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2023年08月01日
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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科吉毅教授團(tuán)隊(duì)在高質(zhì)量期刊罕見病雜志Orphanetjournalofrarediseases發(fā)表研究型論文“Oralantibioticprophylaxisforinfectioninpatientswithvascularanomaliesreceivingsirolimustreatment:amulticenterretrospectivestudy”，通過(guò)一項(xiàng)多中心回顧性研究分析了接受西羅莫司治療的脈管異?；颊哚槍?duì)感染的口服抗生素預(yù)防。該文第一作者為四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科博士研究生邱桐、博士后李亞楠以及博士研究生龔雪，通信作者為吉毅教授和陳思源教授。脈管異常，包括脈管腫瘤和脈管畸形，這類疾病的生長(zhǎng)或擴(kuò)張可導(dǎo)致如毀容、出血、反復(fù)感染、慢性疼痛、血小板減少、消耗性凝血病、器官功能障礙甚至是死亡等臨床問(wèn)題，特別是復(fù)雜性脈管異常的患者可能出現(xiàn)進(jìn)行性臨床癥狀伴生活質(zhì)量下降。在過(guò)去的十年中，西羅莫司作為一種抗排斥的免疫抑制藥物已廣泛應(yīng)用于脈管異常。盡管西羅莫司有效，但因?yàn)樵S多患者需要長(zhǎng)期治療（通常超過(guò)1年）且大多數(shù)患者均為兒童，所以安全性是西羅莫司治療脈管疾病的主要問(wèn)題。由于西羅莫司具有的免疫抑制能力，因此存在潛在的感染高風(fēng)險(xiǎn)，如致命的肺孢子蟲肺炎。即使感染不是致命的，它們也經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的延誤和治療中斷，導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)接受西羅莫司治療的脈管疾病患者預(yù)防性抗生素的有效性和必要性的相關(guān)研究及其重要。本研究進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性、多中心、觀察性研究。收集了從2013年至2021年期間所有連續(xù)接受口服西羅莫司的脈管疾病患者。詳細(xì)記錄了患者臨床疾病相關(guān)資料包括西羅莫司使用前治療、首次使用西羅莫司年齡、治療劑量、持續(xù)時(shí)間、不良事件和隨訪時(shí)間等等。所有患者都均接受至少12個(gè)月的西羅莫司治療?？诜髁_莫司的起始劑量為0.8mg/m2，每日兩次，隨后逐漸調(diào)整劑量，以達(dá)到10–15ng/mL的血藥濃度水平。對(duì)于任何3級(jí)和4級(jí)不良反應(yīng)，允許降低西羅莫司的血藥濃度目標(biāo)范圍，并且記錄所有西羅莫司劑量減少、停止或中斷的時(shí)間。為了預(yù)防潛在的感染，本研究組在2017年10月之后改變了疾病管理。在口服西羅莫司的同時(shí)加用口服磺胺甲惡唑，之所以選擇磺胺甲惡唑方案，是因?yàn)樗哂袕V泛的抗菌覆蓋率（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株和肺孢子蟲肺炎）、易于給藥、成本效益高且在兒童人群中長(zhǎng)期使用相對(duì)安全性。本研究顯示了使用西羅莫司治療的307名受試者的詳細(xì)特征。總共有195名患者接受了磺胺甲惡唑治療，其余112名患者沒(méi)有接受任何抗生素預(yù)防。男女比例為1.0：1.2。西羅莫司開始治療時(shí)的中位年齡為5.0歲，307例病人中有121例卡波西樣血管內(nèi)皮瘤患者，其他常見的包括靜脈畸形，淋巴管畸形和復(fù)雜性脈管疾病。最常見的治療適應(yīng)癥是疼痛、功能受損或其他癥狀（例如出血）以及出現(xiàn)危及生命的癥狀（例如卡梅現(xiàn)象）?；前芳讗哼蛑委熃M與非磺胺甲惡唑治療組在性別、年齡、疾病類型或聯(lián)合治療率方面無(wú)明顯差異。總共有35名（11.4%）受試者在治療的最初44個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了12次嚴(yán)重感染，在至少發(fā)生一次嚴(yán)重感染的患者百分比方面未觀察到顯著的組間差異（磺胺甲惡唑治療組為11.8%，非磺胺甲惡唑治療組為10.7%）。在35例嚴(yán)重感染中發(fā)現(xiàn)了潛在的病原體，包括19例細(xì)菌感染，17例病毒感染和2種真菌感染（包括3種混合感染）。