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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 適應(yīng)性免疫應(yīng)答在宿主抵御微生物感染的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，但同時(shí)也可能引起宿主相關(guān)組織的損傷和疾病，這種由免疫應(yīng)答引起的疾病被稱(chēng)為“超敏反應(yīng)性疾病“。此時(shí)，有利的免疫應(yīng)答反而成了疾病的罪魁禍?zhǔn)祝虼?，充分理解這類(lèi)疾病的發(fā)病機(jī)制有利于制定正確的治療方案。支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)“哮喘“)、變應(yīng)性咳嗽、變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchi-tis,EB）和過(guò)敏性肺炎（hypersensitivitypeneumonitis,PH)是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的超敏反應(yīng)性疾病，但不同疾病的發(fā)病機(jī)制存在較大的差別。一、基礎(chǔ)概念與機(jī)制（一）定義1．變應(yīng)性疾病特應(yīng)性個(gè)體暴露于變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE）介導(dǎo)的慢性非感染性炎癥反應(yīng)，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官。2．超敏反應(yīng)對(duì)正常人能耐受的劑量，再次接受后引起反復(fù)發(fā)生的癥狀或體征的反應(yīng)。3．過(guò)敏反應(yīng)由免疫機(jī)制引發(fā)，可由抗體介導(dǎo)，也可由致敏淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。大部分過(guò)敏反應(yīng)患者的典型抗體為IgE抗體，少數(shù)是IgG、IgA和IgM。4．變應(yīng)原能刺激免疫機(jī)制介導(dǎo)過(guò)敏的抗原。大部分變應(yīng)原是可與IgE和IgG起反應(yīng)的蛋白質(zhì)；但在某些情況下，糖、低分子化合物也可作為半抗原與IgE發(fā)生作用。（二）超敏反應(yīng)的分類(lèi)目前，臨床仍普遍引用Gell和Coomb的建議，將超敏反應(yīng)分為I~IV型。I型超敏反應(yīng)又稱(chēng)“速發(fā)型超敏反應(yīng)“或“過(guò)敏反應(yīng)“;II型超敏反應(yīng)又稱(chēng)“細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng)“或“細(xì)胞毒型超敏反應(yīng)“;III型超敏反應(yīng)又稱(chēng)“免疫復(fù)物型超敏反應(yīng)“;IV型超敏反應(yīng)又稱(chēng)“遲發(fā)型超敏反應(yīng)“。（三）超敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制4種超敏反應(yīng)類(lèi)型的發(fā)病機(jī)制如下1、I型／速發(fā)型（1）抗體:IgE抗體（2）補(bǔ)體:無(wú)（3）免疫細(xì)胞:肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞（4）機(jī)制:由IgE抗體與環(huán)境抗原特異性反應(yīng)所產(chǎn)生，是超敏反應(yīng)性疾病最常見(jiàn)的類(lèi)型。通常被歸為變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）或特異反應(yīng)癥，是由于產(chǎn)IL-4、IL-5和IL-13的Th2細(xì)胞的激活和IgE抗體的產(chǎn)生，激活了肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞而誘發(fā)炎癥所導(dǎo)致。（5）疾病:過(guò)敏性休克、變應(yīng)性哮喘、消化道過(guò)敏反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)。2、II型／細(xì)胞毒型（溶解型）（1）抗體:IgG、IgM（2）補(bǔ)體:有（3）免疫細(xì)胞:巨噬細(xì)胞，NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）（4）機(jī)制:IgG和IgM抗體與細(xì)胞表面或細(xì)胞外基質(zhì)抗原特異性反應(yīng)，激活了補(bǔ)體系統(tǒng)、募集了炎癥細(xì)胞、干擾了正常細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致組織損傷。（5）疾病:輸血新生兒溶血病、自身免疫性溶血性貧血、藥物過(guò)敏性血細(xì)胞減少癥、肺出血腎炎綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、重癥肌無(wú)力、急性風(fēng)濕熱。3、Ⅲ型／免疫復(fù)合物型（1）抗體:IgG、IgM（2）補(bǔ)體:有（3）免疫細(xì)胞:中性粒細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，PLT血小板（4）機(jī)制:IgM和IgG抗體與血液中的可溶性抗原特異性結(jié)合形成復(fù)合物，該免疫復(fù)合物沉積在多種組織的血管壁，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血栓形成和組織損傷（5）疾病:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈球菌感染后腎小球病、阿蒂斯反應(yīng)（Arthus反應(yīng)）、類(lèi)Arthus反應(yīng)4、IV型／遲發(fā)型（1）抗體:無(wú)（2）補(bǔ)體:無(wú)（3）免疫細(xì)胞:效應(yīng)T細(xì)胞(CD4+Th細(xì)胞和CD8+Tc細(xì)胞毒性T細(xì)胞），單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞（4）機(jī)制:T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)或直接殺傷作用導(dǎo)致組織的損傷。在大多數(shù)此類(lèi)疾病中，其主要機(jī)制為CD4Th細(xì)胞的激活，分泌了能促進(jìn)炎癥反應(yīng)并激活以中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的白細(xì)胞的細(xì)胞因子。而在某些疾病中，CTL（細(xì)胞毒性T細(xì)胞）導(dǎo)致了組織的損傷（5）疾病:移植排斥反應(yīng)、結(jié)核病、接觸性皮炎二、常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)超敏反應(yīng)性疾?。ㄒ唬┫亲畛Ｒ?jiàn)的氣道慢性炎癥性疾病之一，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，夜間及凌晨多發(fā)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，其中變應(yīng)性哮喘占所有哮喘患者中的70%，變應(yīng)性哮喘的發(fā)病主要與IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)有關(guān)。1．發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性哮喘的發(fā)生受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。變應(yīng)性哮喘發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高。