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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是兒童腦腫瘤？兒童腦腫瘤是兒童常見的實體腫瘤之一，僅次于白血病。由于兒童的大腦仍處于發(fā)育階段，腦腫瘤不僅影響神經(jīng)功能，還可能對認(rèn)知、運動和生長發(fā)育造成長期影響。因此，早期發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)治療對于提高兒童腦腫瘤的治愈率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、分子靶向治療的發(fā)展，兒童腦腫瘤的治療取得了重要突破，部分高?；颊叩纳嫫陲@著延長，新的治療策略也在不斷優(yōu)化。2.兒童腦腫瘤的流行病學(xué)兒童腦腫瘤的發(fā)生率因國家和地區(qū)不同而略有差異。根據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)：兒童腦腫瘤的總發(fā)生率約為每年每10萬兒童中4.6-5.7例，是兒童最常見的實體惡性腫瘤，占所有兒童癌癥的15%-20%。年齡分布：兒童腦腫瘤可發(fā)生于任何年齡段，但在5-9歲年齡組較為常見。性別分布：總體來看，男孩的發(fā)病率略高于女孩，但具體到不同類型的腦腫瘤，性別差異可能有所不同。例如，髓母細(xì)胞瘤（MB）更常見于男孩，而生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）在男孩中遠(yuǎn)高于女孩。病理類型：低級別膠質(zhì)瘤（LGG）（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）：占所有兒童腦腫瘤的約40%，是最常見的類型。高級別膠質(zhì)瘤（HGG）（如彌漫性中線膠質(zhì)瘤）：惡性程度高，治療難度大，生存率低。髓母細(xì)胞瘤（MB）：占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的15-20%，是最常見的惡性腦腫瘤。室管膜瘤（Ependymoma）：占5-10%，好發(fā)于第四腦室。生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）：多見于松果體區(qū)和鞍上區(qū)，占3-5%。胚胎性腫瘤（EmbryonalTumors）：如非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT），常見于3歲以下兒童，侵襲性極強。兒童腦腫瘤的流行病學(xué)特征顯示，其發(fā)病率與遺傳因素、環(huán)境暴露（如電離輻射）等多種因素相關(guān)，但確切的病因尚不完全明確。精準(zhǔn)診斷和個體化治療是改善兒童腦腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵。3.兒童腦腫瘤的臨床表現(xiàn)兒童腦腫瘤的癥狀與腫瘤的部位、大小、病理類型及生長速度有關(guān)。由于兒童的顱骨尚未完全閉合，部分患兒早期癥狀可能較隱匿，需特別關(guān)注以下癥狀：3.1顱內(nèi)壓增高癥狀由于腫瘤占位導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻或直接壓迫腦組織，常表現(xiàn)為：頭痛（尤其是清晨或夜間加重）嘔吐（常為噴射狀，且與進食無關(guān)）視乳頭水腫（眼底檢查可見）精神狀態(tài)改變（如易怒、嗜睡、注意力下降）3.2神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀腫瘤侵犯特定腦區(qū)時可能出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙：小腦腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、眼球震顫腦干腫瘤：面癱、吞咽困難、復(fù)視丘腦或基底節(jié)區(qū)腫瘤：對側(cè)肢體無力或運動障礙枕葉腫瘤：視野缺損、視覺異常3.3癲癇發(fā)作部分低級別膠質(zhì)瘤或皮質(zhì)部位的腫瘤可引發(fā)癲癇，表現(xiàn)為：局灶性癲癇（單側(cè)抽搐、意識清晰）全身性癲癇（意識喪失、全身抽搐）3.4頭圍增大（嬰幼兒）由于嬰幼兒囟門未閉合，顱內(nèi)壓增高可表現(xiàn)為頭圍異常增大?？砂橛星柏堵∑?、靜脈怒張、日落征（眼球下轉(zhuǎn)受限）。3.5內(nèi)分泌異常垂體或松果體腫瘤可引起生長遲緩、性早熟或尿崩癥。生殖細(xì)胞瘤常導(dǎo)致青春期提前（男孩多見）。4.兒童腦腫瘤的影像學(xué)檢查方法磁共振成像（MRI）首選檢查，可清晰顯示腫瘤位置、大小、邊界及對周圍結(jié)構(gòu)的影響。增強MRI（靜脈注射對比劑）可幫助鑒別低級別vs高級別腫瘤。計算機斷層掃描（CT）適用于急性顱內(nèi)高壓時的初步篩查（如出血、鈣化）。松果體區(qū)腫瘤常伴鈣化，CT較MRI更容易發(fā)現(xiàn)。5.兒童腦腫瘤的常見類型5.1低級別腦腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PilocyticAstrocytoma,PA）最常見的兒童低級別腦腫瘤，主要發(fā)生于小腦、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、丘腦或腦干。