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梁曉華主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 今天我們來(lái)講一下打嗝頻繁的原因打嗝呢，是因?yàn)檫@個(gè)膈肌受到刺激后出現(xiàn)的一種痙攣，呃，因?yàn)橐鸫蜞玫脑蚰?，一般常?jiàn)于以下幾種，第一種呢，最常見(jiàn)的就是進(jìn)食時(shí)的一個(gè)不當(dāng)行為所導(dǎo)致的這種打嗝進(jìn)食過(guò)快啊，可能會(huì)在進(jìn)食的過(guò)程當(dāng)中，伴隨著咽下去，一些空氣導(dǎo)致這個(gè)胃腸道的這個(gè)壓力增高就是俗稱(chēng)的這種噎住了，然后繼發(fā)呢，可能會(huì)出現(xiàn)一些大哥的這個(gè)情況，第二個(gè)冷空氣的刺激啊，冷空氣咽下去以后這個(gè)刺激胃腸道引起的打嗝。 第三呢，精神壓力過(guò)大的時(shí)候，也可能會(huì)引起來(lái)打嗝的一些藥物的副總運(yùn)用也可以一起打咯，第四種就是一些常見(jiàn)的這個(gè)格局周?chē)倪@個(gè)疾病引起的打嗝，比如說(shuō)肝臟呀，還有這個(gè)胸腔里面的這個(gè)疾病，呃呃，都可能會(huì)刺激到這個(gè)膈肌或者是隔神經(jīng)所導(dǎo)致這個(gè)持續(xù)性的打嗝這種可。2019年09月05日1374
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 膈肌麻痹（diaphragmatic paralysis）是由于膈神經(jīng)受損，神經(jīng)沖動(dòng)被阻斷而產(chǎn)生的一側(cè)或兩側(cè)的膈肌麻痹上升，運(yùn)動(dòng)障礙。其病因廣泛，最常見(jiàn)為肺癌轉(zhuǎn)移至縱隔的淋巴結(jié)壓迫或侵蝕膈神經(jīng)引起膈肌麻痹。其他如脊髓前角炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位疾病、帶狀皰疹、結(jié)核、白喉、心包炎、縱隔炎、肺炎、鉛中毒、巨大主動(dòng)脈瘤、頸深部手術(shù)或外傷、分娩時(shí)嬰兒頸部過(guò)度牽拉、胸腔手術(shù)不慎傷及神經(jīng)等亦可累及膈神經(jīng)導(dǎo)致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。長(zhǎng)期膈肌麻痹可產(chǎn)生膈肌萎縮形成一層薄膜。 1.病因：多樣，以惡性腫瘤侵犯或壓迫和創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹為常見(jiàn)。病因可歸類(lèi)如下：①惡性腫瘤侵犯或壓迫：臨床上最常見(jiàn)，多見(jiàn)于肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或中央型肺癌和縱隔腫瘤的直接侵犯，亦偶有見(jiàn)于心包、心臟和胸膜的惡性腫瘤。②創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹 涉及縱隔的手術(shù)，包括縱隔腫瘤、肺癌、心包切除、冠脈搭橋、心內(nèi)直視手術(shù)等，均有可能損傷甚至切斷膈神經(jīng)。各種類(lèi)型的胸部損傷、分娩時(shí)嬰兒頸部過(guò)度牽拉等，亦有可能損傷膈神經(jīng)。③頸椎疾病 因創(chuàng)傷、腫瘤、頸椎骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)病變和頸椎結(jié)核等，在頸3～5椎體水平壓迫或損傷膈神經(jīng)。④神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦干疾病累及支配膈神經(jīng)的呼吸中樞、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等，偶可引起膈神經(jīng)麻痹。⑤傳染?。杭顾杌屹|(zhì)炎、帶狀皰疹、白喉等疾病可以累及膈神經(jīng)而引起麻痹。⑥累及縱隔的炎癥性疾?。嚎v隔巨大的淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔炎等可損傷膈神經(jīng)，但臨床上非常罕見(jiàn)。⑦偶然發(fā)生于胸腔手術(shù)不慎傷及神經(jīng)。⑧其他：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位疾病、結(jié)核、心包炎、縱隔炎、肺炎、鉛中毒等。如巨大主動(dòng)脈瘤引起左側(cè)膈神經(jīng)麻痹。部分患者找不到明確的膈神經(jīng)麻痹的病因。 2.發(fā)病機(jī)制：①病理改變：膈肌麻痹使膈肌處于松弛狀態(tài)。由于胸膜腔的負(fù)壓牽拉使膈肌被動(dòng)延長(zhǎng)和向上膨隆。長(zhǎng)期膈肌麻痹可產(chǎn)生膈肌萎縮形成一層薄膜。最后形成后天性膈膨出。表現(xiàn)為薄膜狀的膈肌與腹腔臟器明顯向胸腔內(nèi)膨升。②病理生理：膈肌麻痹可以是單側(cè)、雙側(cè)、完全性或不完全性。