中日肝膽胰科普?中日醫(yī)院肝膽胰疾病診治中心?2021-08-1910:41?發(fā)表于北京收錄于合集#膽囊疾病2個(gè)膽囊腺肌癥作為膽囊疾病的一種，發(fā)病率不比膽囊結(jié)石、息肉那么高，但近些年隨著體檢超聲的普及，在結(jié)果中也往往會出現(xiàn)類似的診斷：“膽囊壁增厚，膽囊腺肌癥可能”，很多人拿這樣的報(bào)告后會一頭霧水，什么是膽囊腺肌癥？怎么得的？嚴(yán)重么？?從解剖學(xué)角度出發(fā)，膽囊壁由內(nèi)向外可分為黏膜上皮、肌層和外膜三層。膽囊腺肌癥即是發(fā)生于黏膜和肌層的病變，如果用顯微鏡觀察的話，會發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域的黏膜腺體過度增生，嵌入到肌層，在肌層內(nèi)形成一個(gè)個(gè)微小的囊泡，仔細(xì)觀察有時(shí)還會在囊泡中發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石或者膽固醇結(jié)晶——這就是膽囊腺肌癥的病理學(xué)改變；而最外側(cè)的外膜層不會受到影響，因此膽囊的整體輪廓往往是完整的。膽囊腺肌癥的高發(fā)年齡在50-60歲之間，不過近來也有年輕化的趨勢，男女發(fā)病比例相當(dāng)。根據(jù)病灶的部位、范圍可分為基底型、節(jié)段型、彌漫型三種（對應(yīng)下圖），以前兩種類型更為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)約半數(shù)的膽囊腺肌癥會合并膽囊結(jié)石，因此猜測腺肌癥的發(fā)生可能和結(jié)石刺激、膽汁淤積等因素有關(guān)，但推測終歸是推測，具體發(fā)病原因并不十分清楚。??膽囊腺肌癥通常都在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查幾乎和正常無異，因此影像學(xué)檢查就顯得尤為關(guān)鍵。超聲下膽囊壁內(nèi)微笑無回聲囊泡、“彗星尾征”，CT下“玫瑰環(huán)征”、“棉花球征”，MRI下“珍珠項(xiàng)鏈征”等都是其典型表現(xiàn)。?那么如果被診斷為膽囊腺肌癥，到底嚴(yán)重不？?首先可以明確一點(diǎn)，膽囊腺肌癥本身是一種良性疾病，所以看到這幾個(gè)字時(shí)大可不必寢食難安。另一方面，雖然比例不高，但也確實(shí)存在膽囊腺肌癥最終發(fā)展成為膽囊癌的情況，這在節(jié)段型似乎更為常見（約6%）。實(shí)際上膽囊腺肌癥的處理原則很大程度上取決于是否能夠和膽囊癌鑒別，二者一良一惡，都可能表現(xiàn)為膽囊壁增厚，所以在某些時(shí)候容易混淆、難以區(qū)分，更不用說個(gè)別情況下二者還可能同時(shí)存在。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為對于節(jié)段型和彌漫型膽囊腺肌癥，均應(yīng)積極性膽囊切除，而基底型則可以定期復(fù)查。但在實(shí)際工作中，有時(shí)可能受限于臨床資料的完整性，加之膽囊癌是一類惡性程度很高的腫瘤，為了杜絕后患，對膽囊腺肌癥這一良性膽囊疾患也可采取相對積極地態(tài)度，盡早切除。??（文章圖片來源：LeeKF,HungEHY,LeungHHW,LaiPBS.Anarrativereviewofgallbladderadenomyomatosis:whatweneedtoknow.AnnTranslMed.2020Dec;8(23):1600.）

文章轉(zhuǎn)載自：醫(yī)師報(bào)消化醫(yī)學(xué)案例患者李某，男，85歲，因反復(fù)右上腹疼痛1年伴寒顫發(fā)熱2日入院。入院診斷急性化膿性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石（充滿型）、膿毒血癥、膽總管結(jié)石、肺部感染、凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、多囊肝、多囊腎、脾大、膀胱術(shù)后。Fluoroscopy下見膽囊內(nèi)充滿型結(jié)石患者入院后病情危重，血常規(guī)、CRP、PCT均報(bào)危急值，血培養(yǎng)出現(xiàn)包含大腸埃希菌、糞腸球菌、鳥腸球菌在內(nèi)的多重耐藥菌，包括舒普深、哌拉西拉他唑巴坦等在內(nèi)的眾多抗生素均耐藥。?治療方案患者此次的膽囊化膿、膽管炎、膿毒血癥已經(jīng)危及生命，需要盡快解除，否則患者一旦出現(xiàn)感染性休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。而解決該問題最有效的辦法就是盡快將膽囊內(nèi)的膿液引流出來。而此類致命性急性膽囊炎的處理，傳統(tǒng)上主要以外科為主，主要是開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而，該患者高齡且存在多項(xiàng)高危因素，不具備外科手術(shù)條件，因此這一方法已不可行。除外科手術(shù)外，還有經(jīng)皮腹腔膽囊穿刺吸引、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺吸引或引流（PTGBA/PTGBD）的方法，然而該患者存在明顯的凝血功能障礙等，也不滿足條件。