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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強作用，++：較強作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對不動桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據(jù)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年），取消了對哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數(shù)時，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量。2024年09月19日
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2024年09月09日111
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 那么這位病友問艱難，梭菌感染4次了，必須做菌群移植嗎？其實呢，是這樣的，我建議你呢，看看自己用的藥是不是都用過一圈。 已經(jīng)足量了，比如甲硝唑，萬古霉素，呃，利夫西明，以及這個要用了，這個像非達霉素，如果都用了，另外還有一個就是他影不影響你的生活，有一部分人啊，少量的就會反復(fù)感染，甚至?xí)瓦@個菌呢慢性共存。 所以你要考慮一下，如果特別影響你的生活，你實在不行了，菌群移植呢是最后一種辦法。 這個呢是在美國，已經(jīng)被美國就是FDA食品藥品管理局批準的。 那么這位病友問了，就是內(nèi)克叔。2024年09月09日116
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 那么這位病友問，艱難梭菌感染菌群移植后轉(zhuǎn)陰，為什么腹部還是有些不舒服，但是一天比一天強，這個原因其實就是艱難縮菌以后導(dǎo)致的胃腸道，它這個感染以后啊，導(dǎo)致胃腸道的平衡破壞，破壞了以后。 呃，菌群平衡破壞了以后，他要在建立平衡他需要時間的，甚至有些人啊，最后可能只能和這種功能紊亂叫。 和平相處不一定能達到完全的這種正常，這是為什么呢？它只能達到一個低度的平衡，是可能有的，有相當一部分患者達不到那種高級的平衡。 啊，是這樣子的。 那么老人老是胃脹、打嗝、吃飯難受。去年10月。2024年09月09日21
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 感染性標志物包括白細胞計數(shù)及分類（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、前蛋白酶（P-SEP）等。這些標志物的出現(xiàn)大大提高了感染性疾病的診斷與治療。那么，如何更好地運用它們呢？熟知每一個項目的來源、去路、生理作用與病理意義便顯得尤為重要，也是將項目得到最佳應(yīng)用的關(guān)鍵。本文將介紹CRP的相關(guān)知識，內(nèi)容僅供參考。1.?C反應(yīng)蛋白（CRP）概述1.1C反應(yīng)蛋白的特性：C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，在機體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，主要由肝細胞中白細胞介素6（IL-6）誘導(dǎo)生成，在健康人血清中CRP濃度很低，一般<5mg/L，在炎癥開始后，體內(nèi)CRP合成在4-6小時內(nèi)迅速增加，24-48小時達高峰，經(jīng)合理治療后，3-7天迅速降至正常，且此變化不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。1.2C反應(yīng)蛋白的作用：C反應(yīng)蛋白可以激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在機體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護作用。C反應(yīng)蛋白為非特異性炎癥標志物，具體情況還需要結(jié)合個體的病史、癥狀、其他檢查結(jié)果等來綜合判斷。1.3C反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用：①應(yīng)用于急慢性炎癥性疾病，評估疾病活動性：如感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等患者體內(nèi)，CRP水平往往表現(xiàn)為非特異性升高，且其升高水平與炎癥發(fā)展程度呈正相關(guān)。