最常見的嚴(yán)重感染是上呼吸道感染（磺胺甲惡唑治療組7.2%的患者和非磺胺甲惡唑治療組6.3%的患者）和肺炎（3.6%vs4.5%）。此外，磺胺甲惡唑治療組和非磺胺甲惡唑治療組的不良事件總發(fā)生率無(wú)明顯差異，且在兩組中，均未發(fā)現(xiàn)西羅莫司相關(guān)的肺孢子蟲肺炎或間質(zhì)性肺從以上的研究可得出結(jié)論，并非所有接受口服西羅莫司的脈管疾病患者都必須使用預(yù)防性抗生素（例如磺胺甲惡唑）。只有某些呼吸系統(tǒng)感染高風(fēng)險(xiǎn)或者年齡≤1歲的患兒可考慮使用預(yù)防性抗生素治療。此外，雖然本研究沒(méi)有顯示接受西羅莫司的脈管疾病患者需要常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，但仍需要遵醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)所有患者藥物潛在的嚴(yán)重不良事件。原文鏈接：https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-023-02740-32023年07月21日828
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 術(shù)后肺部反復(fù)感染，一直不能脫離呼吸機(jī)，能治療好嗎？ 呃，是的，雖然這個(gè)發(fā)生概率不高，但是確實(shí)是有一些患者手術(shù)后以后啊，出現(xiàn)了并發(fā)癥感染，甚至不能脫離呼吸機(jī)，這個(gè)我非常呃，第一個(gè)呢，非常遺憾啊，您這個(gè)運(yùn)氣不好，并不是所有手術(shù)都會(huì)這樣，出現(xiàn)了這樣一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，呃，但是呢，也實(shí)話實(shí)說(shuō)啊，術(shù)后反復(fù)感染，不能脫離呼吸機(jī)，呃，這個(gè)治療是非常非常棘手的啊，我應(yīng)該說(shuō)呃。 這個(gè)不論對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，對(duì)于患者家屬來(lái)講，呃，都是一個(gè)非常困難的一個(gè)情況，呃，這個(gè)可能具體的情況我還建議您咨詢一下主治醫(yī)生了，醫(yī)生在這里很難回答您的問(wèn)題，好吧，謝謝。 這位說(shuō)，術(shù)后三個(gè)月了。2023年07月16日38
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 人偏肺病毒感染是人體感染人偏肺病毒（hMPV）后引起的一種急性呼吸道傳染病，全年散發(fā)，多發(fā)生于冬末及春初。hMPV感染大多表現(xiàn)為輕度自限性疾病，部分患者因出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重和支氣管哮喘急性發(fā)作等并發(fā)癥需要住院治療，免疫功能低下者可進(jìn)展為重癥肺炎，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能不全等，甚至導(dǎo)致死亡。為進(jìn)一步規(guī)范hMPV感染的臨床診治工作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往hMPV感染診治經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)hMPV屬于肺炎病毒科，偏肺病毒屬，為有包膜的單股負(fù)鏈RNA病毒，平均直徑大約200nm。hMPV包括A和B兩個(gè)基因型，可分為A1、A2、B1、B2四個(gè)亞型，這些亞型常常同時(shí)流行，各亞型病毒傳播力和致病性未見明顯差別。hMPV對(duì)熱敏感，60℃30分鐘可滅活；對(duì)乙醚、氯仿等有機(jī)溶劑敏感；1%次氯酸鈉等含氯消毒劑、5%福爾馬林、2%戊二醛、1%碘伏等常用消毒劑可滅活病毒；對(duì)0.1%脫氧膽酸鈉、十二烷基硫酸鈉（SDS）和曲拉通X-100（TritonX-100）等去污劑敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源hMPV感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。（二）傳播途徑主要通過(guò)飛沫和密切接觸傳播，也可通過(guò)接觸被病毒污染的物品間接傳播。（三）易感人群人群普遍易感，本病在5歲以下兒童、老年人和免疫功能低下的人群中更為多見。三、臨床表現(xiàn)潛伏期3-9天，多為3-6天。多表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、聲音嘶啞等，約1周左右癥狀逐漸緩解。