環(huán)境因素包括吸入變應(yīng)原（塵螨、花粉等）、職業(yè)性變應(yīng)原、藥物、食物、感染、煙草暴露、大氣污染等因素。避免變應(yīng)原暴露是變應(yīng)性哮喘治療的關(guān)鍵。哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道炎癥﹣免疫機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互作用。當(dāng)人體通過(guò)吸入、攝食或接觸外源性變應(yīng)原后，抗原呈遞細(xì)胞（如樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）胞吞和處理變應(yīng)原，并進(jìn)一步激活T細(xì)胞成為T(mén)h2細(xì)胞；活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生白介素（interleukin,IL)（如IL-4、IL-5和IL-13等）激活B細(xì)胞，從而生成特異性IgE,IgE結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，結(jié)合細(xì)胞表面的IgE，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，進(jìn)而產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是典型的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程。此外，活化的Th2細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等，使之在氣道浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用并進(jìn)一步分泌多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及趨化因子，與炎癥細(xì)胞相互作用導(dǎo)致氣道慢性炎癥。研究表明，在以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的激素依賴(lài)型哮喘和重度哮喘發(fā)病中，Th17細(xì)胞發(fā)揮了重要作用；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（簡(jiǎn)稱(chēng)“Tr細(xì)胞“）通過(guò)抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答也參與了哮喘的發(fā)病。以上多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子損傷氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致上皮下神經(jīng)末梢裸露，從而導(dǎo)致氣道對(duì)變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、藥物等各種刺激因子表現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，即氣道高反應(yīng)性。對(duì)于哮喘長(zhǎng)期未控制、癥狀反復(fù)發(fā)作的哮喘患者，炎癥細(xì)胞和多種炎癥介質(zhì)（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶﹣9、解整聯(lián)蛋白和金屬蛋白酶﹣33）長(zhǎng)期相互作用，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大／增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生，從而出現(xiàn)氣道重塑。自主神經(jīng)系統(tǒng)包括腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺素能非膽堿能（non-adrenergic,non-cholinergic,NANC）神經(jīng)，它們都參與了支氣管的支配。哮喘患者β﹣腎上腺素受體功能低下、膽堿能神經(jīng)張力增加，NANC神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（va-soactiveintestinalpeptide,VIP)、一氧化氮（nitricoxide,NO)，以及收縮支氣管平滑肌介質(zhì)如P物質(zhì)和神經(jīng)激肽，哮喘患者往往發(fā)生兩者平衡失調(diào)，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮。此外，哮喘患者的感覺(jué)神經(jīng)末梢可釋放P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide,CGRP）及神經(jīng)激肽A，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加和炎性介質(zhì)滲出，這種神經(jīng)源性炎癥通過(guò)局部軸突反射釋放感覺(jué)神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)典型哮喘的臨床癥狀和體征為：①反復(fù)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；②發(fā)作時(shí)及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘患者，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解?？勺儦饬魇芟薜目陀^檢查包括：①支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond,FEV?）＞12%，且FEV?絕對(duì)值增加＞200ml；或抗感染治療4周后與基線值比較，F(xiàn)EV?增加＞12%，且FEV?絕對(duì)值增加＞200ml（除外呼吸道感染）。②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。一般應(yīng)用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV?下降≥20％判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性。③呼氣流量峰值（peakexpiratoryflow,PEF）平均每天晝夜變異率。至少連續(xù)7天，每天PEF晝夜變異率之和／總天數(shù)（7天）＞10%，或PEF周變異率（(2周內(nèi)最高PEF值一最低PEF值）/[(2周內(nèi)最高PEF值＋最低PEF)x1/2]x100%1＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。此外，臨床上還存在著無(wú)喘息癥狀、也無(wú)哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治療有效，可診斷為不典型哮喘，包括咳嗽變異性哮喘、胸悶性哮喘和隱匿性哮喘。（二）變應(yīng)性咳嗽1．發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性咳嗽是由Fujimura等于1992年首次提出并且定義的一種疾病，是指臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)性體質(zhì)，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效。變應(yīng)性咳嗽的病因目前尚未明確，有研究表明，可能與環(huán)境暴露刺激或吸入變應(yīng)原如螨蟲(chóng)、蘑菇芽孢（真菌）等致使咳嗽反射敏感性增加有關(guān)。此外，中性粒細(xì)胞可能參與變應(yīng)性咳嗽的發(fā)病。目前有研究表明，MHCI類(lèi)分子HLA-DR等位基因與變態(tài)反應(yīng)發(fā)生相關(guān)，其通過(guò)與蘑菇孢子變應(yīng)原間不同的相互作用來(lái)調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)，從而導(dǎo)致咳嗽反射敏感性上調(diào)。