CRP為10-50mg/L表示輕度炎癥。CRP升至100mg/L表示較嚴重的疾病，它的嚴重程度在必要時需靜脈注射。CRP>100mg/L表示嚴重的疾病過程，并且常表示細菌感染的存在。②鑒別細菌性感染和病毒性感染：細菌性感染時，CRP水平明顯升高，革蘭陰性菌感染，可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達500mg/L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型時CRP在100mg/L左右。CRP＜10mg/L基本可排除細菌感染。病毒性感染時，CRP不升高或輕度升高。③應(yīng)用于用藥療程的參考：若感染者血清CRP數(shù)值較用藥前明顯下降，表明當前抗感染治療有效，且CRP數(shù)值可為評估抗感染療程提供參考?？筛鶕?jù)CRP水平變化來決定抗炎藥物的劑量，在CRP下降至正常時，中斷抗菌素治療。④心血管疾病危險因子：CRP有促進動脈粥樣硬化、血液凝滯、斑塊形成的作用，且心血管疾病的病理過程包括白細胞侵入和血管內(nèi)壁炎癥。超敏CRP（hs-CRP）可作為危險因子用于評估冠心病和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險。hs-CRP升高者發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍，發(fā)生心肌梗死的概率是正常者的3倍。在心血管中疼痛開始數(shù)小時內(nèi)，CRP開始升高，3-4天達高峰，在CK-MB回到正常后7-10天也降至正常。⑤在組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷中：病毒、細菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，在組織損傷的急性期，CRP作為一種非特異性標志物顯著升高，術(shù)后病人CRP若在5-7天仍持續(xù)高水平者，提示可能術(shù)后并發(fā)感染或血栓栓塞。⑥在自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）中的應(yīng)用：RA的發(fā)病與巨噬、肥大細胞活化后誘導(dǎo)IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）以及CRP產(chǎn)生、釋放有關(guān)。RA患者CRP數(shù)值變化趨勢對評估其藥物治療反應(yīng)、病情進展等具有意義。⑦在惡性腫瘤中的應(yīng)用：惡性腫瘤活動期患者CRP會升高。因此，惡性腫瘤患者常規(guī)隨訪CRP可輔助評估其病情進展與否。⑧評估胰腺炎的嚴重程度：當CRP<110mg/L時發(fā)生壞死性胰腺炎的概率較低。當CRP>250mg/L時，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。⑨監(jiān)測器官移植排異反應(yīng)：器官移植后3天內(nèi)，CRP水平升高，隨后開始下降，若其濃度不降低，則提示存在早期排異反應(yīng)。⑩其他：CRP還能反映人群的健康狀況，超重、肥胖人群、吸煙者CRP水平較普通人群高。2.?超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）概述：2.1超敏C反應(yīng)蛋白特性：超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）檢測是指實驗室采用了超敏感檢測技術(shù)，準確地檢測極低濃度的C反應(yīng)蛋白，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標。所謂超敏主要是在10mg/L以下低濃度時的檢測方法敏感性高。2.2超敏C反應(yīng)蛋白的應(yīng)用：①用于心血管疾病危險性評估：hs-CRP<1.0mg/L為低危險度；hs-CRP在1.0-3.0mg/L之間為中危險度；hs-CRP>3.0mg/L為高危險度；hs-CRP>10.0mg/L，考慮可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制后重新采集標本檢測。②hs-CRP在糖尿病中的應(yīng)用：hs-CRP水平越高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險就越高，hs-CRP≥3mg/L的人群患糖尿病的可能性是hs-CRP<1mg/L人群的3倍左右，hs-CRP水平降低有利于糖尿病患者腎臟功能的預(yù)后。