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溫樹信主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 無意發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，該擔(dān)心啥？溫樹信已過晚上11點，一位朋友的朋友楊先生急急火火聯(lián)系要加微信。隨后邊說著抱歉，邊發(fā)來他15歲女兒的頸部的照片。原來，女兒照鏡子時無意發(fā)現(xiàn)頸部有一個無痛的腫塊，一家人頓時變得很是擔(dān)心。照片清楚顯示頸部正中上部明顯局限性隆起，還算幸運，照片顯示腫塊的部位一般不會是惡性腫瘤，推斷可能是甲狀舌管囊腫，或是異位甲狀腺。遂安慰他不用著急，不考慮是惡性病變，建議做一下頸部超聲檢查，楊先生一家自是釋然許多。后來得知，果然是甲狀舌管囊腫，一種先天性病變，擇期做個小手術(shù)即可治愈。那么，無意發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，用不用擔(dān)心？回答是肯定的，應(yīng)該予以重視。我們可以通過埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院Skandalakis 教授關(guān)于頸部腫塊的臨床統(tǒng)計圖表可以大致了解頸部腫塊的病理類型構(gòu)成，這組數(shù)據(jù)結(jié)果主要源于以頸部腫塊為主要癥狀就診患者的臨床資料。頸部腫塊病理類型構(gòu)成比（Skandalakis）頸部的腫塊的病理類型可以分為炎性腫塊、先天性腫塊、淋巴結(jié)增生腫大、良性腫瘤、惡性腫瘤，后者又可以是原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤。從上面的圖表可以看出，頸部腫塊中，惡性腫瘤的概率還比較高。炎性包塊主要是指由于各種感染所致的炎癥性腫塊，臨床常見的腫塊主要是是結(jié)核性腫塊及皮膚炎性包塊；先天性腫塊主要包括有甲狀腺舌管囊腫、先天性鰓裂囊腫或瘺管等；頸部良性腫瘤病理類型較多，較為常見的有甲狀腺腺瘤、甲狀旁腺腺瘤、涎腺良性腫瘤、神經(jīng)性源腫瘤、頸動脈體瘤、皮膚源性腫瘤、皮樣及表皮樣囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、囊狀水瘤、畸胎瘤等等。一般來說，以上這些非惡性病變對人體影響較小，或觀察或手術(shù)，手術(shù)一般均可以治愈。不過需要提醒的是，頸部有很多重要的血管、神經(jīng)、咽喉、甲狀腺及甲狀旁腺等臟器，術(shù)者應(yīng)具有較為豐富的頭頸外科經(jīng)驗及熟練的手術(shù)技能，以免出現(xiàn)不該出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。惡性腫瘤導(dǎo)致頸部出現(xiàn)頸部腫塊有兩種情況，腫瘤原發(fā)灶與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。以腫瘤原發(fā)灶表現(xiàn)為頸部腫塊的惡性腫瘤主要有甲狀腺癌、涎腺癌、淋巴瘤、下咽癌、喉癌等；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一個基本特性，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為頸部腫塊的原發(fā)灶腫瘤幾乎可以由所有的頭頸部惡性腫瘤所致，臨床上常見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌來源有鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、口腔癌、甲狀腺癌、涎腺癌、鼻腔鼻竇癌等。另外，少數(shù)下頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌也可以來自肺癌、食管及胃癌等。還有一種特殊情況是頸部腫塊被診斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，但通過當(dāng)前的檢查手段并不能發(fā)現(xiàn)它的原發(fā)灶部位，這種情況稱之為原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌。頭頸惡性腫瘤的進展主要表現(xiàn)為腫瘤原發(fā)灶的浸潤生長、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移?；颊呔驮\時，如果還沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤有全身轉(zhuǎn)移，頭頸腫瘤還僅局限于原發(fā)部位，或與頸部淋巴結(jié)，且尚未明顯侵及顱底、頸動脈、上縱隔及椎前等重要器官，患者通過傳統(tǒng)的治療方法：手術(shù)、放療、輔助性化療及免疫治療等方法，進行綜合治療，患者可以獲得較高的治愈率。因此，對于無意發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，建議盡早去醫(yī)院就診，及時診斷，及時合理治療。