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2019年02月07日
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李曉林主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 老年消化科 什么是胃神經內分泌腫瘤？有什么癥狀？關于胃神經內分泌腫瘤的疑問在臨床上碰到不少，為了讓病友以后碰到此類疾病不慌張不恐懼，對其中的一些疑點做一些解答 首先給大家介紹一下，胃腸胰神經內分泌腫瘤都有一個通用的病理分級系統(tǒng)。 2010年世界衛(wèi)生組織病理分級通過Ki-67及核分裂象將NEN分為G1（ki-6720%）。G1、G2級稱為神經內分泌瘤（NET），而G3級稱為神經內分泌癌（NEC）。近年來在G3級中分出了兩種，第一種為分化相對較好的高增值活性的神經內分泌瘤(G3-NET，ki67在20-55%之間)，另一種為分化差的神經內分泌癌（G3 NEC，ki-67>55-60%）。 胃神經內分泌腫瘤是胃癌嗎？ 答：首先胃神經內分泌腫瘤分為四型， 1型胃神經內分泌腫瘤占整個胃神經內分泌腫瘤的70-80%。主要為胃內ECL細胞受到胃泌素刺激逐漸增生形成。治療上主要以內鏡下治療為主。但是仍需排查一下自身免疫性胃炎的相關指標。1型患者預后較好，極少轉移（2018年11月29日11970
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王偉斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科 胃腫瘤的手術終于在醫(yī)護人員的幫助下順利康復，馬上就要出院了。但是作為家屬，卻不知道術后該如何復查，去哪兒復查，為什么要復查......為什么要復查？胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，很多胃癌患者在發(fā)現(xiàn)時已經是進展期，甚至是接近晚期，在手術后有發(fā)生復發(fā)轉移的可能，所以術后定期復查對于胃癌患者至關重要。復查的時間間隔第一次復查通常是出院后1月，接下去是術后2年之內，每3個月復查一次；術后2~5年，每6個月復查一次；術后5年之后每1年復查一次。復查的具體內容1.血常規(guī)：最基本的血液檢驗，明確血液組成成分有沒有變化，尤其是有無貧血。2.血生化：檢測血液中離子、糖類、脂類、蛋白質以及酶、激素和機體代謝產物的含量。3.腫瘤標志物：和腫瘤存在有關的化學類物質。可以提示腫瘤的性質，預后判斷以及治療指導，術前腫瘤標志物水平及術后變化情況很重要。4.腹部超聲：篩查肝臟、脾臟等實質性臟器和腹腔內是否有腫瘤復發(fā)，轉移等情況。5.腹部增強CT：和腹部超聲檢查互補，也可作為腹部超聲發(fā)現(xiàn)問題后的確診檢查手段，是判斷腫瘤復發(fā)的重要依據。胸部CT：篩查肺部是否轉移，可以與胸片交替，但建議每年至少一次。胃鏡：胃部分切除術以后剩余胃以及吻合口有腫瘤再發(fā)的可能，胃鏡可以較好地篩查局部腫瘤是否復發(fā)的情況。去哪兒復查？手術團隊的醫(yī)生是最了解患者病情及手術情況的，建議按照復查時間，規(guī)律地來我們手術團隊醫(yī)生門診處就診及復查。本文系王偉斌醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年07月15日4933
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 胃腸道粘膜下腫瘤（粘膜下腫瘤）以前僅使用手術切除術治療。但是，因為無法直視胃腸道管腔，內生型的粘膜下腫瘤難以手術切除。另外，手術切除可能導致胃腸變形，由于過度的組織切除而導致的功能受損以及其他并發(fā)癥。隨著內鏡治療的技術進步，胃腸粘膜下腫瘤的內鏡下剝離切除被提出。新型內鏡設備使得剝離得以更好的控制，開辟了消化道粘膜下腫瘤內鏡治療的新局面。傳統(tǒng)和改良的內鏡粘膜下剝離術（ESDs）是有效且安全的方法，其允許剝離切除術用于治療胃腸組織的上皮下層中的病變。使用內窺鏡隧道技術和內窺鏡全層切除術（EFTR）切除胃腸粘膜下腫瘤甚至源自固有肌層的腫瘤也可以獲得很好的治療效果。 