③hs-CRP在新生兒中的應(yīng)用：由于新生兒免疫系統(tǒng)、肝臟發(fā)育不完善，在受到感染或嚴重感染后，有時病情發(fā)展很快，而產(chǎn)生的CRP水平很低。而此時hs-CRP就能測出這種微小變化，在新生兒細菌感染性疾病診斷中有意義。④還可用于診斷早期骨關(guān)節(jié)?。赫⒖挤秶?5mg/L3.?超敏C反應(yīng)蛋白、普通C反應(yīng)蛋白和全量程C反應(yīng)蛋白的解析3.1三者特性：普通CRP、超敏CRP及全量程CRP?在化學(xué)本質(zhì)上為同一種蛋白即C反應(yīng)蛋白，但在檢測方法、檢測范圍以及臨床意義等方面并不相同。3.2超敏C反應(yīng)蛋白：hs-CRP是非特異性炎癥指標，用于評估心血管疾病風(fēng)險時，應(yīng)在患者處于代謝穩(wěn)定且無炎癥、感染或創(chuàng)傷情況下進行測定。hs-CRP表達受年齡、肥胖和吸煙等因素影響需注意甄別。0.1-10mg/L范圍內(nèi)CRP微量快速增高與心血管疾病具有較好的相關(guān)性。3.3普通C反應(yīng)蛋白：普通CRP常為感染或炎癥相關(guān)的標志物，其數(shù)值對臨床評估感染病原體、患者病情嚴重程度，鑒別感染或非感染疾病等具有重要價值。3.4全量程C反應(yīng)蛋白：全量程CRP/全程CRP（WCRP）檢測是繼hs-CRP之后對CRP檢測的進一步優(yōu)化，同時包含了常規(guī)CRP和hs-CRP的檢測范圍，一次檢測可得到CRP和hsCRP兩個檢測結(jié)果，增加了CRP的臨床應(yīng)用價值。3.5檢測方法及原理：①CRP膠乳增強的免疫比濁法基本原理是將一定量的CRP抗體標記到一定粒徑大小的膠乳顆粒上制備成膠乳溶液，與待測標本混合后，標本中的CRP會和膠乳顆粒上的CRP抗體發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，膠乳顆粒凝集而形成一定的濁度，檢測濁度的變化從而用以判CRP濃度的方法。②常規(guī)CRP檢測是利用小乳膠顆粒+低反應(yīng)性抗體，hs-CRP檢測是采用大乳膠顆粒+高反應(yīng)性抗體。而WCRP則是同時運用兩種不同規(guī)格的乳膠顆粒和不同反應(yīng)性的抗體對待測標本中的CRP進行檢測，既能檢測高濃度的CRP（常規(guī)CRP），也能檢測低濃度的CRP（hs-CRP）。2024年07月13日1164
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 靜脈給藥直接進入血液循環(huán)、起效迅速。對于感染性疾病，靜滴抗菌藥物是重要治療手段?？咕幬锇凑账幋?藥效動力學(xué)（PK/PD）差異，可分為濃度依賴性、時間依賴性。喹諾酮、氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物，其抗菌療效取決于藥物峰濃度（Cmax）與最低抑菌濃度（MIC）的比值，即Cmax/MIC。不同的是，青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效應(yīng)與藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間有關(guān)，即%T＞MIC。為優(yōu)化抗菌藥物的給藥方案，喹諾酮、氨基糖苷類通常每天給藥一次；而青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯則需一天多次輸注或適當延長靜滴時間（藥物體外穩(wěn)定時）。由此可見，抗菌藥物的靜滴時長是影響患者抗感染療效的因素之一。一、抗菌藥物靜脈給藥方式的誤區(qū)值得注意的是，由于部分患者或臨床醫(yī)生對抗菌藥物靜脈給藥的認識不足，現(xiàn)靜滴抗菌藥物存在以下誤區(qū)：1.靜滴越快、給藥時間越短，療效更快？靜滴抗菌藥物的速度加快、給藥時間縮短，藥物快速進入血液循環(huán)，在快速提高血藥濃度的同時，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險同樣上升。據(jù)報道，一位靜滴頭孢拉定抗感染的患者在用藥后30min即出現(xiàn)了血尿、急性腎功損害的表現(xiàn)。2.緩慢靜滴、延長給藥時間，用藥越安全？快速靜滴抗菌藥物增加了對患者血管壁的刺激性，可致輸液部位疼痛、靜脈炎等癥狀。為減少靜滴抗菌藥物引發(fā)的用藥不適，部分醫(yī)生傾向開具緩慢靜滴的醫(yī)囑。有趣的是，若緩慢靜滴青霉素或氨芐西林，如果靜滴時間＞2h，則藥物穩(wěn)定性下降、藥效反而減弱。二、控制靜滴時間的必要性和意義靜滴時間直接影響抗菌藥物體外穩(wěn)定性、血藥濃度，進而與抗感染療效、靜脈用藥安全等存在關(guān)聯(lián)。一方面，若抗菌藥物靜滴時間過短，藥物快速進入血液循環(huán)而刺激血管壁，導(dǎo)致輸液部位疼痛等不適。