2019年10月13日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，頸部的呃，神經(jīng)鞘膜瘤的手術(shù)呢，嗯，他有些術(shù)后的一些并發(fā)癥，當(dāng)然第一個并發(fā)癥就是出血，如果手術(shù)后自手術(shù)中止血不好的話會有一些出血的情況發(fā)生，恩第二個呢，這個傷口感染也是常見的外科的一個并發(fā)癥。 那如果位置比較高的話，會有腦積液漏的這種情況說這是跟手術(shù)有關(guān)系的。 那當(dāng)然啦，因為這個神經(jīng)是呃，鞘膜瘤呢，他跟神經(jīng)是密切相關(guān)的在做這個手術(shù)的時候呢，有一部分病人呢，會引起相應(yīng)的神經(jīng)功能的障礙，比如做完手術(shù)以后呢，一側(cè)的胳膊麻木呀，或者是說話聲音嘶啞呢，恩，這個就是要注意的，當(dāng)然，術(shù)后的復(fù)發(fā)很少，只要徹底切除了復(fù)發(fā)不是很多。2019年10月07日1667
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)不明的轉(zhuǎn)移性癌（CUP）是一類異質(zhì)性臨床綜合征，以轉(zhuǎn)移性癌為首發(fā)表現(xiàn)或被臨床首先發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一系列檢查而原發(fā)灶尚不明確的惡性腫瘤。CUP占所有惡性腫瘤的3%-5%，其中，原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移性癌（MCCUP）占所有頭頸部惡性腫瘤的3%-9%。近年來，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和免疫組織化學(xué)等分子生物學(xué)技術(shù)的進步，對于此類疾病的診斷水平逐漸提高，同時也為治療帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。本文通過分析現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料，闡述MCCUP的診斷與治療進展。01流行病學(xué)MCCUP的發(fā)病率目前未有明確的數(shù)據(jù)。根據(jù)丹麥一項20年的回顧性數(shù)據(jù)分析，其發(fā)病率穩(wěn)定在0.34/10萬人。而同一時期，丹麥的頭頸部腫瘤發(fā)病率從每年700例增加到每年1 000例。所以MCCUP相對于頭頸部腫瘤總數(shù)的比例在20年中從2.5%降至1.7%，這可能與診斷水平的提高相關(guān)。其5年生存率為36%。根據(jù)病理學(xué)類型的不同，MCCUP可分為轉(zhuǎn)移性鱗癌、轉(zhuǎn)移性腺癌、未分化癌和其他病理學(xué)類型。其中，頭頸部原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌（SCCUP）最為常見，占53%-77%，且預(yù)后相對較好。近期的研究發(fā)現(xiàn)，SCCUP的增加可能與人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染人數(shù)增多有關(guān)，其發(fā)病率的增長速度與口腔癌類似。02臨床表現(xiàn)患者最常見的主訴為單側(cè)無痛性腫塊，在短時間內(nèi)（數(shù)月）逐漸增大；抗生素治療無明顯效果，或者腫塊在稍縮小后又再次增大。有研究報道，近40%的患者就診時為Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大，其次為Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)腫大。單發(fā)的鎖骨上淋巴結(jié)腫大需要排除肺及胃腸道惡性腫瘤。有10%-15%的患者可能會同時出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類患者需要首先懷疑淋巴瘤及鼻咽癌。03診斷近年來，MCCUP診斷技術(shù)飛速發(fā)展。近期的研究表明，大部分MCCUP最后被證實原發(fā)灶位于口咽部，特別是舌根和扁桃體。赫爾辛基一項研究回顧性分析了1995—2011年的133例MCCUP患者，發(fā)現(xiàn)69%的患者原發(fā)灶在口咽部，這與HPV感染增加有關(guān)。因此完善HPV檢查可給臨床醫(yī)師重要的參考。而EBV-IgA陽性者需要排除鼻咽癌的可能。3.1 影像學(xué)診斷PET/CT在探尋原發(fā)腫瘤病灶方面有較高的診斷價值。在PET/CT應(yīng)用之前，MCCUP占頭頸部腫瘤的3%～9%，但近年來其比例逐漸下降，而且PET/CT顯像能同時發(fā)現(xiàn)是否有其他部位轉(zhuǎn)移及范圍，對患者的腫瘤再分期及治療有重要影響。Zhu等在2013發(fā)表了關(guān)于PET/CT發(fā)現(xiàn)MCCUP原發(fā)灶效率的Meta分析。研究指出PET/CT的靈敏度與特異度分別為97%和68%（靈敏度為35%-100%，特異度為0-86%）。