生長緩慢，邊界清晰，手術(shù)切除率高，預(yù)后良好，大多數(shù)病例通過手術(shù)可實現(xiàn)長期無復(fù)發(fā)生存。BRAF基因異常（V600E突變和BRAF融合）：BRAFV600E突變→推薦BRAF+MEK抑制劑聯(lián)合治療（達拉非尼+曲美替尼）。BRAF融合（KIAA1549-BRAF）→以手術(shù)治療為主，必要時可使用MEK抑制劑（曲美替尼），避免使用BRAF抑制劑發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNET）多見于兒童和青少年，常伴有癲癇發(fā)作。主要位于顳葉，手術(shù)切除后癲癇癥狀可明顯改善。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（ChoroidPlexusPapilloma,CPP）主要發(fā)生于側(cè)腦室、四腦室，可引起腦積水。完全切除可治愈，無需額外放療或化療。5.2高級別腦腫瘤（生長快，侵襲性強）髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastoma）最常見的兒童惡性腦腫瘤，起源于小腦，易沿腦脊液播散至全腦脊髓。根據(jù)分子分型不同（WNT、SHH、Group3、Group4），對放化療的敏感性不同。治療方案：手術(shù)+放療+化療。室管膜瘤（Ependymoma）多見于四腦室、脊髓，部分具有侵襲性，手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院正在開展PFA型室管膜瘤的PARP抑制劑臨床試驗，初步顯示良好的療效。彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMG，原DIPG）高度侵襲性，幾乎無法手術(shù)，預(yù)后極差。主要發(fā)生于腦干（腦橋）、丘腦和脊髓中線區(qū)域。H3K27M突變患者可考慮EZH2抑制劑靶向治療。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在開展基于γ-H2AX高表達的DMG運用PARP抑制劑的靶向治療，初步研究表明該方法在提高治療反應(yīng)率、延長生存期方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。PARP抑制劑通過干擾腫瘤細(xì)胞的DNA修復(fù)機制，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，尤其適用于γ-H2AX陽性表達的DMG患者，為這一極具挑戰(zhàn)性的腫瘤類型帶來了新的治療希望兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（HGG）包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），生長迅速，治療難度大。部分IDH1/IDH2突變患者可使用IDH抑制劑靶向治療。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在開展基于γ-H2AX高表達的兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（HGG）靶向治療研究。初步研究顯示，PARP抑制劑的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，可延長生存期并改善患者生活質(zhì)量，為難治性兒童HGG提供了新的治療方向。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）侵襲性極強，多見于3歲以下兒童。需手術(shù)+放療+化療聯(lián)合治療，部分患者可嘗試EZH2抑制劑。6.結(jié)論兒童腦腫瘤的治療進入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，通過基因檢測+靶向治療+個體化放化療的綜合策略，許多患兒的生存率得到提高。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院等權(quán)威機構(gòu)正在探索新型靶向藥物，如PARP抑制劑用于室管膜瘤和γ-H2AX高表達腫瘤，為兒童腦腫瘤患者帶來新希望。家長和醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注最新治療進展，結(jié)合個體化診療方案，為患兒爭取最佳治療效果。03月13日
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萬鋒主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。與成人不同的是，兒童膠質(zhì)瘤以低級別或良性腫瘤最多見，而良性和惡性腫瘤在術(shù)前影像和診斷上非常容易混淆。神經(jīng)外科專家表示，在兒童腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷需要仔細(xì)甄別，充分權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)獲益、決定是否手術(shù)和手術(shù)時機，同時避免手術(shù)可能并發(fā)的的神經(jīng)功能障礙；在兒童低級別膠質(zhì)瘤，多數(shù)在完全切除后可以達到治愈，而兒童高級別膠質(zhì)瘤在可能的條件下，也要爭取最大程度切除或者活檢明確病理性質(zhì)、尋找藥物治療靶點，并配合放、化療等治療手段。。?