EMR術 使用圈套器可以用內鏡粘膜切除術（EMR）切除小的粘膜下腫瘤（1-2厘米）。該方法與標準圈套息肉切除術一樣，將圈套置于粘膜下腫瘤下并通電切除。在切除前，有必要確定腫瘤是否可以移動而不是固定的。這種方法主要用于切除源于粘膜肌層粘膜或粘膜下層的腫瘤。使用結扎裝置（ESMR-L）的內窺鏡粘膜下切除術是一種將腫瘤吸入結扎裝置、釋放套扎器套扎住病變的方法。然后，在套扎器下方進行圈套切除術。 Lee等人表明ESMR-L在所有食道粘膜下腫瘤患者中均成功完成且無穿孔。然而，由于套扎的直徑被限制為1cm，所以完全切除直徑大于1cm的粘膜下腫瘤是非常困難的。透明帽也是可用于EMR的工具。帶有透明蓋帽的ESMR步驟如下。透明帽連接到內鏡的前端，圈套器放入帽子內，在將病變內鏡吸入帽內后，使用預置的圈套器將病灶切除。EMR和改良的EMR操作相對容易和安全，但很難切除較大的粘膜下腫瘤（> 2 cm）或源自固有肌層的粘膜下腫瘤。2018年07月04日9641
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葉慶華副主任醫(yī)師 汕頭市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 當前惡性腫瘤已成為嚴重威脅人民生存質量的重要問題，根據《2012年中國腫瘤登記年報》顯示，我國每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例，每年因癌癥死亡病例達270萬例。 2015年全球范圍內新增癌癥病例1410萬，820萬死于癌癥。中國癌癥新增429.16萬例，死亡281.42萬例，其中肺癌和胃癌高居發(fā)病和死亡前兩位。 由于國內腫瘤篩查受諸多因素影響，普查率普遍較低，腫瘤診斷主要靠醫(yī)院門診，但確診時大多數是中晚期，所以治愈率很低，死亡率較高。少數早期診斷靠體檢。每年單位體檢、處級干部體檢能發(fā)現(xiàn)少數肺癌、乳腺癌、婦科腫瘤、肝癌等，但因胃鏡、腸鏡沒有納入體檢項目，加之大部分人員不愿意接受胃鏡、腸鏡檢查，故消化道腫瘤如食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌等很少能被早期發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀來醫(yī)院檢查確診往往為時已晚。由于診斷不及時和缺乏個體化的治療方案，癌癥治療的無效率達75％。 美國“2017癌癥報告”，其中有一條，是令我們臨床醫(yī)生感到十分振奮的，那就是由于腸鏡篩查的普及，使得美國的結直腸癌的發(fā)病率在過去十年，以每年3％的速度下降，換句話說：在美國，每年有數以十萬計的老百姓，由于檢查了腸鏡，切除了結腸息肉，從而避免了轉變成結腸癌的厄運，對于他們的家庭、親人是多么值得慶幸的一件事。 結腸息肉是一種良性腫瘤，通常不會引起癥狀，所以有結腸息肉的人毫無知覺，只能通過結腸鏡檢查或其他檢查時發(fā)現(xiàn)。結直腸腫瘤從良性到惡性，通常需要5-15年不等，（當然存在少數進展較快的病例），如能在早期發(fā)現(xiàn)，手術切除后，治愈率非常高（90％以上）。腸鏡等篩查手段能有效發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，正是它的普及，讓美國顯著降低了結直腸癌的發(fā)病率。胃鏡篩查情況也大同小異。 美國推薦50歲以上人群進行腸鏡篩查，2000年比例只有21％，2017年已經上升到60％以上。 綜上所述，建議在我國，針對50歲以上人群，政府部門應該把胃鏡、腸鏡納入常規(guī)體檢項目，讓體檢人員自愿選擇，讓消化道腫瘤篩查逐漸普及，挽救更多的病人。同時醫(yī)院、抗癌協(xié)會、媒體、各級各部門應多宣傳，提高人們防癌抗癌意識，做到早預防、早診斷、早治療，提高篩查率、早期診斷率、治愈率，降低死亡率。2018年02月01日8031