PET/CT檢查在探尋MCCUP患者遠處轉(zhuǎn)移灶方面也具有獨特優(yōu)勢。Elboga等在其研究中指出，PET/CT能在28.5%的患者中發(fā)現(xiàn)存在的新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，并改變了29.4%的患者的治療方案?？傮w而言，PET/CT用于探尋MCCUP原發(fā)灶時靈敏度較高，但特異度一般。既往文獻報道PET/CT尋找原發(fā)灶的假陽性率為16%-39%，其中扁桃體和舌根的假陽性率最高。由于PET/CT費用較高，并且存在一定的假陽性率，其在找尋原發(fā)灶方面的價值還存在爭議。3.2 內(nèi)鏡診斷Cerezo等推薦對于常規(guī)及影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者行內(nèi)窺鏡檢查，在內(nèi)鏡檢查中對可疑病灶進行活檢，可發(fā)現(xiàn)40%的原發(fā)灶。當(dāng)內(nèi)鏡檢查未見可疑病灶時，有學(xué)者建議可行多點隨機活檢。隨機活檢是指在檢查過程中對鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等常見可疑部位進行多點檢查。然而對于隨機活檢，需要謹慎對待。亞洲部分地區(qū)鼻咽癌高發(fā)，鼻咽癌患者容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中國部分學(xué)者推薦，如果高度懷疑鼻咽癌，如雙頸或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻咽黏膜粗糙、血清IgA/VCA和（或）IgA/EA滴度明顯升高時，應(yīng)行鼻咽部多點隨機活檢，以期得到病理學(xué)證實。有的學(xué)者主張在隨機活檢仍為陰性的情況下行同側(cè)扁桃體切除活檢。其原因有以下幾點：①扁桃體由豐富的淋巴組織構(gòu)成，根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移的機制，扁桃體如有惡變可最早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②原發(fā)灶可能在多種免疫活性細胞介導(dǎo)的免疫作用下處于相對靜止或緩慢生長狀態(tài)，而轉(zhuǎn)移灶卻在適宜的內(nèi)環(huán)境中克隆而生長迅速；③扁桃體含有很多的皺褶、隱窩而使病灶不易被發(fā)現(xiàn)。2000年一項美國的研究對于829例頭頸部癌患者進行研究，無法鑒定來源的34例中，6例通過扁桃體切除確診。有研究報道，扁桃體切除術(shù)可發(fā)現(xiàn)10%的體檢和原發(fā)灶陰性的患者的原發(fā)腫瘤位置。因此，排除其余原發(fā)灶后，若考慮扁桃體原發(fā)腫瘤的可能性大，可行單側(cè)或者雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。普通內(nèi)鏡檢查難以分辨黏膜的細微變化，激光介導(dǎo)的熒光內(nèi)鏡利用氦-鎘諧振激光檢測黏膜，將捕獲的信息進行數(shù)字化處理，可提前發(fā)現(xiàn)癌前病變。在頭頸部，其靈敏度和特異度分別為92.9%和78.6%，明顯高于一般內(nèi)鏡。Kulapaditharom等運用該技術(shù)對13例MCCUP患者進行分析，檢出5例鱗癌，4例非典型增生；而普通內(nèi)鏡僅檢出2例鱗癌。但是臨床目前對此技術(shù)的應(yīng)用較少。3.3 分子病理學(xué)在頭頸部腫瘤中，EB病毒基因組只存在于鼻咽癌中。因此，若能在轉(zhuǎn)移病灶中測得EB病毒基因組，則提示鼻咽存在隱匿原發(fā)灶的可能?？梢詫⒓氠槾┐太@得的組織用原位雜交技術(shù)檢測EB病毒編碼的RNA或用多聚酶鏈式反應(yīng)技術(shù)檢測EB病毒基因組的DNA。鼻咽癌患者血漿或者血清EB病毒DNA的檢測為診斷提供了另一種新方法。Lin等通過比較來自血漿和原發(fā)灶中的基因組，發(fā)現(xiàn)了配對樣本在基因型上有一致性，從而表明循環(huán)細胞中的EB病毒DNA可能源于鼻咽的原發(fā)灶。鑒于中國鼻咽癌高發(fā)，以上分子檢測技術(shù)為我們找到原發(fā)為鼻咽的MCCUP提供了更多的方法。高危型HPV和口咽癌的發(fā)病密切相關(guān)。對轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)組織進行HPV的DNA或者RNA檢測可能是發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶位于口咽部的一種檢查方法。一項研究通過應(yīng)用原位雜交技術(shù)對77例可疑MCCUP患者的頸部淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本進行檢測，其中在原發(fā)口咽患者的頸部轉(zhuǎn)移灶中，53%檢測到HPV16，而非口咽癌患者未檢出HPV16。其他的分子生物學(xué)檢測技術(shù)如miRNA分子表達譜分析、微衛(wèi)星分析，將在MCCUP的診斷方面有一定的應(yīng)用前景。