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎和ARDS，COPD患者感染后病情可加重，支氣管哮喘患者可誘發(fā)急性發(fā)作。嚴(yán)重下呼吸道感染多見于幼兒、老年人等人群。肺移植、造血干細(xì)胞移植等免疫功能低下人群感染后癥狀更重，病死率也相對(duì)較高。四、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（一）常規(guī)化驗(yàn)檢查1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血液生化：可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和肌酐等升高。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐匕Y患者可有氧分壓、血氧飽和度和氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查1.病毒核酸檢測(cè)：采集呼吸道標(biāo)本（鼻咽拭子、咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液等）采用熒光定量PCR、病毒基因測(cè)序等方法檢測(cè)hMPV核酸。核酸檢測(cè)的敏感性和特異性高。2.病毒抗原檢測(cè)：酶免疫法、膠體金法和免疫熒光法等方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中hMPV抗原，但病毒抗原檢測(cè)陰性不能除外診斷。3.病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離hMPV。4.血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)血清中特異性IgM抗體和IgG抗體，IgM抗體檢測(cè)敏感性和特異性較低。（三）影像學(xué)檢查hMPV感染的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)引起毛細(xì)支氣管炎和肺炎時(shí)，可見斑片影、磨玻璃樣病變、肺過(guò)度充氣、肺不張，偶可出現(xiàn)肺實(shí)變。五、診斷（一）診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)有hMPV感染相關(guān)臨床表現(xiàn)者，具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：（1）hMPV核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）hMPV抗原檢測(cè)陽(yáng)性；（3）hMPV培養(yǎng)分離陽(yáng)性；（4）IgG抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。（三）重型和危重型病例1.重型成人符合下列任何一條且不能以hMPV感染以外其他原因解釋:（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過(guò)1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。兒童符合下列任何一條:（1）超高熱或持續(xù)高熱超過(guò)3天；（2）出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；（3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（4）出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息；（5）出現(xiàn)意識(shí)障礙或驚厥；（6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。2.危重型符合以下情況之一者:（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。六、鑒別診斷hMPV感染主要與流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等呼吸道病毒感染以及百日咳、肺炎支原體、衣原體感染等鑒別。七、治療（一）住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)任意1條）。1.引起急性毛細(xì)支氣管炎、肺炎，經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估需要住院治療者。2.基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：COPD、支氣管哮喘、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。