單側(cè)完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾運(yùn)動(dòng)(吸氣時(shí)患側(cè)膈肌上升而健側(cè)下降)，但由于健側(cè)膈肌的代償，肺活量?jī)H減少約30%。由于人體的肺通氣功能有較大的儲(chǔ)備能力，對(duì)平靜狀態(tài)或輕中度運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣量無(wú)影響。左側(cè)膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣、腹脹、腹痛等消化道癥狀。雙側(cè)完全性膈肌麻痹時(shí)，膈肌完全松弛。由于肋間肌和輔助吸氣肌肉與膈肌的關(guān)系屬于串聯(lián)排列，所以，肋間肌和輔助吸氣肌肉并不能對(duì)膈肌麻痹起到較好的代償作用。由于吸氣時(shí)膈肌上升，使肋間肌和輔助吸氣肌的收縮力不能很好地轉(zhuǎn)變?yōu)樾啬で坏呢?fù)壓。而胸腔內(nèi)負(fù)壓更大程度上取決于膈肌上升時(shí)的被動(dòng)牽拉力(這是膈肌折疊術(shù)治療雙側(cè)膈肌麻痹的理論基礎(chǔ))。因此雙側(cè)完全性膈肌麻痹時(shí)，肺活量的降低通常超過(guò)80%，靜息狀態(tài)下的通氣亦受到明顯的影響。導(dǎo)致明顯呼吸困難和呼吸衰竭。由于肺臟膨脹受限，容易出現(xiàn)肺不張和反復(fù)肺部感染。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征 ⑴單側(cè)膈肌麻痹者肺活量可減低37%，通氣量減低20%，但由于代償作用，患者常無(wú)癥狀，而在胸部X線(xiàn)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)膈肌升高和矛盾運(yùn)動(dòng)。部分患者主訴劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)有呼吸困難。左側(cè)膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣、腹脹、腹痛等消化道癥狀。雙側(cè)完全性膈肌麻痹時(shí)，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，腹部反常呼吸(吸氣時(shí)腹部凹陷)，呼吸費(fèi)力和輔助呼吸肌動(dòng)用。通常有發(fā)紺等呼吸衰竭的表現(xiàn)。在接受機(jī)械通氣治療的患者中，多數(shù)造成呼吸機(jī)依賴(lài)。由于肺膨脹受限和排痰無(wú)力，容易有反復(fù)肺炎和肺不張。 ⑵雙側(cè)完全性膈肌麻痹時(shí)的臨床表現(xiàn)有一定的特征性，可以根據(jù)臨床上的嚴(yán)重的呼吸困難和腹部反常呼吸，結(jié)合有可能引起膈肌麻痹的基礎(chǔ)疾病，可以作出臨床診斷。單側(cè)膈肌麻痹者，尤其是不完全性麻痹者，臨床上通常無(wú)癥狀，需要通過(guò)輔助檢查來(lái)明確診斷。對(duì)膈肌麻痹有確診意義的檢查包括X線(xiàn)胸部透視和膈神經(jīng)電磁波刺激誘發(fā)動(dòng)作電位與跨膈肌壓測(cè)定。 2.并發(fā)癥 ⑴長(zhǎng)期膈肌麻痹可產(chǎn)生膈肌萎縮形成一層薄膜。 ⑵雙側(cè)膈肌麻痹引起嚴(yán)重性呼吸困難可并發(fā)呼吸衰竭?；颊吆粑щy，最終因缺氧死亡。 ⑶若由肺癌引起，可以合并肺癌轉(zhuǎn)移到其他臟器所引起的其他癥狀。三、醫(yī)技檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：傳染病或炎癥性疾病時(shí)，白細(xì)胞正?；蛏?。 2.X線(xiàn)胸部透視：表現(xiàn)單側(cè)膈肌麻痹升高，活動(dòng)減弱或消失，在吸氣時(shí)健側(cè)膈肌下降而患側(cè)膈肌上升的矛盾運(yùn)動(dòng)，此種現(xiàn)象在用力吸鼻時(shí)更為明顯。呼吸時(shí)可有縱隔擺動(dòng)，吸氣時(shí)心臟、縱隔移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向患側(cè)。 3.膈神經(jīng)刺激：可以在頸部胸鎖關(guān)節(jié)上3～4cm，胸鎖乳突肌后緣通過(guò)無(wú)創(chuàng)性電或磁波刺激膈神經(jīng)，亦可在頸7脊椎棘突附近用磁波刺激膈神經(jīng)。同步在肋緣第6～7肋間體表記錄誘發(fā)的動(dòng)作電位與膈神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間;并通過(guò)食管-胃囊管法測(cè)定誘發(fā)的跨膈肌壓，可以確診膈肌麻痹，還可以判斷是完全性或者是不完全性麻痹。四、診斷依據(jù) X線(xiàn)表現(xiàn)單側(cè)膈肌麻痹升高，活動(dòng)減弱或消失，并且出現(xiàn)在吸氣時(shí)健側(cè)膈肌下降而患側(cè)膈肌上升的矛盾運(yùn)動(dòng)，此種現(xiàn)象于急促吸氣時(shí)更為明顯。