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 一般的手術術前一天基本不讓患者進食了，術前6-8小時禁水，有時還需要清潔腸道。為什么不讓吃東西呢？首先，如果術前不禁止禁食水，患者術前1-2小時還在吃東西，那么胃內食物不會馬上進入小腸。胃排空時間與進食的種類有關。如果純粹是糖類食物,一般2小時左右排空,蛋白質類食物,大約需3—4小時,而純脂肪類的食物,約需5—6小時.因此,混合食物平均是4—5小時. 胃排空的速度還與進食的量成正比例。如果術前6小時還吃東西，那么手術時胃內很可能還有大量食物存留。麻醉時容易出現(xiàn)胃內容物反流進入食道，并且容易吸入肺內造成誤吸，會引發(fā)嚴重的后果，危及生命。為什么麻醉后容易誤吸呢？麻醉藥物對食管胃括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物，阿托品、東莨菪堿等對括約肌有松弛作用，嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥則可降低括約肌的壓力。琥珀膽堿通過肌顫動，使胃內壓增高，食物及胃液容易反流入食道。 另外，麻醉誘導時發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時胸內壓明顯下降，加上頭低位等體位的重力影響，也會導致胃內容返流，再者，麻醉中應用肌松藥后，再面罩加壓給氧時，氣體進入可能胃內，麻醉和手術也能使胃腸道蠕動減弱，胃內存積大量的空氣和胃液，胃腸道張力下降，更容易使胃內容物進入食道和呼吸道。誤吸的風險？后果很嚴重。導致吸入性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸急促，雙肺彌散性哮鳴音和濕羅音。少量的酸性物質吸入肺內引起的嚴重肺損傷。對于氣管內吸入低酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征.。可以導致喉部及氣管痙攣，血壓下降，甚至心臟驟停。如果吸入量大的話，導致急性呼吸衰竭，往往很難搶救成功。不讓術前吃東西的另一原因：胃腸道手術是嚴格禁食的，一般術前一天禁食，同時行腸道準備，一般就是喝瀉藥，完全清空胃腸道。目的，除了上述的麻醉安全外，還有就是為了手術的安全和后期恢復的順利。為什么這么說呢。因為胃腸道手術，切除部分后還要進行消化道重建，就是胃腸或腸腸的吻合（俗話是重新接在一起），如果沒有清空腸道，剛剛接好的消化道，就會被胃腸內容物污染，甚至大便的直接污染，容易引起吻合口愈合不良、不愈合，胃腸內東西進入腹腔，引起腹腔感染、發(fā)熱、腹痛，幾乎不可避免的進行二次手術。當然，一些小的手術，常見的局麻手術，一般是不要求禁食的。所以，大手術前一定要聽從醫(yī)生安排，做到嚴格禁食。偷偷吃東西，最終吃虧的是自己，我認為沒有人會拿生命開玩笑或當兒戲的。（圖片來自網絡，僅供參考）本文系張成海醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年11月30日4829
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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 在之前的幾期微科普中，我們重點介紹了胃腸腫瘤的危險因素及與之相關的不良生活習慣，很多朋友看完之前幾期后都問了我相同的問題：不良生活習慣已經持續(xù)很久了，危險因素也接觸了很多，那么如何知道自己是不是已經罹患腫瘤或者癌前病變？怎么樣的癥狀會提示有大問題？針對這些疑問，本期的微科普將繼續(xù)深入探討，重點介紹胃腸腫瘤的早期癥狀與篩查，來解答大家的疑惑。其實，癌癥絕非是絕癥，早期的胃癌、結直腸癌治愈率是非常該高的，之所以很多人會認為胃癌、結直腸癌意味著無藥可救，是因為大多數患者一經診斷已經是進展期，而進展期的腫瘤治療效果是非常有限的。1.胃腸腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，生與死亡的一線之隔東亞做為胃癌高發(fā)地區(qū)，是全世界胃癌治療的主戰(zhàn)場。而中日韓三國則是東亞胃癌高發(fā)的主要戰(zhàn)區(qū)。中國每年約有679100例胃癌新發(fā)病例，約498 000人死于胃癌。究其根本五年生存率非常低的主要原因之一是80%以上的病例在被診斷時已處于進展期階段。