（1）低齡幼兒或嬰兒，腦膠質(zhì)瘤更容易誤診兒童腦腫瘤和成人具有不同的臨床表現(xiàn)、特別是嬰幼兒。廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任萬鋒介紹，罹患膠質(zhì)瘤的患兒，其癥狀往往不典型，可能僅僅是偶爾頭痛、精神變差、胃口不好、視力變差等，特別是在低齡幼兒或嬰兒，更容易誤診。詳細(xì)來說，大約60%的兒童腦膠質(zhì)瘤發(fā)生在幕下小腦或腦干，以星形細(xì)胞瘤多見。因為小腦是人體控制運動和平衡的部分，小腦部位的膠質(zhì)瘤可使孩子出現(xiàn)姿勢、言語、平衡或協(xié)調(diào)功能出現(xiàn)損傷。腦干部位的膠質(zhì)瘤經(jīng)常影響到孩子面部的運動或感覺障礙，出現(xiàn)流口水或吞咽困難、復(fù)視、眼瞼下垂、斜視等。萬鋒主任表示，這些癥狀往往也很難讓家長第一時間想到是腦腫瘤。對于3歲以下的幼兒來說，更是很難及時得到正確的診斷。對于大一點的孩子來說，患兒可能會說自己頭痛、惡心、視力下降等。有的孩子行走時可能會變得不太穩(wěn)定或難以保持平衡，身體某一部位無力或麻木，尤其是一側(cè)肢體。同時可能出現(xiàn)難以握住物體或書寫困難等行為笨拙表現(xiàn)。這可能會引起家長的注意。??看過無數(shù)病例后，萬鋒主任十分感慨，“神經(jīng)外科醫(yī)生對兒童膠質(zhì)瘤往往存在診斷困難的時候，所以我們要對每一個病例保持敬畏和認(rèn)真對待，是病人教會了我們。”?（2）分辨腫瘤的良惡性，僅靠核磁共振檢查尚不足夠“做了那么多磁共振檢查，可以看出來我的膠質(zhì)瘤是良性還是惡性嗎？能不能確定哪一種級別膠質(zhì)瘤？”——這是很多膠質(zhì)瘤患兒家長最關(guān)心的問題。而實際上，兒童腦腫瘤或膠質(zhì)瘤，術(shù)前顱腦磁共振檢查往往表現(xiàn)不典型、不能給出準(zhǔn)確的腫瘤性質(zhì)，甚至經(jīng)常出現(xiàn)良性腫瘤診斷為惡性的時候。所以，術(shù)前診斷一定還要結(jié)合患兒的癥狀、體征、病程長短等給出綜合判斷！最后只有通過手術(shù)或者活檢，取得腫瘤組織，經(jīng)病理檢測后才能明確腫瘤的具體類型。因此，家屬一定不要僅僅因為術(shù)前磁共振的診斷而輕言放棄治療。兒童膠質(zhì)瘤以低級別膠質(zhì)瘤最多見，其中多數(shù)在手術(shù)全切后可以達到治愈。萬鋒主任認(rèn)為，這個腫瘤在診斷上還有一點很特殊：磁共振等影像診斷時常會有低級別和高度惡性腫瘤鑒別診斷困難的時候，有時候良性的腫瘤、術(shù)前被誤認(rèn)為高度惡性；另外一方面，部分兒童低級別膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)非?！皯卸琛?，屬于偶然發(fā)現(xiàn)、沒有癥狀、進展非常緩慢，或者僅僅伴發(fā)抽搐或癲癇表現(xiàn)，如果這種“懶惰”的良性腫瘤位于腦的關(guān)鍵功能區(qū)、手術(shù)強行切除可能有較大的肢體癱瘓或語言記憶障礙等風(fēng)險，我們寧愿選擇保守觀察。所以，對待兒童腦腫瘤、膠質(zhì)瘤，我們一定需要仔細(xì)分析病情、多學(xué)科診治，充分權(quán)衡手術(shù)可能獲益和可能風(fēng)險，盡可能做出正確的判斷。兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚處于快速發(fā)育階段，發(fā)生于兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨特的分子病理學(xué)特征和機制。據(jù)悉，萬鋒主任在我國權(quán)威的《中華神經(jīng)外科雜志》上，作為通訊作者和主要執(zhí)筆專家之一，發(fā)布了《中國兒童低級別膠質(zhì)瘤診療指南》和《中國兒童高級別膠質(zhì)瘤診療指南》。《指南》對兒童膠質(zhì)瘤對高級別和低級別膠質(zhì)瘤分別論述，除了指出和成人膠質(zhì)瘤的不同特點，還強調(diào)了嬰幼兒和較大齡兒童的不同診療原則。?（3）最大限度地延長復(fù)發(fā)，治療應(yīng)當(dāng)打“組合拳”如何最大限度地降低或者延緩腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，特別對于兒童高級別膠質(zhì)瘤，是很多家屬關(guān)切的問題。高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后多需要放化療，但很多家長也明白，放療和化療都是有副作用的。在嬰幼兒膠質(zhì)瘤，良性和惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)非常特殊：良性的膠質(zhì)瘤可以生長很快、而惡性膠質(zhì)瘤確往往表現(xiàn)較“溫和”。因此，嬰幼兒低級別膠質(zhì)瘤有時需要相對積極的化療以控制或延緩腫瘤進展，而嬰幼兒膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在手術(shù)全切后，不一定需要高強度的化療，而且對于這種腫瘤還有靶向治療的選擇。而放療則需要推遲到較大年齡后再考慮。對于治療的“組合拳”，萬鋒主任認(rèn)為，手術(shù)后獲得準(zhǔn)確的組織病理和分子病理診斷十分重要。基因檢測獲得分子病理診斷和分型，反映了腫瘤最根本的生長特性，這也是近10余年來，兒童膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的重要研究進展。有了對于腫瘤最根本“屬性”的把握，才能精準(zhǔn)地施展出“組合拳”。因此，需要特別強調(diào)的是，兒童腦膠質(zhì)瘤的治療需要專業(yè)的多學(xué)科參與，包括影像、外科、病理、放化療等學(xué)科，給患兒最合理和最優(yōu)化的診療建議，實現(xiàn)精準(zhǔn)的個體化治療。2024年11月21日184