呼吸時(shí)可有縱隔擺動(dòng)，吸氣時(shí)心臟、縱隔移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向患側(cè)。五、容易誤診的疾病 1.先天性膈肌膨出：膈肌麻痹常有膈神經(jīng)受損病史、膈肌升高、膈矛盾運(yùn)動(dòng)以及縱隔移位均不如膈肌膨出明顯?？杉右詤^(qū)別、 2.肺底積液：應(yīng)與成人肺底積液相鑒別。六、治療原則 該疾病病因廣泛，治療上應(yīng)該首先爭(zhēng)取明確病因，作針對(duì)性治療。牽拉性和炎癥性的膈神經(jīng)麻痹，大部分患者可在4～7個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。切斷性或侵犯性(如惡性腫瘤)膈神經(jīng)麻痹是永久性損害。單側(cè)膈肌麻痹通常無(wú)明顯的癥狀，無(wú)需特殊治療。兩側(cè)膈肌麻痹引起嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭時(shí)，多數(shù)需用機(jī)械通氣輔助呼吸。應(yīng)該首選無(wú)創(chuàng)性鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣或胸外負(fù)壓通氣。當(dāng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不能達(dá)到理想的通氣效果或有明顯肺部感染時(shí)，應(yīng)考慮作氣管插管或切開(kāi)。對(duì)于雙側(cè)膈神經(jīng)永久性麻痹的患者，當(dāng)基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定時(shí)，可考慮作膈肌折疊術(shù)。通過(guò)縮短膈肌的長(zhǎng)度來(lái)增加膈肌被動(dòng)向上牽拉的張力。有報(bào)道認(rèn)為可減輕呼吸困難。七、預(yù)后和預(yù)防 1.預(yù)后：經(jīng)治療后，一般預(yù)后良好。 2.預(yù)防：①主要針對(duì)不同原法病進(jìn)行預(yù)防。如抵抗力下降是帶狀皰疹發(fā)病的一個(gè)重要因素因此，春季應(yīng)勞逸結(jié)合注意休息，多喝水多吃新鮮蔬菜水果，多鍛煉身體，提高抵抗力這是預(yù)防的關(guān)鍵。②早期患者可在皮下埋置電極以刺激膈神經(jīng)，使膈肌恢復(fù)收縮功能，達(dá)到改善通氣的目的。2019年04月28日3478
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張俊主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 腫瘤科 呃逆在腫瘤科，地塞米松因其“價(jià)廉物美”而被廣泛使用。比如：用紫杉類(lèi)藥物的時(shí)候你用不用地塞米松？化療的時(shí)候止吐你用不用地塞米松？脫水的時(shí)候你用不用地塞米松？止痛的時(shí)候你用不用地塞米松？抗炎的時(shí)候你要用到它……可以毫不夸張的說(shuō)，地塞米松在腫瘤科就是一個(gè)萬(wàn)能的神藥。但是相比其他藥物來(lái)說(shuō)不良反應(yīng)小并不代表沒(méi)有，在腫瘤治療中，其可引起呃逆這一現(xiàn)象常常被忽視！下面就讓我們好好的認(rèn)識(shí)一下這一“并發(fā)癥”吧。什么是呃逆？呃逆發(fā)作超過(guò)48h未停止者稱(chēng)為頑固性呃逆。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，如呃逆的發(fā)作經(jīng)久不愈，可影響患者的進(jìn)食、睡眠、呼吸、心理以及治療的依從性，因此需引起臨床醫(yī)師的重視。呃逆其實(shí)就是膈肌以及肋間肌無(wú)意識(shí)的、陣攣性的收縮。自1943年Bailey學(xué)者提出“呃逆反射”這一概念后，隨著學(xué)術(shù)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到傳入-中樞-傳出三部分構(gòu)成了呃逆反射弧。地塞米松致呃逆的原因是什么？有研究表明接受地塞米松治療的患者中有25%左右會(huì)發(fā)生呃逆，但具體機(jī)制尚不能完全闡明。目前認(rèn)為地塞米松與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，通過(guò)降低中腦突觸的閾值，刺激呃逆反射弧從而導(dǎo)致呃逆的發(fā)生。藥物透過(guò)血腦屏障（BBB）程度決定其呃逆發(fā)生率的不同，地塞米松屬于氟化皮質(zhì)類(lèi)固醇，大劑量地塞米松易透過(guò)BBB，所以呃逆的發(fā)生率較高。出現(xiàn)呃逆了應(yīng)該怎么辦？在治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)呃逆，需明確是否與地塞米松相關(guān)，若有明確的相關(guān)性，除非治療必須使用，則首先停用該藥物。在治療方面，主要分為非藥物治療、藥物治療以及其他。如何治療非藥物治療：1、 分散注意力,消除緊張情緒及不良刺激。