2019年，《臨床腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表了一項基于芯片結(jié)果決定診療方案的單中心、前瞻性、Ⅱ期臨床試驗結(jié)果。研究者將經(jīng)過基因檢測的130例患者隨機分為兩組：一組是通過基因判斷CUP的原發(fā)灶位置，并根據(jù)可疑原發(fā)灶進行個體化治療；另外一組患者進行經(jīng)驗型化療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受基因?qū)騻€體化治療和經(jīng)驗性治療的患者中位生存期分別為16.7和10.6個月，無病生存期為5.5和3.9個月。相比經(jīng)驗性治療，基因?qū)虻奶禺愋灾委熾m然有改善生存的趨勢，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。04治療原則MCCUP由于其發(fā)病率相對較低而缺少前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)，因此在治療方面存在著較大的爭議，不同中心治療方案各不相同。目前的主要治療手段包括手術(shù)、放療和化療。4.1 外科治療頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是外科的首選治療方法。根據(jù)淋巴結(jié)的分期、位置、是否外侵等決定頸清掃的范圍。2015年的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南強調(diào)了手術(shù)對于MCCUP治療的重要性，特別是對于小于N期的患者。單純的手術(shù)治療是否有效，目前沒有太多的數(shù)據(jù)來支持。目前單純手術(shù)最大病例數(shù)的報道來自Jesse等的報道。該研究以104例在1948—1968年單純進行手術(shù)治療的患者為對象，同時有52例患者首選放療，而28例患者手術(shù)后再行放療?？傮w而言，單純手術(shù)治療的患者，其腫瘤負荷往往較輕。幾乎所有的患者都需要全麻行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。在單獨手術(shù)治療的患者中，黏膜進展率為18%，N 1期患者同側(cè)頸部復(fù)發(fā)率為13%，N 2-3期患者復(fù)發(fā)率為32%。來自其他研究的數(shù)據(jù)證實，即使沒有放射治療，對于選擇性的單純手術(shù)治療組的患者，其黏膜進展和對側(cè)頸部復(fù)發(fā)也并不常見。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院報道的單純頸淋巴結(jié)清掃組，3年頸部控制率為65.8%。進一步的分析結(jié)果表明，對于N1期無包膜外侵的患者，手術(shù)治療的最終頸部控制率可高于90.0%，因此對于此類患者，單純手術(shù)是首選治療方法。然而在臨床實踐中，沒有包膜外侵的N1期MCCUP較少。鑒于無吸煙史的HPV相關(guān)N疾病的預(yù)后較好，單純手術(shù)也可能適用于選擇性的N2a期的MCCUP患者，具有良好預(yù)后的腫瘤治療將成為未來探究的焦點。4.2 放療傳統(tǒng)上，MCCUP的放療包括全黏膜和雙側(cè)頸部引流區(qū)。既往采用三野照射技術(shù)，其中喉部以擋鉛阻擋，這種治療模式下喉和下咽的復(fù)發(fā)率并未增高。目前，保護腮腺的逆向調(diào)強放射治療技術(shù)（IMRT）已經(jīng)成為MCCUP放療的主流技術(shù)，唾液腺的保護更好。4.2.1 放療和手術(shù)大部分MCCUP患者都會接受放射治療，同時也會接受頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。既往的文獻很少研究手術(shù)和放療的時序：是先接受放療后手術(shù)，還是先手術(shù)后補充放療。手術(shù)的時機是否會影響無病生存率，目前沒有確切的數(shù)據(jù)。4.2.2 單側(cè)還是雙側(cè)頸部放療在既往探討MCCUP放療的研究中，很少有患者接受單側(cè)頸部引流區(qū)放療，主要是由于病變局限在一側(cè)頸部的病例數(shù)較少。對于接受雙側(cè)頸部引流區(qū)照射的患者，其黏膜復(fù)發(fā)不足10%，頸部控制率也比較滿意，但這些患者可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。歐洲癌癥治療與研究組織（EORTC）曾于2002年發(fā)起一項Ⅲ期臨床試驗（EORTC 22205）對比單側(cè)頸部淋巴結(jié)引流區(qū)（Ⅰ-Ⅴ區(qū)）放療與全黏膜腔（喉、下咽、口咽、鼻咽）+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)引流區(qū)（Ⅰ-Ⅴ區(qū)）放療的效果與毒性，但因入組困難而中止。所以，現(xiàn)有的治療方案的證據(jù)皆來自單中心、回顧性研究。近期的研究結(jié)果顯示，擴大野照射較單側(cè)頸部照射未見明顯優(yōu)勢；接受單側(cè)頸部放療的患者，黏膜/對側(cè)頸部復(fù)發(fā)還是比較少見的。所以越來越多的研究傾向于縮小照射范圍，以降低不必要的毒性反應(yīng)和遠期后遺癥。