0一、癥狀患者主觀感受到的不適稱(chēng)為癥狀。局部癥狀主要有瘙癢、疼痛、燒灼及麻木感等，全身癥狀有畏寒發(fā)熱、乏力、食欲缺乏和關(guān)節(jié)疼痛等。癥狀的輕重與原發(fā)病的性質(zhì)、病變程度及個(gè)體差異有關(guān)。瘙癢是皮膚病最常見(jiàn)的癥狀，可輕可重，時(shí)間上可為持續(xù)性、陣發(fā)性或間斷性，范圍上可為局限性或泛發(fā)性。常見(jiàn)于蕁麻疹、慢性單純性苔蘚、濕疹、疥瘡等，一些系統(tǒng)性疾病如惡性腫瘤、糖尿病、肝腎功能不全等也可伴發(fā)瘙癢。?疼痛常見(jiàn)于帶狀皰疹、皮膚化膿性感染、結(jié)節(jié)性紅斑、淋病和生殖器皰疹等，疼痛性質(zhì)可為刀割樣、針刺樣、燒灼樣、電擊樣等，多局限于患處。麻木感及感覺(jué)異?？梢?jiàn)于麻風(fēng)患者。二、體征客觀存在可看到或觸摸到的皮膚黏膜及其附屬器的改變稱(chēng)為體征，又稱(chēng)為皮膚損害(簡(jiǎn)稱(chēng)皮損)。皮損可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)，但有時(shí)兩者不能截然分開(kāi)，如膿皰為原發(fā)性皮損，也可繼發(fā)于丘疹或水皰。1.原發(fā)性皮損由皮膚性病的組織病理變化直接產(chǎn)生，對(duì)皮膚性病的診斷具有重要價(jià)值。(1)斑疹(macule)????皮膚黏膜的局限性顏色改變，與周?chē)つw平齊，無(wú)隆起或凹陷，大小可不一，形狀可不規(guī)則，直徑一般小于1cm(圖4-1A)。直徑達(dá)到或超過(guò)1cm時(shí)，稱(chēng)為斑片(patch)。根據(jù)發(fā)生機(jī)制和特征的不同，可分為紅斑、出血斑、色素沉著及色素減退(或脫失)斑等。紅斑是局部真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血所致，分為炎癥性紅斑(如丹毒等)和非炎癥性紅斑(如鮮紅斑痣等)，前者局部可有皮溫略升高，有時(shí)腫脹高起，壓之變白；后者多由毛細(xì)血管擴(kuò)張、數(shù)量增多導(dǎo)致，局部皮溫不高，壓之褪色。出血斑由毛細(xì)血管破裂后紅細(xì)胞外滲所致，壓之不褪色，直徑小于2mm時(shí)稱(chēng)瘀點(diǎn)(pelechia)，大于2mm時(shí)稱(chēng)瘀斑(echymosis)。色素沉著及色素減退(或脫失)斑是表皮或真皮色素增加、減少(或消失)所致，壓之均不褪色，如黃褐斑、花斑糠疹和白癜風(fēng)等。(2)斑塊(plaque)為丘疹擴(kuò)大或較多丘疹融合而成、直徑大于1cm的隆起性扁平皮損，中央可有凹陷(圖4-1B)。見(jiàn)于銀屑病等。(3)丘疹(papule)????為局限性、實(shí)質(zhì)性、直徑小于1cm的表淺隆起性皮損(圖4-2A)。丘疹表面可扁平(如扁平疣)圓形臍凹狀(如傳染性軟疣)、粗糙不平呈乳頭狀(如尋常疣)，顏色可呈紫紅色(如扁平苔蘚)淡黃色(如黃色瘤)或黑褐色(如色素痣)。丘疹可由表皮或真皮淺層細(xì)胞增殖(如銀屑病)、代謝產(chǎn)物聚積(如皮膚淀粉樣變)或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(如濕疹)引起。形態(tài)介于斑疹與丘疹之間的稍隆起皮損稱(chēng)為斑丘疹(maculpapule)，丘疹頂部有小水皰時(shí)稱(chēng)丘皰疹(papulovesicle),丘疹頂部有小膿皰時(shí)稱(chēng)丘膿皰疹(papulopustule)。(4)風(fēng)團(tuán)(wheal)???為真皮淺層水腫引起的暫時(shí)性、隆起性皮損。皮損可呈紅色或蒼白色，周?chē)Ｓ屑t暈，一般大小不一，形態(tài)不規(guī)則(圖4-2B)。皮損發(fā)生快，此起彼伏，一般經(jīng)數(shù)小時(shí)消退，消退后多不留痕跡，常伴有劇癢。見(jiàn)于蕁麻疹。(5)水皰(vesicle)和大皰(blla)水皰為局限性、隆起性、內(nèi)含液體的腔隙性皮損，直徑一般小于1cm，大于1cm者稱(chēng)大皰(圖4-3A)，內(nèi)容物含血液者稱(chēng)血皰。因水皰在皮膚中發(fā)生位置的不同，皰壁可薄可厚，位于角質(zhì)層下的水皰，皰壁薄，易干涸脫屑，見(jiàn)于紅斑型天皰瘡，白痱等；位于棘細(xì)胞層的水皰皰壁略厚不易破潰，見(jiàn)于水痘、帶狀皰疹等；位于表皮下的水皰，皰壁較厚，很少破潰，見(jiàn)于大皰性類(lèi)天皰瘡等。(6)膿皰(pustule)為局限性、隆起性、內(nèi)含膿液的腔隙性皮損，可由細(xì)菌(如膿皰瘡)或非感染性炎癥(如膿皰型銀屑病)引起。膿皰的皰液可渾濁、稀薄或黏稠，皮損周?chē)Ｓ屑t暈(圖4-3B)。水皰繼發(fā)感染后形成的膿皰為繼發(fā)性皮損。(7)結(jié)節(jié)(nodule)為局限性、實(shí)質(zhì)性、深在性皮損，呈圓形或橢圓形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需觸診方可查出，觸之有一定硬度或浸潤(rùn)感(圖4-4A)?？