2、先深吸一口氣,然后憋住,盡量憋長(zhǎng)一些時(shí)間,然后呼出,反復(fù)進(jìn)行幾次。3、 喝開(kāi)水,特別是喝稍熱的開(kāi)水,喝一大口,分次咽下。4、洗干凈手,將食指插入口內(nèi),輕輕刺激咽部。5、將塑料袋遮住口鼻，快速呼吸多次，持續(xù)3min左右。6、嚼服生姜片。7、將生韭菜洗凈,榨出菜汁后口服。8、柿蒂(指新鮮柿子或柿餅的蒂)每次20枚,煎水成100毫升,分兩次口服,一次50毫升。9、針灸（經(jīng)穴療法）藥物治療任何疾病的治療都需要“醫(yī)患”相互配合，這里的“患”還包括患者家屬，在“抗呃逆”治療中，家屬的精心細(xì)致護(hù)理是患者能夠走得更遠(yuǎn)更久的保證！以上內(nèi)容來(lái)源于上海瑞金醫(yī)院腫瘤科如果對(duì)您有幫助的話(huà)，請(qǐng)分享給更多的患友。2019年02月27日2281
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 打嗝（hiccup）又稱(chēng)之為呃逆（singultus）。指的是膈肌和肋間肌不自主的、痙攣性收縮，導(dǎo)致突然吸氣以及繼而的突然聲門(mén)關(guān)閉。呃逆的原因：有很多，多由胃部受刺激，胃脹氣等胃部不適引起，通常如下：1.生活中如進(jìn)食寒冷刺激食物、飽餐、進(jìn)食過(guò)快過(guò)量、進(jìn)食碳酸飲料等可致打嗝；2.住院期間（比如入住我科）如輸注刺激胃腸道的藥物（抗結(jié)核藥物、化療藥物），術(shù)后各種刺激等，常見(jiàn)是輸注化療藥物引起。3.其他罕見(jiàn)情況有惡性腫瘤、多發(fā)性硬化病及腦部疾病等（腦膜炎、腦腫瘤、腦外傷等）也可引起打嗝，但此時(shí)需注意打嗝僅僅是這些嚴(yán)重疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。本文所述治療方法僅適用于前兩種（既1、2條）。一、一般治療方式：1、深吸氣后屏氣法：盡力深吸氣后迅速用力屏氣，盡量憋時(shí)間長(zhǎng)一些，然后呼出（或以紙袋置于鼻口周?chē)?，造成局部二氧化碳增高的小環(huán)境，以達(dá)到通過(guò)增加二氧化碳的濃度來(lái)刺激呼吸中樞，消除病理性興奮的目的）。如此可反復(fù)進(jìn)行幾次。2、按壓雙眼球法：患者閉目，操作者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眉毛中點(diǎn)處（既魚(yú)腰穴處）向下眼球方向按壓（由輕到重），病人可有酸脹感，按壓時(shí)，病人可配合上述深吸氣后屏氣法，反復(fù)2-3次，效果更好，直至打嗝停止。如不見(jiàn)好，可反復(fù)操作，如有全身其他不適需及時(shí)停止，尋求醫(yī)生幫助。一般青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。3、指壓耳輪腳法：患者仰臥位，操作者位于患者的頭頂側(cè)或面對(duì)患者，用兩個(gè)大拇指腹同時(shí)按壓患者兩側(cè)耳輪腳，由輕到重，持續(xù)加壓，每次2-3分鐘，可反復(fù)進(jìn)行，直到呃逆終止。4、呼吸干擾法：主要是干擾正常呼吸頻率，如使用棉簽刺激患者鼻腔使其打噴嚏、咳嗽，持續(xù)小口喝水等方法也能起到一定作用。上述方法可交替使用！二、藥物治療：注：此時(shí)需要醫(yī)生參與，適用于醫(yī)院、診所進(jìn)行，僅供參考，尊重醫(yī)生為主！氯丙嗪：該藥具有抑制膈神經(jīng)興奮的作用，可用于治療由腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是25mg/次，1-2次/日，肌注。胃復(fù)安：該藥為多巴胺拮抗劑，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，可給予肌肉注射，10mg/次，多次使用時(shí)需注意椎體外系反應(yīng)。利他林（哌醋甲酯）：該藥具有抑制膈神經(jīng)興奮的作用，可用于治療由胃腸脹氣、腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是肌內(nèi)注射利他林注射液20mg/次，可反復(fù)注射，2次注射的間隔時(shí)間應(yīng)>2小時(shí)。需要注意的是高血壓、青光眼和癲癇病患者應(yīng)禁用此藥。多慮平：該藥具有降低迷走神經(jīng)張力，抑制膈肌痙攣的作用，可用于治療由胃腸脹氣、消化道腫瘤、腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是25mg/次，1-2次/日，口服。另外，有規(guī)律發(fā)作的頑固性呃逆患者可在呃逆發(fā)作前0.5小時(shí)服用該藥。氟哌啶醇：該藥具有鎮(zhèn)靜的作用，可用于治療由各種腦血管疾病引起的頑固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5mg/次，可連服2-3天。另有中醫(yī)經(jīng)絡(luò)療法等，未經(jīng)實(shí)踐，不做描述!偶爾打幾次嗝，不必管它。因常見(jiàn)原因引起的呃逆可嘗試上述一般治療方式，效果不好及時(shí)尋求醫(yī)生幫助。