一、定義：一種常顯示上皮樣形態(tài)和上皮樣分化的間葉源性惡性腫瘤，分為經(jīng)典型和近端型，經(jīng)典型好發(fā)于青少年和青年人的遠(yuǎn)端肢體，近端型好發(fā)于中老年近端部位，臨床上具有更高的侵襲性。二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：經(jīng)典型：多生于肢體遠(yuǎn)端，特別是手、腕、前臂、小腿，也可發(fā)生于頭頸部、生殖區(qū)；緩慢性生長(zhǎng)，常為無(wú)痛性皮膚或皮下硬結(jié)（容易誤診為囊腫或其他良性病變）；也可表現(xiàn)為不能治愈的潰瘍（容易誤診為潰瘍）。近端型：多發(fā)于近端肢帶，會(huì)陰、盆腔（容易誤診為肛周膿腫等）、縱隔，軀干。表現(xiàn)為皮下或深部軟組織腫塊，可生長(zhǎng)迅速。三、治療：廣泛切除、化療、放療、靶向治療（EZH2抑制劑，轉(zhuǎn)移患者）等。四、預(yù)后：容易復(fù)發(fā)，容易轉(zhuǎn)移，容易轉(zhuǎn)移部位為肺、淋巴結(jié)和其他軟組織部位、皮膚等。預(yù)后不佳因素：近端、男性、腫瘤大于5厘米，位置深。參考文獻(xiàn)：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見(jiàn)鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

一、定義：由顯示真性平滑肌分化的細(xì)胞組成的惡性腫瘤。二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：最常見(jiàn)于中老年人，腹膜后/盆腔多見(jiàn)于女性，腹膜后為最常見(jiàn)部位；臨床表現(xiàn)：孤立性腫塊，通常體積很大；四肢腫瘤通常較其他部位小；腹膜后腫瘤可伴腹痛（上腹部：肝腫大、黃疸、腹水；中腹部：梗阻，腎功能障礙；下腹部：下肢水腫）；四肢腫瘤可起源于皮下脂肪和肌肉：通常相對(duì)無(wú)癥狀。四、治療：完整手術(shù)切除、放療和化療（靶向：轉(zhuǎn)移患者）五、預(yù)后：局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，腹膜后腫瘤預(yù)后較差，肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，亦可轉(zhuǎn)移至皮膚、淋巴結(jié)、骨和其他部位；不良預(yù)后因素：體積大、組織學(xué)分級(jí)高、骨/血管受累。參考文獻(xiàn)：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見(jiàn)鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

馬顯杰丁健科作者單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科西安710032引用本文：馬顯杰,丁健科.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在兒童體表病損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20211019-00359.摘要皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能夠提供與受區(qū)顏色、質(zhì)地類(lèi)似的皮膚組織，是體表病損修復(fù)中較為理想的修復(fù)方法之一。然而，由于皮膚擴(kuò)張術(shù)手術(shù)周期長(zhǎng)，在兒童患者中并發(fā)癥相對(duì)較高，仍面臨很多挑戰(zhàn)。因此，本文結(jié)合臨床實(shí)踐及皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)進(jìn)展，對(duì)擴(kuò)張術(shù)后的皮膚改變、擴(kuò)張術(shù)在兒童中的應(yīng)用及應(yīng)用中出現(xiàn)的并發(fā)癥防治等方面作簡(jiǎn)要探討，以期為臨床兒童皮膚擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用提供參考。關(guān)鍵詞：皮膚；擴(kuò)張術(shù)；兒童；體表病損皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過(guò)皮下埋置擴(kuò)張器、規(guī)律注水獲取額外皮膚軟組織修復(fù)局部病損的。自1957年，Neumann［1］將氣球置入耳后皮下，并將增加的皮膚用于耳畸形修復(fù)以來(lái)，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)就成為整形修復(fù)領(lǐng)域一項(xiàng)基本技術(shù)。擴(kuò)張的皮膚組織能夠提供與受區(qū)顏色、質(zhì)地、毛發(fā)、感覺(jué)相近的組織，是修復(fù)體表病損的理想方法，擴(kuò)張術(shù)的供區(qū)通常能直接縫合，術(shù)后瘢痕小，一般不遺留繼發(fā)功能障礙［2-3］。皮膚擴(kuò)張術(shù)在臨床上常應(yīng)用于體表腫瘤切除、創(chuàng)傷、瘢痕等大面積皮膚缺損的修復(fù)［4-6］。皮膚擴(kuò)張術(shù)雖然效果好，繼發(fā)損害小，但相比植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等傳統(tǒng)手術(shù)方式周期長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較高，需要患者良好的配合及家屬精心的照護(hù)［7］。