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/9歲）發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的兒童FET-CREB融合的顱內(nèi)間葉性腫瘤（IMT）-全中樞軸放療武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程1例（男/2歲+）橋小腦角復(fù)發(fā)性BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（WHOⅢ級）2次術(shù)后輔助放療1例（女/4歲）以頭痛首發(fā)的顱內(nèi)間葉源性肉瘤（IMT）術(shù)后以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO放療FET-CREB融合的顱內(nèi)間葉性腫瘤（intra-cranialmesenchymaltumor，IMT）是一種罕見腫瘤，以往曾稱為顱內(nèi)血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（angiomatoidfibroushistiocytoma，AFH）或顱內(nèi)黏液樣間葉性腫瘤（IMMT）。而兒童腫瘤引起的發(fā)熱較為少見，本例患兒是以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的IMT伴FET-CREB融合患兒，女性，9歲。因“間歇性反復(fù)發(fā)熱1個月余”于2023年6月就診入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心。體溫最高超過39℃，可下降至正常。不伴頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽流涕、抽搐等癥狀，無乏力、食欲下降及體質(zhì)量減輕。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查陰性。完善相關(guān)實驗室檢查，包括三大常規(guī)、炎性標(biāo)記物評估、免疫功能評估、腦脊液常規(guī)生化及培養(yǎng)、病毒、結(jié)核、真菌等病原學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白略增高，血沉明顯增高，血漿纖維蛋白原升高，血清補體C3、C4、總補體和鐵蛋白升高，IL-1β和IL-6增高（表1）。其余均為陰性。影像學(xué)檢查MRI顯示橋前池右前側(cè)不均勻強化的不規(guī)則結(jié)節(jié)狀異常信號影，大小25.4mm×12.5mm×14.7mm，與前方鞍背及斜坡關(guān)系密切，向后壓迫橋腦右側(cè)（圖1）。于23年6月行右側(cè)顳下入路手術(shù)切除腫瘤，術(shù)中見腫瘤組織結(jié)節(jié)狀，表面有包膜，切開后有黃褐色黏液樣組織。深面組織較韌，灰白色，包膜欠完整，實性，大小2.0cm×3.0cm，血供一般，與硬膜關(guān)系密切，腫瘤鏡下全切。病理見較豐富伊紅色胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，片狀或條索狀分布，部分區(qū)域黏液樣背景明顯，見淋巴細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域淋巴濾泡形成（圖2）。免疫組織化學(xué)提示Desmin（+），CD99（+），EMA（+）（圖3），H3K27me3（+），INI-1（+），NSE（+），Ki-67（部分+），SSTR2（-），F(xiàn)ISH-EWSR1斷裂（+）（圖4）。高通量測序檢測出EWSR1-CREM融合，病理診斷考慮為伴FET-CREB融合的間葉性腫瘤。術(shù)后復(fù)查MRI顯示腫瘤全切，術(shù)后3天體溫下降至正常，無神經(jīng)功能障礙。術(shù)后予以放化療，隨訪截至2023年11月。小結(jié)FET-CREB融合的顱內(nèi)間葉性腫瘤（intra-cranialmesenchymaltumor，IMT）是一種罕見腫瘤，以往曾稱為顱內(nèi)血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（angiomatoidfibroushistiocytoma，AFH）或顱內(nèi)黏液樣間葉性腫瘤（IMMT）。而兒童腫瘤引起的發(fā)熱較為少見，本例患兒是以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的IMT伴FET-CREB融合。兒童顱內(nèi)腫瘤多因局部占位效應(yīng)或阻塞腦脊液循環(huán)通路產(chǎn)生顱壓增高表現(xiàn)，也可以有局灶性神經(jīng)功能障礙，但即使是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累也很少以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)。