4.2.3 黏膜控制和劑量歐美國家中，口咽癌占頭頸部鱗癌的比率較高，在MCCUP中，80%的原發(fā)灶在口咽部被檢出，尤其是扁桃體和舌根。MCCUP治療后口咽仍為主要的原發(fā)部位，所以針對口咽的預(yù)防性照射對此類患者具有一定的價值。近期Mourad等報道了其診療中心針對口咽、咽后淋巴結(jié)及雙側(cè)頸部照射的結(jié)果，經(jīng)過中位3.5年的隨訪，56例患者中僅1例出現(xiàn)原發(fā)灶，2例出現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)。他們認為在亞洲患者中，避免鼻咽、喉部和下咽的照射是合理的選擇，靶區(qū)的縮小并未增加靶區(qū)外的腫瘤復(fù)發(fā)。然而，亞洲為鼻咽癌高發(fā)區(qū)域，以頸部淋巴結(jié)腫大就診的很大一部分原發(fā)灶位于鼻咽。特別是局限性的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大。如何將可能系鼻咽癌的患者首先從MCCUP中區(qū)分出來，是診斷與治療的重點，對于靶區(qū)的設(shè)計也至關(guān)重要。MCCUP的放射劑量參照已知原發(fā)灶的疾病，對可見病灶劑量為66-70 Gy，對高危區(qū)域的輔助放療劑量為60-66 Gy，對低危區(qū)域劑量為45-54 Gy。黏膜區(qū)的放療劑量更為個體化。大部分放療科醫(yī)師會參照EORTC 22205臨床試驗設(shè)定的劑量，50 Gy/25次或者54 Gy/30次，因為這些區(qū)域沒有臨床可見病灶，對于亞臨床的病灶，無需太高的劑量。也有診療中心建議同側(cè)口咽部劑量增加至60-64 Gy，因為同側(cè)口咽部是最常見的原發(fā)灶部位。介于這兩者之間的劑量也有報道。4.3 化療大部分N2期及以上的MCCUP患者會被推薦全身化療。對于不伴有遠處轉(zhuǎn)移的MCCUP患者，化療的作用目前并不明確。有研究者認為，參考其他頭頸部鱗癌的患者，化療并不減少遠處轉(zhuǎn)移，其主要作用為局部控制。這類患者選擇同步放化療主要是避免手術(shù)造成重要器官的功能損傷，然后MCCUP的患者手術(shù)局限于頸部，很少造成器官損傷，因此化療的作用有限。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的研究也得到相似的結(jié)論。目前常用藥物包括鉑類藥物和氟尿嘧啶等。4.4 多學(xué)科治療MCCUP是一系列復(fù)雜的、異質(zhì)性的疾病。不同地區(qū)疾病譜的分布不同，治療決策和方案也各不相同。2018年美國頭頸協(xié)會基于美國的治療現(xiàn)狀發(fā)布過多學(xué)科診療步驟。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院基于多學(xué)科治療團隊的診療模式，提出了MCCUP兩步?jīng)Q策指導(dǎo)下的多學(xué)科治療：首先，是否存在鼻咽原發(fā)可能，決定選擇是以放療為主的非手術(shù)治療還是以頸清掃為主的手術(shù)治療；其次，術(shù)后是否行輔助放/化療，放療范圍是否包括可疑的原發(fā)灶。根據(jù)兩步法診療模式，研究者分析了2007年1月—2013年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的MCCUP患者77例。分別分成4組：A組（24例）為按照鼻咽癌放化療組；B組（7例）為頸清掃+術(shù)后放化療組，放療包括假定非鼻咽原發(fā)灶和頸部引流區(qū)；C組（30例）為單純頸清掃組；D組（161例）為頸清掃+頸部放（化）療組。放療技術(shù)全部采用IMRT，頸清掃包括根治性清掃和改良/區(qū)域性清掃?；煼桨笧榛阢K類藥物的化療組合。經(jīng)過中位34個月的隨訪，患者的3年總生存率為84.5%，黏膜控制率、頸部控制率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無病生存率分別為80.9%、76.2%、92.0%和59.4%。有14例患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者均未接受假定部位的照射（C組和D組）。接受頸部放療的患者（A+B+D組），相對于未接受頸部照射的C組患者，具有較高的頸部控制率（87.5%vs 62.2%）。單因素分析顯示，N2b及以上淋巴結(jié)分期與較差的頸部控制相關(guān)，淋巴結(jié)包膜外侵和年齡（大于57歲）是影響患者生存的獨立預(yù)后因素。MCCUP是一類異質(zhì)性的臨床綜合征，目前對于其治療模式存在爭議。然而對于MCCUP首先應(yīng)明確診斷，因為MCCUP的診斷本身即是排除性診斷。分子生物學(xué)技術(shù)如miRNA分子表達譜分析、微衛(wèi)星分析，將在MCCUP的診斷方面有一定的應(yīng)用前景。頭頸部轉(zhuǎn)移癌經(jīng)過仔細全面的檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而診斷為MCCUP，可參考復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院兩步治療決策指導(dǎo)下的多學(xué)科治療模式對MCCUP進行診療。個體化的治療目的是為了更好地平衡治療效果和患者的生活質(zhì)量。作者：陳嘉瑩 王卓穎單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系2019年09月16日3550
