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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，髂外靜脈堵死兩年多了，怎么辦??？ 呃，這個(gè)呢，要看癥狀。 因?yàn)轺撵o脈啊，這個(gè)。 堵死之后純靠藥物通，概率非常低啊，特別堵的時(shí)間這么長(zhǎng)了，因?yàn)槿丝ㄑ苣兀且粋€(gè)主干道啊。 他這個(gè)肚臍到大腿根這段呢，叫髂靜脈啊，他們連線的中點(diǎn)的位置是髂脈。 然后再以上是髂總啊，一般來(lái)講髂外如果是堵死了。 然后看你的癥狀啊，如果說(shuō)腿腫。 有靜脈曲張，腿變黑，說(shuō)明身體沒(méi)有建立側(cè)支循環(huán)啊。 然后沒(méi)有建立有效的側(cè)支循環(huán)，下肢靜脈高壓癥狀比較嚴(yán)重，這種可以考慮做髂靜脈支架手術(shù)，當(dāng)然了，我們要看病人的基礎(chǔ)情況，看年齡啊，你比如說(shuō)特別年輕的，一般都不太主張這么早放支架。 你像如果是已經(jīng)五六十歲了，然后這個(gè)腿上癥狀很嚴(yán)重，發(fā)黑，甚至說(shuō)潰爛了。 可以考慮放卡靜脈的支架。 呃，相反呢，如果說(shuō)你髂靜脈血管超聲看堵死了，但是你一點(diǎn)不難受啊，腿上呢，有一點(diǎn)血管的擴(kuò)張，但是說(shuō)沒(méi)有變黑呀，也沒(méi)有說(shuō)明顯的腫脹。 這說(shuō)明身體建立的有效側(cè)支循環(huán)啊，穿個(gè)塔雷瓦繼續(xù)觀察就可以。2022年11月05日
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 髂靜脈支架堵塞通不開怎么辦？ 呃，髂靜脈支架啊，這個(gè)是目前。 一個(gè)相對(duì)比較新的技術(shù)，這個(gè)技術(shù)呢，進(jìn)入到中國(guó)也就是五年左右的時(shí)間，沒(méi)有太長(zhǎng)的時(shí)間，包括國(guó)際上。 治療髂靜脈放支架，這個(gè)時(shí)間也不是很久。 呃，一像最早的時(shí)候用這種的這種。 這種支架后來(lái)又有，專門叫諾瓦。 或者是有一些專門放設(shè)幾臺(tái)髂靜脈的支架，因?yàn)轺撵o脈這個(gè)支架啊，它一方面受動(dòng)脈和后面髂骨的壓迫，呃，比較容易形成在狹窄啊，另一方面呢，他這個(gè)靜脈血流的問(wèn)題，還有呢，就是髂血管比較長(zhǎng)，有時(shí)候一個(gè)支架不夠，然后特別是大腿根這個(gè)關(guān)節(jié)啊，它老活動(dòng)，這個(gè)支架有可能會(huì)移位，有可能會(huì)斷裂啊，這都造成了這種淺粘膜支架容易堵塞的問(wèn)題。 你光靠藥物來(lái)講，這個(gè)髂靜脈支架是很難完全通的，比如說(shuō)你發(fā)了髂靜脈支架血栓堵死了，你光靠藥物化是化不開的。 開通的話就是兩個(gè)辦法啊，一個(gè)呢是介入開通啊。 通過(guò)這個(gè)細(xì)栓。 然后球囊擴(kuò)張，然后開通之后，有必要的時(shí)候要補(bǔ)放一個(gè)支架啊。 另外呢，就是開刀，開刀的時(shí)候創(chuàng)傷就會(huì)比較大了，還有一種方案就是，呃，控制這團(tuán)堵塞的髂血管，搭一個(gè)橋，搭到對(duì)側(cè)的髂靜脈，啊，這是關(guān)于髂靜脈它的一個(gè)手術(shù)2022年11月05日136
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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 隨著人們生活水平的提高，大家吃的越來(lái)越好，動(dòng)得越來(lái)越少，各種慢性心血管疾病越來(lái)越多，大家對(duì)這些疾病的了解也就越來(lái)越多了。 放到幾年前說(shuō)血管堵塞，大家的反應(yīng)大多是：啥？車能堵，血管怎么還能堵？現(xiàn)在跟大家說(shuō)血管堵塞，大家估計(jì)都是：是啊是啊，我鄰居那誰(shuí)可不就是腦子里的血管堵上了，現(xiàn)在半個(gè)身子都不能動(dòng)！ 不過(guò)，大家的了解大多是來(lái)源于道聽途說(shuō)一兩句，或者網(wǎng)上的一些碎片化信息，不夠系統(tǒng)。今天。我們就來(lái)深入地聊一聊這個(gè)“血管堵塞”。 血管堵塞是一種病嗎？ 血管堵塞是指是全身任意部位血管壁發(fā)生病理性改變，在這個(gè)基礎(chǔ)上使血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等，從而形成血栓，致使血管閉塞。它是一種病理現(xiàn)象，而不屬于一種疾病，但不同血管堵塞會(huì)引發(fā)不同疾?。?1 腦血管堵塞：中風(fēng)?？梢猿霈F(xiàn)偏癱、說(shuō)話不清，甚至喪失活動(dòng)能力、臥床不起。 2 心臟血管堵塞：心梗。堵塞程度輕時(shí)，心臟泵血能力受到影響；堵塞程度嚴(yán)重時(shí)可能致命。 3 腿部血管堵塞：動(dòng)脈硬化閉塞、靜脈血栓。動(dòng)脈堵塞嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致腿腳缺血壞死，甚至截肢。