本例患兒入院前1個月余多次門診檢查未確診發(fā)熱原因，臨床表現(xiàn)無顱高壓和局灶性神經(jīng)功能障礙，因此以不明原因發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）收入本院。兒童FUO半數(shù)為感染性疾病，其他為膠原蛋白病、腫瘤、其他和未知原因。與FUO有關(guān)的腫瘤性疾病包括腎細(xì)胞腎癌、淋巴瘤、卵巢癌和Castleman病等，而相關(guān)的顱腦腫瘤更為少見，文獻報道中包括顱咽管瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤和腦室內(nèi)脊索樣腦膜瘤等。伴FET-CREB融合的IMT是一種非腦膜上皮來源的腫瘤，病理特征大體上多呈灰白色，質(zhì)地堅實，可伴有纖細(xì)的纖維包膜。組織學(xué)上，瘤細(xì)胞呈上皮樣、星芒狀及圓形等形態(tài)，核分裂象罕見。間質(zhì)疏松或致密，膠原基質(zhì)及黏液樣基質(zhì)。常見呈血管瘤樣擴張的薄壁血管及纖維包膜周圍出現(xiàn)的淋巴袖套，壞死少見。其分化類型和腫瘤級別尚未明確，分子特征為RNA結(jié)合蛋白FET家族中的基因（EWSR1或FUS）與轉(zhuǎn)錄因子CREB家族中基因（ATF1、CREB1或CREM）的框內(nèi)融合。此類型于2021年被新納入第5版世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中。文獻中共約數(shù)10例報道，屬于罕見病例。由于IL-6基因的啟動子上存在CREB基因的結(jié)合位點，因此CREB家族基因的突變能夠增加IL-6的產(chǎn)生。在顱外EWSR1-CREB融合的間葉性腫瘤中，Sugimoto等報道1例表現(xiàn)為全身炎性癥狀包括發(fā)熱、夜間盜汗、體質(zhì)量下降和貧血的后腹膜腫瘤患者，伴有CRP和血清IL-6升高。Akiyama等報道1例7歲女性患兒為左上肢間葉性腫瘤，以發(fā)熱等副腫瘤綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，血清IL-6水平與疾病發(fā)展過程相吻合，并證實磷酸化STAT3（Tyr705）的激活與IL-6產(chǎn)生有關(guān)。在FET-CREB融合的IMT中，Sloan等報道1例5歲女性患兒表現(xiàn)為發(fā)熱，但并未詳細(xì)描述疾病的臨床過程和探討發(fā)熱機制。Hojo等報道1例間歇性發(fā)熱2個月的10歲女性患兒，MRI顯示左側(cè)小腦半球?qū)嵭哉嘉唬±砑胺肿訖z測證實為EWSR1-CREM融合，其發(fā)熱和IL-6水平和疾病進程密切相關(guān)，手術(shù)切除腫瘤后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，IL-6降至正常。同時在腫瘤細(xì)胞中檢測到STAT3陽性，從而證明該病表現(xiàn)出來的副腫瘤綜合征和STAT3-IL-6信號通路有關(guān)，但未檢測IL-1β水平。本例患兒以全身性癥狀不明原因發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，術(shù)前表現(xiàn)為非特異性炎癥指標(biāo)CRP、ESR、鐵蛋白、纖維蛋白原以及補體水平增高，炎性因子IL-1β和IL-6增高，表現(xiàn)為一種炎性應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)全切腫瘤后，發(fā)熱消退，炎性因子指標(biāo)降至正常，與疾病的進程明顯相關(guān)。因此，本例患兒亦考慮為FET-CREB融合引起IL-1β和IL-6增高導(dǎo)致的發(fā)熱。因該患兒未檢測STAT3蛋白，故STAT3信號通路在IL-6升高中的作用尚待進一步研究，且IL-1β和IL-6之間如何協(xié)同作用尚未清楚。該病的臨床預(yù)后表現(xiàn)差異比較大，部分病例生長迅速，容易局部復(fù)發(fā)或進展，甚至偶爾會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。也有間隔10年以上復(fù)發(fā)的報道，總體死亡率約8%。一項研究中，58%的病例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進展，細(xì)胞間質(zhì)特點和Ki-67指數(shù)似乎與腫瘤的臨床行為有關(guān)，總體平均生存時間超過60個月，5年生存率為91%，平均無進展生存時間為28個月。目前認(rèn)為首選治療方案是手術(shù)全切腫瘤，但即使腫瘤全切，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。對于復(fù)發(fā)或者無法全切的腫瘤，術(shù)后需要輔助進行全腦全脊髓放療，化療的作用尚未明確。也有應(yīng)用MEK抑制劑對放療后復(fù)發(fā)病例進行靶向治療的報道，但長期療效尚有待觀察。對于IL-6升高導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，可以通過其靶向藥物托珠單抗進行治療，但似乎對腫瘤本身作用不大。本例患兒細(xì)胞間質(zhì)存在較多黏液成分，可能預(yù)后較好，但考慮到該病易于復(fù)發(fā)，經(jīng)過多學(xué)科團隊討論后，對該患兒按照非橫紋肌軟組織肉瘤治療方案進行了同步放化療（IFOS×6輪+DOXO×5輪，第4周開始局部放療），目前已結(jié)束放化療，隨訪觀察中。本例患兒是以副腫瘤綜合征FUO為首發(fā)表現(xiàn)的伴FET-CREB融合的IMT，臨床罕見，可能與CREB基因介導(dǎo)的IL-1β、IL-6升高有關(guān)。除對這一罕見疾病的臨床病理特點進一步研究之外，對于以非特異性全身癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病例，必要時需要檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)以排除可能存在的腫瘤性疾病。2024年10月30日125