捎烧嫫せ蚱は陆M織的炎性浸潤(rùn)(如結(jié)節(jié)性紅斑)或代謝產(chǎn)物沉積(如結(jié)節(jié)性黃色瘤)引起。結(jié)節(jié)可吸收消退，亦可破潰成潰瘍，愈后形成瘢痕。(8)囊腫(eyst)?為含有液體或黏稠物及細(xì)胞成分的囊性皮損。一般位于真皮或更深位置,可隆起于皮面或僅可觸及(圖4-4B)。外觀呈圓形或橢圓形，觸之有囊性感,大小不等。見(jiàn)于皮脂腺囊腫、毛鞘囊腫、表皮囊腫。2.繼發(fā)性皮損??是由原發(fā)性皮損演變而來(lái)，或因搔抓、治療不當(dāng)引起。(1)糜爛(erosion)局限性表皮或黏膜上皮缺損形成的紅色濕潤(rùn)創(chuàng)面，常由水皰、膿皰破裂或浸漬處表皮脫落所致(圖4-5A)。因損害較表淺,愈后一般不留瘢痕。(2)潰瘍(ulcer)局限性皮膚或黏膜缺損形成的創(chuàng)面，可深達(dá)真皮或更深位置，可由感染、損傷、腫瘤、血管炎等引起(圖4-5B)。其基底部常有壞死組織附著，邊緣可陡直、傾斜或高于周?chē)つw。因損害常破壞基底層細(xì)胞，故愈合較慢且愈后可留有瘢痕。(3)鱗屑(scale)為干燥或油膩的角質(zhì)細(xì)胞層狀堆積，由表皮細(xì)胞形成過(guò)快或正常角化過(guò)程受干擾所致(圖4-6A)。鱗屑的大小、厚薄形態(tài)不一，可呈糠秕狀(如花斑糠疹)、蠣殼狀(如銀屑病)或大片狀(如剝脫性皮炎)。(4)浸漬(maceration)皮膚角質(zhì)層吸收較多水分導(dǎo)致表皮變軟變白，常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間浸水或處于潮濕狀態(tài)下的皮膚部位，如濕敷較久、指(趾)縫等皺褶處(圖4-6B)。摩擦后表皮易脫落而露出糜爛面，容易繼發(fā)感染。(5)裂隙(fssre)也稱(chēng)皸裂，為線狀的皮膚裂口，可深達(dá)真皮(圖4-6C)。常因皮膚炎癥、角質(zhì)層增厚或皮膚干燥導(dǎo)致皮膚彈性降低，脆性增加，于牽拉后引起。好發(fā)于掌跖、指趾、口角等部位。(6)瘢痕(scar)真皮或深部組織損傷或病變后，由新生結(jié)締組織增生修復(fù)而成(圖4-6D)?？煞譃樵錾院臀s性兩種，前者呈隆起、表面光滑、無(wú)毛發(fā)的索狀或形狀不規(guī)則的暗紅色略硬斑塊，見(jiàn)于燒傷性瘢痕及瘢痕疙瘩；后者較正常皮膚略凹陷，表皮變薄，皮膚光滑，局部血管擴(kuò)張，見(jiàn)于紅斑狼瘡等。(7)萎縮(atrophy)?為皮膚的退行性變，可發(fā)生于表皮、真皮及皮下組織，因表皮厚度變薄或真皮和皮下結(jié)締組織減少所致(圖4-7A)。表皮萎縮常表現(xiàn)為皮膚變薄，半透明，表面有細(xì)皺紋呈羊皮紙樣，正常皮溝變淺或消失；真皮萎縮表現(xiàn)為局部皮膚凹陷，表皮紋理可正常，毛發(fā)可變細(xì)或消失；皮下組織萎縮則表現(xiàn)為明顯凹陷。(8)痂(crust)?由皮損中的漿液、膿液、血液與脫落組織、藥物等混合干涸后凝結(jié)而成(圖4-7B)。痂可薄可厚，質(zhì)地柔軟或脆硬，附著于創(chuàng)面。根據(jù)成分的不同，可呈淡黃色(漿液性)、黃綠色(膿性)、暗紅或黑褐色(血性)或因混雜藥物而呈不同顏色。(9)抓痕(excoriation)也稱(chēng)表皮剝脫，為線狀或點(diǎn)狀的表皮或深達(dá)真皮淺層的剝脫性缺損(圖4-7C)。常由機(jī)械性損傷所致，如搔抓、劃破或摩擦。皮損表面可有滲出、血痂或脫屑，若損傷較淺則愈后不留瘢痕。(10)苔蘚樣變(lichenification)?因反復(fù)搔抓、不斷摩擦導(dǎo)致的皮膚局限性粗糙增厚(圖4-7D)。表現(xiàn)為皮嵴隆起，皮溝加深，皮損界限清楚，常伴劇癢。見(jiàn)于慢性單純性苔蘚、慢性濕疹等。

（biaoju一聲），是由于單純皰疹病毒直接接種于擦傷或正常皮膚所致。接種后經(jīng)過(guò)5-7天的潛伏期，先在接種處發(fā)生一硬性丘疹，而后形成水皰，局部淋巴結(jié)腫大。如果接種于指尖，則發(fā)生深在性疼痛性水皰，呈蜂窩狀外觀或水皰融合后轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟀?。容易誤診為化膿性感染，抗菌治療無(wú)效，需要抗病毒治療。

感謝這位朋友的熱心分享，這是一個(gè)典型的。因皮膚長(zhǎng)期暴露于不引起燒傷的高熱，引起皮膚局部毛細(xì)血管擴(kuò)張性網(wǎng)狀紅斑與色素沉著。病因?yàn)槠つw直接暴露于各種熱源下，特別是被長(zhǎng)波紅外線輻射的熱長(zhǎng)期反復(fù)刺激，常見(jiàn)于冬季烤小太陽(yáng)、電熱寶之后，當(dāng)時(shí)并不覺(jué)得燙，但之后出現(xiàn)紅斑與色沉。表現(xiàn)為皮膚充血，繼之呈毛細(xì)血管擴(kuò)張性網(wǎng)狀紅斑，反復(fù)發(fā)作則紅斑明顯，自覺(jué)灼癢。一般可以自愈。