而靜脈血栓則可能發(fā)生脫落，進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致肺栓塞，非常危險(xiǎn)。 4 肺部血管堵塞：肺栓塞。病情非常危急，很快就能導(dǎo)致患者窒息而死。 血管是怎么發(fā)生堵塞的？ 血管堵塞有一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程： 各種因素作用于血管壁使血管內(nèi)膜受損 受損血管處會(huì)發(fā)生瘢痕樣增生，使血管壁增厚，同時(shí)有形成分堆積在粗糙受損組織表面 持續(xù)不斷地形成增生和有形成分的堆積，使管腔狹窄，血栓形成 血栓逐漸長(zhǎng)大，最終就會(huì)造成血管堵塞。 哪些因素會(huì)導(dǎo)致血管堵塞呢？ 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，能夠引起血管內(nèi)膜受損，造成血管內(nèi)有形物質(zhì)增多的因素都可以導(dǎo)致血管阻塞。 1 脂肪攝入過(guò)多： 如果攝入過(guò)多營(yíng)養(yǎng)，多余的脂質(zhì)和養(yǎng)分就會(huì)聚集在血管里。一方面容易沉積在血管壁上堵塞血管，另一方面還會(huì)增加血液黏稠度，刺激血液有形成分沉積。 2 吸煙： 煙草中的很多化學(xué)物質(zhì)都會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，造成血管堵塞。 3 攝入過(guò)多鹽、糖： 過(guò)多的糖和鹽都會(huì)影響血管壁，使其不再光滑，容易發(fā)展成高血壓、心腦血管疾病。 4 長(zhǎng)期熬夜： 晚上11點(diǎn)到3點(diǎn)，是膽，肝代謝活躍的時(shí)間。熬夜時(shí)，人處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)分泌腎上腺素過(guò)多，讓血管收縮，血液粘稠度也增加。 5 缺乏運(yùn)動(dòng)： 如果缺乏運(yùn)動(dòng)，血液中的廢物排不出去，多余的脂肪、膽固醇、糖分等就會(huì)囤積在血液里，使血液變得濃稠骯臟，在血管中形成粥樣硬化斑塊。 6 高血壓、糖尿?。?高血壓患者發(fā)生腦梗死的幾率是正常人的7倍。高血糖可以引起血管內(nèi)膜收縮，加速血管老化。 我們?cè)鯓幼霾拍茴A(yù)防血管堵塞？ 1 少吃高糖、高油、高脂、高鹽的食物，保證飲食清淡、有節(jié)制。 2 常吃山楂、燕麥、黑木耳，以及的新鮮蔬菜水果。 3 少熬夜。 4 戒煙。 5 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 最后附贈(zèng)一個(gè)血管堵塞自測(cè)法！ 1 抬腿： 仰臥平躺在床上，把雙腳伸直抬高至45°，堅(jiān)持2分鐘左右，然后觀察自己的雙腿。 如果抬起時(shí)腿部蒼白，甚至有點(diǎn)蠟白色，皮膚呈現(xiàn)透明狀；放下時(shí)，腿部會(huì)變得潮紅，就說(shuō)明可能已經(jīng)發(fā)生了血管堵塞。 2 摸腳背： 用手摸足背動(dòng)脈（位于內(nèi)外踝側(cè)連線處，拇長(zhǎng)伸肌腱與二趾長(zhǎng)伸腱之間），檢查搏動(dòng)的強(qiáng)弱。 如果兩個(gè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)不對(duì)稱，有一側(cè)出現(xiàn)波動(dòng)明顯減弱或者消失，這就說(shuō)明可能已經(jīng)發(fā)生了血管堵塞。 注意：自測(cè)結(jié)果只能作為參考，想確定自己到底有沒(méi)有血管堵塞，最好的方法，還是去醫(yī)院做檢，主要方法有胸片、冠脈造影、頸部血管彩超、血管增強(qiáng)CT造影等。2021年10月30日648
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 引用本文:中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷專家工作委員會(huì), 等. 中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021） [J] . 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021, 23(3) : 185-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201228-00795.上海德濟(jì)醫(yī)院骨科何博靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE)是創(chuàng)傷骨科患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。對(duì)創(chuàng)傷患者施以有效的預(yù)防措施，可以降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。因此，參照2016版"中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南"[1]、2018版"中國(guó)血栓性疾病防治指南"[2]及最新的循證證據(jù)，在2012版"中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)"[3]基礎(chǔ)上，制定本指南。