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楊輝俊主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 口腔科 頸部包塊主要指脖子上的淋巴結(jié)的異常腫大，或頸部出現(xiàn)的異常包塊。很多患者朋友頸脖子上長包塊不知道看什么科。門診上經(jīng)常看到頸部長了包塊的患者，看我門診的之前，已經(jīng)來過幾次醫(yī)院，都看了好幾個科，最后才約到我口腔頜面外科門診，最終幫助患者解決問題。一般情況，患者脖子上長個包塊，很多朋友首先看腫瘤科（或者不專業(yè)的導(dǎo)診也以為看腫瘤科），腫瘤科醫(yī)師看完后，不少醫(yī)生建議看甲狀腺科醫(yī)生（懂得口腔頜面外科診療范圍的腫瘤科醫(yī)生直接叫患者約我們口腔頜面外科門診，我們醫(yī)院腫瘤科的幾個醫(yī)生還是挺給力的），甲狀腺外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不是甲狀腺疾病，又建議患者看口腔頜面外科醫(yī)生或者頭頸外科醫(yī)生，患者往往折騰好幾天，轉(zhuǎn)了幾個科才最終在口腔頜面外科或者頭頸外科才能解決，這樣既浪費了患者的就診時間和就診次數(shù)，有的還會耽誤病情。下面科普一下頸部包塊是哪一些常見病及就醫(yī)指導(dǎo)。頸部包塊除了頸脖子中間、喉結(jié)下方，看甲狀腺科外，其他的應(yīng)該首選看口腔頜面外科或者頭頸外科。發(fā)現(xiàn)頸部腫塊應(yīng)該如何做？發(fā)現(xiàn)頸部腫塊后，不論是否伴有其他癥狀均應(yīng)及時就醫(yī)進行診斷，以免延誤病情。許多患者在發(fā)現(xiàn)頸部腫塊后，如伴有疼痛、紅腫、瘙癢，潰爛等癥狀時，會主動就醫(yī)；而如果腫塊不痛不癢，又沒有其他不適時，往往不予重視。臨床上頸部的無痛性腫塊往往提示惡性腫瘤的可能，因此，只要發(fā)現(xiàn)頸部異常腫塊均應(yīng)咨詢相關(guān)科室醫(yī)生，如口腔頜面外科、頭頸外科?？谇活M面外科其實是口腔醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，主要是研究口腔器官(包括牙齒、嘴唇、舌頭、腭、咽等)、面部皮膚及軟組織、頜面諸骨(上頜骨、下頜骨、顴骨等)、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺以及頸部某些疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科?？谇活M面外科所涉及的治療范圍很廣，和眼科、耳鼻喉科、腦外科以及普外科有非常密切的聯(lián)系。簡單地說，頭頸部除了眼、耳、鼻、喉、顱腦和甲狀腺疾病以外，其他部位的疾病(如面部的腫瘤、損傷、感染、先后天畸形等)口腔頜面外科都可能涉及。比如:有的人面部、頸部或是口腔里長了包塊，有的人因為外傷出現(xiàn)了牙齒不能正常咬合、張不開嘴，頜面部骨折，有的人因為先天或后天的因素出現(xiàn)面部骨或軟組織畸形等，這些情況都可以到口腔頜面外科就診。除了上述的常見病、多發(fā)病之外，還有涎腺疾病，如腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤、腮腺炎等;面部神經(jīng)疾患，如三叉神經(jīng)痛等;口腔頜面部炎癥，如智齒引起的頜面部感染等，均屬口腔頜面外科的治療范圍?？谇活M面外科手術(shù)涉及頸部腫塊常見疾?。?、 頸側(cè)區(qū)腫塊鰓裂囊腫、頸動脈體瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤及血管畸形 轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、淋巴結(jié)炎、淋巴管畸形、頸動脈瘤2、 頸正中區(qū)腫塊甲狀舌管囊腫、甲狀舌管瘺3、 頦下區(qū)腫塊皮樣囊腫、頦下淋巴結(jié)炎4、 頜下區(qū)腫塊頜下淋巴結(jié)炎、頜下區(qū)囊腫、頜下區(qū)脈管瘤 頜下腺腫瘤、頜下腺炎、舌下腺囊腫口外型5、 頸部非特發(fā)性腫塊淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌2019年07月10日5440
