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田野主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 近期各種流行病肆虐，其中總是夾雜著一個似乎陌生又熟悉的病毒“腺病毒”。很多家長對腺病毒并不是很了解，只是斷斷續(xù)續(xù)總是聽聞它的“傳說”，表示“怪嚇人的”......恐懼來源于未知，這期就跟大家淺淺聊一下關(guān)于腺病毒的一二三。什么是腺病毒「腺病毒」全名「人腺病毒」（human?adenovirus，HAdV)，是兒童急性呼吸道傳染病最常見的元兇之一。兒童腺病毒感染是一種常見的兒科疾病，屬于急性傳染病，由兒童感染腺病毒所致。腺病毒可以侵犯人體的呼吸道及消化道黏膜、眼結(jié)膜和淋巴結(jié)等多個部位，還常合并細(xì)菌感染，因此腺病毒感染可能引起肺炎、腸炎、腦炎、膀胱炎等多種疾病。通過什么傳播腺病毒可以在污水、塵埃、物體表面穩(wěn)定地存活，通過飛沫傳播、糞口傳播和接觸傳播等多種方式進(jìn)行傳播?！?飛沫傳播腺病毒爆發(fā)通常會集中在高度密閉、擁擠和潮濕的環(huán)境，例如醫(yī)院、幼兒園、公共浴室、泳池等集體單位或密閉場所，都會有讓孩子感染腺病毒的風(fēng)險。當(dāng)孩子吸入了由患者呼吸道或口腔排出的帶有腺病毒的飛沫，就可能會發(fā)生腺病毒感染。·?糞口傳播腺病毒通過患者的糞便排出體外，進(jìn)入環(huán)境中，如果沒有及時清理，就容易進(jìn)入人體消化道引起感染。如孩子在公共泳池游泳，泳池的水受到了污染，就可能感染腺病毒；又或者進(jìn)食了被污染的食物，也可能感染腺病毒?！?接觸傳播通過直接接觸（如和腺病毒感染患者握手）和間接接觸（使用腺病毒感染患者用過的物品等）也都可能造成寶寶感染腺病毒。會產(chǎn)生哪些癥狀孩子的發(fā)燒、咳嗽、流鼻涕，都有可能是腺病毒導(dǎo)致的。此外，它還可以造成胃腸炎、泌尿系感染，以及結(jié)膜炎等多種疾病，6?個月到?2?歲的孩子尤其容易感染，感染又分為輕癥感染和重癥感染。通常情況下，輕癥感染不需要特別判斷是不是腺病毒引發(fā)的，因為這不會影響后續(xù)的治療方案；但在重癥感染時，有必要查明病原體。輕癥感染有哪些表現(xiàn)？·發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、咽炎等，一般持續(xù)?7～10?天；·水樣便腹瀉，還可能同時出現(xiàn)嘔吐，一般會持續(xù)?7～12?天；·咽結(jié)膜熱：發(fā)熱、咽痛，同時可能伴有結(jié)膜炎癥狀（紅眼）。但只要孩子的免疫功能正常，腺病毒感染通常為自限性，病情較輕可自愈，也很少留有后遺癥。家長只需要給孩子適當(dāng)喝水、多休息，對癥處理就可以。重癥感染有哪些表現(xiàn)？3～18?月齡的小嬰兒、新生兒以至早產(chǎn)兒，或是有免疫缺陷病的兒童感染腺病毒，更容易發(fā)展為重癥。腺病毒重癥感染的典型表現(xiàn)是腺病毒肺炎，需要通過醫(yī)學(xué)檢查以及醫(yī)生的判斷來確診，當(dāng)寶寶出現(xiàn)這些表現(xiàn)時，需要盡快送醫(yī)就診：1.?面色蒼白、呼吸淺快1～5?歲兒童的呼吸，每分鐘超過?40?次，甚至每分鐘?60?次以上；2.?反復(fù)發(fā)熱或高熱不退體溫往往超過?39℃，持續(xù)時間超過?5?天；3.?咳嗽頻繁而劇烈常為刺激性干咳，咳嗽劇烈。4.?精神萎靡或異常煩躁、黏人腺病毒肺炎在嚴(yán)重的情況下，可能會危及生命；感染腺病毒肺炎的幼兒，還可能遺留不同程度的肺后遺癥。所以一旦發(fā)現(xiàn)上述疑似表現(xiàn)，就要盡快就醫(yī)檢查、治療。常規(guī)治療方案對于成人而言，腺病毒感染屬于自限性疾病，也就是病情可以自我緩解、自我消散。但對于兒童而言，由于年齡較小，機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，身體缺乏一定的抗體，因此還是需要及時去醫(yī)院進(jìn)行診治。《中華實用兒科臨床雜志》中對于腺病毒的治療是這樣概括的：目前尚無特異性抗病毒藥物被批準(zhǔn)用于治療腺病毒感染，因此兒童重癥腺病毒肺炎主要治療策略為支持治療和免疫調(diào)節(jié)治療，更甚者需要呼吸支持治療。就是說，感染腺病毒大多數(shù)情況下，我們依然遵循病毒感染的常規(guī)治療原則，也就是之前一直說的：根據(jù)癥狀解決問題。例如有發(fā)熱癥狀，醫(yī)生可能會為孩子使用退燒藥；有腹瀉表現(xiàn)，醫(yī)生會使用止瀉藥。此外，醫(yī)生還可能根據(jù)具體病情，對患者應(yīng)用一些光譜抗病毒或抗感染藥物進(jìn)行治療。感染后的日常護(hù)理·避免病毒進(jìn)一步傳播在孩子完全康復(fù)前，家長要做好孩子的隔離措施，避免孩子接觸健康人群，尤其是老人、兒童等免疫力低下者，以免造成病毒的進(jìn)一步傳播。在感染期間，家長也不要帶孩子去人流量密集的場所，如：商場、公共浴室、幼兒園等，以防引起病毒擴(kuò)散。·注意個人衛(wèi)生家長要培養(yǎng)孩子養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。尤其是飯前便后，一定要引導(dǎo)孩子用流水和肥皂、洗手液等認(rèn)真洗手。不要用不干凈的手觸摸自己的眼睛、口鼻等部位。同時，家長也要注意做好自身的防護(hù)，不與孩子共用餐具、生活物品、食品等。在照料孩子前后，要充分進(jìn)行手部清潔，以免造成病毒的傳播?！け３至己玫氖覂?nèi)環(huán)境家長要定期打開家中的窗戶通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。