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 ?一、概述小兒顱內(nèi)腫瘤罕見，胎兒顱內(nèi)腫瘤更罕見，僅5%的顱內(nèi)腫瘤發(fā)生在胎兒期。顱內(nèi)腫瘤最常見的組織類型為畸胎瘤，其次為神經(jīng)外胚層腫瘤及星形細(xì)胞瘤，此外，胚胎組織腫瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、胼胝體脂肪瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等非常少見。胎兒顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生在小腦幕上(占69%)。二、超聲診斷大部分顱內(nèi)腫瘤要到中孕后期或晚孕期才能為超聲發(fā)現(xiàn)，18~24周系統(tǒng)超聲檢查時可表現(xiàn)為正常。共同的超聲特征有腫瘤常較大，常位于顱腦一側(cè)，因腫瘤占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)受壓移位，如腦中線明顯移向健側(cè)，因腦室系統(tǒng)受壓而出現(xiàn)明顯腦積水聲像等。腫瘤較大時，腦內(nèi)正常結(jié)構(gòu)常不顯示。有些病例，病變?yōu)榈突芈?，與周圍腦組織無明顯分界，且占位效應(yīng)又不明顯時，其診斷極其困難，有時僅表現(xiàn)為腦積水。不同組織學(xué)類型的腦腫瘤超聲圖像表現(xiàn)可能相似，因此，超聲難以準(zhǔn)確提示腫瘤的組織學(xué)類型很難。據(jù)報道，產(chǎn)前超聲篩查顱內(nèi)腫瘤的特異度為86%，與病理檢查比較，產(chǎn)前超聲診斷腫瘤的組織類型準(zhǔn)確率低，僅為57%。產(chǎn)前超聲檢出顱內(nèi)腫瘤時，主要應(yīng)與顱內(nèi)出血相鑒別，顱內(nèi)血腫超聲特征隨時間推移而出現(xiàn)明顯變化，一般規(guī)律是，出血初期為強回聲，隨著時間的推移，出血區(qū)回聲逐漸減弱，最后可形成單純囊性結(jié)構(gòu),邊界清楚，可與腦室相通而形成腦穿通畸形，而腦內(nèi)腫瘤則不同,其生長迅速，腫瘤呈進行性增大，邊界模糊不清，多為不均質(zhì)實質(zhì)性腫塊，腫塊內(nèi)可有出血、鈣化等。腫塊內(nèi)明顯出血時，與單純腦內(nèi)出血僅從聲像圖上很難完全區(qū)別。1.畸胎瘤?常較大，內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為無回聲、低回聲、強回聲、混合性回聲。顱內(nèi)畸胎瘤明顯增大時，可向口咽部突出。部分腫瘤貼近顱骨的，還可以侵蝕顱骨，造成顱骨缺損。2.星形細(xì)胞瘤?約占胎兒顱內(nèi)腫瘤的10%，是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤。目前報道的產(chǎn)前超聲診斷不超過10例。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為頭大，大腦一側(cè)白質(zhì)內(nèi)實性占位性病變,無明顯邊界，常侵犯腦皮質(zhì)，腦中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位。14%的病例會發(fā)生腫瘤內(nèi)出血，表現(xiàn)為無回聲或弱回聲。3.膠質(zhì)細(xì)胞瘤?表現(xiàn)為大的均質(zhì)高回聲占位(這是和畸胎瘤的鑒別要點,畸胎瘤?？梢姷綗o回聲區(qū))，常合并腦積水，動態(tài)觀察生長速度快,可發(fā)生出血。4.顱咽管瘤?指起源于Rathke窩的顱咽管殘余上皮細(xì)胞的腫瘤，為良性腫瘤，罕見，占顱內(nèi)腫瘤的2%~5%，目前報道產(chǎn)前診斷的約10余例。腫瘤主要位于蝶鞍區(qū)，也可向大腦半球等方向生長。產(chǎn)前超聲檢查表現(xiàn)為雙頂徑，頭圍比相應(yīng)孕周大；顱底中央部發(fā)現(xiàn)高回聲占位性病變，也可向顱腦一側(cè)發(fā)展，腫塊可壓迫腦室系統(tǒng)，病變側(cè)側(cè)腦室比健側(cè)擴張，造成腦積水；CDFI檢查腫塊內(nèi)血流信號豐富。產(chǎn)前超聲可通過顱內(nèi)占位性病變的位置及血供情況進行診斷。MRI可對胎兒顱腦進行多方向成像，對腫塊進行較為準(zhǔn)確定位，因此，能較為準(zhǔn)確地提示診斷。5.脈絡(luò)叢腫瘤?罕見，但也是較常見的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的42%。常發(fā)生在側(cè)腦室，也可發(fā)生在第三、四腦室。主要組織類型有乳頭狀瘤和癌。產(chǎn)前超聲檢查表現(xiàn)為病變側(cè)側(cè)腦室比健側(cè)擴張，病變側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢回聲增大，脈絡(luò)叢內(nèi)可見異?