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周啟星主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 整形頜面外科 門診工作中，經(jīng)常遇到家長發(fā)現(xiàn)孩子頸部出現(xiàn)包塊來就診的，有些是疾病，有些是正常的反應(yīng)，歸納一下常見以下情況：頸部兩側(cè)或項部皮下結(jié)節(jié)：一般沒有不時感，偶然發(fā)現(xiàn)，黃豆大小，可以推動，常有多個出現(xiàn)，這種多數(shù)為頸部淺表淋巴結(jié)，只要沒有紅腫和疼痛，沒有明顯增大，不需要檢查和治療，到青春期后會逐漸萎縮消退。頸部正中包塊：一般是三種情況⑴甲狀舌管囊腫：常出生不久出現(xiàn)，包塊緊貼舌骨，緩慢增大，質(zhì)地硬，大孩子疑似喉結(jié)，隨吞咽活動，出現(xiàn)感染時會有紅腫、疼痛，包塊穿破可以見到粘液樣液體流出，B超檢查提示囊性包塊，直徑一般不超過3cm，如果檢查確診了，一般醫(yī)生會建議手術(shù)切除，避免出現(xiàn)感染后增加治療難度。⑵頸部皮樣囊腫：也是一種先天性包塊，質(zhì)地軟，囊性感，生長緩慢，不會感染，沒有不適感，可以出現(xiàn)在舌骨的上下區(qū)域，有時與甲狀舌管囊腫很難鑒別，只能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同點。⑶頸部正中淋巴結(jié)炎：頸部正中皮下包塊，實性，常常出現(xiàn)紅腫、疼痛，反復(fù)感染，超過3次以上也可以手術(shù)切除。旁正中包塊:⑴如果是生后即有或不久出現(xiàn)，常考慮鰓裂囊腫，有瘺口則稱為鰓裂瘺，包塊一般大于3CM,圓形，張力高，有感染者可以出現(xiàn)紅腫、疼痛，有瘺口者出現(xiàn)溢液，經(jīng)久不愈，一般發(fā)現(xiàn)確定后，建議盡早手術(shù)切除。⑵如果是頸部較大的柔軟包塊，直徑一般大于5cm,非常柔軟，常常出現(xiàn)振水感，多考慮淋巴管瘤或稱淋巴管畸形，是一種先天性淋巴管發(fā)育畸形，形成囊狀擴張所致，可以手術(shù)，也可以注射硬化劑治療。⑶實性硬包塊：多考慮腫瘤出現(xiàn)，包塊常常生長迅速，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅硬，不痛，需要盡快手術(shù)切除，病理檢查明確診斷。以上這些是臨床上最常見的包塊情況，當(dāng)然還有少量不常見疾病或罕見疾病，就需要醫(yī)生更加細致的鑒別診斷。甲狀舌管瘺甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫鰓裂瘺淋巴管畸形本文系周啟星醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月21日6707
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李澤西主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 胸部及腫瘤外科 我們在開篇講了一下對于疾病的一個初步判斷，下面我繼續(xù)講講關(guān)于我們脖子上的良性腫物（*僅針對兒童）。（一）淋巴結(jié)（良性）淋巴結(jié)---全身皮下的“小豆豆”，共800余枚，頸部約占300枚左右。我們家長第一次發(fā)現(xiàn)的時候總會說一句“脖子里會動的小硬疙瘩”，其實這個描述特別確切。如果你發(fā)現(xiàn)孩子脖子、耳前、耳后、枕后出現(xiàn)了這些小東西，不用特別害怕。淋巴結(jié)一般質(zhì)地比較硬，活動良好，無明顯壓痛。這些都指向這是良性腫物的特征。它的出現(xiàn)就好像一個紅綠燈一樣，告訴了我們身體目前正在經(jīng)歷一些變化，需要我們引起注意。炎癥------我們體內(nèi)出現(xiàn)炎癥變化的時候一般會伴有淋巴結(jié)的增大，頸部淋巴結(jié)增大最常見的原因就是頭頸部的炎癥反應(yīng)。包括：上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、病毒性感冒、牙疼甚至過敏等等這一類炎癥。我們發(fā)現(xiàn)體內(nèi)淋巴結(jié)增大的時候，可以觀察孩子的變化，如果直徑小于2cm，無壓痛、活動度好就可以先觀察，不必急于就醫(yī)，一般原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，淋巴結(jié)可自行消退。其次，如果淋巴結(jié)出現(xiàn)壓痛、紅腫甚至漸進性增大的情況，我們就需要及時就醫(yī)。（二）頸部實體瘤這些實體瘤包括：淋巴管瘤、血管瘤、脂肪瘤、甲狀舌管囊腫、鰓裂囊腫、皮樣囊腫等，這些都是兒童常見的實體腫瘤。當(dāng)我們家長發(fā)現(xiàn)孩子脖子上面出現(xiàn)了一個腫物，逐漸增大不消退、摸起來硬硬的或者軟軟的，直徑超過2cm以上，摸起來不會活動的。建議家長及時來醫(yī)院就診，因為這些疾病需要早期手術(shù)處理，處理不及時會給孩子和家長無盡的煩惱。還有一些特殊的情況，不具有普遍意義，故不一一列舉，在大家就醫(yī)時我會針對不同病情，為每一位患兒做出具體分析及治療，謝謝大家。2018年09月12日6874
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2018年07月06日2051