由于腺病毒對脂溶性消毒劑不敏感，所以常見的脂溶性消毒產(chǎn)品如?75%?乙醇、乙醚、過氧乙酸等對清除腺病毒無效。家長可以用漂白劑（84）和水的混合液來清洗家中水槽、桌臺面和其他物品表面，有助于防止腺病毒殘留。·?注意食品衛(wèi)生家長要重視食品衛(wèi)生，尤其是瓜果蔬菜盡量煮熟再吃。生吃的水果一定要洗凈，以免感染腺病毒引起腹瀉。如何預(yù)防腺病毒具有強(qiáng)傳染性，全年均可流行，主要通過飛沫傳播、糞-口傳播，也可以通過接觸污染物傳播。做好以下幾點減少感染風(fēng)險：·注意個人衛(wèi)生經(jīng)常用肥皂洗手；咳嗽或打噴嚏時需要遮住口鼻；避免和他人共用杯子、餐具?！?盡量避免去人多的公共泳池特別是?2?歲以下免疫力尚未建立完全的兒童，盡量不要去人多的公共泳池游泳，在夏季，腺病毒會通過污染水源暴發(fā)。·?做好隔離防護(hù)如果懷疑家庭中有人感染腺病毒，一定要和寶寶做好隔離工作。2023年12月26日
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而阻止細(xì)胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑，是典型的時間依賴性抗菌藥物。頭孢菌素是一類廣譜半合成抗生素，在臨床中廣泛用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染。不同頭孢菌素的抗菌譜不同：抗G+菌活性：第一代＞第二代＞第四代＞第三代?？笹-菌活性：第四代＞第三代＞第二代＞第一代。根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性的不同，目前頭孢菌素可分為五代?？诜^孢類抗生素的臨床應(yīng)用口服頭孢類抗生素體內(nèi)分布較廣，可用于呼吸道感染，尿路感染，皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染等。第一代和第二代口服頭孢菌素，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第三代口服頭孢菌素，主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫。頭孢類抗生素屬于時間依賴性抗菌藥物，抗菌作用主要取決于抗菌藥物與細(xì)菌的接觸時間密切相關(guān)。一日2次=每12小時一次，一日3次=每8小時一次，一日4次=每6小時一次，須等間隔服用。空腹服：指餐前1小時或餐后2小時服用。餐后服：指餐后30分鐘內(nèi)服用。顆粒劑、干混懸劑：只能用溫水（＜40℃）沖服。服藥注意事項1.有其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素類）過敏史患者應(yīng)明確指證謹(jǐn)慎使用。2.中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。注意監(jiān)測腎功能。3.部分頭孢菌素（包括頭孢孟多、頭孢替坦、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢拉宗、拉氧頭孢等）會減少維生素K的合成，可能導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子合成障礙，從而出現(xiàn)凝血功能異常。4.警惕雙硫侖樣反應(yīng)：服用頭孢菌素類期間避免使用含有乙醇的藥物、食物及外用乙醇。5.警惕頭孢菌素腦病。大量使用頭孢菌素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如精神錯亂、語言障礙、肌陣攣、癇性發(fā)作等癥狀。2023年12月05日96
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸科門診，經(jīng)常接診支氣管擴(kuò)張合并感染患者，反復(fù)感染，有時常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測序檢查，會發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素，尤其支氣管擴(kuò)張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個問題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類NTM按照生長速度可分為快生長非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長更快,其傳代培養(yǎng)時間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見。2．SGM?可導(dǎo)致人類致病的SGM包括鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺?。┖椭夤軘U(kuò)張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國、加拿大,以及其他歐洲國家相對更常見,猿分枝桿菌在美國西南部和以色列相對更常見。2.播散性NTM疾病常見于嚴(yán)重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒有此基因。因此,鑒別NTM的種類對NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡稱“慢阻肺”)、支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運動不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等）。