而且即便PTGBA/PTGBD可行，其本身也存在著較高的并發(fā)癥和一定的死亡率，更何況病人還存在著膽總管結(jié)石、膽管炎也需要同時(shí)處理。眾所周知，ERCP發(fā)展至今50余年來已成功解決了大量膽道疾病，在膽胰疾病的微創(chuàng)治療中發(fā)揮了舉足輕重的作用。然而由于解剖等因素ERCP很少涉及膽囊疾病，在最新版的中國ERCP指南里幾乎未有提及，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道甚少。然而，面對此例高?；颊撸娇湛傖t(yī)院張建國主任團(tuán)隊(duì)沒有放棄、沒有退卻、沒有墨守成規(guī)，而是選擇了迎難而上，選擇了突破禁區(qū)！在跟患者家屬充分告知和充分準(zhǔn)備的前提下，消化團(tuán)隊(duì)經(jīng)過充分討論制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，即采用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊膽管雙引流術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)。手術(shù)過程張建國主任及其團(tuán)隊(duì)在為患者進(jìn)行治療在做好充分的準(zhǔn)備后，消化內(nèi)科主任張建國帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊(duì)成員劉佳俊、鄭雅馨首先經(jīng)乳頭順利完成了十二指腸乳頭切開和膽總管結(jié)石取石，之后采用單人經(jīng)口膽道鏡SPYGLASS-DS引導(dǎo)下經(jīng)乳頭膽囊管插管獲得成功，且成功置入多側(cè)孔鼻膽囊膽管雙向引流管，從膽囊內(nèi)成功抽出大量積蓄的黃白色散發(fā)著濃烈腥臭味的粘稠膽汁和結(jié)石碎渣，術(shù)后經(jīng)鼻膽囊引流管反復(fù)沖洗直至膽汁清亮，患者病情迅速好轉(zhuǎn)、各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。大量化膿膽囊膽汁被抽出，散發(fā)著強(qiáng)烈刺鼻的腥臭味然而，ERCP團(tuán)隊(duì)考慮到如果拔除了鼻膽囊膽管引流后，患者可能在出院后還會反復(fù)發(fā)作膽囊炎膽管炎并隨時(shí)危及生命。為此，ERCP團(tuán)隊(duì)決定采用內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流轉(zhuǎn)換術(shù)（ECBDS）。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊膽管雙引流內(nèi)外轉(zhuǎn)換術(shù)一步完成，獲得技術(shù)成功與臨床成功術(shù)后情況患者在ECBDS術(shù)后2天進(jìn)食，5天后順利出院。出院隨訪至今患者身體狀況良好，無不良事件，未見復(fù)發(fā)，目前繼續(xù)隨訪中。經(jīng)查PUBMED、中國知網(wǎng)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫均未見相關(guān)報(bào)道。?技術(shù)介紹內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流轉(zhuǎn)換術(shù)及相關(guān)器械10年前由航空總醫(yī)院張建國主任在國內(nèi)外首創(chuàng)并獲得國家專利。之后迅即被包括長海醫(yī)院、西京醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等在內(nèi)的眾多醫(yī)院采用，甚至有學(xué)者將其作為“國禮”帶到國外。如今，這一復(fù)雜病例同樣采用了這一辦法并再次獲得成功，一次手術(shù)同時(shí)解決膽囊膽管兩個(gè)問題，膽囊膽管成功實(shí)現(xiàn)雙引流，外引流向內(nèi)引流轉(zhuǎn)換一步完成，可謂一箭雙雕。醫(yī)學(xué)發(fā)展與創(chuàng)新永無止境！打破思維定勢、突破臨床禁區(qū)，變不可能為可能是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得以進(jìn)步與發(fā)展的重要原因。此例再次見證了航空總醫(yī)院消化內(nèi)科團(tuán)隊(duì)作為中國消化內(nèi)鏡學(xué)協(xié)同創(chuàng)新平臺主委單位在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中大膽創(chuàng)新，迎難而上，敢挑重?fù)?dān)、勇于突破的能力與精神！在成功救治危重患者的同時(shí)，也成功實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)ERCP在膽囊治療領(lǐng)域中的又一個(gè)新突破，這必將為未來更多膽囊疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療帶來希望！?