對(duì)于患兒的一些大面積體表腫瘤以及瘢痕畸形，擴(kuò)張術(shù)能夠取得優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的效果［8-9］。然而文獻(xiàn)報(bào)道，兒童皮膚擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13%~40%，可能與≤12歲患者依從性低，對(duì)擴(kuò)張區(qū)域保護(hù)意識(shí)差，擴(kuò)張難度大有關(guān)［10］。對(duì)于兒童擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前精細(xì)設(shè)計(jì)，術(shù)中精準(zhǔn)操作，術(shù)后進(jìn)行良好護(hù)理及宣教。鑒于此，本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)擴(kuò)張術(shù)后皮膚改變、擴(kuò)張術(shù)在兒童中的應(yīng)用及應(yīng)用中出現(xiàn)的并發(fā)癥防治作簡(jiǎn)要探討，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1擴(kuò)張術(shù)后皮膚組織學(xué)變化皮膚在擴(kuò)張過(guò)程中，各層組織均有明顯變化。在擴(kuò)張器置入早期，由于異物的置入，外周血中大量單核-巨噬細(xì)胞聚集于擴(kuò)張器表面，這些單核-巨噬細(xì)胞能夠分泌炎癥因子，參與清除局部壞死組織細(xì)胞、微生物以及異物，并參與擴(kuò)張器周?chē)さ男纬?。研究表明，這些單核-巨噬細(xì)胞不僅參與早期炎癥反應(yīng)，而且還是擴(kuò)張條件下皮膚再生的關(guān)鍵細(xì)胞［11］。病理研究提示，皮膚在擴(kuò)張過(guò)程中其表皮基底層細(xì)胞有絲分裂活躍，表現(xiàn)為表皮增厚、過(guò)度角質(zhì)化，表皮的厚度在擴(kuò)張過(guò)程中既可能持續(xù)增加也可能逐漸恢復(fù)到初始水平［12］。盡管皮膚擴(kuò)張后真皮中的膠原纖維占比會(huì)增加、排列更加整齊，但真皮在擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)變薄30%~50%。真皮持續(xù)變薄也是限制皮膚擴(kuò)張程度重要原因之一，過(guò)度擴(kuò)張將導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)張力紋、破潰，擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥。皮膚中毛囊及附屬器在擴(kuò)張過(guò)程中并不會(huì)增加，但毛囊間距在擴(kuò)張后會(huì)變寬，目前沒(méi)有證據(jù)表明毛囊及附屬器在擴(kuò)張后會(huì)發(fā)生退化。皮膚在擴(kuò)張過(guò)程中，毛囊干細(xì)胞增殖活躍，毛囊干細(xì)胞作為皮膚祖細(xì)胞可能是參與擴(kuò)張皮膚再生的重要細(xì)胞之一［13］。擴(kuò)張過(guò)程中，皮下脂肪組織萎縮消失最高可達(dá)50%，無(wú)論擴(kuò)張器置入肌肉上或是肌肉下，肌肉都會(huì)逐漸萎縮。受擴(kuò)張的肌肉可出現(xiàn)變性或者纖維化，在擴(kuò)張器移除后肌肉容量可能會(huì)逐漸恢復(fù)。2擴(kuò)張術(shù)在兒童患者中的應(yīng)用皮膚擴(kuò)張術(shù)能夠獲取與受區(qū)外觀(guān)質(zhì)地類(lèi)似組織，并且對(duì)供區(qū)損害小，手術(shù)效果好，是兒童患者體表病損理想的治療方法。然而，擴(kuò)張術(shù)手術(shù)周期較長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較高，要獲得理想手術(shù)效果需要患者有較高的依從性［14］，這就導(dǎo)致整形醫(yī)師在對(duì)兒童患者適應(yīng)證選擇時(shí)處于兩難境地。在臨床工作中要根據(jù)實(shí)際情況，把握皮膚擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證及患兒年齡。2.1兒童患者臨床適應(yīng)證兒童患者體表面積小，用于一些較大體表病損修復(fù)的皮膚組織常不足。如果將局部皮瓣進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后轉(zhuǎn)移，則能提供足夠的皮膚組織。例如兒童常見(jiàn)的體表先天性色素痣，利用擴(kuò)張術(shù)能夠一次性切除病變，術(shù)區(qū)遺留瘢痕?。?5］。此外，體表瘢痕、小耳畸形，連體兒術(shù)后皮膚軟組織重建都是擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證。擴(kuò)張器置入后在擴(kuò)張周期內(nèi)會(huì)導(dǎo)致外觀(guān)上的暫時(shí)畸形，這對(duì)年長(zhǎng)一些的患兒造成一定的心理負(fù)擔(dān)，所以在某些情況下，擴(kuò)張術(shù)可以盡早進(jìn)行［16］。理論上，只要患兒身體健康，能耐受手術(shù)均可采用擴(kuò)張術(shù)，但考慮到1歲以?xún)?nèi)嬰兒發(fā)育較快且囟門(mén)未閉，擴(kuò)張器置入可能導(dǎo)致局部生長(zhǎng)發(fā)育受限，目前文獻(xiàn)報(bào)道僅在連體兒分離前應(yīng)用較多。