人類(lèi)氣道神經(jīng)末梢受體（快速適應(yīng)性受體和C纖維）與慢性咳嗽病理生理有關(guān)。研究顯示，變應(yīng)性咳嗽患者的中心氣道黏膜活檢可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）中嗜酸性粒細(xì)胞正常，這提示變應(yīng)性咳嗽不存在外周氣道細(xì)胞浸潤(rùn)，從而與EB相鑒別（后者外周氣道嗜酸性粒細(xì)胞呈顯著浸潤(rùn)）。而與哮喘相比，變應(yīng)性咳嗽患者外周血傾向于Th2型炎癥，但比哮喘患者Th2型炎癥程度低。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)性咳嗽的診斷依據(jù)日本咳嗽研究會(huì)提出的以下標(biāo)準(zhǔn)。(1）干咳持續(xù)8周以上，無(wú)喘息或呼吸困難。(2）存在1項(xiàng)或多項(xiàng)表明特應(yīng)性體質(zhì)的發(fā)現(xiàn)：包括既往病史和／或變應(yīng)性疾病的并發(fā)癥（不包括哮喘）、外周血嗜酸性細(xì)胞增多（≥6％或≥400/ml)、血清總IgE水平升高（≥200U/ml)、針對(duì)空氣變應(yīng)原的特異性IgE抗體陽(yáng)性、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性和／或誘導(dǎo)的痰嗜酸性粒細(xì)胞增多（≥2.5%)。(3）無(wú)支氣管可逆性：定義為吸入300μg硫酸沙丁胺醇后FEV?增加＜10%。(4）正常支氣管反應(yīng)性：陽(yáng)性反應(yīng)是指導(dǎo)致FEV?(PC20）下降20％的乙酰膽堿刺激濃度＜10mg/ml。(5）咳嗽反射敏感性增高：辣椒素濃度引起5次及以上咳嗽（C5)≤3.9mmol/L。(6）咳嗽抵抗支氣管舒張劑治療：即口服克侖特羅40mg/d聯(lián)合按需在睡前吸入丙卡特羅或沙丁胺醇≥1周。(7）胸部X線片未見(jiàn)咳嗽病因異常。(8）正常FEV?(≥預(yù)測(cè)值的80%)、用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC)(≥預(yù)測(cè)值的80%)、FEV1/FVC比值(≥70%)。當(dāng)所有標(biāo)準(zhǔn)均滿(mǎn)足時(shí)，明確診斷為特應(yīng)性咳嗽。如果1個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不滿(mǎn)足，當(dāng)出現(xiàn)以下所有情況時(shí)，診斷可能是特應(yīng)性咳嗽：①干咳持續(xù)8周以上，無(wú)喘息或呼吸困難；②咳嗽對(duì)支氣管舒張劑治療耐藥；③存在1個(gè)或多個(gè)表明特應(yīng)性體質(zhì)作為上述整體特征和／或誘導(dǎo)嗜酸性痰（≥2.5%）的發(fā)現(xiàn)；④組胺H1受體拮抗劑和／或皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后咳嗽完全緩解。（三）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病1．發(fā)病機(jī)制ABPA是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性肺疾?。╡osinophilicpulmonarydiseases,EPD)。其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，個(gè)體易感性、病原特點(diǎn)及病原﹣宿主相互作用等要素可能發(fā)揮重要作用?；蜻z傳因素在ABPA的發(fā)病機(jī)制中有重要作用。研究表明，不同哮喘患者即使具有相同的環(huán)境暴露，也僅有一部分會(huì)發(fā)生ABPA，提示宿主的遺傳易感性在ABPA發(fā)病中具有重要作用。此外，遺傳因素的不同也決定了曲霉定植的差異。煙曲霉分生孢子進(jìn)入氣道后，一旦開(kāi)始生長(zhǎng)擴(kuò)增，其表面的病原體相關(guān)分子模式與宿主上皮細(xì)胞上的模式識(shí)別受體結(jié)合，激活下游的級(jí)聯(lián)放大信號(hào)通路，產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子、前列腺素和活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS)。真菌產(chǎn)生的初級(jí)和次級(jí)代謝產(chǎn)物、外蛋白酶等可破壞宿主真菌清除機(jī)制，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞破壞，激活體內(nèi)固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。在ABPA發(fā)病過(guò)程中，曲霉特異性IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)和特異性IgG介導(dǎo)的III型超敏反應(yīng)起核心作用。致敏的CD4+T淋巴細(xì)胞激活Th2細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，釋放IL-4、IL-5、IL-13等，誘導(dǎo)多種趨化因子釋放；B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE和IgG抗體，肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，后續(xù)級(jí)聯(lián)效應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)抗體的產(chǎn)生和氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。管腔內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞直接與煙曲霉孢子相互作用，產(chǎn)生嗜酸性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)相關(guān)的炎性細(xì)胞死亡（ETosis/ETs)，從而介導(dǎo)氣道黏液嵌塞、支氣管上皮細(xì)胞損傷、支氣管擴(kuò)張及氣道重塑等病理過(guò)程。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)2022年修訂的《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專(zhuān)家共識(shí)》提出的我國(guó)最新ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（頻具備第1項(xiàng)、第2項(xiàng)和第3項(xiàng)中的至少2條）。(1）相關(guān)疾?。孩傧?；②其他，如支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纖維化等。(2）必需條件：①煙曲霉特異性IgE水平升高或煙曲霉皮膚試驗(yàn)速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性；②血清總IgE水平升高（通常＞1000U/ml)。(3）其他條件：①血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5x109/L:②影像學(xué)與ABPA一致的肺部陰影；③血清曲霉特異性IgG抗體升高。注：①如果滿(mǎn)足第1條、第2條中的①和第3條，即使血清總IgE水平≤1000U/ml也可以考慮診斷；②對(duì)于接受激素治療者，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可＜0.5x109/L，使用糖皮質(zhì)激素前的檢查結(jié)果可作為診斷條件；③與ABPA一致的肺部陰影可為一過(guò)性病變或持久性病變。（四）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎EB最早由Gibson于1989年報(bào)道和定義。