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2023年07月09日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肩袖肌腱損傷是導(dǎo)致肩痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，極大影響了患者的生活質(zhì)量，且隨著年齡的增長，該病的發(fā)病率隨之上升。4０歲以后肩袖發(fā)生不同程度的變性退化，正常結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失，在老年人中未引起骨折或脫位的外傷也可引起肩袖撕裂。內(nèi)源性因素和外源性因素均參與了疾病的發(fā)生與發(fā)展，前者包括肌腱退變、炎性浸潤、缺氧等，后者主要是指過度使用及肩峰。慢性肌腱損傷(肌腱病)是一種常見的肌肉組織疾病，自21世紀(jì)其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升，目前肌骨疾病的臨床咨詢約有30%涉及肌腱病，表現(xiàn)為肌腱及腱周組織疼痛、腫脹和功能障礙，患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能長期或永久性缺陷。創(chuàng)傷分為重度暴力創(chuàng)傷和反復(fù)微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中占比更高，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂。肩袖肌腱損傷機(jī)制HMGB1/TLR4在肩袖肌腱損傷中的作用。肌腱細(xì)胞損傷后HMGB1向外遷移,促使損傷肌腱組織釋放趨化因子，并與免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致肌腱組織向早期病變進(jìn)展。肌腱的修復(fù)肌腱的修復(fù)分為三個(gè)階段：炎癥期，重建期，重塑期，不同生長因子與細(xì)胞在肌腱修復(fù)的不同階段互相作用，綜合調(diào)節(jié)肌腱愈合的微環(huán)境。LipmanK，WangC，TingK，etal.Tendinopathy:injury，repair，andcurrentexploration.DrugDesDevelTher，2018，3（20）12:591-603肌腱病初期，是肌腱修復(fù)的炎癥期，一般在傷后1周以內(nèi)。此期血管通透性增加，局部炎癥細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)，包括血小板、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，它們釋放趨化因子以募集血管、成纖維細(xì)胞和固有腱細(xì)胞。肌腱病中期，是肌腱修復(fù)的增殖期，一般在傷后1周至2月內(nèi)，損傷部位的成纖維細(xì)胞開始增殖并產(chǎn)生III型膠原蛋白修復(fù)肌腱，此時(shí)形成的瘢痕組織脆弱，生物力學(xué)性能差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在肌腱病中期，瘀血腫脹逐漸消退，氣血失和，則繼發(fā)水液代謝障礙，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致經(jīng)脈不暢?！端貑枴け哉摗吩?“痹在于脈則凝而不流?！碧崾狙涣鲃t為瘀，若累及骨則為骨痹，累及筋則為筋痹，累及肌肉則為肉痹。臨床患者疼痛較前緩解，伴有麻木、酸楚、重著、屈伸不利。病機(jī)為痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜行氣化痰、活血舒筋。肌腱病后期，肌腱進(jìn)行重塑，多在傷后2月以后。此期合成肌腱細(xì)胞和基質(zhì)的能力減弱，成纖維細(xì)胞調(diào)節(jié)III～I(xiàn)型膠原轉(zhuǎn)變，膠原纖維交聯(lián)并定向平行于肌力的方向。退行性病變的主要特征是細(xì)胞凋亡和基質(zhì)降解，異常自愈指蛋白多糖、糖胺多糖等非膠原性細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)增加伴隨新生血管無序排列與膠原纖維紊亂。COOKJL,PURDAMCR.Istendonpathologyacontinuum?Apathologymodeltoexplaintheclinicalpresentationofload-inducedtendinopathy.BrJSportsMed.2009;43:409-416.