根據(jù)創(chuàng)傷患者獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，著眼于創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防，從而進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防方法和提高預(yù)防水平。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，具體使用時(shí)必須依據(jù)患者的具體醫(yī)療情況而定。一、定義1．VTE：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[4]。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)，是VTE在不同部位和不同階段的2種臨床表現(xiàn)形式。2．DVT：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈最常見。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是PTE栓子的主要來(lái)源。3．PTE：是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[5,6]。的發(fā)生率為2%~10%，致死性PTE發(fā)生率為0.5%~2.0%[7]。髖部骨折術(shù)后VTE的發(fā)生率：總DVT發(fā)生率為50%，近端DVT發(fā)生率為27%；致死性PTE發(fā)生率在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%(25/238)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后為14.5%，脛腓骨骨折術(shù)后為10.8%，多發(fā)骨折（3個(gè)部位以上）術(shù)后為50.0%[10]。新鮮下肢骨折，接受抗凝措施后DVT發(fā)生率為16.5%，具體骨折部位DVT發(fā)生率從高到低分別為：多發(fā)骨折（29.6%）>骨盆與髖臼骨折（21.1%）>股骨中上段骨折（20.0%）>膝部周圍骨折（17.8%）>小腿骨折（10.3%）>足踝骨折（2.2%）[11]。二、VTE的危險(xiǎn)因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，其中創(chuàng)傷(特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷)、手術(shù)、活動(dòng)受限、制動(dòng)和下肢癱瘓是主要危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素還包括：高齡、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遺傳性凝血功能障礙、易栓癥、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等[7,12]。三、創(chuàng)傷骨科患者VTE的預(yù)防措施（一）DVT篩查和VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查[13]。"中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南"[1]及"肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南"[14]均建議使用Caprini評(píng)分對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Caprini評(píng)分1~2分，VTE風(fēng)險(xiǎn)為低度，建議應(yīng)用物理預(yù)防；Caprini評(píng)分3~4分，VTE風(fēng)險(xiǎn)為中度，建議應(yīng)用藥物預(yù)防或物理預(yù)防；Caprini評(píng)分5分，VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防，或建議藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防(表1)[15]。同時(shí)，研究證實(shí)靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT)可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(表2)[13,16,17]。RAPT14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。建議所有住院的創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行RAPT評(píng)估。對(duì)于未發(fā)生DVT的創(chuàng)傷骨科患者，根據(jù)創(chuàng)傷的類型及患者的VTE危險(xiǎn)因素，綜合考慮，選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。