再來(lái)扒皮一個(gè)假藥：“皮白金草本乳膏”（一位患者朋友發(fā)給我的，問(wèn)是否可以使用）。不是“國(guó)藥準(zhǔn)字”，不是藥廠生產(chǎn)，是所謂“生物科技公司”生產(chǎn)，假藥無(wú)疑。事實(shí)上，藥店或黑診所開(kāi)的很多皮膚病外用藥都不是真藥，什么草本啦苗藥啦藏藥啦蒙藥啦黃皮膚啦中國(guó)人啦，統(tǒng)統(tǒng)是假藥。買(mǎi)藥請(qǐng)認(rèn)準(zhǔn)“國(guó)藥準(zhǔn)字”！?

免疫抑制劑在皮膚病的治療中占有十分重要的地位，其作用靶點(diǎn)廣泛，藥物種類(lèi)繁多，機(jī)理復(fù)雜，隨著研究的深入，免疫抑制劑的臨床適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。掌握免疫抑制劑在皮膚科的使用策略，了解其應(yīng)用進(jìn)展，將有助于在臨床上更好地應(yīng)用。一、免疫抑制劑的分類(lèi)NO.1根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)①烷化劑：如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等；②葉酸拮抗劑：甲氨蝶呤；③嘌呤拮抗劑：如硫唑嘌呤；④抗生素類(lèi)：如甲砜霉素；⑤生物堿類(lèi)：如秋水仙堿、常春新堿；⑥糖皮質(zhì)激素；⑦植物提取物：雷公藤、白芍總苷等；⑧其他：如羥基脲、乙亞胺。NO.2根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期的作用①細(xì)胞周期非特異性藥物：指對(duì)處于細(xì)胞增殖周期中的各期（G1、S、G2、M）或是休止期的細(xì)胞（G0期）均具有殺滅作用的藥物。烷化劑、抗生素和糖皮質(zhì)激素都屬于此類(lèi)；②僅對(duì)細(xì)胞增殖周期中，某一期細(xì)胞有殺滅作用的藥物：羥基脲、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、嗎替麥考酚酯等。NO.3根據(jù)藥物作用機(jī)制①抑制免疫/抗炎：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、他克莫司和沙利度胺；②細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素；③抗增殖藥物：甲氨蝶呤、羥基脲；④其他：氨苯砜、抗瘧藥、碘化鉀等。二、常用的免疫抑制劑（一）糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)使用的皮質(zhì)激素有口服和注射劑型，可以根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短選擇不用的給藥方式，此外選擇合適的減量方式對(duì)于病情的控制也非常重要。皮損內(nèi)注射適合范圍局限的一些難治性皮膚病，可以減少系統(tǒng)吸收相關(guān)的副作用；穴位注射則是我國(guó)具有中西醫(yī)結(jié)合特色的一種給藥方式，減少糖皮質(zhì)激素的總用量，從而減少皮質(zhì)激素劑量相關(guān)的一些副反應(yīng)。大劑量沖擊治療一般是指短療程（1～5d）靜脈滴注給予0.5～1.0g甲潑尼龍，從而治療嚴(yán)重致命的皮膚病，這種治療方法需要特別注意水電解質(zhì)平衡以及沖擊之后的維持。（二）甲氨蝶呤甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是葉酸拮抗劑，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶（dihydrofolatere-ductase，DHFR），以往認(rèn)為MTX能抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，但目前MTX抑制免疫活性細(xì)胞和抗炎作用更為明顯。僅需1次/周用藥也是使用MTX的優(yōu)點(diǎn)，患者依從性會(huì)更好。甲氨蝶呤目前主要應(yīng)用于銀屑病，其他難治的免疫炎癥性疾病使用MTX也有很好的效果，如大皰性類(lèi)天皰瘡、皮肌炎、毛發(fā)紅糠疹、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等。MTX的不良反應(yīng)主要有胃腸道癥狀、骨髓抑制、肝功能異常和肺纖維化等。其中，中國(guó)患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肝功能異常。妊娠哺乳期是使用MTX的絕對(duì)禁忌證，須監(jiān)測(cè)肝腎損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和間質(zhì)性肺損害等。（三）環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺（CTXlophosphamide，CTX）是一種廣譜抗腫瘤藥，同時(shí)也作為免疫抑制劑，用于治療多種自身免疫性皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、天皰瘡、類(lèi)天皰瘡等。