治療氧化應(yīng)激在肩袖肌腱損傷的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，病變肌腱組織的病理學(xué)改變與炎癥反應(yīng)中各種細(xì)胞因子、信號(hào)通路的相互作用密切相關(guān)。IL?1β、IL?17等不同細(xì)胞因子及所在信號(hào)通路互相協(xié)同導(dǎo)致正常肌腱組織發(fā)生膠原基質(zhì)表型改變、脂肪浸潤、組織力學(xué)性能下降等病理改變。若能在肌腱損傷早期對(duì)疾病相關(guān)的關(guān)鍵分子進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行抗氧化治療，則有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)組織退變。由于腱組織缺乏血管和神經(jīng)滋養(yǎng)且處于高應(yīng)力狀態(tài)下，導(dǎo)致病變肌腱的自愈能力有限，肌腱病的治療通常需要臨床手段干預(yù)。保守治療為早期肌腱病患者的首選方案，主要包括藥物治療、機(jī)械負(fù)荷以及體外沖擊波治療；而肌腱病后期患者則需要手術(shù)進(jìn)行肌腱重建。大多數(shù)保守療法僅短期有效，長期療效欠佳；手術(shù)修復(fù)肌腱可能引起傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、疼痛與腫脹等并發(fā)癥，且手術(shù)效果也受恢復(fù)時(shí)長和術(shù)中外科醫(yī)生操作影響.NOURISSATG,BERENBAUMF,DUPREZD.Tendoninjury:frombiologytotendonrepair.NatRevRheumatol.2015;11:223-233.肌腱病初期，臨床以肌腱處疼痛腫脹伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，偶見皮膚有瘀血和紅腫發(fā)熱。中醫(yī)病機(jī)為氣虛血瘀，治宜益氣化瘀，消腫止痛。肌腱病初期治療以包扎固定為主，配合內(nèi)服和外用活血化瘀、消腫止痛藥物，常用方有復(fù)元活血湯、活血止痛湯。對(duì)兼有濕熱患者，可改用黃芪四妙散配伍丹參，桃仁、川芎等活血化瘀藥物，外敷金黃散或傷柏膏。臨床根據(jù)病損部位，常加入引經(jīng)藥加強(qiáng)療效，如髕腱炎加牛膝引藥下行，肩袖損傷可加桑枝、姜黃、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，獨(dú)活。中期治療宜遵循動(dòng)靜結(jié)合的原則，既要預(yù)防長期制動(dòng)引起的肌腱粘連，又要防止過度運(yùn)動(dòng)造成肌腱斷裂，建議以練功和外用藥物為主。外用舒筋洗或通絡(luò)洗，根據(jù)不同損傷部位進(jìn)行有步驟與針對(duì)性的鍛煉，并逐日增加活動(dòng)量。肌腱病后期需要加強(qiáng)鍛煉，通過應(yīng)力刺激肌腱重塑生物力學(xué)性能。凡外傷筋骨，長期臥床，或急于求成，持久鍛煉傷處，都易導(dǎo)致氣血耗傷，治宜補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血?；颊咴诩哟蠊δ苠憻挼耐瑫r(shí)可配合內(nèi)服補(bǔ)益藥物促進(jìn)體能的恢復(fù)。補(bǔ)益藥物多滋膩礙胃，素體脾胃虛弱患者易引起納呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃藥物為宜。針灸治療：選取岡上肌腱附近穴位，針刺肩髃、曲垣、秉風(fēng)、天宗、天髎、肩外俞、肩髎等局部穴位，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，通經(jīng)活血止痛，緩解軟組織炎癥，能夠顯著解除局部軟組織充血水腫對(duì)該處神經(jīng)及血管的壓迫，配合紅外線照射改善局部血液循環(huán)，加速無菌炎癥的吸收作用更顯著，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，具有鎮(zhèn)痛作用迅速、療效顯著的特點(diǎn)。2023年07月08日143
