癥等，還需要進行相應(yīng)的支持治療，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（四）骨保護藥物的應(yīng)用對于骨骼受累的患者，骨保護藥物如雙膦酸鹽（例如唑來膦酸）、地舒單抗等具有重要的應(yīng)用價值。這些藥物可以減少骨質(zhì)溶解，緩解骨痛，降低骨折的風險。例如，一位40歲的男性患者，因多處骨骼受累導(dǎo)致嚴重的骨痛和活動受限。在使用唑來膦酸治療后，患者的骨痛顯著減輕，生活質(zhì)量得到了明顯改善。因此，對于骨骼受累的LCH患者，骨保護藥物是治療方案中不可或缺的一部分。六、LCH的預(yù)后與長期隨訪LCH的預(yù)后因患者的具體情況而異。一些患者可能在治療后完全康復(fù)，而另一些患者可能會出現(xiàn)長期的并發(fā)癥，如器官功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷和治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。此外，定期的隨訪和監(jiān)測也非常重要，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。特別是部分LCH患者可能會合并出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓系白血?。ˋML）等血液系統(tǒng)或?qū)嶓w器官的惡性腫瘤。。因此，長期隨訪對于早期發(fā)現(xiàn)和處理這些潛在的惡性腫瘤至關(guān)重要?？傊?，LCH是一種復(fù)雜的疾病，但隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，越來越多的治療方法正在不斷涌現(xiàn)。患者和家屬應(yīng)該了解疾病的本質(zhì)，積極配合醫(yī)生的治療，同時關(guān)注患者的心理健康，共同面對挑戰(zhàn)。04月09日
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查丁勝主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 脊柱創(chuàng)傷外科 組織細胞增生癥分三種病型：即嗜酸性肉芽腫、Hand-Schuller-Christian病、Letterer-Siwe病。其中嗜酸性肉芽腫占60%-80%。其診斷要點如下： （1）好發(fā)于兒童和青少年，常見部位是顱骨、脊柱、肋骨和股骨等。發(fā)生于長骨者見于骨干和干骺端。 （2）臨床癥狀變異較大，可以沒有任何癥狀，也可以出現(xiàn)疼痛、腫脹和功能障礙，可出現(xiàn)病理性骨折。 （3）血液學檢查可見白細胞和嗜酸性粒細胞計數(shù)增多。（4）X線所見：表現(xiàn)為邊界清楚但不整齊的圓形或橢圓形密度低區(qū)。發(fā)生于骨干者骨皮質(zhì)可以受侵犯、變薄、稍膨脹，并可出現(xiàn)反應(yīng)性骨膜新骨形成。發(fā)生于椎體者可表現(xiàn)為椎體壓縮成扁平椎，有時可向后突入椎管產(chǎn)生脊髓或神經(jīng)壓迫。（5）病理檢查：主要病變?yōu)樵錾慕M織細胞，其間混雜嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、泡沫細胞、漿細胞、中性粒細胞和成纖維細胞等。常伴有繼發(fā)的出血、壞死、囊性變和病理性骨折。2015年12月08日5722
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