另一方面，若抗菌藥物靜滴時間過長，藥物有效活性成分下降、致敏產(chǎn)物增多，不僅降低臨床抗感染療效，還可誘發(fā)藥物過敏反應(yīng)。三、為提高用藥的安全和有效性，靜滴時間要適宜青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺藥物的穩(wěn)定性不佳，臨床推薦「現(xiàn)用現(xiàn)配」。若青霉素、頭孢菌素靜滴時間過長，藥物可發(fā)生水解反應(yīng)、降解產(chǎn)物增加，進而降低抗感染效果或誘發(fā)藥物過敏反應(yīng)。為此，通常推薦青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺藥物的靜滴時間為30~60min。另有研究表明，在30~60min內(nèi)靜滴青霉素、頭孢菌素可迅速提高有效血藥濃度，從而發(fā)揮快速殺菌作用，使患者獲益。靜滴萬古霉素的給藥時間應(yīng)≥1h，若靜滴時間過短、滴速過快可誘發(fā)組胺釋放，患者可出現(xiàn)「紅人綜合征」、低血壓等藥品不良反應(yīng)。此外，當莫西沙星靜滴時間偏短、滴速過快時，可引發(fā)心悸、心動過速等癥狀；建議莫西沙星的靜滴時間≥90min。若氨基糖苷類、林可霉素的靜滴時間過短，可致患者出現(xiàn)呼吸抑制；建議氨基糖苷類、林可霉素的靜滴時間≥1h。若阿奇霉素靜滴時間過短、滴速過快，可致患者輸注部位疼痛、惡心等癥狀。因此，靜滴阿奇霉素不宜過快，要求藥液濃度≤2mg/mL、靜滴時間≥1h。四、呼吸科需要控制/延長輸注時間的抗菌藥表1根據(jù)廣東省藥學(xué)會發(fā)布的《靜脈用藥安全輸注藥護專家指引》，總結(jié)了呼吸科常用抗菌藥物的靜脈給藥要求（不同生產(chǎn)廠家的藥品要求不同，注意參考藥品說明書））。表1常用抗菌藥物的輸注要求五、重癥、耐藥菌感染患者，可延長β-內(nèi)酰胺藥物的輸注時間重癥感染者常存在臟器功能損害、低蛋白血癥，經(jīng)靜脈給藥進入患者體內(nèi)的抗菌藥物的PK/PD參數(shù)發(fā)生變化，如頭孢菌素的表觀分布容積（Vd）增加。對于重癥感染者，現(xiàn)推薦頭孢吡肟或頭孢他啶的持續(xù)給藥方案，即30min內(nèi)靜脈給予負荷劑量2g、之后持續(xù)靜滴6g頭孢吡肟或頭孢他啶，以增強抗感染療效。臨床在治療耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）感染者，若病原菌MIC≤8mg/L，可延長美羅培南靜滴時間（2~3h）以提高抗感染療效；若病原菌耐藥性增加（MIC＞8mg/L），延長美羅培南靜滴時間對增強抗感染療效無益，應(yīng)改用其他抗菌藥物。在重癥、耐藥菌感染病例中延長β-內(nèi)酰胺藥物靜滴時間對臨床治療有一定意義，可提高抗感染療效、改善感染者臨床結(jié)局。需要注意的是，現(xiàn)有循證研究支持延長頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南的靜滴時間以提高抗菌活性。鑒于不同類別的β-內(nèi)酰胺藥物體外穩(wěn)定性存在差異，其他類別的β-內(nèi)酰胺藥物可否沿用上述給藥模式，仍需進一步的探索。小結(jié)本文詳細介紹了抗菌藥物靜滴時間的差異對其抗感染療效和用藥安全的影響，過快滴注抗菌藥物可能導(dǎo)致靜脈刺激等不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而過慢滴注則可降低部分抗菌藥物體外穩(wěn)定性、甚至降低臨床療效。延長部分抗菌藥物的滴注時間，可對危重癥或耐藥菌感染者的治療發(fā)揮積極作用。為實施精準抗感染治療、個體化用藥的目標，臨床應(yīng)熟悉抗菌藥物藥理特點、患者病理生理狀態(tài)，評估目標病原菌，最后為患者確定最佳的抗菌藥物給藥方案。2024年07月04日116
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 感染性疾病指的是機體在遭遇細菌、真菌、病毒等病原微生物感染后，引起的一系列生理病理過程。感染可能會引起炎癥，當醫(yī)生懷疑人體存在感染性炎癥時，一般會檢查感染性炎癥指標。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床上應(yīng)用最廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白，各個醫(yī)院均可檢測。其分布廣泛，存在于血液、胸腔積液、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中，不能通過胎盤。正常人血清CRP含量<5mg/L。