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 崗上肌腱部分撕裂，核磁上看起來好像撕裂有點(diǎn)大，保守治療20多天，不痛不痛，活動(dòng)度良好，需要手術(shù)嗎？ 對(duì)于這個(gè)崗上肌肌腱的這種撕裂呢，我個(gè)人覺得還是應(yīng)該，如果發(fā)現(xiàn)的話，還是應(yīng)該盡早的做手術(shù)。 因?yàn)檫@個(gè)。 這個(gè)肩袖撕裂呢，一旦出現(xiàn)了撕裂之后呢，不不去治療的話，它可能會(huì)撕裂的越來越大。 另外呢，它呢，如果現(xiàn)在不疼，活動(dòng)度良好，但它可能會(huì)帶來一些。 關(guān)節(jié)的肩關(guān)節(jié)的功能力量下降，有些動(dòng)作呢，做的不太滿意，不太好。 關(guān)鍵就怕他進(jìn)一步的撕裂變大，撕裂變大以后呢，再做手術(shù)呢，一個(gè)手術(shù)比較難做。 另外一個(gè)呢。 這個(gè)肩袖這個(gè)撕裂以后，時(shí)間長了組織會(huì)變脆，變得脂肪化，影響一個(gè)。 手術(shù)的效果啊。2023年07月02日145
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 這個(gè)這個(gè)朋友他問的問題，哎。 我的踝關(guān)節(jié)講了九個(gè)系列，你不問，你跑到我在講小兒運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，講膝關(guān)節(jié)里來問我踝。 下目這個(gè)也確實(shí)有點(diǎn)一了一節(jié)診斷個(gè)等。 半年的一個(gè)前傷，目前沒有疼痛感。 目前沒有疼痛感啊，這是一后輕微腫脹。 休息后能消腫，插體查體的話，抽屜試驗(yàn)陽性，哎呀，所以講這個(gè)前抽屜實(shí)驗(yàn)啊，它不是做準(zhǔn)的，現(xiàn)在你要按照我們記大，按照我的十條評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，就是我們判定你到底穩(wěn)不穩(wěn)定，十條的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)啊，比如說走不平的啊，擔(dān)心會(huì)崴腳跳腫。 側(cè)有痛啊話看不前的特別小心啊，這些有沒有這些是的，不是我抽屜啊，不是講去復(fù)查一個(gè)B超說長好了。 長好了，你還有癥狀，那證明還是沒長好，為什么他疤痕看著像好了，有什么用呢？虛胖，我說的一個(gè)詞叫虛胖，看著外形好沒力氣。 Hold不住的外側(cè)。 沒作用，那不還得沒用嗎？ 一切都是癥狀，不穩(wěn)的癥狀，癥狀，癥狀決定論，癥狀是地獄。 而不是，而不是讓醫(yī)生去解決，你影像學(xué)核磁共振報(bào)告上或者B超報(bào)告上的幾個(gè)字，誰都認(rèn)識(shí)漢字對(duì)不對(duì)？癥狀好吧，前抽鏡不能做，因?yàn)楹蜋z查者的角度、力度和方法有關(guān)系，和查者你的肌肉放松程度，和你的緊張程度，和你的2023年06月02日61
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【解剖】1.腕部背側(cè)共9條肌腱，通過6個(gè)骨纖維管道，分別為：①拇長展肌、拇短伸肌②橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌③拇長伸?、苤干旒?、示指伸?、菪≈干旒、蕹邆?cè)腕伸肌伸肌腱帽（矢狀束）是由指伸肌腱在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)向遠(yuǎn)端延續(xù)時(shí)分出的橫行和斜行兩種纖維向兩側(cè)擴(kuò)展形成，1、固定伸肌腱位于指背中央，不易向兩側(cè)脫位。2、協(xié)助指伸肌腱的屈伸運(yùn)動(dòng)。矢狀束斷裂或損傷松弛后，指伸肌腱將滑脫至掌骨頭尺側(cè)。矢狀束將指伸肌腱固定在掌骨頭背側(cè)中央突起處，使其遠(yuǎn)離掌指關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，因此，可使其最有效地發(fā)揮伸指功能。另外，指淺、深屈肌腱也起到彎曲掌指關(guān)節(jié)的作用。外在伸肌的終末部分為中央腱束，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，作用是伸直近指間關(guān)節(jié)。另外，內(nèi)在肌的側(cè)腱束部分發(fā)出內(nèi)側(cè)束參與組成中央腱束，從而也起到伸直指間關(guān)節(jié)的作用。