在面的文章中我們強(qiáng)調(diào)了膽腸吻合口狹窄的治療主要是依靠手術(shù)治療，把狹窄的吻合口拆除，在肝門部膽管擴(kuò)大膽管切口，形成盆式，再與空腸袢做吻合。因?yàn)槭嵌问中g(shù)甚至是多次手術(shù)，手術(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)可想而知。要完成這樣一個(gè)大型的手術(shù)，病人的身體條件需要調(diào)整到最佳狀態(tài)。那么什么時(shí)候是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)呢？1.????病人沒有膽道感染，或者膽道感染控制良好。如何判斷膽道感染是否存在呢？膽道感染病人有一些臨床表現(xiàn)，也就是膽道梗阻的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，病人有腹脹，腹痛，反復(fù)發(fā)熱，黃疸甚至是感染中毒性休克。如果有膽道感染，要及時(shí)行膽道引流，如通過PTCD。如果有條件，可以行ERCP植入內(nèi)支架。直到病人癥狀完全消失后4-6周。2.????病人的營養(yǎng)狀態(tài)良好。病人的食欲恢復(fù)好，進(jìn)食后無癥狀，大小便正常，睡眠良好，體重回升等?；?yàn)檢查上血常規(guī)，肝功能等等營養(yǎng)的指標(biāo)明顯改善。3.????一些病人的食欲欠佳，原因之一就是PTCD外引流量過多導(dǎo)致。膽汁丟失過多，可以導(dǎo)致食欲不振，甚至機(jī)體衰竭。解決的方法可以選擇：（1）循序漸進(jìn)飲膽汁，初次飲膽汁會導(dǎo)致味覺不適，逐漸增量后，不適消失。或者下鼻飼管回灌膽汁。（2）如果PTCD到達(dá)了腸側(cè)，可以間斷夾閉引流管。4.????手術(shù)前的影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估手術(shù)區(qū)域內(nèi)，腹腔內(nèi)是否存在感染病灶。合并其他器官的感染，如肺炎等等都需要得到有效的控制。

膽胰管匯合異常，胰管高位開口于膽總管胰腺段！雖然歷經(jīng)60多年歲月沒有導(dǎo)致膽總管囊腫，但整個(gè)膽管已經(jīng)全程控?cái)U(kuò)張了，且數(shù)年前已并發(fā)膽囊結(jié)石（已切除），此次為了解除腹部疼痛等不適癥狀，通暢膽管引流、恢復(fù)近于正常的膽道膽汁流體力學(xué)，防止膽管繼續(xù)被胰液腐蝕形成膽管囊腫、膽管癌，行膽管改道如橫斷膽管行膽腸吻合那已是舊時(shí)代的方法了?，F(xiàn)在而今眼目下，利用微創(chuàng)胃十二指腸鏡ERCP/EST擴(kuò)大膽管下端的開口，就能很好地達(dá)成上述目標(biāo)！而且微創(chuàng)手術(shù)痛苦小了、恢復(fù)快了，“肚子上除了肚臍眼沒有別的眼”。何樂而不為呢？！

3.1.2?鼻膽管引流術(shù)??鼻膽管提供了潛在的優(yōu)勢，包括吸引術(shù)引用于膽道系統(tǒng)的減壓促進(jìn)膽漏在幾天內(nèi)封堵?？梢赃M(jìn)行連續(xù)的膽道造影以檢測通過引流管的泄漏狀態(tài)，并且可以檢測每天膽汁的排出量。而且，置入的鼻導(dǎo)管可以不需要進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查的情況下就可以取出。一項(xiàng)對20例膽囊切除術(shù)后膽漏患者的小規(guī)?；仡櫺匝芯勘砻?，鼻膽管引流可能有利于需要延長住院時(shí)間或不易重復(fù)行內(nèi)鏡檢查的患者。然而，鼻膽管也有其不足之處，包括造成患者不適、容易脫位以及鼻導(dǎo)管的額外護(hù)理。3.1.3?膽管支架置入術(shù)??膽管支架置入提供了與鼻膽管引流具有相似的優(yōu)點(diǎn)，額外的優(yōu)點(diǎn)是患者更舒適，耐受性更好。它也不需要特殊的維護(hù)、專業(yè)護(hù)理或住院治療。膽管支架的最佳長度一直有爭論。漏橋支架可以更有效的均衡膽管和十二指腸之間的壓力。目前可用的證據(jù)表明，支架置入橋接漏口時(shí)，可以降低失敗的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)認(rèn)為安全的情況下可以考慮漏橋支架置入與括約肌切開相結(jié)合治療膽漏。如果漏口無法橋接，則可能首選短支架治療膽漏。此外，橋接漏口聯(lián)合括約肌切開與其他內(nèi)鏡技術(shù)治療膽漏相比，可以縮短1天膽漏愈合時(shí)間。支架直徑對膽漏的愈合率一直存在爭議。使用大口徑支架被認(rèn)為可以提供更好的膽汁流量并降低支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。然而，最近的研究發(fā)現(xiàn)支架直徑不影響預(yù)后。