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，采用擴(kuò)張術(shù)治療體表病損，3歲以上患兒基本可以配合完成治療［17］。在臨床工作中，要根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，患者及其家屬的依從性綜合慎重考慮，對(duì)于一些病損不大，手術(shù)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，例如擴(kuò)張頭皮皮瓣修復(fù)禿發(fā)、額部色素痣的患者可以適當(dāng)放寬患兒年齡；對(duì)于手術(shù)較復(fù)雜，需要行多次手術(shù)的患兒，例如需擴(kuò)張胸三角皮瓣修復(fù)面部病損、擴(kuò)張前臂皮瓣修復(fù)鼻部病損的患兒由于Ⅱ期手術(shù)后需特定體位配合，需要嚴(yán)格把控?cái)U(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證［18］。2.2兒童患者手術(shù)特點(diǎn)術(shù)前要根據(jù)修復(fù)的部位、形態(tài)，病變的范圍選擇不同形狀的，不同大小的擴(kuò)張器。擴(kuò)張區(qū)域，即供皮區(qū)的選擇原則應(yīng)以修復(fù)區(qū)的相鄰區(qū)域?yàn)槭走x，因?yàn)猷徑鼌^(qū)域與術(shù)區(qū)皮膚軟組織色澤，質(zhì)地，毛發(fā)分布最相似。由于兒童皮膚較薄，擴(kuò)張器埋置時(shí)盡量位于皮膚深面，如頭皮部位擴(kuò)張器的埋置應(yīng)位于帽狀腱膜深面、骨膜表面，額部位于額肌深面，面部位于皮下深層，軀干及四肢位于深筋膜深面。擴(kuò)張器注水宜早不宜晚，多數(shù)情況下可于擴(kuò)張器埋置術(shù)后3~5d注液，早期注液有利于減小擴(kuò)張器周?chē)幌?，促進(jìn)瘀血引流。盡管擴(kuò)張器注液方法有內(nèi)置閥門(mén)法以及外置閥門(mén)法，考慮到兒童患者特殊心理，外置閥門(mén)能極大降低患兒注水不適，增加患兒配合度。且外置閥門(mén)法的感染率等并發(fā)癥發(fā)生率與內(nèi)置閥門(mén)法無(wú)明顯區(qū)別［19］。由于兒童皮膚薄、彈性好，擴(kuò)張速度較成人快。而且Ⅱ期手術(shù)修復(fù)時(shí)因周?chē)M織松動(dòng)性大，皮膚彈性回縮少，可較成人取得更大面積的組織。兒童修復(fù)頭部體表病損效果最好，面部次之，軀干及四肢效果較差。擴(kuò)張皮瓣設(shè)計(jì)基本原則與成人擴(kuò)張皮瓣設(shè)計(jì)一致，包括：（1）充分舒張擴(kuò)張后呈半球型的皮膚組織可獲得最大限度的利用；（2）順血供方向設(shè)計(jì)皮瓣，任意皮瓣長(zhǎng)寬比可比未擴(kuò)張皮瓣略大一些，軸型旁皮瓣不應(yīng)超出其血供范圍；（3）手術(shù)設(shè)計(jì)盡可能減少輔助切口，無(wú)法避免的手術(shù)切口設(shè)計(jì)與發(fā)際線(xiàn)，皮紋方向一致；（4）轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端攜帶未擴(kuò)張皮瓣不宜超過(guò)3~5cm，以保證遠(yuǎn)端血運(yùn)。常用皮瓣設(shè)計(jì)包括滑行推進(jìn)皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣，易位皮瓣等。術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，常規(guī)留置負(fù)壓引流管，一般2~3d后拔管。3兒童患者擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥及其防治皮膚擴(kuò)張術(shù)治療周期長(zhǎng)達(dá)3~4個(gè)月，需要至少2次手術(shù)，2個(gè)月左右的注液擴(kuò)張期，整個(gè)治療過(guò)程涉及的環(huán)節(jié)多，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。兒童患者的依從性較低，配合不理想，并發(fā)癥發(fā)生率更高。Elias等［10］早期報(bào)道兒童患者擴(kuò)張術(shù)相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)40%；Adler等［20］統(tǒng)計(jì)顯示，感染是兒童擴(kuò)張術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在擴(kuò)張期間，患兒感染率為9.9%；與此同時(shí)，擴(kuò)張器外露也被認(rèn)是兒童發(fā)生率較高的并發(fā)癥，Cunha［21］的回顧性分析顯示兒童燒傷后，有近50%的瘢痕患兒出現(xiàn)了擴(kuò)張器外露。不同并發(fā)癥的出現(xiàn)可能由不同原因?qū)е?，臨床兒童患者擴(kuò)張術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：血腫/血清腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不張、擴(kuò)張皮瓣壞死、疼痛、頭發(fā)脫落等，擴(kuò)張術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)處理，否者將導(dǎo)致難以挽救的后果。3.1血腫/血清腫血腫/血清腫是皮膚擴(kuò)張術(shù)早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。