；芈曊嘉?，CDFI檢查占位周邊可見血流信號。產(chǎn)前很難對脈絡(luò)叢腫瘤進行定性，是乳頭狀瘤還是癌，即使是應(yīng)用高分辨率CDFI或是MRI也很難區(qū)分。三、臨床處理及預(yù)后胎兒顱內(nèi)腫瘤常引起頭顱增大，造成難產(chǎn)。顱內(nèi)畸胎瘤常為致死性腫瘤，平均生存期約為3周，原發(fā)性神經(jīng)外胚層腫瘤約為5個月，星形細(xì)胞瘤約為26個月。脈絡(luò)叢腫瘤可以為良性腫瘤(乳頭狀瘤)，也可為惡性腫瘤(乳頭狀癌)，脈絡(luò)叢腫瘤可通過手術(shù)切除，據(jù)報道，脈絡(luò)叢腫瘤中96%的乳頭狀瘤及61%的癌可通過手術(shù)完全切除，這兩種組織類型的5年生存率分別為100%、40%。星形細(xì)胞瘤預(yù)后不良，存活率低于10%。星形細(xì)胞瘤為浸潤性生長腫瘤，多數(shù)腫瘤切除后有復(fù)發(fā)危險。雖然顱咽管瘤是良性腫瘤，但預(yù)后非常差，3年存活期為0%。主要因為瘤體較大，常破壞正常腦組織，手術(shù)完全切除困難，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為7%。其次，顱咽管瘤因其特殊位置常造成垂體功能下降，視力障礙。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯2024年10月20日112
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楊波副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 選擇大于努力Decisionismoreimportantthanincision年前在參加一次學(xué)術(shù)會議聽課時（不好意思，一直作為臺下的鼓掌者，沒有作為主席臺上的主角），聽到華山醫(yī)院一位醫(yī)生講出了這句話：Decisionismoreimportantthanincision，據(jù)說是在醫(yī)院里走廊里貼出來的，我聽了后深以為然，結(jié)合臨床上遇到的種種情況，覺得不僅適合作為雞湯文指導(dǎo)我們在生活中的抉擇，也適用于我們在腦腫瘤治療中策略的選擇。一個籬笆三個樁，一個好漢三個幫，現(xiàn)在我們知道，兒童腦腫瘤的治療需要一個MDT團隊，團隊之間的緊密和流暢合作才是治療成功的關(guān)鍵。單槍匹馬闖天下的時代已經(jīng)遠(yuǎn)去，再牛逼的超級英雄也比不過一個團隊，所以說三個臭皮匠頂個諸葛亮。所以不僅僅是腦腫瘤，各種各樣的疾病都成立了MDT多學(xué)科團隊，這就大大提高了疾病的治療效果和病人的生活質(zhì)量。但是遺憾的是，目前仍然有許多外科醫(yī)生，尤其是比較有威望的所謂大牛、權(quán)威醫(yī)生，由于掌握一定的話語權(quán)且比較固執(zhí)，仍然堅持己見、獨斷專行，這就阻礙的學(xué)術(shù)的發(fā)展，而且更為重要的是，對疾病個體，尤其是我們可愛的花朵-兒童這一特殊群體造成了不必要的傷害。我自己是小醫(yī)生（雖然年齡較大），沒有審美發(fā)言權(quán)，但我愿意用文字表達我的觀點。就拿我們東方人常見的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤來說，純生殖僅需要手術(shù)活檢即可，并不需要積極手術(shù)切除，以往也有診斷性放療的說法，甚至手術(shù)都不需要，且總體預(yù)后良好。好在這一觀點大家已經(jīng)達成共識。但是對于混合生殖來說，因為腫瘤指標(biāo)有增高，或者影像學(xué)特點明顯，往往在術(shù)前就能夠得到確診。這種情況下，目前的觀點是進行化療，然后評估，決定是否進行回看手術(shù)（Second-LookSurgery），最后進行未完成的化療和放療，這樣的預(yù)后目前看來是最佳的。然而，仍然很多醫(yī)生不管不顧，直接上來手術(shù)。以前聽一個講座，一位非常有名且德高望重的神經(jīng)外科醫(yī)生就講這類腫瘤的手術(shù)治療，不管腫瘤指標(biāo)如何，直接手術(shù)。隨后他的下級助手也講了相關(guān)的題目，就比較符合現(xiàn)代理念。我實在忍不住，加了助手微信，吐槽一下大佬的觀點，助手說，沒辦法，大佬喜歡開刀。唉！是啊，就因為他喜歡開刀，所以就開了，而且他是老大，別人也不敢說什么（插一句，這位大佬是十多年前我們請來講課的權(quán)威，主張對所有孩子的蛛網(wǎng)膜囊腫都做分流，不管大小和有沒有癥狀。當(dāng)然數(shù)年后他糾正了自己的錯誤）。但是對于同一個孩子來說，化療后再手術(shù)，邊界會更清楚，手術(shù)風(fēng)險更小，何樂而不為呢？還有一個孩子，在我們醫(yī)院確診為松果體混合性生殖細(xì)胞腫瘤，因為合并腦積水，我們做了內(nèi)鏡下造瘺和腫瘤活檢，了解了腫瘤的病理和分子信息，經(jīng)過MDT討論后，先去化療?？墒羌议L帶孩子轉(zhuǎn)身去了另一家綜合醫(yī)院，我正好認(rèn)識那個科室的醫(yī)生，聯(lián)系了一下，委婉的說，我們這種情況常規(guī)是先化療再手術(shù)的?？墒侨思易院赖恼f，我們手術(shù)后會放化療的，這種手術(shù)在我們這里是常見病。并好心讓我學(xué)習(xí)了手術(shù)錄像，手術(shù)做的確實漂亮，雖然出血較多，邊界不清楚，但大佬就是大佬，難度這么高也能夠全切腫瘤。但我心里想，如果化療后腫瘤血供少了，邊界清楚了，不是更加簡單嗎？