同樣做為胃癌高發(fā)地區(qū)的韓國和日本，由于實行了政府支持的胃癌早期篩檢項目，早期胃癌診斷率已達到了驚人的50%以上，患者5年生存率更是升至64.6%和71.5%。就結直腸癌來說，美國國家癌癥中心發(fā)布數據顯示在2008-2011年，結直腸癌的發(fā)病率以每年4%甚至更多的比率下降。2011年CDC報道的結直腸癌發(fā)病率為40.0/10萬人。在1990-2007年，結直腸癌的死亡率也降低了將近35%。據分析，這些數據的改善原因可能是通過篩查的普及提高了早診率，從而導致治療手段的進步。盡管結直腸癌的總發(fā)病率有所降低，但美國癌癥監(jiān)測結直腸癌數據庫回顧性隊列研究顯示50歲以下人群的結直腸癌發(fā)病率較前升高，因此，結直腸癌篩查體檢仍然是十分必要的。2.胃癌癥狀：難以名狀的腹痛和莫名其妙的消瘦胃癌早期常無特異癥狀，甚至毫無癥狀，少數患者會出現(xiàn)腹部隱痛、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，易與消化性潰瘍混淆而被忽視。隨著腫瘤的發(fā)展，影響胃功能時才出現(xiàn)較明顯的癥狀，但此種癥狀亦非胃癌所特有，常與胃炎、潰瘍病等胃慢性疾患相似。因此早期胃癌診斷率低。上腹部疼痛多呈鈍痛、持續(xù)性、進食后加重并向腰背部等放散。若疼痛性質突然改變，呈刀割樣銳痛并伴有腹脹、肌緊張及壓痛反跳痛等，多提示出現(xiàn)腫瘤潰瘍穿孔。位于胃底、賁門等胃上部的腫瘤還可存在進行性吞咽困難伴胸骨后疼痛及消化道反流等，而位于幽門部腫瘤或腫瘤較巨大存在梗阻時，可出現(xiàn)明顯的梗阻癥狀，疼痛持續(xù)存在并間斷加重伴痙攣。當腹痛范圍持續(xù)擴大則可能提示腫瘤進展超出胃壁并浸潤周圍組織、器官。進展期胃癌患者伴隨疾病進展常常出現(xiàn)體重進行性下降、消瘦、貧血、乏力等，并可存在食欲明顯減退，部分患者可出現(xiàn)厭油膩、反酸、噯氣、惡心及嘔吐等，若存在大量嘔吐宿食，多提示存在消化道明顯梗阻。若嘔吐物中混有血液或存在嘔血、黑便等多提示腫瘤侵犯血管引起消化道出血，值得注意的是，當出血量較少時可僅僅出現(xiàn)便潛血陽性，只有當出血量較大時才表現(xiàn)為嘔血及黑便。此外，患者還可出現(xiàn)一些其他癥狀，諸如腹瀉、發(fā)熱等。3.結直腸癌癥狀：便血，難隱之殤對于結直腸癌，早期同樣沒有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)包括便血、大便習慣和性狀的改變和腹痛腹脹，其中便血是最為重要的改變，往往容易與痔瘡、肛裂及肛瘺等混淆，從而耽誤最佳治療時機。直腸癌患者大便次數可明顯增多，但是排便量可能并不多，甚至根本沒有排便，只是排出一些粘液膿血樣物質，排便之前往往非常急迫，而排便結束之后卻有未排干凈的感覺，稱之為“里急后重”，此外也可能出現(xiàn)腹瀉和便秘交替出現(xiàn)的表現(xiàn)。如果腫瘤較大并凸向腸腔，可能引起腸道狹窄，排出的大便形狀往往變細，也有可能不成形。結直腸癌患者便血多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血便分離。只在出血量較多時，才可見大便呈棕紅色、果醬樣，有時會混有膿液樣物質，稱之為黏液膿血便。早期腫瘤患者便血可能并不明顯，沒有肉眼血便，只有在顯微鏡下才可能見到紅細胞，即鏡下血便，這也是腫瘤篩查的重要內容。痔瘡往往是便后出血，而肛裂則是排便時出血便有劇烈疼痛，結直腸癌便血之外還可能伴有其他表現(xiàn)諸如消瘦、腹瀉、排便習慣改變及大便形狀變化等，這些可以以資鑒別。4.胃癌篩查：腫瘤標志物檢查為導向，胃鏡檢查為核心對于胃癌，最為簡便的篩查方式就是腫瘤標志物了，胃腸道腫瘤標志物包括CEA、CA-199、CA72-4、CA-242等，對胃癌的篩查、診斷及復發(fā)監(jiān)測有一定的意義，但是其特異性較差，因此僅具有初步的提示作用，并不能夠作為胃癌確診、定性及分期的最終依據。雖然腫瘤標志物升高并不意味著一定罹患胃癌，但是如果在最初步的常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物異常升高，則應以異常的標志物為導向，進行胃鏡檢查明確診斷。胃鏡檢查是最為重要的篩查手段，在胃癌的診斷中是必不可少的。