重大創(chuàng)傷患者是發(fā)生VTE的高危人群，在無(wú)禁忌證的前提下，應(yīng)給予積極預(yù)防。 表1Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[15] 表2 RAPT評(píng)分表[13]預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。（二）基本預(yù)防措施[18,19]基本預(yù)防措施包括：①手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；④常規(guī)進(jìn)行VTE的相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期進(jìn)行功能鍛煉、主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，特別是老年患者這一點(diǎn)尤為重要；⑤術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；⑥建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。（三）物理預(yù)防措施物理預(yù)防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。且推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于中低度VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，或合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的高度VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫，②下肢DVT、血栓(性)靜脈炎或PTE，③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、開放性損傷、擠壓傷等)、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。（四）藥物預(yù)防措施創(chuàng)傷骨科易發(fā)生VTE的高?；颊?，進(jìn)行合理的藥物預(yù)防可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)權(quán)衡血栓預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。常見的出血風(fēng)險(xiǎn)可參照"中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南"[1]，包括：①大出血病史，②嚴(yán)重腎功能不全，③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物，④手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）。1．小劑量普通肝素：小劑量普通肝素可以降低下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：①常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；③長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量普通肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射；②嚴(yán)重出血等并發(fā)癥較少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。依諾肝素、那屈肝素鈣等低分子肝素為臨床常用且有效的藥物預(yù)防手段。3．Ⅹa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥。①間接Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，不經(jīng)肝臟代謝、不影響血小板功能[20]，可用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者[21]、有血小板減少癥病史的急性血栓患者[22]、妊娠合并急性或亞急性血小板減少癥患者的治療[21,23]。②直接Ⅹa因子抑制劑，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制劑，用于骨科髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的VTE預(yù)防。4．維生素K拮抗劑：華法林是目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑。需要注意：①治療劑量范圍較窄，個(gè)體差異較大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized radio，INR)，調(diào)整劑量控制INR在2.0~3.0，INR>3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；②易受藥物和食物影響。5．抗血小板藥物：阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用。