血腫多發(fā)生于擴(kuò)張器埋置后24h內(nèi)，血清腫發(fā)生于擴(kuò)張術(shù)的中后期。無(wú)論采用哪種擴(kuò)張器埋置方法都可能出現(xiàn)血腫，即使技術(shù)很熟練的醫(yī)師也無(wú)法完全避免［22］。血腫臨床表現(xiàn)為擴(kuò)張局部張力高，切口滲血，皮膚表面青紫。為預(yù)防血腫的發(fā)生，術(shù)中徹底止血并留置負(fù)壓引流管是必要步驟，如在頭部埋置擴(kuò)張器，適當(dāng)?shù)募訅喊材苡行ьA(yù)防術(shù)后血腫的發(fā)生；如果血腫已經(jīng)發(fā)生，早期可適當(dāng)調(diào)整引流管位置，如仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可在急診手術(shù)條件下行血腫清除。對(duì)于兒童患者，為預(yù)防血腫發(fā)生，擴(kuò)張器埋置后早期要盡量減少患兒活動(dòng)，術(shù)區(qū)冰敷，并盡早開(kāi)始注液擴(kuò)張。3.2感染擴(kuò)張器作為異物置入體內(nèi)，加上注水閥門(mén)外置，任何一個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，都有可能引發(fā)感染［23］。兒童患者活動(dòng)量大，無(wú)菌觀(guān)念淡薄，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較成人高。由于擴(kuò)張器注水周期長(zhǎng)，術(shù)區(qū)感染多發(fā)生擴(kuò)張器埋置術(shù)后及注水過(guò)程中。擴(kuò)張器感染的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等，部分患兒有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身表現(xiàn)。感染一旦出現(xiàn)，要及時(shí)全身應(yīng)用敏感抗生素；加強(qiáng)切口及導(dǎo)水管換藥消毒；還可將新鮮蒲公英搗碎后酒精浸泡敷于擴(kuò)張皮膚表面，減輕局部炎癥。擴(kuò)張器感染早期要盡量去控制，不宜輕易取出擴(kuò)張器終止治療，如果感染發(fā)生在擴(kuò)張術(shù)中后期，擴(kuò)張皮膚基本滿(mǎn)足修復(fù)需要?jiǎng)t可提前取出擴(kuò)張器進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。擴(kuò)張器取出后感染一般能得到有效控制。3.3擴(kuò)張器外露擴(kuò)張器外露常是多種并發(fā)癥最終表現(xiàn)的結(jié)果，例如血腫、感染、切口張力過(guò)大、擴(kuò)張皮膚壞死等。擴(kuò)張器外露類(lèi)型包括從切口外露以及擴(kuò)張皮瓣壞死導(dǎo)致外露。擴(kuò)張器如果從切口外露，在條件允許下，應(yīng)及時(shí)予以清創(chuàng)，將切口重新縫合［24］。如果擴(kuò)張器從擴(kuò)張皮瓣表面外露，則應(yīng)終止擴(kuò)張，提前行Ⅱ期手術(shù)切除部分病變，待局部完全愈合后的3~6個(gè)月可再次行擴(kuò)張器置入術(shù)。擴(kuò)張器注液過(guò)程中要囑咐患兒家屬積極看護(hù)，防止因局部撞擊、摩擦引起局部皮瓣感染、壞死導(dǎo)致擴(kuò)張器外露。3.4其他擴(kuò)張術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥還包括擴(kuò)器不張、皮瓣壞死等。擴(kuò)張器不張，可能是導(dǎo)水管折疊、擴(kuò)張器破裂等原因?qū)е拢跀U(kuò)張器埋置前后，要檢查擴(kuò)張器及導(dǎo)水管的通暢性及水密性。擴(kuò)張皮瓣壞死，可能是剝離擴(kuò)張囊腔時(shí)皮膚過(guò)薄或者擴(kuò)張速度過(guò)快導(dǎo)致。兒童患者皮膚及皮下組織較為薄弱，對(duì)缺氧敏感，因此在分離擴(kuò)張囊腔時(shí)要減少皮下血管網(wǎng)的損傷和破壞［25］。皮瓣壞死一旦出現(xiàn)要停止注水，積極處理，局部皮膚壞死無(wú)法逆轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)終止擴(kuò)張，提前行Ⅱ期手術(shù)。4兒童患者圍手術(shù)期護(hù)理4.1術(shù)前宣教皮膚擴(kuò)張術(shù)周期長(zhǎng)，需要患兒及其家屬配合的環(huán)節(jié)多，因此術(shù)前要以圖片、視頻的方式給患兒家屬講清手術(shù)過(guò)程，交代可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)，任何操作都可能是一種很強(qiáng)的心理刺激，術(shù)前適當(dāng)?shù)男棠軌蛴行p輕因?qū)κ中g(shù)和相關(guān)操作不了解產(chǎn)生的恐懼和焦慮。對(duì)于一些頭面部先天性體表腫瘤患兒，因局部畸形常導(dǎo)致自卑、膽小等心理問(wèn)題，大部分患兒希望通過(guò)手術(shù)解除心理上的憂(yōu)慮，恢復(fù)原有容貌［26］。因此，醫(yī)師一定要耐心講解手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，取得患兒及其家屬的信任，讓他們積極配合醫(yī)師治療，以取得最佳治療效果。4.2擴(kuò)張器注液期間護(hù)理擴(kuò)張器置入后，一般需要2~3個(gè)月注液擴(kuò)張才能進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)［27?28］。