對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的內(nèi)鏡介入治療進(jìn)行研究，得出結(jié)論是支架的直徑對于膽漏的治療似乎并不重要。研究比較了10Fr和7Fr直形塑料支架表明支架直徑不影響治療結(jié)果。然而，大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)生喜歡較大直徑（10Fr）的支架，除非膽管直徑較小，并且結(jié)石取出不需要括約肌切開。這是由于擔(dān)心使用較小直徑支架治療膽漏的患者早期可能堵塞和引流不充分。特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏伴有膽總管結(jié)石或膽泥淤積的患者經(jīng)常發(fā)生。括約肌切開后首選直形支架（10Fr）或豬尾巴支架（7Fr），以減少支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。大的漏口或復(fù)雜性膽漏可能需要較大的或多個(gè)支架，并可能需要橋接漏口部位。小樣本病例報(bào)道了全覆膜自膨式金屬支架（FCSEMS）治療復(fù)雜性膽囊切除術(shù)后膽漏患者中的技術(shù)成功和臨床療效。平均經(jīng)過141天支架被移除，在平均隨訪13個(gè)月后FCSEMS治療術(shù)后膽漏的總體長期臨床成功率為94%。據(jù)報(bào)道使用?FCSEMS可以明顯降低失敗風(fēng)險(xiǎn)，并且可以縮短膽漏閉合時(shí)間。當(dāng)使用多個(gè)塑料支架（MPS）治療復(fù)雜性性膽漏效果不良時(shí)，F(xiàn)CSEMS可能是優(yōu)先選擇。3.2膽漏嚴(yán)重程度的內(nèi)鏡治療??通過內(nèi)鏡圖像分析對膽漏的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，低級別膽漏定義為肝內(nèi)膽管完全顯影后同時(shí)或立即發(fā)現(xiàn)的膽漏；高級別膽漏定義為肝內(nèi)膽管顯影前造影劑出現(xiàn)可視化外滲。對207?名膽漏患者的研究中顯示單純EST可以有效治療低級別膽漏。對于高級別膽漏，他們?nèi)匀煌扑]膽道支架治療膽漏。Akasoz等人對31名膽漏患者的研究中顯示，當(dāng)治療低級別膽漏時(shí)，十二指腸乳頭括約肌切開是一種有效治療治療措施（成功率為87%）。如果EST治療低級別膽漏失敗時(shí)，他們推薦膽道支架置入作為治療低級別膽漏和高級別膽漏的治療方法。3.3膽漏部位對內(nèi)鏡治療成功的影響膽漏的位置是內(nèi)鏡治療術(shù)后膽漏重要的影響因素。內(nèi)鏡下行膽管支架置入治療來自膽囊管殘端或Luschka管的膽囊切除術(shù)后膽漏的成功率為100%，但其他漏出部位成功只有40%。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療來自膽囊管或Luschka管膽漏的成功率是其他膽漏位置的?3.3倍。值得注意的是，完全膽管損傷的患者通常不能接受內(nèi)鏡治療，需要手術(shù)治療。本文選自：鎖嘉鑫，術(shù)后膽漏的診斷及不同內(nèi)鏡治療方式的應(yīng)用。

1、術(shù)后膽漏常見的臨床原因???造成膽漏的臨床因素主要有：⑴術(shù)前患者年齡較大，一般情況較差，長期使用激素類和免疫抑制藥物，合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、肝硬化是造成膽管損傷術(shù)前的主要危險(xiǎn)因素。⑵術(shù)中術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的錯(cuò)誤評估、電刀的使用不當(dāng)造成電灼傷以及傳導(dǎo)性損傷、夾子錯(cuò)誤夾閉膽管、夾子移位、解剖膽管過程缺乏保護(hù)膽管血供意識、吻合針距過密造成吻合口張力過高、縫合線選取過粗或者吻合針距過寬以及吻合時(shí)漏針、膽道本身疾病導(dǎo)致膽道水腫影響吻合、T管型號選取不當(dāng)以及裁剪不當(dāng)、術(shù)者術(shù)中操作粗暴造成膽管撕裂等因素是術(shù)后膽漏的主要危險(xiǎn)因素。⑶術(shù)后誤拔T管、拔T管時(shí)操作不當(dāng)造成竇道損傷均可導(dǎo)致術(shù)后膽漏。2、術(shù)后膽漏的診斷??術(shù)后膽漏通常在明顯的延遲后才能診斷出來，術(shù)中可識別出<30%膽道損傷，一般結(jié)合膽漏患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，可明確診斷。2.1臨床表現(xiàn)通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏的平均時(shí)間為9.5天。這可能是由于其非特異的臨床表現(xiàn)，通常伴有輕度或中度的腹痛或腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐和腸梗阻。