有證據(jù)表明阿司匹林可用于髖部骨折的下肢DVT預(yù)防[24,25]。近期研究亦指出長(zhǎng)期低劑量阿司匹林可有效預(yù)防VTE的復(fù)發(fā)[12,26-27]。6．降解纖維蛋白原藥物：近年來(lái)多個(gè)指南、共識(shí)以及臨床研究指出：纖維蛋白原是骨科大手術(shù)等住院患者VTE發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[28-37]和危險(xiǎn)因子[38-43]，給予降解纖維蛋白原的藥物可有效預(yù)防及治療VTE的發(fā)生[44-48]。另外，予以纖溶治療可顯著緩解PTE的相關(guān)癥狀[49-50]。建議及時(shí)關(guān)注并干預(yù)患者的纖維蛋白原水平，以帶來(lái)更多的獲益。（五）藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)①由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。因此，藥物間的換用需仔細(xì)斟酌。②存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者，阿哌沙班、利伐沙班不適用于嚴(yán)重腎功能損害或肝功能損害的患者。③椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。④對(duì)于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時(shí)間。⑤如無(wú)嚴(yán)重缺血事件，建議術(shù)前5 d停用氯吡格雷。阿司匹林是否停藥視具體情況而定：心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)，且超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用阿司匹林治療并需行骨科手術(shù)者，建議繼續(xù)應(yīng)用，不必術(shù)前停用；心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低者，建議術(shù)前停用阿司匹林7~10 d[2]。（六）藥物預(yù)防的禁忌證1．絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙，②骨筋膜室綜合征，③嚴(yán)重顱腦外傷，④血小板計(jì)數(shù)低于21010/L，⑤小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素，⑥孕婦禁用華法林。2．相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血，③急性顱內(nèi)損害或腫物，④血小板減少至21010/L~101010/L，⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病。四、創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的推薦方案[2,24基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分的相關(guān)內(nèi)容。使用藥物預(yù)防的患者必須排除藥物預(yù)防的禁忌證，各種藥物都有其具體的適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)嚴(yán)格遵守。必須嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書中的用法和用量使用藥物，并觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對(duì)于VTE高風(fēng)險(xiǎn)的上肢骨折患者，鼓勵(lì)盡早下地或床上進(jìn)行功能鍛煉，并聯(lián)合其他物理預(yù)防措施，做好相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，酌情給予合理的抗凝治療。1．接受骨盆髖臼骨折手術(shù)的患者，建議在確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后或傷后24 h內(nèi)，早期開始藥物預(yù)防。推薦使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、小劑量普通肝素預(yù)防VTE，不推薦手術(shù)前、后4 h內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物。有限的證據(jù)支持藥物預(yù)防可酌情持續(xù)至術(shù)后12周。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者禁用藥物抗凝，但可選擇物理預(yù)防措施[2]。2．對(duì)于髖部骨折患者，藥物選擇同骨盆髖臼骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防或物理預(yù)防應(yīng)用10~14 d，建議延長(zhǎng)至術(shù)后28~35 d。