1.?系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：環(huán)磷酰胺是治療重癥SLE的有效藥物之一，如增生性狼瘡腎炎（Ⅲ型、Ⅳ型狼瘡腎炎）、狼瘡腦病、血管炎、肺間質(zhì)纖維化等。CTX與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用能有效誘導(dǎo)Ⅲ型、Ⅳ型狼瘡腎炎緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)主要采用大劑量CTX沖擊方案：0.5~1.0g/m2CTX每月靜脈滴注1次，共6個(gè)月。2.?肌炎和皮肌炎：糖皮質(zhì)激素是皮肌炎的一線治療藥物，但部分合并肺間質(zhì)纖維化患者單用糖皮質(zhì)激素療效不理想。CTX與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療皮肌炎合并肺間質(zhì)病變，可起到協(xié)同作用。推薦CTX用于治療嚴(yán)重的單獨(dú)糖皮質(zhì)激素控制不佳或合并肺間質(zhì)病變的皮肌炎，0.5~1.0g/m2每月靜脈滴注1次，療程6個(gè)月。3.?系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）：CTX可改善皮膚損害，尤其適用于治療進(jìn)展期SSc相關(guān)性間質(zhì)性肺病。推薦CTX靜脈沖擊治療可用于彌漫型進(jìn)展期SSc及合并相關(guān)性間質(zhì)性肺病，CTX的治療劑量和周期要依據(jù)肺部疾病的影像學(xué)表現(xiàn)、肺功能檢查和治療反應(yīng)等而異。4.?自身免疫性大皰?。?019年自身免疫性大皰病國(guó)際專(zhuān)家建議中，CTX被列為免疫抑制劑二線治療，在硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯之后。CTX兼顧經(jīng)濟(jì)和相對(duì)安全性，是我國(guó)輔助糖皮質(zhì)激素治療的常用免疫抑制劑之一。對(duì)于天皰瘡，國(guó)外指南推薦在其他免疫抑制劑療效不佳時(shí)使用CTX，國(guó)內(nèi)指南推薦等級(jí)亦在甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤之。對(duì)于類(lèi)天皰瘡，治療手段較多，考慮到類(lèi)天皰瘡患者一般年齡較大，合并基礎(chǔ)疾病較多，CTX不做較強(qiáng)推薦，只在特別頑固的大皰性類(lèi)天皰瘡患者的疾病控制階段使用CTX?400mg/周的靜脈沖擊療法控制病情。5.?白塞?。褐腥A醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)白塞病指南指出，白塞病合并急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，CTX可與潑尼松聯(lián)用，口服或靜脈滴注0.5~1.0g/m2每3~4周1次，或0.6g每2周1次。6.其他：CTX也可應(yīng)用于干燥綜合征、Wegener肉芽腫、壞疽性膿皮病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等疾病的治療，但多為個(gè)案報(bào)道或小樣本研究。CTX的主要副作用是骨髓抑制，以粒細(xì)胞抑制更為顯著，此外大劑量使用可能誘發(fā)出血性膀胱炎，還需要監(jiān)測(cè)肝腎功能、消化道反應(yīng)和生殖毒性等。孕婦和哺乳期禁用。（四）硫唑嘌呤硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）是6-巰基嘌呤的衍生物，屬于抗代謝類(lèi)免疫抑制劑，最早也是用于治療移植排斥反應(yīng)。一般認(rèn)為硫唑嘌呤具有中等強(qiáng)度的免疫抑制作用及抗炎效果，可以用于自身免疫性皮膚病，如自身免疫性大皰病、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、特應(yīng)性皮炎、慢性光線性皮炎等。除此之外有證據(jù)表明其在銀屑病、類(lèi)天皰瘡及血管炎等疾病中也具有肯定療效。AZA常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀、骨髓抑制、感染、頭痛、肝毒性和過(guò)敏反應(yīng)，長(zhǎng)期治療可能使惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性增高。使用AZA治療期間要注意防曬和避免光療。（五）嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）屬于非競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性免疫抑制劑，已廣泛應(yīng)用于多種免疫相關(guān)性皮膚病的治療，如紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎（AD）、銀屑病、天皰瘡等。