而頑固性呃逆的治療應(yīng)注意：①積極治療原發(fā)??；②依據(jù)個(gè)體情況選擇適宜的治療方法；③必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療。就診咨詢(xún)：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話(huà)咨詢(xún)，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞?！如需就診請(qǐng)?zhí)崆邦A(yù)約，并至河南省胸科醫(yī)院7號(hào)樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可。2018年08月03日6543
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呂文強(qiáng)主任醫(yī)師 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 胸心外科 概述：膈肌膨出是指膈肌因麻痹、發(fā)育不全或萎縮所造成的胸腹膜肌化不全、不肌化或萎縮導(dǎo)致的膈肌薄弱引起的膈肌位置異常升高。從病因上可分成兩大類(lèi)：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻痹性。先天性膈肌膨出還可根據(jù)程度分為完全性、部分性和雙側(cè)性3類(lèi)。流行病學(xué)：膈肌膨出于各年齡組均可發(fā)現(xiàn)，但成人常規(guī)透視發(fā)現(xiàn)率約占1/萬(wàn)，可為膈肌局部膨出，也可為全膈膨出，左側(cè)多見(jiàn)。病因：先天性膈肌膨出只是膈肌纖維發(fā)育不良，比較纖薄無(wú)力，嚴(yán)重者似半透膜，膈神經(jīng)無(wú)病變。后天性膈肌膨出則是膈神經(jīng)損傷或病變引起的。在嬰兒，產(chǎn)傷、先天性心臟病或縱隔腫瘤手術(shù)時(shí)的損傷是最多見(jiàn)的原因；在成人，惡性腫瘤(如肺癌、胸腺瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心臟直視手術(shù)時(shí)心臟表面冰屑降溫的影響、手術(shù)損傷(如縱隔切開(kāi)術(shù)、胸腔內(nèi)或頸部腫物切除術(shù)，鎖骨下靜脈或頸靜脈導(dǎo)管及電極置入術(shù))及高位頸段脊髓外傷易引起膈神經(jīng)麻痹及膈肌膨出。成人特發(fā)性膈神經(jīng)麻痹及膈肌膨出可能是亞臨床病毒感染所致。發(fā)病機(jī)制：膈肌的肌纖維先天性發(fā)育不全或出生時(shí)膈神經(jīng)受損傷，造成膈肌麻痹，肌纖維萎縮，致膈肌的一葉呈薄膜狀，膈頂位置顯著升高。這種情況稱(chēng)為膈肌膨出。多數(shù)病例膈肌膨出僅發(fā)生在一側(cè)。成年人多見(jiàn)于左葉，嬰幼兒則多見(jiàn)于右葉。膈肌膨出產(chǎn)生的臨床癥狀輕重不一。嬰幼兒病例因膈肌位置升高，肺下葉受壓萎陷和腹內(nèi)臟器位置升高，可引起急性呼吸窘迫和飼食困難等癥狀。 臨床表現(xiàn)：雙側(cè)膈肌膨出較罕見(jiàn)，多見(jiàn)于左側(cè)，而部分性膈肌膨出則多見(jiàn)于右側(cè)，多數(shù)膈肌膨出者無(wú)癥狀，僅在X線(xiàn)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)呼吸道或消化道癥狀。而成人與兒童膈膨出癥狀則不盡相同。 成人膈肌膨出癥狀多為下咽困難，上腹?fàn)坷谢蛏细姑浲?，上腹燒灼感和噯氣。且在平臥，或飽食后胃腸道癥狀加重，改側(cè)臥位時(shí)可緩解。呼吸道癥狀則有活動(dòng)時(shí)感呼吸困難、氣短、咳嗽、喘鳴等。 兒童患完全性膈肌膨出時(shí)可引起呼吸困難，一般無(wú)發(fā)紺，平時(shí)易患支氣管炎及肺部感染部分患兒可出現(xiàn)胸痛和腸道癥狀，如食欲不佳或間歇性腸梗阻等。 體征膈肌膨出時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，無(wú)肺泡呼吸音，但可能聽(tīng)到腸鳴音，重者縱隔可向?qū)?cè)移位，當(dāng)膈完全膨出高位時(shí)可有深吸氣時(shí)患側(cè)下胸過(guò)度伸展，被稱(chēng)為Horner征。腹扁平，肝脾常不易觸及。并發(fā)癥：并發(fā)支氣管炎和肺部感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查：如肺部感染時(shí)血白細(xì)胞可增高。其他輔助檢查：在標(biāo)準(zhǔn)胸部平片上，病變側(cè)膈肌異常升高，有時(shí)還可看到基底段肺不張的表現(xiàn)。透視時(shí)，令病人做突然的吸氣動(dòng)作，可清楚地看到病變側(cè)膈肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，尤其是后天性膈肌膨出較明顯。 