3.符合重型或危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）住院患者應(yīng)按呼吸道傳染病隔離治療。（三）對(duì)癥支持治療。保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物。合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑?？人钥忍得黠@者可給予止咳祛痰藥物。（四）鑒于目前尚無(wú)證據(jù)證明有對(duì)hMPV有效的特異性抗病毒藥物，故不建議使用抗病毒藥物進(jìn)行治療。（五）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（六）重型、危重型的治療以積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持為主。對(duì)低氧血癥患者，根據(jù)患者病情選擇不同的呼吸支持方式，如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）、有創(chuàng)機(jī)械通氣等。有其它器官功能障礙時(shí)給予相應(yīng)的支持治療，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保證必要的熱量和蛋白質(zhì)攝入。（七）中醫(yī)治療1．疫毒襲表證癥見：發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕，甚者喘悶等。治法：解表宣肺，清熱解毒推薦方劑：麻杏石甘湯合銀翹散。2．疫毒閉肺癥見：喘促，高熱，大便不通，痰少等。治法：宣肺開竅，瀉肺平喘推薦方劑：宣白承氣湯合三拗湯，安宮牛黃丸。若肢冷汗出，合用參附湯及生脈散。八、預(yù)防保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息，避免過(guò)度疲勞。養(yǎng)成勤洗手、戴口罩等衛(wèi)生習(xí)慣，打噴嚏或咳嗽時(shí)用肘部或紙巾掩住口鼻，不洗手不接觸口眼鼻等黏膜部位。勤開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)通風(fēng)良好。前往人群聚集場(chǎng)所或通風(fēng)不良空間，做好個(gè)人防護(hù)。2023年07月13日280
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2023年07月09日56
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張凱主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 普通外科 手術(shù)后發(fā)炎了，去發(fā)炎就就開不到一年了是吧，一年了，這這有腎擱這邊有骨消炎，這這個(gè)水中針有有樹的物，原來(lái)大處給他拿起消完針?biāo)恢辈缓?，天天上口的膿，有時(shí)物這個(gè)傷口這個(gè)上面上面長(zhǎng)起來(lái)了沒(méi)有，就是承著的草叢后期這個(gè)時(shí)進(jìn)去才掛展哦看這這個(gè)呃開過(guò)刀切骨老是長(zhǎng)不好了，有可能這個(gè)骨片感染了，哎補(bǔ)片感染了，像這種情況一年了，我建議你手術(shù)，我可把這個(gè)補(bǔ)片給你取掉，哎，你不取掉以后它也好不了啊。2023年07月09日65
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 人工血管術(shù)后移植物感染產(chǎn)生的危害非常大，可以導(dǎo)致器官功能喪失、截肢，甚至危及生命，主動(dòng)脈移植物發(fā)生感染引起的死亡率可達(dá)33～58％，腹股溝區(qū)移植物感染引起的死亡率相對(duì)較低，頭頸部、胸腹部移植物則容易危及生命。因此如何防治血管移植物感染是我們必須面對(duì)的重要課題之一。血管移植物感染的微生物學(xué)血管移植物感染大部分是細(xì)菌感染引起，少部分是真菌、衣原體等引起。早期金黃色葡萄球菌占所有感染過(guò)半，近來(lái)，引起感染的細(xì)菌譜有了明顯改變，凝固酶陰性的表皮葡萄球菌感染率逐年上升。隨著抗生素的廣泛使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染比例也明顯上升，2000年在英國(guó)血管外科手術(shù)切口及移植物感染中，MRSA感染所占比例已上升至63％。