對(duì)于皮膚型紅斑狼瘡，MMF可作為頑固性病例的治療選擇，建議起始劑量為0.5g每天2次，最大劑量2g/d，病情控制后可逐漸減量。對(duì)于硫唑嘌呤治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的成人皮肌炎、合并肺間質(zhì)病變的成人無(wú)肌病性皮肌炎患者，建議起始劑量為0.5g每天2次，最大劑量2g/d；也可用于甲氨蝶呤治療出現(xiàn)不良反應(yīng)的兒童皮肌炎患者，推薦劑量為30mg/kg/d，最多不超過(guò)2g/d。對(duì)于成人尋常型天皰瘡，MMF可作為一線免疫抑制劑治療，建議2~3g/d分2次口服。對(duì)于銀屑病，MMF適用于中重度尋常型斑塊狀銀屑病和紅皮病型、膿皰型銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎，一般劑量為0.5~1.0g/d每天2次。MMF主要用于移植后排斥反應(yīng)，但在皮膚科領(lǐng)域，應(yīng)用于銀屑病、自身免疫性大皰病、特應(yīng)性皮炎、結(jié)締組織病、壞疽性膿皮病等都具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以和其他免疫抑制劑聯(lián)合使用，特別是聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用，減少糖皮質(zhì)激素的用量。但需注意的是相同劑量下患者M(jìn)MF血藥濃度個(gè)體差異較大。MMF最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛、便秘、消化不良和一過(guò)性肝酶升高，其他不良反應(yīng)還有骨髓抑制、機(jī)會(huì)性感染等?？偠灾?，MMF在皮膚科應(yīng)用廣泛，除了結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等常見(jiàn)的免疫性疾病外，其在AD、濕疹、銀屑病、血管炎等疾病的治療中也發(fā)揮重要作用。臨床使用時(shí)，應(yīng)關(guān)注不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并做好用藥前、用藥中的評(píng)估與監(jiān)測(cè)。（六）環(huán)孢素環(huán)孢素（CTXlosporineA，CsA）屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，是一種強(qiáng)效無(wú)細(xì)胞毒性的免疫抑制劑。皮膚科常用于銀屑病、特應(yīng)性皮炎等病的治療，也有用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎等病治療的報(bào)道。銀屑病：有①間斷性短程療法：即以12～16周為一療程，每個(gè)療程之間停藥至少1周，一旦收到明顯療效即可停用，如果復(fù)發(fā)則按原來(lái)的劑量方法復(fù)治；②救援療法：主要用于重癥銀屑病，劑量5mg/（kg·d），皮損顯著消退后，每2個(gè)月降低0.5mg/（kg·d）；③長(zhǎng)程療法；④聯(lián)合療法。特應(yīng)性皮炎：AD的一線治療包括潤(rùn)膚、外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。當(dāng)對(duì)一線治療抵抗時(shí)，推薦CsA作為成人和2歲以上嚴(yán)重兒童AD的二線治療藥物，起始劑量2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超過(guò)5mg·kg-1·d-1。CsA起效較快，一般治療8~12周。病情控制后可漸減少至最小維持劑量0.5~1mg·kg-1·d-1，療程結(jié)束后改為其他系統(tǒng)藥物或局部外用藥物維持治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：CsA在對(duì)傳統(tǒng)治療方式反應(yīng)欠佳的中重度SLE、累及血液系統(tǒng)的SLE及難治性狼瘡腎炎中作為二線藥物使用，推薦劑量為2.5~5mg·kg-1·d-1。CsA常見(jiàn)的長(zhǎng)期不良反應(yīng)主要為腎毒性和高血壓，尤其見(jiàn)于大劑量[5mg/(kg·d)或更高]使用者，減量或停藥后大多可恢復(fù)。因此，定期監(jiān)測(cè)血壓和血清肌酐水平十分重要。（七）他克莫司他克莫司，以前也被稱(chēng)為FK506，是真菌來(lái)源的一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)強(qiáng)效免疫抑制劑，也是通過(guò)抑制鈣調(diào)磷酸酶發(fā)揮免疫抑制和抗炎作用。FK506的分子量較環(huán)孢素小，但免疫抑制作用比環(huán)孢素強(qiáng)10～100倍，其口服吸收不完全，個(gè)體差異較大，治療窗窄，不良反應(yīng)常見(jiàn)，但局部外用較環(huán)孢素具有更好的透皮性。