患者臨床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見，但感染之前沒有肺部疾病的患者也會出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細(xì)胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周圍實質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)。超過50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴(kuò)張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽性率遠(yuǎn)高于無肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴(kuò)張。NTM肺病的支氣管擴(kuò)張在右肺中葉和左肺舌段較為常見,也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴(kuò)張,以及廣泛或成簇分布的“樹芽征”,與彌漫性泛細(xì)支氣管炎類似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實變。⑤胸腔積液罕見,胸膜增厚常見。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線片可見結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+組織NTM培養(yǎng)陽性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽性。2.病原學(xué)檢測方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見慢性肺部浸潤(不論是否伴有肺空洞)時,應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評估時應(yīng)至少獲得3天的痰標(biāo)本。無痰患者采用誘導(dǎo)痰標(biāo)本常能獲得陽性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標(biāo)本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進(jìn)行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點。NTM陽性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹(jǐn)慎解讀,因為這些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見,尤其是自來水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實驗室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時間推移進(jìn)行仔細(xì)評估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長,且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險高,因此,需要充分評估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著必須進(jìn)行治療。應(yīng)個體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險,對于不常見的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢微生物學(xué)專家。不建議對疑似NTM肺病進(jìn)行試驗性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類和療程不同,建議制定個體化的治療方案。對于無HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達(dá)到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗僅在有條件的患者中進(jìn)行。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,通常采取類似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對于感染范圍廣泛、病情嚴(yán)重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進(jìn)行更長時間的胃腸外治療。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布?。改c外氨基糖苷類藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類藥物沒有確切療效?？诜幬镄杳刻旆?，胃腸外氨基糖苷類藥物為每周給藥3～5次。目前尚無最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個月。一般說來，初始治療后，每1～2個月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個月。