診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔助檢查如X線(xiàn)檢查可見(jiàn)患側(cè)膈肌升高，可升到第三、四前肋間隙高度，膈下緊貼胃泡，膈肌厚度明顯變薄，胸透可見(jiàn)患側(cè)膈肌活動(dòng)受限或消失，有時(shí)可見(jiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，尤其是后天性膈膨出者更為明顯。鑒別診斷： 1.膈疝 為先天性或后天性原因?qū)е赂骨粌?nèi)臟器通過(guò)膈肌缺損處進(jìn)入胸腔形成。胸透時(shí)亦可見(jiàn)膈肌局部隆起，但于膈上隆起部分可見(jiàn)胃囊或腸腔的空腔影，運(yùn)用氣腹技術(shù)檢查則可見(jiàn)患者直立位時(shí)氣體升入胸腔內(nèi)，即在膈上的疝囊內(nèi)，而膈膨出則見(jiàn)氣體在膈下，胃腸道造影或鋇灌腸則更能清楚的看到升高的胃或結(jié)腸與膈肌的關(guān)系。2.肺底積液 肺底積液病人于X線(xiàn)檢查時(shí)?？梢?jiàn)患側(cè)“膈肌抬高”影，一般在改變體位胸透或行B超檢查后即可區(qū)分。 3.橫膈腫瘤 極少見(jiàn)，多無(wú)特異癥狀。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)膈肌上面顯示邊緣光滑的圓形或卵圓形致密陰影，可隨膈肌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，其形態(tài)和大小不隨呼吸而改變，診斷性氣腹有助于診斷。治療：無(wú)癥狀者不需作何處理。對(duì)有癥狀者可對(duì)癥治療。如由于出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)而引起的嚴(yán)重消化道癥狀，可行手術(shù)治療；老年患者反復(fù)合并呼吸道癥狀，損害肺功能者，可考慮手術(shù)將薄弱膈肌部分重疊聯(lián)合，對(duì)于新生兒和嬰兒如因膈膨出合并嚴(yán)重呼吸困難亦應(yīng)急診手術(shù)。 預(yù)后：手術(shù)治療療效滿(mǎn)意預(yù)后良好。2012年02月09日3412
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張付峰主治醫(yī)師 膈肌痙攣又叫呃逆，是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)呃逆等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音。如果持續(xù)痙攣超過(guò)48小時(shí)未停止者，稱(chēng)頑固性膈肌痙攣，也叫頑固性呃逆，如果膈肌痙攣發(fā)作持續(xù)不斷則可嚴(yán)重影響正常工作、休息，如果是伴有心肺疾患的患者呼吸功能也會(huì)有很大影響。1． 一般療法 （1） 吸氣后屏氣法 患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣即可，此法可反復(fù)使用，多用于由精神刺激和進(jìn)食過(guò)快引發(fā)者。 （2） 按壓雙眼球法 患者閉目，術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上，按順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球上部，直到呃逆停止，此法多用于上腹部手術(shù)患者，但青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。 （3） 按壓眶上神經(jīng)法 患者平臥位或坐位，術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上，相當(dāng)于眶上神經(jīng)處，以能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4分鐘，并囑患者有節(jié)奏地屏氣。 （4） 頸動(dòng)脈竇壓迫療法 方法是囑患者用手指指腹輕輕揉壓?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈竇(位于氣管兩側(cè)搏動(dòng)處)，注:嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)壓迫，以防腦缺血而發(fā)生意外。 （5） (吞)吸食煙霧法 取一長(zhǎng)圓形的一端開(kāi)口的硬紙筒(患者可以自己制作，紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜)，用火點(diǎn)燃碎紙屑后放進(jìn)硬紙筒內(nèi)，然后使其熄滅，產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開(kāi)口端緊壓在患者口唇周?chē)?，留出鼻孔，囑患者張口把煙霧吞下(忌用抽吸法)，吞煙時(shí)間1～2分鐘。或者選用干凈的人指甲，剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點(diǎn)燃抽吸。 （6） 牽舌法 患者取仰臥位或半臥位，張口，伸舌，術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分，輕輕向外牽拉，以患者稍有痛感為度，持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位，此法可重復(fù)操作。 （7） 足部療法 方法是囑患者用手指稍加壓力揉搓足底(位于涌泉穴內(nèi)下旁開(kāi)1寸處)，直至呃逆停止。 （8） 含水屏氣法 取涼開(kāi)水一杯，令患者含水一大口，然后屏氣停止呼吸，盡量延長(zhǎng)時(shí)間，待到將無(wú)法忍受時(shí)，才把水吞入胃中，注意不要嗆入氣管中，該法可反復(fù)使用，有心腦疾病者禁用。2． 注射療法 （1） 神經(jīng)阻滯療法 此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位，嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量，并作好處理病情變化的準(zhǔn)備,以單側(cè)阻滯為宜。 （2） 頸椎橫突旁注射療法 向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過(guò)擴(kuò)散作用到膈神經(jīng)的組成支第3～5頸神經(jīng),擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng),打斷其惡性循環(huán),增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力,從而達(dá)到治療目的。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿(mǎn)意效果。3． 體外膈肌起搏器治療 自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來(lái),該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時(shí),也不斷用于ＩＨ的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復(fù)其正常的節(jié)律,達(dá)到治療目的。4． 西藥治療 （1） 調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物 文獻(xiàn)報(bào)道患者電解質(zhì)紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機(jī)理不明,但ＩＨ的發(fā)生與血鈉降低有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時(shí)神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng) 肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn),加上一些患者進(jìn)食少和長(zhǎng)時(shí)間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經(jīng)受到刺激,從而導(dǎo)致ＩＨ的發(fā)生。 （2） 肌松藥 ①巴氯芬(ｂａｃｌｏｆｅｎ商品名脊舒),為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸(ＧＡＢＡ)的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的ＧＡＢＡ受體,其抗呃逆的作用機(jī)制未明。陳協(xié)輝等認(rèn)為:一方面可能是對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過(guò)對(duì)中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10ｍｇ,每日2次,口服;最大劑量為15ｍｇ,每日3次。陳協(xié)輝等應(yīng)用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認(rèn)為其止呃機(jī)制為:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60ｍｇ口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。 （3） 抗精神病藥 ①氟哌啶醇5ｍｇ靜脈滴注或肌注1～2次/ｄ,好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25～50ｍｇ,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。③廉曉宇取新斯的明1mg和氯丙嗪25ｍｇ加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治療治療腦出血、腦瘤術(shù)后呃逆取得明顯效果。 （4） 抗抑郁藥 ①多慮平25～50ｍｇ,每日3次口服。其抗呃逆的機(jī)理可能是一方面通過(guò)其中樞及周?chē)鼓憠A作用,另一方面通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30ｍｇ,每日3次口服。