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的伸直是通過兩側(cè)的側(cè)腱束發(fā)揮功能。內(nèi)在肌的終末部分即組成側(cè)腱束，而外在肌是由中央腱束在近節(jié)中段水平發(fā)出外側(cè)束參與組成側(cè)腱束。兩側(cè)側(cè)腱束匯聚后組成聯(lián)合側(cè)腱束，止于末節(jié)指骨基底背側(cè)。表6-21-2Klienert和Verdan伸肌腱損傷分區(qū)分區(qū)手指拇指Ⅰ遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)Ⅱ中節(jié)指骨近節(jié)指骨Ⅲ近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)Ⅳ近節(jié)指骨掌骨Ⅴ掌指關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)/橈骨莖突Ⅵ分區(qū)不同，臨床表現(xiàn)和治療方法也有所不同。通常，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)損傷因位于關(guān)節(jié)背側(cè)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療結(jié)果要差于其他區(qū)域的損傷。掌骨Ⅰ區(qū)損傷棰狀指(Malletfinger)【臨床表現(xiàn)】棰狀指畸形的成因是由于伸肌腱止點(diǎn)損傷后，作用力不能傳導(dǎo)至遠(yuǎn)節(jié)指骨，指深屈肌失去了拮抗的力量，在其作用下，末節(jié)處于屈曲位。通常是由于手指在主動(dòng)伸直時(shí)，突然受到彎曲的暴力引起的。Ⅶ【治療】首先要閱讀側(cè)位X線片以了解是否存在撕脫骨折，尤其要注意是否存在半脫位。如果沒有半脫位，即使在關(guān)節(jié)面內(nèi)存在一個(gè)小的骨折間隙，也可選擇支具制動(dòng)。通常要求將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位8周，之后進(jìn)行檢查，如仍有伸直受限，則繼續(xù)固定2～4周。如果骨折塊較大，存在半脫位，推薦手術(shù)治療，主要方法有二：1.石黑法彎曲末節(jié)，將骨塊復(fù)回原位，然后將一枚1mm克氏針沿肌腱邊緣、骨塊背側(cè)緣打入中節(jié)指骨；然后輕度過伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，再用一枚1mm克氏針斜向固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。操作過程要在微型C型臂監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)后1個(gè)月拔除克氏針，繼續(xù)佩戴支具2～4周。伸肌支持帶2.切開復(fù)位法如果不能閉合復(fù)位，則選擇切開的方法。顯露骨折并復(fù)位后，用一枚克氏針縱向貫穿遠(yuǎn)節(jié)指骨、骨折塊和近節(jié)指骨即可。Ⅲ區(qū)損傷紐孔畸形【臨床表現(xiàn)】當(dāng)因切割、閉合性損傷或繼發(fā)于近指間關(guān)節(jié)滑膜炎等原因而造成伸肌腱中央腱束斷裂以后，伸肌腱就不能通過其在中節(jié)指骨上的骨性止點(diǎn)來伸直近指間關(guān)節(jié)。中央腱束損傷以后，作用于中節(jié)指骨處的外在伸肌和內(nèi)在肌的力量將繞過近指間關(guān)節(jié)，集中作用于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，因而使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直力量增大，使之呈過伸位。因此，中央腱束損傷以后，手指很快就出現(xiàn)紐孔畸形，即近節(jié)彎曲、遠(yuǎn)節(jié)過伸畸形?！局委煛繉?duì)于急性損傷而言，如果是切割傷造成的斷裂，應(yīng)直接修復(fù)，并用克氏針將近指間關(guān)節(jié)固定于完全伸直位3～6周。如果是閉合性損傷，需用支具將近指間關(guān)節(jié)固定于完全伸直位6周。對(duì)于已形成固定畸形的晚期閉合性損傷，手術(shù)時(shí)要松解關(guān)節(jié)掌側(cè)攣縮的組織，同時(shí)要重建并加強(qiáng)關(guān)節(jié)背側(cè)伸直關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。