留置腹腔引流管的患者，可在腹腔引流袋看到膽汁。但在那些沒有腹腔引流管或有腹腔引流管引流不充分的患者中，最初的臨床表現(xiàn)可能不易察覺。然而，當(dāng)發(fā)生腸梗阻，膽汁性腹膜炎和膿毒癥時(shí)，患者的臨床狀況可能在幾天內(nèi)迅速惡化，因此需要高的臨床懷疑指數(shù)來早起診斷和及時(shí)處理。2.2輔助檢查?當(dāng)懷疑有膽漏時(shí)，目前可用于評估膽管損傷的方法包括：B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）和ERCP。膽道造影可以直接顯示膽道并精確定位缺損。通過ERCP可以在>95%的患者中識別漏出部位，并可以為殘留的膽管結(jié)石和狹窄提供治療。因此，ERCP是臨床上明確膽漏首選診斷和治療的方法，并且在大多數(shù)情況下，不需要再次手術(shù)。除了對內(nèi)鏡治療或經(jīng)腹腔穿刺引流無反應(yīng)的嚴(yán)重的膽源性腹膜炎外，幾乎不需要診斷性剖腹手術(shù)。同樣重要的是排出任何相關(guān)的膽汁聚集（膽汁瘤）以最大程度地減少與膽汁性腹膜炎相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，在大多數(shù)情況下，由介入放射科醫(yī)師行經(jīng)皮穿刺引流，通常在ERCP實(shí)施之前完成。3、內(nèi)鏡治療?內(nèi)鏡治療的目的是消除Oddis括約肌兩端的壓力梯度，促進(jìn)膽汁優(yōu)先流入到十二指腸或體外，并促進(jìn)漏口愈合。如果膽管中存在殘留結(jié)石或膽泥，當(dāng)Oddis括約肌切開后將從膽管中清除。通過置入膽管支架或鼻膽管，降低壺腹壓力梯度。數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)內(nèi)鏡治療的最佳治療方式和最佳支架尺寸及材料。3.1.1??十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)：早期研究表明，內(nèi)鏡下行十二指腸括約肌切開術(shù)（EST）可能比膽道支架置入術(shù)在治療術(shù)后膽漏方面有更高的治愈率。然而，EST的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)9.8%，死亡率高達(dá)1.3%。并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、膿毒癥。此外，EST與遲發(fā)型乳頭狹窄有著相關(guān)顯著的風(fēng)險(xiǎn)，并且慢性十二指腸球部反流的長期影響尚不清楚。而且，EST不能用于伴有凝血疾病的患者。本文選自：鎖嘉鑫，術(shù)后膽漏的診斷及不同內(nèi)鏡治療方式的應(yīng)用。

膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）原創(chuàng)?中華外科雜志?中華外科雜志?2021-09-2614:08收錄于話題#2021年第11期9個(gè)內(nèi)容#指南與共識21個(gè)內(nèi)容#膽道外科26個(gè)內(nèi)容本文內(nèi)容已經(jīng)過同行評議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數(shù)據(jù)。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程，《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的完全一致?！疽帽疚摹恐腥A醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性?息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。【推薦9】對于最大徑>10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦10】對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery?-?EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:10.1007/s004640000287.[4]陳力,戴寧,施小宇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除手術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J].中華外科雜志,2002,40(10):762-765.DOI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