因此，在皮膚科外用他克莫司廣泛應(yīng)用于多種免疫炎癥性疾病，如特應(yīng)性皮炎。在一些敏感部位和糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎中，他克莫司的抗炎作用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。（八）來(lái)氟米特來(lái)氟米特是一種非生物活性的新型異惡唑衍生物，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)特性，主要通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶發(fā)揮作用，他是淋巴細(xì)胞克隆擴(kuò)增時(shí)嘧啶從頭合成途徑的關(guān)鍵酶。目前主要應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，也可以治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，改善關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，但斑塊型銀屑病皮損的改善有限。在其他一些難治性皮膚病中也有報(bào)道有效，主要和其他免疫抑制劑聯(lián)合使用。需要注意的是本藥明確致畸，也有皮膚黏膜的不良反應(yīng)，如脫發(fā)和皮膚型紅斑狼瘡的報(bào)道。（九）羥氯喹羥氯喹屬于抗瘧藥，這類(lèi)藥物還包括氯喹和奎納克林。皮膚科最初使用抗瘧藥在紅斑狼瘡中，至今廣泛應(yīng)用于結(jié)締組織病、炎癥性皮膚病和光線性皮膚病，但具體作用機(jī)制尚未完全明確。羥氯喹使用方便，除了長(zhǎng)期、大量使用引起視覺(jué)系統(tǒng)不良反應(yīng)外，在其他方面的不良反應(yīng)均較輕微，相對(duì)比較安全。但銀屑病患者使用羥氯喹后可能導(dǎo)致皮疹加重，甚至有報(bào)道誘發(fā)全新的銀屑病皮損。（十）沙利度胺沙利度胺通過(guò)調(diào)節(jié)多種免疫應(yīng)答過(guò)程中產(chǎn)生的信號(hào)傳導(dǎo)分子和介質(zhì)發(fā)揮作用，其中最主要的是影響TNF-α的表達(dá)，從而抑制其他炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。此外，沙利度胺還具有有抗增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等作用，被廣泛用于某些頑固性皮膚病的治療。結(jié)節(jié)性紅斑、糜爛性扁平苔蘚、成人Still病、壞疽性膿皮病、多形性日光疹、結(jié)節(jié)性癢疹等疾病均被報(bào)道對(duì)沙利度胺反應(yīng)良好。本藥致畸作用明顯，歷史上妊娠婦女使用后出現(xiàn)“海豚樣?jì)雰骸?，另外長(zhǎng)期使用還需要注意外周神經(jīng)病變等。（十一）氨苯砜氨苯砜是一種砜類(lèi)藥物，也是磺胺類(lèi)衍生物，最早從煤焦油中提取出來(lái)。1908年合成了氨苯砜，一直以來(lái)都用于治療結(jié)核和麻風(fēng)。除了抗菌作用，氨苯砜的抗炎作用體現(xiàn)在皰疹性皮炎、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)性皮膚病的治療中，但具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步闡明。此外，氨苯砜可抑制中性粒細(xì)胞趨化和黏附。使用氨苯砜之前應(yīng)該評(píng)估患者G6PD活性。氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征是使用氨苯砜中不常見(jiàn)但是嚴(yán)重致命的不良反應(yīng)，我國(guó)學(xué)者在這方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HLA-B13∶01是風(fēng)險(xiǎn)因素，為精準(zhǔn)用藥做出很大的貢獻(xiàn)。（十二）雷公藤多甙雷公藤多甙是我國(guó)特色的植物免疫抑制劑，來(lái)源于雷公藤根的脂溶性混合物，其生理活性由多種成分（二萜內(nèi)酯、生物堿、三萜等）協(xié)同產(chǎn)生。我國(guó)對(duì)其研究較為深入，認(rèn)為其具有抗炎、免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)、抗氧化應(yīng)激、抗腫瘤作用，臨床應(yīng)用前景良好。皮膚科多用于結(jié)締組織疾病、大皰性皮膚病、銀屑病、皮膚血管炎等。還可以與其他免疫抑制劑聯(lián)用。