比較好的方案是首先使用彈性支具，減輕近指間關(guān)節(jié)攣縮的程度。除了應(yīng)用支具之外，還可以使用環(huán)形石膏來矯正手指的畸形，但要求每隔幾天更換一次石膏，將近指間關(guān)節(jié)逐漸矯正至伸直位。因此，要求在制動(dòng)時(shí)，不要固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。在把近指間關(guān)節(jié)矯正至伸直位以后，應(yīng)繼續(xù)制動(dòng)6～12周。按上述方法處理以后，一些患者可以恢復(fù)中央腱束應(yīng)有的緊張度，從而充分伸直近指間關(guān)節(jié)。如果經(jīng)過長時(shí)間的固定，患者仍不能主動(dòng)伸直近指間關(guān)節(jié)，則要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。常用的有Fowler手術(shù)，具體方法是在伸肌腱末節(jié)止點(diǎn)的近端，將其斜行切斷，這樣即可減輕遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的過伸畸形，又可以使內(nèi)在肌和外在肌的肌力重新集中在伸直近指間關(guān)節(jié)上。Ⅴ區(qū)損傷矢狀束斷裂【臨床表現(xiàn)】矢狀束纖維起著傳導(dǎo)外在伸肌腱力量的作用，當(dāng)因滑膜炎等原因，使其變薄、強(qiáng)度下降時(shí)，或因切割等直接損傷原因，均可造成矢狀束斷裂。Ⅴ區(qū)損傷當(dāng)腱帽兩側(cè)的矢狀束纖維變薄、強(qiáng)度下降以后，其對(duì)伸肌腱的固定作用會(huì)有所減弱，甚至使伸肌腱伴脫位，滑向掌骨頭之間的“山谷”內(nèi)。指伸肌腱滑脫以后，其伸直掌指關(guān)節(jié)的效能降低，結(jié)果可能就是掌指關(guān)節(jié)不能完全伸直。此種情況多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可見于直接暴力，如中指被棒球擊中以后造成矢狀束撕裂引起?！局委煛考毙允笭钍鴵p傷可采用保守治療的方法，如石膏或支具制動(dòng)。如保守治療無效，要考慮手術(shù)修復(fù)。慢性損傷應(yīng)選擇手術(shù)治療。2023年05月27日832
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 人工的重建跟異體腱重建它是完全兩個(gè)不同的一個(gè)技術(shù)，自體肌腱呢，就是從自己身上竊取的兩個(gè)肌腱，那異體肌腱它就是從別人身上切肌腱，材料不一樣，但是整個(gè)手術(shù)流程所說的一些技術(shù)要點(diǎn)都是一樣的，人工韌帶是完全另外一套技術(shù)體系，所以這就是他們的一個(gè)差別。華山從90年代開始做到現(xiàn)在已經(jīng)30幾年，我們?cè)谧雠R床治療的同時(shí)，我們還會(huì)做一些呃，科研方面的改進(jìn)，目前來說是非常成熟，而且就是通過在臨床上的應(yīng)用也被證實(shí)恢復(fù)期明顯縮短，恢復(fù)的功能也會(huì)明顯提高，他能很快的籌返到運(yùn)動(dòng)場，這是我們醫(yī)生和患者都希望看到的一個(gè)結(jié)果。2023年05月24日117
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韌帶損傷相關(guān)科普號(hào)
歐陽劍鋒醫(yī)生的科普號(hào)
歐陽劍鋒 副主任醫(yī)師
珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)
骨科
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曹松華醫(yī)生腕踝運(yùn)動(dòng)損傷微創(chuàng)修復(fù)科普號(hào)
曹松華 副主任醫(yī)師
山東大學(xué)第二醫(yī)院
手外科/足踝外科
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湯明醫(yī)生的科普號(hào)
湯明 主治醫(yī)師
武漢市第四醫(yī)院
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科
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