確切的治療時間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度和可逆性。對于存在可逆性或暫時性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個月。對于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進(jìn)行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強(qiáng)度。2．對于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對氨基糖苷類藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長期治療，以及治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀而非治愈疾病時，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時需要進(jìn)行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細(xì)胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。以上病因需在個體化病情評估后進(jìn)行針對性治療。4．對于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，故只能在相關(guān)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類型，結(jié)合患者治療意愿，制定個體化的治療方案。2023年11月05日541
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張華清主治醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 兒科 諾如病毒進(jìn)入感染高發(fā)期，尚無特效藥！一、什么是諾如病毒？諾如病毒是一種傳染性很強(qiáng)的病原體，主要通過糞口途徑傳播，主要通過污染的食物、水等傳播。二、諾如病毒胃腸炎有哪些主要癥狀？諾如病毒感染潛伏期大概為48小時左右。常見癥狀主要為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉，部分患者有頭痛、畏寒和肌肉酸痛等。兒童以嘔吐為主，糞便為稀水便或水樣便。三、諾如病毒胃腸炎如何治療？諾如病毒胃腸炎屬于自限性疾病，目前尚無有效的抗病毒藥物。治療主要是補(bǔ)充足夠的水分，防止出現(xiàn)脫水的癥狀，可以通過服用蒙脫石散治療腹瀉，若有發(fā)燒的情況，需及時進(jìn)行退熱處理。在日常的生活中需要注意，飲食以清淡為宜，不可以吃辛辣刺激性食物，要多攝入有營養(yǎng)、容易被消化的食物。四、個人和家庭如何預(yù)防諾如病毒感染？（一）飯前、便后前要勤洗手，至少用肥皂和流動水至少洗20秒。（二）注意飲食飲水衛(wèi)生。（三）保持室內(nèi)溫度適宜，定期開窗通風(fēng)。（四）保持規(guī)律作息、合理膳食、適量運動等健康生活方式，增強(qiáng)身體對病毒的抵抗能力。提示：本內(nèi)容僅作參考，不能代替面診（文中所提及藥品，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用），如有不適請盡快線下就醫(yī)。2023年10月11日1515
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 鮑曼不動桿菌作為條件致病菌，可以引起醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行，易對多種抗菌藥耐藥，有學(xué)者將其稱為革蘭陰性的“MRSA”。治療鮑曼不動桿菌（AB）應(yīng)綜合考慮病原菌的敏感性、感染嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。一、治療原則主要治療原則包括：①初始經(jīng)驗治療應(yīng)結(jié)合本地區(qū)和本醫(yī)院的流行病學(xué)資料，盡早開始抗菌藥物治療，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物；②聯(lián)合用藥，特別是對于廣泛耐藥性（XDR）或泛耐藥（PDR）細(xì)菌感染常需聯(lián)合用藥；③通常需較大劑量；④療程常較長，一般需14d；⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)藥代動力學(xué)（PK/PD）理論制定合適的給藥方案；⑥可考慮局部抗菌藥物吸入治療；⑦肝/腎功能異常者和老年人應(yīng)用抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清CRE清除率及肝功能作適當(dāng)調(diào)整；⑧混合感染比例高，常須結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；⑨支持治療和良好的護(hù)理。二、常用藥物介紹1.碳青霉烯類藥物雖然近年很多研究報道鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的敏感性在不斷的下降，多重耐藥或泛耐藥菌株也在日益增多，但是不同區(qū)域存在顯著的差異。有些地區(qū)鮑曼不動桿菌仍然對碳青霉烯類藥物保持著較高的抗菌活性，可根據(jù)地區(qū)耐藥情況，選擇單用該藥物治療。