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王必成副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 自安排至頭頸腫瘤科后，身邊的患者經(jīng)常會問：我脖子上的淋巴結(jié)小了是好還是不好？我脖子上的淋巴結(jié)好像又長大了？小王醫(yī)生，我可以熱敷它嗎？可以揉它嗎？小王醫(yī)生建議：1、腫瘤在經(jīng)過放化療后，在有效的情況下，頸部包塊會逐步縮?。?、又好像長大了些怎么辦？這里我們從兩方面來考慮，一是在治療后，腫瘤發(fā)生壞死水腫，出現(xiàn)的反應(yīng)性增大，最后會變小的，二是腫瘤發(fā)生了進展。那這是該怎么判斷呢？可以通過局部磁共振檢查，對比治療前的圖像，我們便能判斷腫瘤實際情況；3、大家在治療期間，最直接也是最容易接觸到的就是頸部的腫大淋巴結(jié)，每天都非常的關(guān)注，恨不得在1分鐘內(nèi)看著它消失，總是對它愛撫有佳，又是摸又是揉又是熱敷，當(dāng)然，也希望一刀把它切完了事，這里小王醫(yī)生不建議大家這么做，不需要對頸部的包塊給予那么多關(guān)注，盡量少的對其摸揉甚至熱敷，主要是擔(dān)心對腫瘤細胞的刺激，雖然沒有明確的證據(jù)說明這些刺激一定會引起腫瘤細胞的擴散，但我們通常會這樣解釋和理解。小王醫(yī)生請大家在治療期間把更多的精力放在疾病的防治和恢復(fù)上，并向身邊的朋友宣傳良好的生活飲食習(xí)慣，帶來更多的正能量。本文系王必成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月22日7228
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張小萌副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 頸部腫塊的分類和病因由于甲狀腺腫塊的特殊性，本文僅討論除甲狀腺以外的頸部腫塊。頸部腫塊臨床常見，但包塊本身僅僅是一個表現(xiàn)，包塊的病因卻很復(fù)雜，大致上可以簡單分為兩大類：良性包塊和惡性包塊。 頸部良性腫塊頸部良性腫塊，又有來自淋巴結(jié)和非淋巴結(jié)的區(qū)別。淋巴結(jié)良性腫塊，最常見的是炎癥，包括我們常說的淋巴結(jié)炎，以及淋巴結(jié)結(jié)核。除此以外，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，結(jié)節(jié)病，Castleman病等，也都屬于淋巴結(jié)的良性病變。 至于非淋巴結(jié)來源的良性腫塊，包括的種類則更加繁雜，先天性的鰓裂囊腫和甲舌囊腫，甚至異位的甲狀腺，血管瘤，淋巴管瘤，后天性的神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘膜瘤，涎腺來源的多形性腺瘤，脂肪瘤，還有頸動脈體瘤，等等。 頸部惡性腫塊頸部惡性腫塊比較常見，同樣分為淋巴結(jié)來源和非淋巴結(jié)來源。其中，淋巴結(jié)來源的惡性腫塊又有兩大類：淋巴結(jié)原發(fā)的惡性腫瘤，主要是淋巴瘤，以及淋巴結(jié)繼發(fā)的惡性腫瘤，也就是頭頸部等惡性腫瘤造成的頸部轉(zhuǎn)移癌。 非淋巴結(jié)來源的頸部惡性腫瘤相對少一點，主要是惡性神經(jīng)纖維瘤等。 頭頸外科領(lǐng)域有個“四個80%”的法則，1)80%的非甲狀腺頸部包塊是腫瘤。2）這些頸部腫瘤中80%是惡性的。3）這些惡性的頸部腫瘤80%是轉(zhuǎn)移癌。4）80%的轉(zhuǎn)移癌來源于鎖骨上，也就是耳鼻咽喉口腔等頭頸部器官的原發(fā)病灶。 簡易自我判斷如果頸部發(fā)現(xiàn)了包塊，可以從這么幾點去自我判斷，大致上了解一下什么可能性會大些，知道哪些情況要及早去醫(yī)院看醫(yī)生。 1,年齡和伴隨癥狀。中老年，特別是男性朋友，頸部發(fā)現(xiàn)包塊，同時還伴有聲音嘶啞，鼻涕或者痰中帶血絲，吞咽不適感等等癥狀，一定要警惕轉(zhuǎn)移癌。而年輕人，如果頸部短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性的大淋巴結(jié)，則要警惕淋巴瘤的可能性。 2,時間。頭頸外科領(lǐng)域里還有有個說法叫做“三個7”法則。意思是，發(fā)病7天的或許是炎癥，發(fā)病7個月的可能是惡性腫瘤，發(fā)病7年的多半是良性腫瘤。 3,部位和大小質(zhì)地活動度。如果是摸起來軟軟的像一包水，或者是活動度很好，良性包塊的可能性很大，無需緊張。但如果頸部兩側(cè)沿著肌肉走行部位的包塊，而且質(zhì)地硬，推不動，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的可能性大增。 4,紅腫和疼痛流膿。有些患者常說的一句話是，“我這個包不疼不癢，沒事兒”。其實恰恰相反，紅腫疼痛正是是炎癥的表現(xiàn)，不疼反而要注意。需要注意的是，淋巴結(jié)結(jié)核雖然也是炎癥甚至?xí)髂?，卻沒有紅腫疼痛。 頸部包塊病因復(fù)雜，而且惡性腫瘤較多，各種類型腫塊處理方法和原則也有很大不同。發(fā)現(xiàn)頸部包塊，應(yīng)及時醫(yī)院就醫(yī)，尋求專科的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師幫助。 本文系張小萌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月10日93945
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