以慢性嗪嗽、呼吸困難為主要表現(xiàn)；血及BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平增高；CT檢查顯示雙肺彌漫的小葉中心結(jié)節(jié)、廣泛的細(xì)支氣管管壁增厚。EB患者存在類(lèi)似哮喘的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，但缺乏氣道高反應(yīng)性。1．發(fā)病機(jī)制EB的病因可能與過(guò)敏因素有關(guān)，如塵螨、花粉和蘑菇孢子等。還有報(bào)道，患者因職業(yè)因素接觸某些化學(xué)試劑、化學(xué)制品或治療藥物致病，如佩戴乳膠手套，接觸丙烯酸鹽、苯乙烯和布西拉明等。EB的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，可能與氣道炎癥的嚴(yán)重程度、分布類(lèi)型、部位，以及氣道重塑的差異有關(guān)。如哮喘患者氣道平滑肌肥大細(xì)胞浸潤(rùn)水平顯著高于EB患者，EB患者的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)多集中在中心氣道等。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)(1）血中嗜酸性粒細(xì)胞＞1x10°/L和／或BALF中嗜酸性粒細(xì)胞＞25%。(2）肺通氣功能提示持續(xù)的氣流受限及其他阻塞性細(xì)支氣管炎的特征改變，包括用力呼出25%~75％肺活量的呼氣流量（forcedexpiratoryflowat25%~75%ofFVCex-haled，F(xiàn)EF25~75）與FVC的比值降低，或殘氣量（residualvol-ume,RV）與肺總量（totallungcapacity,TLC）比值升高。(3）肺活檢提示細(xì)支氣管炎合并細(xì)支氣管壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和／或高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)中顯示肺小葉中心性支氣管結(jié)節(jié)影等細(xì)支氣管炎征象。（五）過(guò)敏性肺炎HP是易感個(gè)體暴露于環(huán)境中的變應(yīng)原后經(jīng)免疫介導(dǎo)機(jī)制而導(dǎo)致的非哮喘性變應(yīng)性肺疾病，又稱(chēng)“外源性變應(yīng)性肺泡炎““外因性變應(yīng)性肺泡炎““變應(yīng)性間質(zhì)性肺炎““微小肉芽腫性過(guò)敏反應(yīng)“和“有機(jī)粉塵肺塵埃沉著病“。常見(jiàn)的癥狀體征包括咳嗽、氣短和吸氣中期的吸氣性喘鳴音，有時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、乏力和發(fā)紺。其病理特征包括肉芽腫、彌漫性間質(zhì)性肺炎及淋巴細(xì)胞性細(xì)支氣管炎等鏡下變化。1．發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致HP的抗原很多，含多種致病源和數(shù)百種含有這些抗原的職業(yè)環(huán)境來(lái)源。常見(jiàn)的致病源包括微生物抗原、動(dòng)物蛋白抗原，以及低分子量化合物、藥物、金屬等非蛋白抗原。微生物抗原包括細(xì)菌（如嗜熱放線菌）所致的“農(nóng)民肺“、真菌（如菌毛孢子菌屬）所致的“夏日肺“、分枝桿菌（如胞內(nèi)鳥(niǎo)型分枝桿菌）所致的“熱浴盆肺“；動(dòng)物蛋白抗原包括變異性鴿子血清蛋白（可能是IgA)所致的“飼?shū)澱叻巍?；低分子量化合物、藥物、金屬等非蛋白抗原包括二苯基甲烷二異氰酸酯（methylenediphenyldi-isocyanate,MDI）所致的“MDI過(guò)敏性肺炎“。HP患者暴露于抗原后誘發(fā)了包括體液免疫反應(yīng)（如抗原特異性IgG抗體）和Thl細(xì)胞免疫反應(yīng)，引起III型和Ⅳ型超敏反應(yīng)而發(fā)病。III型超敏反應(yīng)為特異性變應(yīng)原和其所致的變應(yīng)原特異性抗體形成免疫復(fù)合物所介導(dǎo)，激活細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞和滲液于肺泡間質(zhì)積聚，影響血?dú)饨粨Q。IV型超敏反應(yīng)是通過(guò)T細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞參與介導(dǎo)的免疫反應(yīng)形成肉芽腫和間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞為主的炎癥和肉芽腫性炎癥。中性粒細(xì)胞炎癥可影響病程早期和隨后的纖維化進(jìn)程。Tr細(xì)胞功能異常與過(guò)度免疫反應(yīng)相關(guān)，Thl細(xì)胞免疫反應(yīng)向Th2細(xì)胞免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)化、上皮細(xì)胞凋亡和成纖維細(xì)胞的異?；罨矃⑴c了肺纖維化過(guò)程。在HP的發(fā)病過(guò)程中，多種超敏反應(yīng)可同時(shí)發(fā)生或在疾病的不同階段發(fā)生。研究表明，“飼?shū)澱叻巍霸缙谑怯擅庖邚?fù)合物介導(dǎo)的III型超敏反應(yīng)，隨著疾病慢性化進(jìn)展，轉(zhuǎn)向由T細(xì)胞介導(dǎo)的IV型為主的超敏反應(yīng)，其中肺泡巨噬細(xì)胞及由CD4+Th1細(xì)胞和CD4+Th2細(xì)胞在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。HP的發(fā)生與基因易感性也有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，HP的發(fā)生可能與主要組織相容性復(fù)合體II、蛋白酶體、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子的基因多態(tài)性有關(guān)。MUC5B啟動(dòng)子基因多態(tài)性與纖維化型HP和較短生存期相關(guān)，約10％的慢性HP患者存在端粒相關(guān)基因突變，與特發(fā)性肺纖維化患者和健康女性相比，大部分HP患者顯示出微嵌合體。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)HP的診斷主要基于暴露史、胸部HRCT特征、支氣管鏡和組織病理檢查結(jié)果等，指南建議的診斷檢查流程如下胸部影像學(xué)新發(fā)現(xiàn)ILD患者→暴露因素評(píng)估和胸部高分辨CT檢查→BALF細(xì)胞分類(lèi)檢查，進(jìn)行或不進(jìn)行TBLB（1）明確暴露史和高分辨CT典型HP表現(xiàn)和BALF淋巴細(xì)胞增多，三者均滿(mǎn)足→多學(xué)科討論→診斷HP（很可能）（2）暴露史、胸部高分辨CT、BALF和TBLB結(jié)果的其他組合→診斷不明→多學(xué)科討論→TBLB或SLB→多學(xué)科討論→根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷HP注：HP．過(guò)敏性肺炎；ILD．間質(zhì)性肺疾??；BALF.支氣管肺泡灌洗液；TBLB．經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)；TBLC．經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢；SLB．外科肺活檢。05月18日