由于細(xì)菌破壞機(jī)制不同，感染引起的結(jié)果也不盡相同，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌產(chǎn)生的蛋白酶能夠破壞吻合口部位的膠原和彈力纖維，容易引起宿主血管壁壞死，導(dǎo)致吻合口出血乃至動(dòng)脈破裂的嚴(yán)重后果;而表皮葡萄球菌為正常皮膚共生菌，毒力和侵襲能力較弱，感染引起的組織破壞常局限在移植物臨近部位，表皮葡萄球菌還可在移植物表面產(chǎn)生多糖樣生物膜，這種生物膜幫助細(xì)菌逃避宿主白細(xì)胞的吞噬及抗生素的殺傷作用，并允許微生物黏附在人工移植物表面和空隙中，從而引起移植物的慢性感染或潛伏感染。?血管移植物感染的危險(xiǎn)因素：1、病人自身因素目前已比較明確，對(duì)于那些常并存糖尿病、尿毒癥、黃疸、肥胖、服用類固醇藥物、或免疫力受損的高齡病人，行血管移植后，移植物感染的機(jī)率明顯增高。下肢缺血引起的下肢感染、蜂窩織炎、壞疽、感染性潰瘍也是血管移植物感染的危險(xiǎn)因素。2、手術(shù)部位血管移植物感染與鄰近部位的表淺感染及切口感染明顯相關(guān)。在腹股溝區(qū)行血管移植手術(shù)，移植物的感染機(jī)率明顯高于較其它部位，因?yàn)檫@一部位易受臨近的會(huì)陰區(qū)污染，而且較多的皮膚皺褶有利于細(xì)菌定植，豐富的淋巴管也易導(dǎo)致術(shù)后淋巴液滲出。股動(dòng)脈造影術(shù)后的腹股溝區(qū)血腫也可增加血管移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于介入聯(lián)合開放手術(shù)者，延長(zhǎng)兩次手術(shù)時(shí)間的間隔，可能對(duì)降低移植物感染有益。3、手術(shù)相關(guān)因素腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性肢體缺血等急診病人，行血管移植可增加移植物感染的機(jī)會(huì)。另外，多次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、切口和移植物反復(fù)探查都有增加移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。4、移植物種類移植物種類也是決定移植物感染的一重要因素。血管移植物主要發(fā)生在人工血管，自體靜脈因?qū)Ω腥居袃?nèi)在抵抗性，發(fā)生感染的機(jī)率相對(duì)低很多。人工血管感染的首要事件是細(xì)菌黏附，由于移植物材料的成分不同，細(xì)菌在材料上的黏附能力也不同，從而影響移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)。有體外試驗(yàn)表明，細(xì)菌在編織型的Dacron人工血管上黏附能力高于ePTFE人工血管10到100倍，但臨床統(tǒng)計(jì)中還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者有如此巨大的差異。血管移植物感染的診斷：血管移植物感染的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、微生物學(xué)檢查及影像學(xué)檢查做出。1、臨床癥狀移植物感染根據(jù)術(shù)后發(fā)生時(shí)間可分為早期感染(<4月)和后期感染(＞4月)。早期感染常表現(xiàn)為全身中毒癥狀(高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)，切口區(qū)出現(xiàn)紅、腫、疼痛，引流出膿性液體，移植物血栓形成，吻合口出血等。后期感染缺乏特異性癥狀，多為移植物并發(fā)癥的表現(xiàn)(假性動(dòng)脈瘤、移植物腸瘺)，白細(xì)胞升高不明顯，但血沉常加快，當(dāng)感染進(jìn)展時(shí)，常有局部表現(xiàn):移植物表面皮膚的紅腫、疼痛，移植物周圍腫塊及竇道形成。2、試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)非特征性的炎癥表現(xiàn):白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高等。取出的移植物或其周圍穿刺出的積液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性是移植物感染的直接證據(jù)，還可為臨床選擇抗生素提供依據(jù)。但感染的微生物通常包被在由多糖基質(zhì)組成的生物膜里，移植物周圍的滲液通常僅表現(xiàn)有白細(xì)胞升高，難以分離出致病菌，采用肉湯培養(yǎng)或超聲處理移植物等方法可提高細(xì)菌檢出的陽(yáng)性率。血液等體液培養(yǎng)也可起到輔助診斷作用，但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，尤其在晚期感染病人中，這些檢查常為陰性。