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白之一，是一個敏感的炎癥指標。當機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白。正常情況下人體內(nèi)含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。常于疾病初發(fā)的6-8h開始升高，24-48h達到高峰，升高幅度與感染或炎癥嚴重程度呈正相關(guān)。正是由于存在這種相關(guān)性，臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗生素治療細菌感染時，通常會監(jiān)測CRP的動態(tài)變化，相對其他臨床癥狀而言，CRP能夠及時發(fā)出警報和治療效果的判定。臨床意義：1.細菌感染時，血清CRP可呈中等至較高程度升高，革蘭陰性感染可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達500mg/L；革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的在100mg/L左右。?2.病毒感染時，CRP測定值多沒有明顯增高（除了一些嚴重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等），通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L。3.抗感染治療過程中，動態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化可輔助判斷療效。CRP下降至正?？勺鳛橥Ｋ幍闹笜酥?。英國胸科協(xié)會制定的指南推薦[1]，監(jiān)測CRP水平是評價社區(qū)獲得性肺炎（CAP）治療成敗的有用指標。CRP≤100mg/L具有與CURB-65和肺炎嚴重指數(shù)（PSI）評分類似的陰性預(yù)測效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和（或）應(yīng)用血管活性藥物。因此，CRP水平低的CAP患者在門診治療是比較安全的。4.除了感染性疾病外，CRP在許多非感染性疾?。ㄈ缤鈧?、手術(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾?。r也可顯著升高。血常規(guī)中指標和CRP綜合判定患者為細菌感染或病毒感染2024年06月10日157
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 降鈣素原（PCT）在臨床上被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和治療的參考指標，不同種類病原微生物感染時PCT水平可能有所不同。1、細菌感染，PCT如何變化？PCT是細菌感染較為特異性的生物標記物，感染后2~6h開始升高，12h達峰。鑒別細菌和非細菌感染的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.72。當前已達成共識當PCT≥0.25μg/L時，提示細菌感染可能性高，建議啟動抗細菌治療。需注意的是：研究已證實脂多糖是PCT產(chǎn)生的強烈刺激因素，G-細胞壁主要組分就是脂多糖，而G+菌的細胞壁則為肽聚糖，故認為PCT的升高與G-感染更為密切。PCT大于4.49μg/L時，診斷G-菌感染特異度可達81.8%，陽性預(yù)測值為75.0%。另外，PCT水平還可評估抗菌效果、疾病嚴重程度，其如持續(xù)升高或治療后未下降通常預(yù)示治療效果欠佳，需尋找原因，而治療后下降則是停用抗菌藥物的參考指標。2、真菌感染，PCT如何變化？對疑似真菌感染者，培養(yǎng)結(jié)果尚未明確時，PCT有著重要的診斷價值，尤其是長時間廣譜抗細菌藥物治療后PCT仍不能下降者需警惕真菌感染可能性。盡管細菌、真菌感染均可導(dǎo)致PCT上升，但細菌感染上升水平顯著低于真菌感染，而單純真菌感染與真菌合并細菌感染時PCT水平無統(tǒng)計學(xué)差異，提示PCT與真菌感染具有良好相關(guān)性，不受細菌感染的影響，但真菌感染者與細菌感染之間PCT是否存在明確的評判界值，尚未有統(tǒng)一定論。有研究顯示當PCT臨界值分別為0.95ng/mL、1.07ng/mL時，其鑒別G-與真菌、G+與真菌的檢測效能最優(yōu)，AUC的值分別為0.73、0.64；國外Meta分析顯示，危重侵襲性真菌感染時PCT一般在1μg/L左右。另外，PCT亦可準確鑒別細菌菌血癥和真菌菌血癥，當其為0.96ng/mL時是診斷真菌菌血癥的獨立預(yù)測因素。