為減輕患兒注液的疼痛，現(xiàn)基本已將擴(kuò)張器注液閥門(mén)外置。但由于注射閥門(mén)與擴(kuò)張囊腔直接相通，不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可能會(huì)導(dǎo)致局部感染、破潰，因此擴(kuò)張器注液擴(kuò)張期間的護(hù)理是整個(gè)手術(shù)周期中關(guān)鍵的一環(huán)。目前，患兒注液可以選擇門(mén)診注液或培訓(xùn)后家庭注液，無(wú)論選擇哪種注液擴(kuò)張方式，家屬的正確護(hù)理都起至關(guān)重要的作用。為確保注液擴(kuò)張規(guī)范，住院期間醫(yī)師要向患兒家屬演示如何進(jìn)行導(dǎo)水管消毒和注液擴(kuò)張，并將錄制的標(biāo)準(zhǔn)操作流程發(fā)送給患兒家屬學(xué)習(xí)；術(shù)后出院前要制定合理的注水方案，一般一周注液2次，注液量約為額定容量的10%~15%，注水后做好注水時(shí)間、注水量的記錄；術(shù)后導(dǎo)水管附近皮膚需要每日消毒，如在頭皮內(nèi)則需定期進(jìn)行毛發(fā)修剪，保持局部清潔；注水時(shí)應(yīng)保持導(dǎo)水管繃直，防止折疊，如果注射后表面皮膚變白，充血反應(yīng)消失，應(yīng)等待5~10min，如血供仍不能恢復(fù)，則要回抽部分液體，直到表面皮膚血流恢復(fù)；注水中后期最好佩戴護(hù)具保護(hù)擴(kuò)張皮瓣防止撞擊。整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程中有任何問(wèn)題要通過(guò)門(mén)診或電話(huà)及時(shí)向主管醫(yī)師尋求專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。5總結(jié)盡管兒童患者依從性較差、生理發(fā)育不完善，擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，但是對(duì)于一些頭面部體表病損的患兒，擴(kuò)張術(shù)能夠提供與病損周?chē)?lèi)似的組織，并能夠一次性切除病損。因此，皮膚擴(kuò)張術(shù)依然是兒童患者體表病損修復(fù)的一線(xiàn)治療方法。對(duì)于兒童患者，醫(yī)師需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從術(shù)前宣教開(kāi)始，耐心指導(dǎo)，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后妥善護(hù)理，為患兒恢復(fù)正常容貌提供有效的手術(shù)方法。利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)略相關(guān)文獻(xiàn)（點(diǎn)擊文章標(biāo)題瀏覽全文）1.皮膚軟組織擴(kuò)張器置入部位感染風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證引用本文:董琛,余州,劉維,等.皮膚軟組織擴(kuò)張器置入部位感染風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證[J].中華燒傷雜志,2021,37(9):846-852.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200619-00314.2.擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的臨床效果引用本文:計(jì)鵬,胡大海,韓夫,等.擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2021,37(8):752-757.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200613-00306.3.預(yù)擴(kuò)張頸橫動(dòng)脈前穿支皮瓣與預(yù)擴(kuò)張胸部隨意皮瓣接力整復(fù)大面積面頸部瘢痕的臨床效果引用本文:侯健,宋慧鋒,陳保國(guó),等.預(yù)擴(kuò)張頸橫動(dòng)脈前穿支皮瓣與預(yù)擴(kuò)張胸部隨意皮瓣接力整復(fù)大面積面頸部瘢痕的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2021,37(4):350-355.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20201023-00445.4.預(yù)擴(kuò)張胸三角皮瓣修復(fù)面頸部病損的臨床效果引用本文:王占統(tǒng),董琛,唐銀科,等.預(yù)擴(kuò)張胸三角皮瓣修復(fù)面頸部病損的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2020,36(5):363-369.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200113-00019.5.擴(kuò)張后額部皮瓣修復(fù)面中部病損的臨床效果引用本文:彭湃,丁健科,劉士強(qiáng),等.擴(kuò)張后額部皮瓣修復(fù)面中部病損的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2019,35(12):855-858.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.12.005.