建議在住院期間聯(lián)合應(yīng)用物理預(yù)防與藥物預(yù)防；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用物理預(yù)防[2]。3．對(duì)于股骨干骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折（不包括多發(fā)跖骨或趾骨骨折）手術(shù)治療的患者，建議術(shù)前、術(shù)后都進(jìn)行預(yù)防，藥物預(yù)防的具體方案(以下藥物選擇一種使用)：①低分子肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12 h停用，術(shù)后12 h后(對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2~4 h后)繼續(xù)應(yīng)用。②間接Ⅹa因子抑制劑：術(shù)后6~24 h開始應(yīng)用。對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2~4 h后開始應(yīng)用。③華法林：不建議在硬膜外麻醉手術(shù)前使用；術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)為2.5，范圍控制在2.0~3.0。以上藥物推薦預(yù)防的時(shí)間10 d。4．接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折及多發(fā)跖骨或趾骨骨折手術(shù)治療的患者，藥物預(yù)防的具體方案：①在患者不存在高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等[6]危險(xiǎn)因素的情況下，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防血栓。②在患者存在危險(xiǎn)因素的情況下，特別是既往有VTE病史，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行藥物預(yù)防，具體方案與股骨干骨折相同。5．對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦單獨(dú)采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再聯(lián)合藥物預(yù)防。6．不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈濾器預(yù)防PTE。7．術(shù)前D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性患者建議行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查[13]。根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法D-二聚體2021年04月22日15808
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 血管為什么會(huì)被堵？體內(nèi)的血管也我們平常所見到的其他管道一樣，也有被堵塞的可能。至于被堵塞的原因，就要看管道內(nèi)運(yùn)送著的是什么東西了。血管中運(yùn)送的當(dāng)然是血液，動(dòng)脈血和靜脈血的區(qū)別，在于氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物的含量不同，也在于它們運(yùn)行的速度不一樣。血液成分有時(shí)候會(huì)凝結(jié)成塊，從而堵塞血管；還有一些時(shí)候，血管中混入了其它雜質(zhì)（比如動(dòng)脈硬化斑塊、黏性栓、氣體、脂肪等），也是造成血管堵塞的原因。血管被堵會(huì)出現(xiàn)什么后果？一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈被堵，會(huì)出現(xiàn)缺血現(xiàn)象；而靜脈被堵，則會(huì)出現(xiàn)瘀血。不過(guò)，如果是肺動(dòng)脈被堵，則其主要后果就是所謂的“肺栓塞”，造成肺內(nèi)血?dú)饨粨Q障礙，嚴(yán)重的會(huì)因缺氧而猝死（即突然死亡）。動(dòng)脈被堵而出現(xiàn)缺血，這個(gè)好理解。因?yàn)閯?dòng)脈不能向器官組織順利地運(yùn)送富含氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的動(dòng)脈血了嘛！器官組織對(duì)缺血缺氧常常會(huì)以疼痛來(lái)作“警示”，比如心臟冠狀動(dòng)脈缺血會(huì)出現(xiàn)心絞痛，下肢缺血會(huì)出現(xiàn)患肢的劇烈疼痛，腸系膜動(dòng)脈堵塞也會(huì)出現(xiàn)腹痛。隨著缺血程度的加重，后續(xù)可能引起心肌梗死、肢體冰涼、腸道壞死等嚴(yán)重后果，并均可危及生命。靜脈被堵的癥狀往往不如動(dòng)脈被堵有那么突然而明顯的癥狀，特別是疼痛一般不明顯。下肢靜脈被堵的最常見原因是深靜脈血栓形成，最常見的癥狀可算是下肢腫脹了，這是由于血液回流受阻而瘀積在組織間隙中造成的。如果是門靜脈被堵，胃腸道也會(huì)出現(xiàn)瘀血，后續(xù)會(huì)形成腹水，也可造成食管胃底靜脈曲張，最后可造成破裂引起危及生命的消化道大出血。開通被堵塞的血管有哪些方法？