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鐘文昭主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肺外科 38歲男性患者，右下肺存在實(shí)性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤(rùn)且無(wú)變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實(shí)性病灶性質(zhì)存在兩個(gè)極端，良性之外，還有生物學(xué)行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細(xì)胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關(guān)的腫瘤類(lèi)型。為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結(jié)果顯示代謝不高，仍?xún)A向良性判斷。但出于謹(jǐn)慎考慮，最終實(shí)施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類(lèi)型之一，在肺部主要分為典型類(lèi)癌、非典型類(lèi)癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌四類(lèi)。術(shù)后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類(lèi)癌。類(lèi)癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10-23%。該患者術(shù)中冰凍診斷提示食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂進(jìn)一步行肺葉切除。此病例充分表明，對(duì)于肺部實(shí)性病灶，即便長(zhǎng)期隨訪無(wú)變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應(yīng)綜合多方面因素評(píng)估，必要時(shí)積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準(zhǔn)適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。05月07日112
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時(shí)再觀察隨訪下，看有無(wú)進(jìn)展再?zèng)Q定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時(shí)候還是會(huì)良惡性難以確定，對(duì)于手術(shù)與否會(huì)比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無(wú)所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來(lái)PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會(huì)是浸潤(rùn)性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個(gè)病例有些糾結(jié)?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問(wèn)診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。現(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問(wèn)題就是，這三年多以來(lái)右下肺那個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒(méi)什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來(lái)圓一些，最近兩次那個(gè)結(jié)節(jié)看起來(lái)周?chē)忻谭秩~樣，有醫(yī)生說(shuō)這個(gè)特征不好，所以想咨詢(xún)一下專(zhuān)家。影像展示與分析：2019年時(shí)的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時(shí)右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時(shí)右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時(shí)冠狀位見(jiàn)病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見(jiàn)病灶類(lèi)三角形，而且沒(méi)有膨脹感，也無(wú)收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時(shí)輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見(jiàn)：左下葉5月份說(shuō)的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺(jué)得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒(méi)有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒(méi)有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒(méi)有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過(guò)高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對(duì)比也無(wú)顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險(xiǎn)低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見(jiàn)供參考！第二次問(wèn)診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢(xún)過(guò)，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢(xún)過(guò)葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個(gè)定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時(shí)顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個(gè)結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個(gè)增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過(guò)，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺(jué)有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來(lái)解釋?zhuān)凰朴羞@么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來(lái)源的鱗癌之類(lèi)也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒(méi)有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見(jiàn)：右肺下的這個(gè)病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺(jué)也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺(jué)。感覺(jué)有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價(jià)值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來(lái)源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會(huì)增大。我倒覺(jué)得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒(méi)有增高就4個(gè)月到6個(gè)月再?gòu)?fù)查一下再?zèng)Q定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒(méi)有膨脹性，考慮是良性的。