原文刊發(fā)于《中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志》，卷（期）：起止頁(yè)碼相關(guān)鏈接：鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的號(hào)怎么掛？怎么掛號(hào)/預(yù)約上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科的手術(shù)？守護(hù)皮膚健康，皮膚外科團(tuán)隊(duì)與您同行！業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介：1.小兒皮膚外傷和疤痕修復(fù)，胎記（皮脂腺痣、疣狀痣、先天性色素痣、毛母質(zhì)瘤、太田痣、咖啡斑、嬰幼兒血管瘤等）；2.皮膚良惡性腫瘤治療（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮膚纖維肉瘤）和創(chuàng)面修復(fù)，燒燙傷疤痕、瘢痕疙瘩、外科術(shù)后疤痕、瘢痕癌的治療；3.特需服務(wù)：皮膚注射美容（肉毒素除皺、玻尿酸充填、腋臭）、光電美容（祛斑、光子嫩膚、點(diǎn)陣激光）、皮膚微整形（埋線(xiàn)提升、脂肪充填）、瘢痕修復(fù)等；4.臨床研究性治療：先天性巨痣、泛發(fā)性疣狀痣、汗孔角化癥、遺傳性大皰表皮松解癥的外科治療。?一、鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊(duì)門(mén)診安排：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號(hào)）周日下午皮膚外科/胎記特診-國(guó)際診療部2號(hào)樓14樓，預(yù)約電話(huà)：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號(hào)樓（老門(mén)診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕專(zhuān)病-門(mén)診1號(hào)樓（老門(mén)診樓）2樓皮膚科專(zhuān)家特診：可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心國(guó)際診療部”公眾號(hào)預(yù)約特需門(mén)診、專(zhuān)病門(mén)診，可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學(xué)中心患者服務(wù)”公眾號(hào)上預(yù)約復(fù)診患者（或需要預(yù)約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號(hào)，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話(huà)：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機(jī)89100上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號(hào)）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)美容科。（護(hù)士臺(tái)：021-60236592，預(yù)約熱線(xiàn)：021-60236000）

體表腫物是指位于身體表面，發(fā)源于皮膚及附屬器、皮下及深部軟組織而在體表可以觸及的腫塊。體表腫物多數(shù)是良性疾病，分為腫瘤性和非腫瘤性腫物兩大類(lèi)。常見(jiàn)良性腫瘤有脂肪瘤、纖維瘤、淋巴管囊腫、血管瘤、皮樣囊腫；惡性腫瘤有脂肪肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤。非腫瘤性腫物有感染性和非感染性腫物。感染性腫物有血栓性靜脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑；非感染性腫物有腱鞘囊腫、風(fēng)濕病皮下結(jié)節(jié)、痛風(fēng)結(jié)節(jié)等等。非腫瘤性腫物往往采取藥物手段治療，手術(shù)有時(shí)候主要用于明確診斷，并非主要治療方法。惡性的體表腫瘤首選手術(shù)治療，其它治療手段療效欠佳，因而越早手術(shù)效果越好。比如肉瘤。那些有惡變傾向的腫物，也應(yīng)該選擇合適的時(shí)機(jī)盡早切除，以免惡變，比如皮內(nèi)痣。還有一些良性的體表腫物，雖然惡變幾率很小，但如果有感染風(fēng)險(xiǎn)，也因盡早切除，避免反復(fù)感染，形成瘢痕。比如皮脂腺囊腫。還有一些體表腫物，既不易惡變，也不易感染，可以觀(guān)察，無(wú)需過(guò)分緊張，比如脂肪瘤。但如果腫物過(guò)大，影響美觀(guān)或者有壓迫癥狀，也可以考慮手術(shù)切除?？傊?，發(fā)現(xiàn)體表腫物，應(yīng)該先到正規(guī)醫(yī)院就診，判斷腫物的性質(zhì)，再根據(jù)腫物的情況選擇合適的治療手段。西苑醫(yī)院外科中醫(yī)特色鮮明，擅長(zhǎng)中醫(yī)中藥治療各種非腫瘤性腫物。對(duì)于適宜手術(shù)的患者，運(yùn)用美容手術(shù)方法，最大程度保證術(shù)后瘢痕的美觀(guān)，并運(yùn)用中醫(yī)中藥手段預(yù)防腫物的復(fù)發(fā)。