③丙咪嗪，25ｍｇ/d漸增至225mg/d。 （5） 中樞興奮藥 ①利他林10～20ｍｇ肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機(jī)理可能是通過(guò)中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過(guò)度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375ｇ肌注,止呃機(jī)理不明,可能是該藥對(duì)呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動(dòng)度增大,達(dá)到緩解膈肌痙攣終止呃逆。 （6） 鈣離子拮抗劑 ①硝苯地平10～20ｍｇ舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過(guò)60ｍｇ。②鹽酸氟桂嗪10ｍｇ,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。 （7） 麻醉劑 ①利多卡因50～100ｍｇ持續(xù)靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機(jī)理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30ｍｇ口服,止呃機(jī)理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng),同時(shí)直接抑制或松弛膈神經(jīng)。 （8） 抗膽堿藥 ①安坦又稱(chēng)苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4ｍｇ,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪堿0.3ｍｇ肌注或阿托品等藥物肌注。 （9） 抗癲癇藥 ①丙戊酸鈉用量:每次0.2ｇ,每天3～4次,逐步加量,直至控制發(fā)作。張敬軍等認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個(gè)體差異很大,獲得滿(mǎn)意療效的劑量為0.6～2.0ｇ/ｄ。②苯妥英鈉每次0.1ｇ,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。 （10） 抗腫瘤藥 華蟾素每次2～4ｍｌ肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ｍｌ用5%葡萄糖注射液500ｍｌ稀釋后緩慢滴注。其止呃機(jī)制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。 （11） 止吐藥 ①恩丹西酮是一種高選擇性5 ＨＴ3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,王鐘杰等用其來(lái)治療本病,取得了良好的效果,他們認(rèn)為其止呃機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周?chē)窠?jīng)的5 ＨＴ3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài),解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來(lái)作穴位注射。 （12） 碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺0.25～0.5ｇ/次,每天3次,其止呃機(jī)理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。 （13） 鎮(zhèn)咳藥 可待因30mg tid至呃逆消失，其機(jī)理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)，同時(shí)對(duì)痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。 （14） 組胺H2受體拮抗劑 甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機(jī)理可能是通過(guò)阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。 （15） 腎上腺皮質(zhì)激素 有報(bào)道靜脈用醋酸去氧皮質(zhì)酮和大劑量甲基強(qiáng)的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。 （16） 其他藥物 其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素Ｂ1、Ｂ6(穴位注射)等均有文獻(xiàn)報(bào)道用來(lái)治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。2011年12月27日4755
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