有時該類藥物對鮑曼不動桿菌的體外敏感與體內(nèi)抗菌活性不完全一致，故對于體外藥敏實驗提示耐藥的菌株，在無其他備選藥物時，仍然可考慮試用碳青霉烯類藥物聯(lián)合應(yīng)用其他相對敏感的抗菌藥物治療。亞胺培南和美羅培南的劑量：通常為1.0g，1次/8h或1次/6h，靜脈滴注。PK/PD研究顯示，對于一些敏感性下降的菌株［最小抑菌濃度（MIC）為4~16mg/L）］，通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量以及延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間（如每次延長至2~3h），可使血藥濃度高于MIC的時間延長，對部分感染病例有效。2.舒巴坦制劑包含舒巴坦的復(fù)合制劑屬于半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可以通過結(jié)合不動桿菌中的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2直接發(fā)揮殺菌活性，同時它還可以抑制多種β-內(nèi)酰胺酶。已有研究表明，在鮑曼不動桿菌感染的治療中舒巴坦制劑可作為推薦藥物使用。對于感染嚴(yán)重的患者，可結(jié)合藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物治療。另外碳青霉烯類藥物與該類藥物有協(xié)同的抗菌活性，聯(lián)合應(yīng)用對部分多重耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR-AB）或泛耐藥的鮑曼不動桿菌(PDR-AB)菌株治療有效?！吨袊U曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑與以下1種或2種抗生素聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素和碳青霉烯類抗生素等。國外氨芐西林/舒巴坦應(yīng)用較多，而國內(nèi)主要應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦制劑。對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/d，該劑量對于敏感菌或許能起到較好療效；但對MDR菌株此劑量偏小。對MDR-AB、XDR-AB和PDR-AB感染國外推薦舒巴坦劑量可增至6~8g/d，分3~4次給藥。腎功能減退者須調(diào)整劑量。3.多黏菌素類藥物多黏菌素類藥物是一種屬于肽類的抗菌藥物，分為A、B、C、D、E5種，以B和E應(yīng)用于臨床，其主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，是慢效殺菌劑，因其不良反應(yīng)多，如腎毒性及神經(jīng)毒性較常見，有藥物劑量依賴性，用后易產(chǎn)生耐藥，在臨床上已很少應(yīng)用。但近年國外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素B和多黏菌素E對于治療MDR-Ab有一定的療效，又重新應(yīng)用于臨床PDR-Ab的治療，并可能成為治療MDR-Ab感染的“最后一道防線”。國際上推薦的多粘菌素E的靜脈給藥劑量為2.5~5.0mg/(kg·d)［31250~62500IU/(kg·d)］，分2~4次靜脈滴注。合并腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能水平調(diào)整劑量后使用：①行血液透析治療者建議于透析后給藥，2~3mg/kg；②行腹膜透析治療者建議于腹膜透析期間給藥，2mg/(kg·d)。吸入治療可作為靜脈治療的補(bǔ)充。輔助霧化吸入多粘菌素E能否提高患者存活率在各研究中存在分歧，但可能提高患者的臨床治愈率，減少機(jī)械通氣時間。4.四環(huán)素類藥物在耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療中，四環(huán)素類藥物不僅可以針對鮑曼不動桿菌產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶，還可以通過提高藥物的通透性，從而在治療MDR-Ab中取得一定的療效。臨床上對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物主要有多西環(huán)素和米諾環(huán)素，其中米諾環(huán)素在組織中的濃度高，對于臨床治療鮑曼不動桿菌所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或肺部感染可能有很大價值。體外培養(yǎng)顯示四環(huán)素類抗菌藥物敏感性較高。美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感AB感染的治療，給藥方案為100mg，1次/12h，靜脈滴注。若無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg，1次/12h）治療HAP。5.甘氨環(huán)素類藥物替加環(huán)素屬于甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物，通過與細(xì)菌的核糖體結(jié)合，一最終達(dá)到阻斷蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌活性，而其核糖體的親和力是其他四環(huán)素類的5倍，因而對耐碳青霉烯類藥物的MDR-Ab有較好的敏感性，有望成為治療耐藥鮑曼不動桿菌的主要藥物。