另外，分子生物學(xué)方法PCR對(duì)提高致病菌的診斷起重要作用。3、影像學(xué)檢查目前影像學(xué)檢查是診斷移植物感染的一種重要方法。影像學(xué)檢查能夠識(shí)別移植物周圍的積液、炎癥反應(yīng)，并能在其指導(dǎo)下行積液的穿刺、引流，以明確診斷、指導(dǎo)治療。常使用的影像學(xué)診斷方法有:CT，MRI，超聲，竇道造影和放射性核素掃描等。增強(qiáng)CT是評(píng)估術(shù)后移植物感染常用的方法，其敏感性及特異性均較高，軟組織、移植物周圍組織都能獲得很好的辨認(rèn)，但在疑似早期感染的病例，CT難以區(qū)分是手術(shù)本身引起的影像改變，還是繼發(fā)于移植物感染引起的影像改變。MRI常用于評(píng)估移植物感染程度，能更好的評(píng)估軟組織的炎癥程度，可將移植物周圍積液、炎癥性改變與血腫相鑒別。竇道造影和放射性同位素標(biāo)記成像對(duì)移植物感染的診斷也很有幫助，111In或67Ga標(biāo)記白細(xì)胞閃爍掃描，掃描診斷移植物感染準(zhǔn)確率能達(dá)到90％左右，但其它部位的炎癥可能干擾影像的判斷，而且檢查時(shí)間稍長(zhǎng)，易受肝膽排泄功能影響。近來(lái)PET/CT對(duì)疑似感染的明確診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率能達(dá)到88％，陰性預(yù)測(cè)值為96％。另外，動(dòng)脈造影對(duì)移植物感染的診斷用處不大，但對(duì)血管重建手術(shù)方案的制定具有指導(dǎo)作用。血管移植物感染的預(yù)防血管移植物感染盡管發(fā)生率低，但可造成嚴(yán)重的后果，而且處理相當(dāng)棘手、預(yù)后差，因此我們要重視移植物感染圍手術(shù)期的預(yù)防，具體如下：1、控制危險(xiǎn)因素首先要高度重視已存在的危險(xiǎn)因素，對(duì)伴有糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前積極控制血糖和支持治療，并盡可能選用自體靜脈作為移植替代物。2、預(yù)防性抗生素使用圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用可有效降低術(shù)后切口及移植物感染發(fā)生的機(jī)率，一般在麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始使用，術(shù)中可根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短決定是否追加應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用一般不超過(guò)24小時(shí)。當(dāng)存在遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染時(shí)，在擇期手術(shù)中應(yīng)盡量控制感染后再手術(shù)，術(shù)后可延長(zhǎng)使用抗生素時(shí)間至3～5天。Stewart[6]總結(jié)分析多個(gè)試驗(yàn)研究表明，作為預(yù)防性抗生素，不論是頭孢類抗生素、β-內(nèi)酰胺類抗生素，還是其它類抗生素，種類的選擇對(duì)預(yù)防效果無(wú)明顯差異。3、正確的手術(shù)操作移植物感染主要來(lái)自于手術(shù)操作時(shí)的污染，術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格造成的直接污染、鄰近腸管的污染、血腫引起的繼發(fā)感染是主要原因，顯然正確的外科手術(shù)操作是降低切口及移植物感染的一個(gè)重要前提。術(shù)前標(biāo)記大隱靜脈走行可在獲取大隱靜脈時(shí)減少游離皮膚，降低皮膚壞死機(jī)率;在腹腔內(nèi)操作時(shí)，不僅要牽開腹腔內(nèi)臟器保持良好的手術(shù)視野，而且要盡可能避免移植物被腸道微生物感染;術(shù)中仔細(xì)游離結(jié)扎淋巴管道、確切止血可防止淋巴液滲漏和血腫得形成。對(duì)于預(yù)防血腫形成，手術(shù)操作較局部引流更為重要，常規(guī)腹股溝區(qū)切口負(fù)壓引流不能有效防止淋巴漏和切口感染。4、載藥血管移植物載藥血管移植物在前期試驗(yàn)研究中對(duì)預(yù)防感染有著一定作用，但在臨床沒(méi)有取得預(yù)期的效果。歐洲3個(gè)關(guān)于載有利福平的Dacron移植物臨床隨機(jī)研究表明，載藥移植物可能對(duì)早期切口及移植物感染有預(yù)防作用，但對(duì)術(shù)后2年移植物感染無(wú)任何預(yù)防作用，Earnshaw認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)[8]:目前仍無(wú)法精確控制移植物的載藥量、藥物的釋放濃度及持續(xù)時(shí)間，而且利福平主要作用于革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，對(duì)引起臨床嚴(yán)重感染的革蘭氏陰性細(xì)菌及MRSA的作用效果不理想。