需注意的是：1)PCT對真菌感染的診斷/鑒別診斷需結(jié)合宿主免疫狀況和其他輔助檢查進行綜合評估；2)局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的PCT可不升高；3)已確診的真菌感染者，PCT的變化趨勢同樣可作為治療監(jiān)測的參考指標。3、病毒感染，PCT如何變化？目前認為機體發(fā)生病毒感染時，體內(nèi)會釋放γ干擾素，促使PCT生成受阻，故病毒感染時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1~2ng/mL。一項關(guān)于1735名下呼吸道感染者的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn),病毒感染時PCT濃度中位數(shù)＜0.25μg/L，而典型細菌感染則明顯升高(≥2.5μg/L)，因此認為PCT可有效對細菌與病毒感染進行鑒別,其ROC曲線下面積為0.73。另一項比較了多種生物標記物（包括PCT、IL6、IL8、TNF-a等）對于細菌和病毒感染的鑒別能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT診斷細菌感染的PCT中位數(shù)為1.84μg/L，而病毒感染的PCT中位數(shù)為0.05μg/L。因此認為，結(jié)合臨床癥狀采用PCT＜0.25μg/L閾值有助于支持單純病毒所致的感染。4、非典型病原體感染，PCT如何變化？目前認為PCT在支原體、衣原體等非典型病原體感染中一般無顯著升高。相較于WBC、CRP、SAA，PCT診斷支原體肺炎的敏感度最高，高達85.71%，診斷MPP的AUC為0.744。一前瞻性研究顯示，PCT≤0.5ug/L時鑒別細菌與非典型病原體的敏感性為81%，陰性預(yù)測值可達97%（其中肺炎支原體中位數(shù)為0.34μg/L，肺炎衣原體中位數(shù)為0.23μg/L）。瑞士一項回顧性分析研究了軍團菌感染的CAP感染者，發(fā)現(xiàn)超過93%患者PCT＞0.1μg/L，超過86%患者＞0.25μg/L，認為PCT=0.25μg/L考慮典型細菌感染的同時也要考慮軍團菌感染。因此認為，即使PCT不能作為非典型病原體感染的診斷指標，但如0.25μg/L≤PCT≤0.5μg/L，而此時未采用喹諾酮類、四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物，且治療效果欠佳時，結(jié)合臨床表現(xiàn)則提示可能存在非典型病原體感染。5、結(jié)核感染，PCT如何變化？結(jié)核桿菌感染引起的宿主炎癥反應(yīng)（如IL-1，IL-6）可誘導(dǎo)降鈣素原合成分泌，因此，PCT在活動性結(jié)核病患者中有可能輕度升高，通常將0.1~0.25μg/L作為診斷臨界值。通過上文已了解到細菌或真菌性呼吸道感染者PCT水平明顯高于此水平。因此認為，以PCT≥0.25μg/L為閾值，有助于排除肺結(jié)核的感染。另外，目前亦有部分研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者胸水中的降鈣素原比非結(jié)核性患者高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。6、寄生蟲感染，PCT如何變化？目前已有研究表明PCT水平與提示疾病嚴重程度的初始寄生蟲密度呈正相關(guān)，因此對寄生蟲感染者可動態(tài)監(jiān)測PCT以評估治療效果以及感染的嚴重程度。??PCT升高，還不能忽略以下原因：需注意的是PCT值升高不代表機體一定存在感染，非感染因素也可導(dǎo)致PCT升高。常見于以下情況：⑴慢性腎臟疾病可引起PCT清除能力減弱，從而導(dǎo)致PCT水平增高，而透析后PCT則顯著下降；⑵器官移植、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、藥物中毒、肝衰竭、急性冠脈綜合征、心源性休克、急性重型胰腺炎等可引起大量炎性因子釋放入血，此時PCT可升高；⑶近期有疫苗接種史，PCT亦會出現(xiàn)偏高，但程度低于嚴重細菌感染；⑷某些起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤性疾病，如甲狀腺髓樣癌可引起PCT升高；⑸某些過敏性疾病如支氣管哮喘，自身免疫性疾病如川崎病亦會出現(xiàn)PCT升高。因此，對于存在上述臨床干擾因素時，解讀PCT結(jié)果需要謹慎，動態(tài)觀察PCT水平變化比單次PCT值更有價值。2024年06月07日569
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2024年05月24日37
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