意見(jiàn)供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個(gè)病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時(shí)的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會(huì)大小有變化的話(huà)，感覺(jué)與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過(guò)幾個(gè)月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對(duì)于此例來(lái)說(shuō)，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無(wú)法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒?，這種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。2024年11月12日739
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒(méi)有增大，這主要看報(bào)告上寫(xiě)的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報(bào)告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒(méi)吸收，又有新發(fā)檢出來(lái)，那是多么惱人的事呀！但實(shí)際上有時(shí)報(bào)告可能會(huì)由于結(jié)節(jié)過(guò)小或醫(yī)生沒(méi)有特別注意，并沒(méi)有將所有病灶都報(bào)出來(lái)，而換個(gè)醫(yī)生寫(xiě)報(bào)告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報(bào)出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見(jiàn)的情況，所以我是經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，不必過(guò)于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過(guò)于在意大小上的細(xì)微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒(méi)有略增大。而且我們一再說(shuō)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險(xiǎn)仍不高時(shí)，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險(xiǎn)、看對(duì)比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余。現(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報(bào)告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認(rèn)非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見(jiàn)一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無(wú)變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測(cè)陽(yáng)性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺(jué)味覺(jué)失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺(jué)嗅覺(jué)失靈，類(lèi)似新冠癥狀，未進(jìn)行病毒檢測(cè)，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見(jiàn)實(shí)性成分，周?chē)?jiàn)少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見(jiàn)支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見(jiàn)直徑約2mm實(shí)性小結(jié)節(jié)影。患者今年9月起感覺(jué)右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進(jìn)一步咨詢(xún)來(lái)診?；疾r(shí)長(zhǎng)：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請(qǐng)葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當(dāng)時(shí)CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個(gè)月，視其變化情況再作判斷？2.請(qǐng)幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)，是否都傾向于原位或微浸潤(rùn)？如為微浸潤(rùn)，隨訪觀察3-6個(gè)月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個(gè)結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險(xiǎn)更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進(jìn)一步變化再考慮處理。想咨詢(xún)下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時(shí)的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門(mén)較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當(dāng)然此時(shí)小而非實(shí)性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類(lèi)似表現(xiàn)，需隨訪對(duì)比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺(jué)右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細(xì)毛刺樣，沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無(wú)明顯進(jìn)展，收縮力是有的，偏實(shí)性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無(wú)進(jìn)展，血管與之貼著，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點(diǎn)高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時(shí)又顯得密度低了點(diǎn)的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細(xì)毛刺征，血管貼著，實(shí)性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時(shí)間段薄層的有代表性的層面。