吃藥打針是首先會(huì)被考慮到的，比如抗凝、溶栓有時(shí)很有效，但卻并不是都有效，如果只有這一招，可能會(huì)貽誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。另外一招是用外科手術(shù)把血管切開，將堵塞物取出來(lái)。但有多少人在遇到管道被堵時(shí)，希望看到砸開墻壁換管子？所以，血管被堵時(shí)，目前的共識(shí)就是爭(zhēng)取用微創(chuàng)介入的方法，用纖細(xì)的介入器材將堵塞血管的“東西”清除，迅速恢復(fù)血流。這也如同下水道等管道被堵時(shí)，會(huì)優(yōu)先想到用“管道疏通器”去清除管道內(nèi)雜物一樣。只不過(guò)由于血管細(xì)小、脆弱，對(duì)器材的要求必須更為精密才行。介入為什么會(huì)成為開通血管的主流方法？首先，通過(guò)介入血管插管，可以在遠(yuǎn)離病變、容易操作的部位簡(jiǎn)便實(shí)施。插入的細(xì)小導(dǎo)管可順著血管走行，進(jìn)行選擇性血管造影，從而準(zhǔn)確直觀地顯示出血管堵塞的部位、范圍和程度，是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為下一步的治療提供有力的依據(jù)。其次，診斷之后能即刻投入治療，不必“另起爐灶”，即能夠以已經(jīng)插入病變血管局部的細(xì)小導(dǎo)管為通路，實(shí)施介入治療操作，既方便，又快捷。當(dāng)然，近年來(lái)不斷出現(xiàn)的新的介入器械器材，以及不斷積累的介入診療技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更是介入成為開通血管主流方法的有力支撐。有哪些具體的介入技術(shù)方法可以開通血管？其一，經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)。即通過(guò)導(dǎo)管在血栓內(nèi)部注射適量的溶栓藥物，如尿激酶等，一邊注藥一邊推進(jìn)導(dǎo)管，步步為營(yíng)，將新鮮的血栓及時(shí)有效地溶解掉。這是一種比較簡(jiǎn)單、常用的方法，可以單獨(dú)應(yīng)用，也常與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。其二，血栓抽吸清除術(shù)。這是機(jī)械性方法，最簡(jiǎn)單的是將導(dǎo)管插入血栓內(nèi)，利用大注射器手動(dòng)負(fù)壓抽吸，可以將比較新鮮的血栓抽吸出來(lái)，使堵塞的血管重新恢復(fù)通暢。當(dāng)然，近年來(lái)有一些利用流體負(fù)壓、旋轉(zhuǎn)切吸原理設(shè)計(jì)的專用血栓清除器械，大大提高了血栓清除效率。這種辦法，對(duì)不宜溶栓的患者，或不能溶解的其他栓子也有效。其三，血管斑塊旋切術(shù)。這種辦法主要適用于動(dòng)脈硬化閉塞癥，由于動(dòng)脈管壁沉積了大量無(wú)法藥物溶解、也無(wú)法抽吸出來(lái)的粥樣斑塊，只能通過(guò)機(jī)械的辦法開通。類似的辦法還有通過(guò)激光或超聲能量來(lái)粉碎斑塊，從而開通血管。其四，血管成形術(shù)。主要是指用球囊導(dǎo)管插到已經(jīng)初步開通但仍然明顯狹窄的病變血管部位，然后充盈球囊，使狹窄處被動(dòng)地?cái)U(kuò)張，從而恢復(fù)血管的腔徑。其五，支架植入術(shù)。這種方法一般只應(yīng)用于血管成形術(shù)之后，為了防止血管塌陷、狹窄和閉塞再次發(fā)生而采取的應(yīng)變措施。此外，還有一些其他方法，如導(dǎo)絲鉆擠、雙向會(huì)師、內(nèi)膜下開通、超聲溶栓、導(dǎo)管碎栓術(shù)等，今后一定還會(huì)有更多的先進(jìn)器械和技術(shù)不斷涌現(xiàn)。讓我們拭目以待吧！原文請(qǐng)點(diǎn)擊愛(ài)課司瑞公眾號(hào)文章：血管被堵怎么辦？別怕！微創(chuàng)介入診療已有多種腔內(nèi)開通手段！2020年06月11日2754
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 骨科大手術(shù)，如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折手術(shù)，以及任何涉及肢體長(zhǎng)時(shí)間固定的手術(shù)都會(huì)引起血液流動(dòng)緩慢，以及術(shù)后早期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等都會(huì)引起極高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)。有些新形成的栓子脫落了，就會(huì)順著血管流向心臟，肺部，最終會(huì)阻塞在肺動(dòng)脈某一分支，此時(shí)在醫(yī)學(xué)上稱作肺栓塞（PE），肺栓塞可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)致命，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)搶救的機(jī)會(huì)甚至都很少。在全球的研究結(jié)果顯示平均每四個(gè)死亡人中就會(huì)有一個(gè)人是因血栓性疾病引起， 因此。骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防變得尤為重要。而據(jù)統(tǒng)計(jì)約75%的血栓發(fā)生患者離院后的居家生活中。 發(fā)生血栓栓塞癥的主要癥狀是：手術(shù)后中遠(yuǎn)期肢體本已消退腫脹，逐漸不怎么疼痛，但又突然腫脹，肢體疼痛劇烈，局部皮膚發(fā)熱等等為最典型。而如果出現(xiàn)合并心慌，呼吸困難則是肺栓塞的早期表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)，刻不容緩。 根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中指出，預(yù)防血栓的開始時(shí)間和時(shí)限：高發(fā)期為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以我們的患者的初次抗凝藥注射時(shí)間不晚于術(shù)后24小時(shí)。而患者凝血過(guò)程持續(xù)激活的時(shí)間可達(dá)到4周，術(shù)后危險(xiǎn)性可持續(xù)到3個(gè)月。與膝關(guān)節(jié)手術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)手術(shù)所需要的抗凝時(shí)間更長(zhǎng)。所以我們推薦進(jìn)行下肢手術(shù)血栓預(yù)防的藥物時(shí)間最短為10-14天，根據(jù)情況需要延長(zhǎng)至35天，同時(shí)進(jìn)行物理預(yù)防，功能鍛煉。藥物的選擇上根據(jù)指南中新型靶點(diǎn)式抗凝藥物，推薦磺達(dá)肝癸鈉注射劑或各類沙班類口服藥。 在此，劉寧醫(yī)生鄭重提示各位患者朋友： 1：重視術(shù)后血栓問(wèn)題，盡可能做到足程藥物抗凝治療（最短為10天-14天，以術(shù)后35天為目標(biāo)）。藥物的選擇上：如患者是合并其他內(nèi)科疾病并長(zhǎng)期服用多種他類藥物的老年人建議選擇皮下注射的磺達(dá)肝癸鈉（不通過(guò)肝臟代謝，不需要根據(jù)體重調(diào)整劑量，副作用?。?。如注射有困難也可以選擇口服藥物。 2：重視功能鍛煉，提倡早期下地行走與物理加壓預(yù)防（如穿戴壓力襪等）。 3：重視觀察血栓癥狀，如感覺(jué)肢體突然出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下肢血管彩超等檢查，或聯(lián)系您的醫(yī)生。 4：改善作息，煙酒要遠(yuǎn)離，健康飲食，心血管原發(fā)病（如房顫等）要合理控制。 5：重視術(shù)后定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，做到心中有數(shù)。 最后，衷心的祝您早日康復(fù)，遠(yuǎn)離血栓性疾病。2020年06月07日9897
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李春民主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血管外科 靜脈輸液使臨床上常用的治療手段，住院治療的病人經(jīng)常由于輸液導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到不容因素的刺激，受到損害，由此產(chǎn)生血栓并進(jìn)一步出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)：沿血管走形的局部疼痛、紅腫、水腫等。這給患者帶來(lái)的痛苦，也阻礙了臨床診療的進(jìn)行。產(chǎn)生血栓的原因？穿刺時(shí)的損傷：反復(fù)穿刺必然帶來(lái)更大的血管內(nèi)膜損傷，穿刺后固定不牢增加導(dǎo)管與血管壁摩擦的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步損傷內(nèi)膜從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。藥物的刺激：高濃度的藥物對(duì)血管壁的刺激明顯，尤其以抗生素最為顯著。留置針的材質(zhì)：相關(guān)研究表明，不同材質(zhì)的導(dǎo)管引發(fā)血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)差異明顯，以生物材料導(dǎo)管的發(fā)生率最低，聚氨酯導(dǎo)管的發(fā)生率最高。如何預(yù)防血栓形成？臨床工作中，嚴(yán)禁在癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺和補(bǔ)液，首選上肢靜脈輸液，同時(shí)規(guī)范留置針?lè)夤懿僮?，能夠有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生了該怎么辦？首先立即停止輸液，快速滴注生理鹽水，盡快稀釋靜脈內(nèi)藥物濃度同時(shí)更換輸液通道。然后可以每天應(yīng)用紅外線理療達(dá)到消炎止痛效果，喜療妥軟膏敷于患處，能抑制血栓形成并促進(jìn)血液循環(huán)，加速血管內(nèi)膜再生。2020年04月05日10587
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