雷公藤多甙片對(duì)消化、血液、泌尿、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等多方面均有不同程度的影響，尤其對(duì)兒童、育齡期有孕育要求者、孕婦或哺乳期婦女，肝、腎功能不全者，嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞和血小板降低者均有禁忌證，故有必要采用本藥治療時(shí)，要嚴(yán)格根據(jù)患者不同病情進(jìn)行個(gè)體化治療并加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，避免超量用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少不良反應(yīng)。（十四）其他的中藥類(lèi)免疫抑制劑還包括白芍總苷、昆明山海棠提取物、青蒿素等。三、外用免疫抑制劑的應(yīng)用進(jìn)展外用免疫抑制劑在AD等眾多皮膚病中應(yīng)用廣泛，其中，外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）是一類(lèi)具有廣闊應(yīng)用前景的藥物，臨床常用的主要有他克莫司和吡美莫司。此類(lèi)藥物局部不良反應(yīng)輕微，長(zhǎng)期使用不會(huì)引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等，在一定程度下可以成為外用糖皮質(zhì)激素的替代藥物。而TCI唯一獲批的適應(yīng)證是AD，作為AD重要的抗炎藥物，TCI推薦用于面頸部、皺褶部位以及乳房、肛門(mén)外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療減少?gòu)?fù)發(fā)。除了AD，還有多項(xiàng)研究支持TCI可超適應(yīng)證用于治療白癜風(fēng)、銀屑病、脂溢性皮炎等疾病。隨著研究的不斷深入，目前已有多種新型外用免疫抑制劑正在開(kāi)發(fā)或已上市。例如，西羅莫司是一種由吸水鏈霉菌（一種放線菌）產(chǎn)生的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，是雷帕霉素抑制劑的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)，具有抗增殖、抗血管生成和免疫抑制特性，其外用制劑已成為許多皮膚病的重要治療選擇，如慢性斑塊狀銀屑病、扁平苔蘚、血管纖維瘤等。另外，小分子外用免疫抑制劑也在不斷開(kāi)發(fā)中，如Janus激酶（JAK）抑制劑蘆可替尼、托法替布等，磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑克立硼羅、roflumilast，芳香烴受體激動(dòng)劑本維莫德等等，其中部分藥物已在國(guó)內(nèi)外獲批使用，給皮膚病治療帶來(lái)了新的希望，但其長(zhǎng)期安全性和更多的適應(yīng)證仍有待繼續(xù)觀察。除以上皮膚科常用的傳統(tǒng)免疫抑制劑之外，尚有眾多的同類(lèi)免疫抑制藥物在風(fēng)濕免疫科等相關(guān)學(xué)科有廣泛的應(yīng)用，皮膚科應(yīng)用相對(duì)較少，但近年來(lái)也有皮膚科應(yīng)用的相關(guān)報(bào)告。如增殖信號(hào)抑制劑：西羅莫司（sirolimus）、依維莫（everolimus）；細(xì)胞毒性藥物：硫鳥(niǎo)嘌呤（thioguanine，TG）、羥基脲（hydroxyurea）、苯丁酸氮芥（chlorambucil）、美法侖（melphalan）、特立氟胺（teriflunomide）、長(zhǎng)春新堿（vincristine）、阿糖胞苷（cytarabine）和富馬酸二甲脂（dimethylfumarate，DMF）、鹽酸格拉替雷（glatirameracetate，GA）、鹽酸芬戈莫德（fingolimodhydrochlo-ride，F(xiàn)H）、脫氧精胍菌素（15-deoxyspergualin，Dsg）。隨著藥物作用機(jī)制和藥理的深入研究，新的適應(yīng)證和優(yōu)化的給藥方法都不斷涌現(xiàn)，我國(guó)近年也及時(shí)更新了藥物使用共識(shí)或指南等指導(dǎo)性文獻(xiàn)，幫助臨床醫(yī)師更好的應(yīng)用這些藥物。

二、丘疹丘疹:為一種高出皮膚表面，邊界清晰，直徑≤1cm的表淺隆起性皮損?？煽偨Y(jié)為：視之有形，撫之有狀。丘疹（Plapule）：左側(cè)為典型丘疹，右側(cè)為扁平疣黃色瘤（xanthoma）是一種遺傳性脂質(zhì)沉積病，不是腫瘤。濕疹患兒皮疹為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起，表現(xiàn)為丘疹或斑丘疹。左圖為斑丘疹（maculopapule），即介于斑疹和丘疹之間的稍隆起的皮損；中圖為丘皰疹（papulovesicle），丘疹頂部有小水皰者；右圖為丘膿皰疹（papulopustule），丘疹頂部有小膿皰。