總體感覺(jué)與意見(jiàn)是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高點(diǎn)，但畢竟一來(lái)是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來(lái)大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會(huì)更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測(cè)，一般來(lái)說(shuō)不至于會(huì)失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無(wú)明顯進(jìn)展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無(wú)明顯進(jìn)展來(lái)說(shuō)，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)是小的，能隨訪的；4、對(duì)于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類(lèi)型，而是從隨訪進(jìn)展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀(jì)等綜合來(lái)評(píng)估。反對(duì)考慮惡性范疇就馬上過(guò)于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無(wú)法從源頭上預(yù)防機(jī)體再長(zhǎng)的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無(wú)法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險(xiǎn)可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的情況下，隨訪監(jiān)測(cè)是更為合理的策略，只要按時(shí)復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進(jìn)展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人認(rèn)為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當(dāng)；5、以后若主病灶風(fēng)險(xiǎn)增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來(lái)決定與實(shí)施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類(lèi)似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險(xiǎn)，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進(jìn)展以后再考慮消融等其他措施。意見(jiàn)供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計(jì)真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會(huì)有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡(jiǎn)單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚(yáng)的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時(shí)再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險(xiǎn)增加了，屆時(shí)再來(lái)綜合評(píng)估。但有一點(diǎn)必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時(shí)已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長(zhǎng)結(jié)節(jié)的問(wèn)題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機(jī)體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點(diǎn)仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)性大小！2024年10月23日389
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 近年來(lái)，早期肺癌越來(lái)越多，特別是許多以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡(jiǎn)單的認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)就等同于肺癌，實(shí)性小結(jié)節(jié)就是良性。按概率來(lái)說(shuō)確實(shí)無(wú)可厚非，但是真正考慮其危害性，實(shí)性結(jié)節(jié)更值得我們關(guān)注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實(shí)這個(gè)大小的實(shí)性結(jié)節(jié)是很難判定良惡性的，既沒(méi)有毛刺分葉等惡性特點(diǎn)，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實(shí)性結(jié)節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于磨玻璃結(jié)節(jié)的。最終患者經(jīng)過(guò)手術(shù)，病理檢查果然是浸潤(rùn)性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤(rùn)性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說(shuō)有癌細(xì)胞，但是局限在一個(gè)區(qū)域，就像坐上了汽車(chē)卻沒(méi)帶鑰匙，不能發(fā)動(dòng)，所以可以長(zhǎng)期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤(rùn)性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車(chē)，接著往前走是必然的，而且隨時(shí)有加速的可能。而實(shí)性結(jié)節(jié)恰恰就是以浸潤(rùn)性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當(dāng)然也是符合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌浸潤(rùn)的比例非常高，而磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤(rùn)。其實(shí)只要稍微有點(diǎn)思考能力的人都知道，肺結(jié)節(jié)無(wú)非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對(duì)了2良性，切了，花錢(qián)受點(diǎn)小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過(guò)多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權(quán)取其輕，一個(gè)是短期的小罪，一個(gè)是一輩子后悔，所以答案顯而易見(jiàn)。值得注意的是，無(wú)論是磨玻璃結(jié)節(jié)還是實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性概率都不是絕對(duì)的。但是讓我們回到汽車(chē)的比喻，一個(gè)沒(méi)有啟動(dòng)的汽車(chē)(磨玻璃結(jié)節(jié))和一個(gè)可能不是汽車(chē)但也可能是狂飆的汽車(chē)(實(shí)性結(jié)節(jié))，哪個(gè)更危險(xiǎn)呢？2024年10月23日253