隨著大家對(duì)自身健康關(guān)注程度的日益增高，經(jīng)常有人發(fā)現(xiàn)自己的脖子上無(wú)緣無(wú)故長(zhǎng)了個(gè)“包”，便會(huì)擔(dān)心會(huì)不會(huì)是腫瘤。 今天，在這里教您一些初步的識(shí)別方法。當(dāng)然，還要提醒您：要想確診是不是腫瘤，請(qǐng)一定要看病理檢驗(yàn)結(jié)果后才能確定！切不可盲目的猜想！所有磁共振、CT、B超結(jié)果都無(wú)法代替病理檢查。 頸部出現(xiàn)包塊大多是因?yàn)榱馨徒Y(jié)腫大造成的。 因人頸部淋巴結(jié)大約有300多個(gè)，占全身淋巴結(jié)的37％左右。發(fā)生在頸部的淋巴結(jié)腫大，大部分都是炎癥造成的，只有少部分才和腫瘤有關(guān)。但是在未就醫(yī)之前，不建議您自行口服抗生素，因?yàn)橛行┝馨徒Y(jié)腫大，使用抗生素是無(wú)效的，而且伴有過(guò)敏、掩蓋病情的風(fēng)險(xiǎn)。 建議您到醫(yī)院就診后，臨床醫(yī)生綜合病情和檢查資料進(jìn)行分析后，再行合理的處理。 總體來(lái)說(shuō)，引起頸部淋巴結(jié)腫大的原因主要有以下幾類(lèi)： 1.炎癥性腫大 細(xì)菌、病毒、立克次體、衣原體、真菌、螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等引起急慢性淋巴結(jié)感染時(shí)淋巴結(jié)可充血、水腫，使淋巴結(jié)增大。細(xì)菌性感染所致淋巴結(jié)腫大往往伴有紅腫熱痛。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大，往往合并消瘦、低熱等癥狀。EB病毒感染也會(huì)引起頸部淋巴結(jié)增大，也可合并發(fā)熱以及肝脾腫大。 2.腫瘤性腫大 無(wú)論是原發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤，如淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等，還是淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移來(lái)的腫瘤，如口腔癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)、鼻咽癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，胃癌轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)等，都可表現(xiàn)為無(wú)限制增殖的腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)大量增殖，占據(jù)和破壞淋巴結(jié)正常組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)引起淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。80%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶都是頭頸部腫瘤，建議到頭頸腫瘤科就診，盡早找出原發(fā)灶，規(guī)范治療。 3.反應(yīng)性增生腫大 包括非特異性反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生和免疫反應(yīng)性增生兩種。多由生物因素（細(xì)菌、病毒等）化學(xué)因素（藥物、環(huán)境毒素、代謝毒性產(chǎn)物等）及變態(tài)反應(yīng)性刺激等因素引起淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞反應(yīng)性大量增生，表現(xiàn)為淋巴濾泡增大，濾泡旁淋巴細(xì)胞增生，壞死增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。 4.組織細(xì)胞性增生腫大 淋巴結(jié)內(nèi)有大量組織細(xì)胞增生，呈片狀、灶性或彌溫性分布，同時(shí)可有肉芽腫形成如Langerhan組織細(xì)胞增生癥。此外，淋巴結(jié)內(nèi)有大量Niemann-Pickz細(xì)胞、Gautier細(xì)胞聚集時(shí)亦可引起淋巴結(jié)腫大。 所以，如果您在頸部發(fā)現(xiàn)了包塊，可以從這幾點(diǎn)簡(jiǎn)單的自我判斷一下： 1、部位和大小質(zhì)地活動(dòng)度 如果包塊質(zhì)地很硬，沒(méi)有壓痛，而且沿著頸部?jī)蓚?cè)的肌肉走行，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的可能性較大，盡快去醫(yī)院就診。如果是摸起來(lái)質(zhì)地很軟，或者是活動(dòng)度很好，良性包塊的可能性很大。 2、紅腫和疼痛流膿 如果包塊局部有紅腫疼痛，往往是炎癥的表現(xiàn)。如果時(shí)無(wú)痛結(jié)節(jié)，相反需要引起重視，要排除結(jié)核或者腫瘤。 3、年齡和伴隨癥狀 中老年，特別是男性朋友，如果有長(zhǎng)期吸煙、飲酒或者咀嚼檳榔的情況，頸部發(fā)現(xiàn)包塊，同時(shí)還伴有口腔經(jīng)久不愈的潰瘍、牙齦潰爛、聲音嘶啞，鼻涕或者痰中帶血絲，吞咽不適感等癥狀，一定要警惕腫瘤。而年輕人，如果頸部短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性的無(wú)痛包塊，要警惕淋巴瘤的可能性。 最后建議大家，發(fā)現(xiàn)頸部包塊，無(wú)論是哪一種類(lèi)型，建議您盡早就醫(yī)，由醫(yī)生來(lái)判斷要不要處理，如何處理。 ??????????????????????? ?????????????????????????? ????????????