血管移植物感染的治療：血管移植物感染的治療基本原則包括以下幾部分:取出感染的血管移植物，清除壞死、感染組織，遠(yuǎn)端肢體/器官的血流重建，抗感染治療。但由于移植物感染程度和范圍各異，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)血管移植物感染的具體情況，來(lái)制定個(gè)體化治療方案。1、取出感染的血管移植物感染的血管移植物可成為持續(xù)性膿毒血癥根源，存在破裂、出血及假性動(dòng)脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)移植物感染的部位、受累程度、病原菌類型及病人的全身情況對(duì)感染移植物做出正確處理。對(duì)未累及到移植物的腔外感染，如無(wú)敗血癥，人工血管通暢和吻合口完整，可采用局部的清創(chuàng)手術(shù)治療，完整保留移植物[9]，外露的移植物用具有抗感染能力、血運(yùn)良好的轉(zhuǎn)移肌皮瓣覆蓋。對(duì)于局限在主動(dòng)脈-股動(dòng)脈血管移植物遠(yuǎn)端的感染，在證實(shí)近端主動(dòng)脈和吻合口部無(wú)感染時(shí)，可僅切除感染的人工血管臂，部分保留人工血管。由于銅綠假單胞桿菌及MRSA感染可引起吻合口出血等嚴(yán)重后果，證實(shí)為其感染時(shí)，應(yīng)盡可能完整切除感染移植物，而凝固酶陰性表皮葡萄球菌感染時(shí)，在可能情況下可行保留移植物手術(shù)。2、清除壞死、感染組織徹底清除壞死、感染組織，動(dòng)脈壁和人工血管周圍組織應(yīng)清創(chuàng)至正常組織，為組織的修復(fù)創(chuàng)建一清潔面，存留感染的動(dòng)脈壁將增加再次感染和新的吻合口破裂危險(xiǎn)。但臨床通常難以徹底清除壞死組織達(dá)到這一要求，尤其在處理主動(dòng)脈移植物感染時(shí)，外科醫(yī)生通常不想清除更多的主動(dòng)脈殘端，并試圖保留腎下殘端吻合口，從而遺留感染的主動(dòng)脈壁，造成嚴(yán)重的后果。處理主動(dòng)脈殘端時(shí)，可使用具有活性的無(wú)菌組織覆蓋來(lái)降低破裂的風(fēng)險(xiǎn)。3、遠(yuǎn)端肢體/器官的血流重建取出感染的血管移植物后，一般都需要行遠(yuǎn)端肢體/器官的血流重建，只有在少部分側(cè)枝循環(huán)已充分建立或原血管移植物僅為緩解間歇性跛行癥狀所做，可以不行血管重建。為避免移植物再次感染，傳統(tǒng)的血管重建方案是通過(guò)解剖外途徑，手術(shù)可一期完成，也可分期完成。傳統(tǒng)的感染移植物切除聯(lián)合解剖外旁路手術(shù)能能使感染的死亡率降至13％～30％，截肢率降至18％～24％，5年生存率達(dá)到50％左右，但解剖外途徑手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，而且存在主動(dòng)脈殘端破裂的顧慮。再次血管重建可選用的移植物材料有:人工血管，自體血管，深低溫凍存的同種異體血管及載藥血管移植物。其中，自體血管是最佳選擇，但多數(shù)病例無(wú)適宜的自體血管可供選擇。為解決原位重建時(shí)移植物再感染問(wèn)題，近年來(lái)嘗試應(yīng)用深低溫凍存的同種異體血管及載藥血管移植物，取得了較為滿意的結(jié)果。有臨床報(bào)道，與傳統(tǒng)解剖外旁路治療主動(dòng)脈移植物感染相比較，應(yīng)用深低溫凍存的同種異體動(dòng)脈及載有利福平的人工血管行原位重建早期死亡率低，再次感染等并發(fā)癥無(wú)明顯差異。然而，由于移植物感染病例數(shù)少，一些新的嘗試都是病例報(bào)告形式，沒(méi)有大樣本隨機(jī)分組對(duì)照研究，目前采用何種重建方案和移植物材料主要還是取決于外科醫(yī)生的熟練程度及患者自身需求。抗感染治療：可降低敗血癥發(fā)生和再發(fā)感染的機(jī)率，是對(duì)外科手術(shù)的極其重要的補(bǔ)充，在患者不適宜手術(shù)時(shí)，抗感染治療也是移植物感染治療的唯一選擇。