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg/次，1次/12h，靜脈滴注。我國共識推薦針對XDR-Ab或PDR-Ab感染，可使用替加環(huán)素聯(lián)合以下1種使用：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗生素。6.氨基糖苷類藥物氨基糖苷類藥物是一種半合成的卡那霉素衍生物，可對多種致病菌具有較好抗菌活性。此類藥物在治療鮑曼不動桿菌上最大的優(yōu)點是對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的一些氨基糖苷類滅活酶比較穩(wěn)定；同時聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類藥物治療可以獲得協(xié)同作用，故可聯(lián)用這兩類藥物治療敏感鮑曼不動桿菌感染，或在無更好方案時對耐藥鮑曼不動桿菌感染進(jìn)行試療。需注意此類藥物不宜單獨使用，在使用該藥物期間隨訪腎功及監(jiān)測聽力情況，在治療鮑曼不動桿菌感染的此類藥物中阿米卡星較為常用。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星15~20mg/(kg·d)；國內(nèi)常用0.6g，1次/d，靜脈滴注，對于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g/d。用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能和尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。三、聯(lián)合用藥根據(jù)目前研究進(jìn)展，耐碳青霉烯類藥物的鮑曼不動桿菌一般同時會對多種藥物(如氨基糖苷類、氟喹諾酮類)耐藥，對于這類MDR-Ab或PDR-Ab臨床上可用藥物有限，需要聯(lián)合2～3種藥物治療。雖然報道多黏菌素與舒巴坦制劑、米諾環(huán)素、亞胺培南、頭孢他啶在體外試驗中有顯著的協(xié)同作用，尚缺乏大樣本的臨床試驗依據(jù)。對耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌可選包含舒巴坦制劑、多黏菌素類聯(lián)合替加環(huán)素、米諾環(huán)素、氨基糖苷類藥物治療，聯(lián)合治療中，舒巴坦制劑的抗菌活性較高。2023年10月07日858
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 好，那么另一個患者，患者來問說殺了英門螺桿菌之后，休息一個月中，是不是什么藥都不能吃，有必要吃益生菌嗎？不是的，你殺了幽門洛，你殺完之后，你該吃什么藥，什么藥？ 啊，你比如說你就是單純的由于螺桿菌來來吃藥了，那你當(dāng)然你那么殺完之后你可以不服藥，如果你還有其他一種情形啊，不管是胃腸道的疾病，或者其他合并的其他臟器的問題，你該吃藥是需要吃藥的。 啊，這是跟其他的問題是不搭邊的，是可以的，那么有必要吃益生菌的問題也是這樣回答啊，你有吃益生菌的適應(yīng)癥的，你就吃，如果單純是一個殺陰目螺桿菌，當(dāng)然你可以不吃，好吧，還有一個就是說，如果你準(zhǔn)備做幽木螺桿菌根除后的復(fù)查的話，那我們一般建議在復(fù)查之前的兩周之內(nèi)不要吃和幽門螺殺幽門螺螺桿菌相關(guān)的藥物就可以了。 好，另外一個患者來說。2023年08月10日68
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李清副主任醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 婦科 針對感染HPV的不同情況，有著不同的應(yīng)對或治療方法。?對于單純HPV感染，是不需要治療的，關(guān)鍵要靠人體免疫力去進(jìn)行清除。?如果是僅僅有HPV陽性，但宮頸細(xì)胞學(xué)正常，可以繼續(xù)隨訪觀察。?如果是HPV16型和HPV18型陽性，一般會建議直接進(jìn)行陰道鏡檢查。??對于HPV陽性，宮頸細(xì)胞學(xué)異常超過一定程度（ASC-US），需要考慮進(jìn)行進(jìn)一步陰道鏡檢查，以了解有無癌前病變。?而HPV6型、HPV11型等感染引起的生殖器疣體屬于性傳播疾病范疇，是需要治療的。??宮頸上皮內(nèi)低級別病變（LSIL）可以隨診觀察，而宮頸上皮內(nèi)高級別病變（HSIL）和原位腺癌需要進(jìn)行治療（妊娠期除外）。當(dāng)然，每個人的情況都不一樣，具體的治療方案需要醫(yī)生根據(jù)個體的情況去進(jìn)行制定。2023年08月10日116
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺部曲霉菌感染是不是很難治愈？是的，曲霉菌感染是否治愈取決于兩點，第一個感染是否嚴(yán)重，所以這個李生在這里還是要提醒大家，一旦你發(fā)現(xiàn)肺上有疾病，一定要及早就診，及早治療啊，在早期的時候都是可以治愈的，包括感染，包括結(jié)節(jié)啊。 呃，第二點取決于你自身的一個免疫狀態(tài)，你是否是有各種基礎(chǔ)疾病，糖尿病，這個心臟病，肝腎功能不全等等。 如果這兩個。 呃，問題能夠很好的權(quán)衡的話，就知道你這個肺區(qū)內(nèi)是否可以治愈，或者是可以輕松的治愈啊。 我送了你一個咨詢?nèi)? 肺鱗癌后期免疫維持。推薦用蘇格力單卡馬。2023年08月06日148
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