看圖識(shí)?。罕砥つ夷[（臀部） ????一青年女性，臀部近骶尾處長(zhǎng)一腫物2年，逐漸增大，沒(méi)有自覺(jué)癥狀。 ????診斷：表皮囊腫。 ????表皮囊腫，可發(fā)生在多個(gè)部位，表現(xiàn)為單發(fā)的一個(gè)皮下腫塊，往往不疼不癢，本病容易繼發(fā)感染，建議早日手術(shù)切除。 ????一般門(mén)診手術(shù)切除就可以，不需要住院治療，手術(shù)后也不影響正常的工作、學(xué)習(xí)、生活。手術(shù)最需要注意的是一定要把包膜完整切除，以減少它的復(fù)發(fā)，同時(shí)進(jìn)行皮內(nèi)縫合，封閉皮下腔隙，減少瘢痕的產(chǎn)生。 ????本病例皮下腫塊3cm×3cm，可見(jiàn)完整的包膜。

體表腫物（包括常說(shuō)的黑痣，胎記等），其常見(jiàn)治療方案就是切除+修復(fù)。而有些腫物由于其位置特殊等原因，不能直接切除縫合，需要做皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，以求達(dá)到最佳修復(fù)效果。皮瓣轉(zhuǎn)位可是整形外科重要的基本功之一

硬纖維瘤（Desmoid Tumors）是一種罕見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率為2~4人/百萬(wàn)，占所有腫瘤的0.03%。由于硬纖維瘤患者多為年輕人，診斷后，大多數(shù)患者都急切地想開(kāi)始治療。但是，和絕大多數(shù)腫瘤不同的是，有50-60%的硬纖維瘤，在診斷后，并不會(huì)生長(zhǎng)；不僅如此，有20-30%的硬纖維瘤患者，腫瘤有自發(fā)地可能慢慢縮小，甚至消失。由于硬纖維瘤存在這個(gè)特征，這個(gè)疾病的一線(xiàn)（首選）治療方法非常獨(dú)特，那就是，積極的監(jiān)測(cè)?！胺e極監(jiān)測(cè)”是指通過(guò)每3~6個(gè)月進(jìn)行一次的磁共振成像對(duì)腫瘤的體積、邊緣等進(jìn)行的評(píng)估。如果腫瘤持續(xù)增大，癥狀不斷加重，可以考慮手術(shù)等治療方法。對(duì)于在監(jiān)測(cè)階段發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)的患者，則采取治療。治療的手段包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等。但需要注意的是，對(duì)于硬纖維瘤，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除可能會(huì)提高硬纖維瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率，大范圍的切除也可能導(dǎo)致器官功能損害，手術(shù)后，硬纖維瘤也有約20-40%的局部復(fù)發(fā)率。非手術(shù)治療手段，例如化療、放療以及靶向治療，都有一定的療效，但是不能夠根除疾病。因此，對(duì)于剛剛診斷硬纖維瘤的患者，特別是腫瘤不大，沒(méi)有明顯癥狀的患者，優(yōu)先的療法是“積極監(jiān)測(cè)”，積極監(jiān)測(cè)一方面不是“坐以待斃”，而是在理解疾病性質(zhì)后，采取的方法；另一方面，積極監(jiān)測(cè)也不是“放任不管”，一定要定期、規(guī)律的采取正規(guī)的方式復(fù)查?？傊?，硬纖維瘤是一種特殊的腫瘤，對(duì)該疾病的治療，一定要針對(duì)疾病的特征，從疾病全程管理角度采取治療方法，最終目標(biāo)是延長(zhǎng)患者的疾病控制時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，讓他們盡可能正常的生活。 （位子健 南京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生；李茹恬 南京鼓樓醫(yī)院 主任醫(yī)師）