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 啊，這個(gè)，呃。 體就問(wèn)題是同類(lèi)假胞單單同類(lèi)假單胞菌要怎么治療，有建議嗎？其實(shí)如果同類(lèi)假胞單胞菌你原來(lái)沒(méi)有，突然有了，原來(lái)有很多人只求擴(kuò)張。 甚至有些慢阻肺病人，他長(zhǎng)期他就有同理甲蛋蛋高遭的定制，只有擴(kuò)張人特別容易，同類(lèi)甲單胞定制，他過(guò)幾個(gè)月以后就黃痰，同類(lèi)甲單胞確實(shí)是很?chē)?yán)重的致病菌，我們需要抗感染治療，如果是在醫(yī)院呢，我們經(jīng)常會(huì)用哌達(dá)西林，他唑巴坦或者。 嗯，頭孢哌酮舒巴坦鈉，這些就是要根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌，就是它的敏感性選擇抗菌素要治療，如果是只要擴(kuò)張長(zhǎng)期定植的那種，我們一定要做一次殺死以后，三個(gè)月以后再做一次復(fù)查，好吧，做一次復(fù)查同一甲發(fā)端孢菌。 如果非常有變化的話(huà)，它就是容易造成這個(gè)，呃，黃痰什么的哈，容易損傷我們肺組織。 啊，這個(gè)問(wèn)題是。2024年10月20日28
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2024年10月06日36
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這位患者在年度體檢中首次應(yīng)用CT進(jìn)行胸部查體。 結(jié)果意外發(fā)現(xiàn)。在雙側(cè)費(fèi)。 有4個(gè)病變。 在右肺下葉以及左肺下葉，我們能夠看到兩個(gè)超過(guò)1公分。 膜玻璃為主，部分實(shí)性的病變，這兩個(gè)大概率都是早期的腺癌。 另外呢，在他的右肺上葉和左肺上葉。 還各有一個(gè)很小的病變，不到1公分。 而且密度非常低，都是淡淡的磨玻璃，邊界不清楚。 這兩個(gè)病變我們認(rèn)為是在前驅(qū)狀態(tài)的早期癌可能。 也就是原位腺癌或者不典型腺瘤樣增生。 他們對(duì)病人沒(méi)有太大威脅。 經(jīng)過(guò)這些評(píng)估之后，我們建議他兩個(gè)下肺超過(guò)1公分的早期癌是有風(fēng)險(xiǎn)的。 當(dāng)然可以選擇一個(gè)他合理的時(shí)間，把自己的工作生活安排好，進(jìn)行早期的手術(shù)干預(yù)。 這種早期病變切除以后基本視同為良性病變。效果。 遠(yuǎn)期生存率非常高，也不需要做術(shù)后治療。 這個(gè)病人聽(tīng)從了我們的建議。目前正在。 逐漸的治療過(guò)程中。 所以對(duì)這樣的病人來(lái)講。 有威脅的。 這些所謂比較硬的難啃的骨頭，我們要截住它，早點(diǎn)把它處理掉，不要釀成大禍患。 對(duì)于那些。 比較弱小、比較軟弱的癌2024年10月04日73
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省的男士在線上問(wèn)診平臺(tái)申請(qǐng)了我的電話(huà)咨詢(xún)，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里面寫(xiě)著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒(méi)有肺癌的可能，多久再?gòu)?fù)查一次。在電話(huà)咨詢(xún)過(guò)程中，他說(shuō)出報(bào)告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫(xiě)上這句話(huà)，是不是說(shuō)明就是肺癌？關(guān)于肺部條索，在之前我給大家講過(guò)。這個(gè)詞都是用來(lái)描述肺部良性改變的，比如說(shuō)肺內(nèi)的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現(xiàn)過(guò)感染，在肺里面留下的影子，會(huì)用條索這個(gè)詞來(lái)描述，用這個(gè)詞來(lái)描述肺癌的幾乎沒(méi)有。有朋友說(shuō)你說(shuō)的不對(duì)，我肺里面就是寫(xiě)的條索，手術(shù)之后就是肺癌。這種情況有沒(méi)有呢？當(dāng)然是有的，報(bào)告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，這是一個(gè)主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為這并不是一個(gè)條索，而是惡性的，這也是有可能的。2024年08月16日93
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李新主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 胸外科 正常肺組織包含了肺的血管、氣管、肺泡、淋巴組織，除了包含軟骨的氣管以外，整個(gè)肺組織的質(zhì)地是柔軟的，中醫(yī)上來(lái)講，肺為嬌臟，另一個(gè)層面的意思，肺組織比較脆弱，柔軟。再談肺空洞，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是在柔軟的致密的肺組織上出現(xiàn)了個(gè)異常空腔結(jié)構(gòu)。從性質(zhì)上來(lái)講，分為良性肺空洞、惡性肺空洞；良性空洞：肺大泡、肺囊腫、肺囊腫合并感染、炎癥性肺空洞、結(jié)核性空洞、曲菌性肺空洞。良性空洞多位規(guī)則、圓形、薄壁。惡性肺空洞：大皰性肺癌、癌性肺空洞。多位厚壁、不規(guī)則、內(nèi)壁不光滑。來(lái)源上來(lái)講，先天性的大皰、囊腫也可列為空洞改變，后天感染、腫瘤亦可引起空洞表現(xiàn)?？斩葱纬稍蚨喾N多樣，先天性的空洞多與基因相關(guān)。1、炎癥性空洞最多見(jiàn)的是結(jié)核性空洞及真菌性空洞，其特點(diǎn)主要與致病菌的特點(diǎn)為主。組織發(fā)生病變后、病理改變上，主要有滲出、增生、壞死改變。真菌或結(jié)核感染后，若身體抵抗力差，組織改變壞死大于滲出、增生，那就會(huì)出現(xiàn)空洞性改變，補(bǔ)充說(shuō)一點(diǎn)，若以滲出病變?yōu)橹?，CT表現(xiàn)主要為膜玻璃、片狀陰影，若增生位置，CT影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)為主，壞死病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為空洞病變?yōu)橹鳌?、惡性病變形成空洞主要兩方面：1腫瘤生長(zhǎng)速度比較快，增生血管不能有效供應(yīng)腫瘤生長(zhǎng)，造成局部血供差，出現(xiàn)中心性壞死改變，形成內(nèi)壁不光滑的厚壁空洞。2病變長(zhǎng)在支氣管管口，形成活瓣效應(yīng)，氣體只能向遠(yuǎn)端進(jìn)，呼出的氣體不能有效排除，遠(yuǎn)端形成被吹起來(lái)的空洞。其實(shí)針對(duì)性空洞性改變，也不能只依賴(lài)于影像改變，需要充分結(jié)合病史，必要時(shí)性CT引導(dǎo)下穿刺活檢，指導(dǎo)治療。上圖即為厚壁空洞經(jīng)抗炎治療后，病變明顯縮小。所以厚壁不一定是惡性，薄壁不一定是良性。就診醫(yī)院，系統(tǒng)評(píng)價(jià)才對(duì)2024年07月25日79
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肺部疾病相關(guān)科普號(hào)
邵康醫(yī)生的科普號(hào)
邵康 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
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胡鳳山醫(yī)生的科普號(hào)
胡鳳山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
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王通醫(yī)生的科普號(hào)
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