人到老年，皮膚形態(tài)和功能會(huì)出現(xiàn)衰老的特征，如皮膚變薄、彈力降低、皮膚皺褶增多、加深，疣贅和色素斑頻繁出現(xiàn)，有的老人還有皮薄如紙等皮膚萎縮現(xiàn)象。改變最明顯的是面容。前額、眼角、鼻根、鼻唇溝先后出現(xiàn)皺紋，隨之頦部皮膚下垂，眼球內(nèi)陷,眼袋形成。這些皮膚上的變化是自然規(guī)律，一旦形成是不可逆轉(zhuǎn)的。但是，只要講究衛(wèi)生，補(bǔ)充合理的營(yíng)養(yǎng)和充足的維生素，注意防病治病，避免過(guò)度的風(fēng)吹日曬，保持心理狀態(tài)、生活環(huán)境的良好，也可以延緩皮膚老化的進(jìn)展。老年人注意皮膚的保養(yǎng)和護(hù)理，不僅可以延緩皮膚衰老，更可以形成一種優(yōu)雅從容的姿態(tài)。護(hù)理得當(dāng)也能促進(jìn)血液循環(huán)加快皮膚新陳代謝，進(jìn)而增加皮膚的光潤(rùn)度。老年人皮膚的三個(gè)特點(diǎn)萎縮：人過(guò)中年，皮膚開(kāi)始萎縮，進(jìn)入老年期即60歲后更是每況愈下。萎縮的表現(xiàn)是多方面的，如皮膚變軟、變薄、光澤減退、彈性減少、干燥起皺。由于真皮是皮膚的主要支架，真皮纖維萎縮使真皮里的許多組織失去依托，無(wú)依無(wú)靠，至少不像成年人的真皮那樣可靠。這對(duì)真皮血管的影響最大，血管缺少支撐，容易破損出血，而血管的收縮舒張功能也受干擾。這就可以解釋為什么老年人的皮膚易出現(xiàn)紫癜(出血斑點(diǎn))和老年人的皮膚容易發(fā)涼。當(dāng)然，皮膚發(fā)涼還有體溫調(diào)節(jié)紊亂和動(dòng)脈硬化等的因素。敏感：指的是皮膚受內(nèi)外因素作用后反應(yīng)強(qiáng)烈。老人皮膚特別容易發(fā)癢，除因皮膚干燥外，也是皮膚敏感的結(jié)果。許多老年人的背部皮膚并不干燥，卻不時(shí)瘙癢。老年帶狀皰疹的疼痛程度比中青年患者重得多，時(shí)間長(zhǎng)得多。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率也高得多。增生：是指某些部位的某些組織增生。例如，老年時(shí)表皮萎縮的同時(shí)，額面部皮膚卻會(huì)有以表皮增生為主征的老年疣。皮脂腺萎縮，皮脂分泌減少的同時(shí)，顴、額、鼻部反見(jiàn)到老年皮脂腺增生，而老人額頭部出油出汗甚至比年輕人多。許多部位血管硬化，管腔縮小、數(shù)量減少的同時(shí)，老年血管瘤到處顯現(xiàn)。老年人易長(zhǎng)癌生瘤，也都是增生性病變。老年人皮膚保護(hù)要注意以下三點(diǎn)防止各種損傷，尤其是物理性的要注意保暖，避免風(fēng)吹、日曬、雨淋。行路不穩(wěn)的，要防止摔倒，跌倒不僅傷筋動(dòng)骨，使老人飽受皮肉之苦，而且傷口愈合也比中青年人更慢。防止各種刺激，食物、飲料、嗜好品要妥為選擇盡量不用或少用刺激性物品，如煙、酒、濃茶、咖啡、辛辣物、海鮮等。這樣做能有效防止許多瘙癢癥、濕疹、蕁麻疹的發(fā)生和復(fù)發(fā)。衣服尤其內(nèi)衣以棉織物為好，棉織物對(duì)皮膚的刺激性極小，也絕少過(guò)敏，衣服要既能保溫，又不過(guò)緊，以免妨礙血液循環(huán)。預(yù)防增生損害引起的破潰與惡變前面提到的幾種老年皮膚增生損害都是良性的，它們本身既不會(huì)破也不會(huì)惡變。鑒于某些損害有礙觀瞻，老年人可能不自覺(jué)地?fù)缸?、撫弄；有些長(zhǎng)在面部的增生損害如老年疣易受日光刺激而起某種變化；長(zhǎng)在背上的老年血管瘤可因背部癢而被抓破流血。這些都是老年皮膚保護(hù)時(shí)不可忽略的日常生活中的皮膚護(hù)理護(hù)膚品增加彈性：針對(duì)老年人皮膚松弛、多皺、皮下脂肪少、汗脂及皮脂下降的特點(diǎn)，選擇營(yíng)養(yǎng)型護(hù)膚品會(huì)有助于延緩皮膚老化。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，皮膚是干性還是油性已經(jīng)不是最重要的，補(bǔ)充皮膚的營(yíng)養(yǎng)、讓皮膚不干燥、有彈性才是主要目的。因此，花粉類(lèi)、珍珠類(lèi)、人參類(lèi)、維生素類(lèi)護(hù)膚品都比較適合老年人。溫水清潔，避免刺激：除了選擇合適的護(hù)膚品外，保持皮膚的清潔也很重要。老年人皮膚相對(duì)敏感，其自身代謝的產(chǎn)物，如脫落的皮屑、油脂等容易刺激皮膚。因此，要適當(dāng)保持皮膚清潔。老人清潔皮膚宜用溫水，合適的水溫是18℃—30℃。將洗面乳或中性洗面皂在手掌中搓成泡沫再抹，不能長(zhǎng)時(shí)間搓揉，要盡快用水沖掉。多飲水：多飲水。水分充足則皮膚豐腴、潤(rùn)滑、光澤，富有彈性。老年人須每天喝水1800~2000ml。常仰臥：足夠的睡眠和正確的睡姿是減少皺紋的方法之一。皮膚細(xì)胞分裂最活躍的時(shí)間是晚上10點(diǎn)到凌晨2點(diǎn)。仰臥睡眠時(shí)，面部肌肉處于最佳松弛狀態(tài)，皮膚能享受到足夠的氧氣與養(yǎng)分。常梳頭：常梳頭可促進(jìn)頭部血液循環(huán)，改善頭部的血液供應(yīng)，使面部膚色靚麗白皙。少吃鹽：過(guò)多的鹽分進(jìn)入體內(nèi)，可抑制碘、硒等微量元素的活力，破壞皮膚的膠質(zhì)，降低分泌機(jī)能，導(dǎo)致皮膚變黑、干燥而缺乏彈性。