內鏡檢查可以獲得組織進行病理學診斷，可以說是胃癌診斷的“金標準”。同時，內鏡檢查可以對腫瘤的部位進行定位，對確定手術方式提供重要參考。活檢是確診胃癌的必要手段，依靠活檢明確病理類型，早期胃癌胃鏡結合活檢確診率可達95%。進展期胃癌可達90%。此外，就胃癌篩查來說，目前已經有很多尖端技術可以更好地為我們服務。對于有胃癌家族史的朋友，可以進行CDH1分子水平基因檢測，家系中18-40歲的無癥狀CDH1截短突變攜帶者，胃鏡監(jiān)測無意義，建議做預防性全胃切除。液態(tài)活檢包括外周血循環(huán)腫瘤細胞、ct-DNA等具有很高的參考價值，有望在未來成為胃癌篩查重要的標志物。5.結直腸癌篩查：不可忽視的肛門指診與糞便檢查雖然目前有很多先進的檢查技術，但是對于直腸癌來說，直腸指診仍然是最為簡便且必須的早期篩查手段。通過直腸指診發(fā)現(xiàn)指套表面帶有黏液、膿液或血液，可以推斷直腸肛門里有炎癥或伴腫瘤組織破潰，當腫瘤距離肛門較近的時候，可以通過直腸指診直接觸及腫物，進而判斷腫物的位置、大小及活動性等重要內容，大約80%的直腸癌及直腸息肉，可通過該檢查而早期被發(fā)現(xiàn)。結腸鏡下病理活檢是目前診斷結直腸癌的金標準，根據患者年齡、糞便潛血檢查結果、結直腸癌家族史等危險因素篩選出結直腸癌高風險人群，繼而進行有目的的結腸鏡篩查是較為可行的診斷策略。結腸鏡篩查可顯著降低平均風險人群結直腸癌的發(fā)病率與死亡率。糞便檢查目前在結直腸癌的篩查中受到越來越多的重視，包括最為簡便的糞便潛血試驗和目前較為超前的糞便DNA檢測等。糞便潛血試驗推薦每年都要進行一次檢測。糞便無創(chuàng)DNA檢查是新的結直腸癌篩查方法，該方法檢測糞便脫落的細胞中是否存在結直腸癌發(fā)生過程中的DNA改變，具有很好的前景。對于胃腸道腫瘤，最為重要的就是早發(fā)現(xiàn)早治療，其實癌癥并非絕癥，早期癌癥治療效果非常好，完全有希望實現(xiàn)徹底痊愈。除了通過癥狀自查外，腫瘤的篩查極為重要。微科普推薦大家每年都要進行一次有效而全面的腫瘤篩查，為自己也是為家人，健康無價。本文系符濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年06月25日10035
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 平滑肌瘤 — 典型或常見的胃腸道平滑肌瘤與發(fā)生于其他器官的平滑肌瘤具有相似的形態(tài)學外觀。腸道平滑肌瘤通常較小且界限清楚。腫瘤常來源于固有肌層，可能向腔內或腔外生長，或兩者均有并呈啞鈴形。平滑肌瘤的大小可從小于0.5cm(微平滑肌瘤)到大至30cm。 超聲內鏡即EUS是鑒別平滑肌瘤與其他黏膜下病變最精確的方法。平滑肌瘤發(fā)生于第4低回聲層(固有肌層)，可將其與更表淺的病變相區(qū)別。特異性超聲特征也可能將平滑肌瘤與其他黏膜下病變(如脂肪瘤或食管胃底靜脈曲張)相鑒別，還能與其他腫瘤(如淋巴瘤、類癌、囊腫、胰腺異位和息肉)相區(qū)別。一項病例系列中，經過病理學檢查或血管造影術確認，在50例黏膜下腫塊病變中EUS正確診斷了48例。 EUS也可能有助于鑒別平滑肌瘤及平滑肌肉瘤。破壞正常組織層次、含有囊腔以及伴淋巴結腫大的腫瘤，更可能為惡性。良性腫瘤更可能有整齊的邊緣、腫瘤大小不超過30mm并存在均質性回聲表現(xiàn)。在一項報道中，具備3項EUS特征(不規(guī)則腔外邊緣、囊腔和惡性表現(xiàn)的淋巴結)的其中2項對于惡性或交界性GIST的陽性預測值為100%。然而，僅有超聲特征表現(xiàn)通常不足以證明腫瘤為良性。連續(xù)檢查可能對這種情況有幫助。 若可切除病變高度懷疑為胃腸道間質瘤(GIST)，且就其他方面而言患者都可手術，則通常不推薦進行術前活檢。 本文系青海濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月11日10015
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2016年06月18日4167
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