在細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，抗感染治療以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，常推薦靜脈用藥至少6周，繼之口服抗生素6個(gè)月，也有文獻(xiàn)報(bào)道的治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療選用哪種抗生素更合適，目前尚未達(dá)成共識(shí)，考慮院內(nèi)感染占多數(shù)，多數(shù)臨床醫(yī)生建議采用頭孢類及甲硝唑作為早期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于MRSA感染的患者，應(yīng)使用糖肽類抗生素(如:萬(wàn)古霉素、替考拉寧等)。至于晚期感染患者，除危重患者之外，在明確致病菌之前，建議暫緩抗感染治療。綜上所述，血管移植物感染的發(fā)生率雖然不高，但后果十分嚴(yán)重，因此我們要重視圍手術(shù)期血管移植物感染的預(yù)防，對(duì)于已發(fā)生感染的血管移植物，我們應(yīng)根據(jù)感染的具體情況，來(lái)制定個(gè)體化治療方案，包括抗感染治療、手術(shù)治療和長(zhǎng)期隨訪后續(xù)處理。2023年07月09日269
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個(gè)問(wèn)題是新冠檢測(cè)核酸轉(zhuǎn)陰了，還有傳染性嗎？呃，有的家庭呃呃，沒(méi)有，還有沒(méi)有個(gè)那個(gè)沒(méi)有感染，現(xiàn)在我們新冠已經(jīng)作為乙類傳染病，不是作為甲類傳染病管理，我們天天接觸新冠病人，我們也沒(méi)有穿防護(hù)服什么的哈，沒(méi)有問(wèn)題，有一個(gè)家庭當(dāng)中確實(shí)有些人就是沒(méi)有得新冠，新冠。 真的，有些人就是天選之人，他沒(méi)得，當(dāng)然了，我們也有些人，他上一批沒(méi)得，這一批得了，不要緊哈，這個(gè)，呃，我們現(xiàn)在新冠也不是絕對(duì)的要。 嗯，不上學(xué)了，或者在家里也有，那已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了，更不用擔(dān)心了，轉(zhuǎn)移了你還管他干什么，不要緊。2023年07月05日42
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魏春波副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 患者如果存在免疫力低下，或合并HIV感染、糖尿病、紅斑狼瘡、腎移植等需要服用免疫抑制藥時(shí)，如果感染HPV相關(guān)疾病有可能引起HPV的持續(xù)感染。性行為年齡過(guò)早、多性伴、多孕多產(chǎn)、吸煙酗酒、長(zhǎng)期口服避孕藥、營(yíng)養(yǎng)不良、失眠、熬夜等可能是HPV持續(xù)感染的高危因素。生殖器部位HPV感染合并局部炎癥，如男性包皮龜頭炎，包括支原體、衣原體、淋球菌等引起的尿道炎等，女性陰道炎、宮頸炎，包括支原體、衣原體感染、淋球菌等感染對(duì)清除HPV不利，如發(fā)現(xiàn)合并的生殖道或尿道等區(qū)域炎癥，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，有利于HPV的清除。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人免疫力也會(huì)下降，也可能對(duì)HPV清除不利。2023年06月30日120
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 最近無(wú)論是門診還是病房，雖然仍然有新冠患者來(lái)看病，但這一波流行應(yīng)該接近尾聲了，因?yàn)樾禄颊咧饾u減少了，來(lái)看的新冠病人，大部分是后遺癥患者。這些患者當(dāng)中有近期感染的，也有上個(gè)月感染的，還有少數(shù)竟然是12月那一波流行當(dāng)中感染的，最常見的癥狀是咳嗽，各種各樣的咳嗽，有干咳，有咳嗽伴咳痰的，有的白天為主，有的白天晚上都咳，也有晚間干咳為主的，不同的咳嗽代表了不同的咳嗽病因，有的就是咽喉炎被新冠感染加重，有的是氣管過(guò)敏造成的，不同的咳嗽治療方法不一樣。另外還有表現(xiàn)為乏力的癥狀，這種乏力給一些人帶來(lái)相當(dāng)大的困擾，有個(gè)病人在門診訴說(shuō)她的乏力癥狀說(shuō)了半個(gè)小時(shí)，中氣十足，但就是說(shuō)乏力，說(shuō)雙腿走路都走不了，而且不停的問(wèn)肺上會(huì)不會(huì)變成纖維化，我感覺(jué)她肯定受了一定的影響，但焦慮才是根本原因?？傮w感覺(jué)這一波流行應(yīng)該接近尾聲了，但不代表正式結(jié)束了，之前我就講過(guò)，這一波流行不會(huì)像上一次那樣病毒徹底消失，而會(huì)一直低水平散發(fā)，仍然要注意預(yù)防。2023年06月30日147
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