而且，確實有孩子經(jīng)過放化療后腫瘤完全消失了，鞍區(qū)、松果體區(qū)和基底節(jié)區(qū)都有，不需要再手術(shù)了，這對孩子和家庭來說都是巨好的消息，只是可惜了手術(shù)量和績效。我一直認(rèn)為“Aperfectsurgeryisstillaninjury”（這句話是我原創(chuàng)的，如有雷同，真是巧合）。另外，我們松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤合并腦積水一般都采用腦室鏡三腦室造瘺（ETV），簡單有效，避免了植入物，而且還可以做活檢。但我聽過一位最權(quán)威醫(yī)院大佬的不下三次講課，不僅對于這種情況，還有后顱窩所致腦積水一律是放分流管，這樣后續(xù)治療就能夠“一氣呵成”，我也只能呵呵了。還有一個比較有爭議的例子是視路膠質(zhì)瘤，由于和省屬的（StJude圣述德）醫(yī)院聯(lián)系比較密切，他們以兒童腫瘤的治療世界知名，前些年病例討論時，他們經(jīng)常委婉地對我們視路膠質(zhì)瘤的手術(shù)提出質(zhì)疑，認(rèn)為如果臨床和影像學(xué)診斷明確，是不應(yīng)該手術(shù)的，特別是合并NF1突變的孩子。受他們的影響，我們對這類腫瘤的手術(shù)越來越保守，手術(shù)操作越來越簡單。僅對于腫瘤增大癥狀加重者進行減瘤手術(shù)。此時就不能不說疫情期間參與的一次線上會議了，討論到視路膠質(zhì)瘤的治療，我們幾位小兒神經(jīng)外科醫(yī)生都認(rèn)為視路膠質(zhì)瘤不宜也不太可能完全切除，主要依靠術(shù)后輔助治療。結(jié)果收到了一位主持大佬的批評，他是“實在忍不住了，所以要說兩句”，“看到你們都是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生，建議你們多參加一下成人神經(jīng)外科的會議和討論，視路膠質(zhì)瘤是完全可以全切的”。得了，沒說的，我們唯唯諾諾退下。我們見過太多因為激進手術(shù)后失明、內(nèi)分泌障礙甚至昏迷的孩子，生活質(zhì)量一塌糊涂。所以，兒童腦腫瘤的科普和教育任重而道遠(yuǎn)。還有就是頂蓋區(qū)的低級別膠質(zhì)瘤，多因為壓迫倒水管導(dǎo)致腦積水被發(fā)現(xiàn)。因為腫瘤生長緩慢，所以是否手術(shù)存在爭議。文獻中也有這類腫瘤手術(shù)的報道，更多的是保守治療。上次開會（又是開會，我這種很少有機會開會的人，每次開會都有故事），一位學(xué)界大佬團隊報道了幾例此類腫瘤手術(shù)結(jié)果，我們科室的小伙子提問了個問題（比我強多了，臉皮厚，敢說），就是這種腫瘤是不是一定要手術(shù)，什么時候手術(shù)。大佬很不屑，“這就是你怎么選擇的問題，你是等腫瘤小的時候做，還是等它長到很大了再做，我們寧可在腫瘤小的時候做切除”。我在下面心里想，你這是疑罪從有啊，叔可忍，嬸嬸不能忍啊，一向話都說不利索的我也發(fā)了言：“我們團隊對于這種情況比較保守，如果合并腦積水就做個造瘺，腫瘤一般就觀察隨訪。”是啊，如果腫瘤永遠(yuǎn)不長大，管它干嘛呢？所以，碰到一個孩子就診，我經(jīng)常思考的是，如果是我的孩子，我會選擇什么樣的治療方案呢？有時候開弓沒有回頭箭，失之毫厘差之千里，在選擇前不妨多討論多權(quán)衡，畢竟我們面對的是活生生的生命，還是花季少年，一旦選擇不當(dāng)，是無法走回頭路的。當(dāng)然學(xué)術(shù)上爭議歸爭議，我對上述大佬還是佩服之極，只是鄙視那些人品不佳的人罷了。楊波SCMC神經(jīng)外科2024-2-23于病房2024年02月23日305
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郅娟主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 麻醉科 今天值班遇到一個小朋友來做腦室腹腔引流，心想這么小的孩子怎么做這個手術(shù)，跟家屬一聊天才知道，這又是一個傷心的故事。大約一年前，孩子突然惡心嘔吐了兩天，家人沒當(dāng)回事，以為就是普通的胃腸炎，去吃了點藥能緩解，但是不能完全治愈，后面耽誤了一段時間，孩子就出現(xiàn)了暈倒的癥狀，去查了頭顱核磁，發(fā)現(xiàn)是腦腫瘤，做了手術(shù)。由于惡心和嘔吐不具特異性，僅有這些癥狀的患兒可能要過很長時間才能診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。因此，醫(yī)生在評估反復(fù)或持續(xù)惡心和嘔吐的患兒時，應(yīng)高度警惕腦腫瘤?；純撼霈F(xiàn)其他癥狀和體征，例如步態(tài)不穩(wěn)、頭痛和顱神經(jīng)麻痹，往往會提醒醫(yī)生考慮腦腫瘤。頭痛是CNS腫瘤最常見的表現(xiàn)，見于約1/3的患兒,頭痛可能呈局灶性，也可能呈彌漫性。在發(fā)現(xiàn)CNS腫瘤之前，有時會誤診為偏頭痛或緊張型頭痛。但頭痛合并其他CNS表現(xiàn)可以區(qū)分ICP增高相關(guān)頭痛與其他原因所致頭痛。上述病例系列研究中，所有頭痛患兒都存在至少1種提示腦腫瘤的其他癥狀，如嘔吐、視覺障礙、步態(tài)不穩(wěn)、行為或在校表現(xiàn)改變、睡眠障礙和/或生長障礙。兒童CNS腫瘤的臨床表現(xiàn)不具特異性且有差異，因此最初經(jīng)常誤診?？赡茴愃朴贑NS腫瘤的疾病包括一些兒童常見病，例如病毒性胃腸炎、偏頭痛和緊張型頭痛，其次還包括其他顱內(nèi)占位病變。CNS腫瘤患兒通常表現(xiàn)出1種以上的腫瘤相關(guān)癥狀或體征，從而可在臨床上區(qū)分CNS腫瘤與其他疾病。但為了明確區(qū)分CNS腫瘤與其他疾病，需行神經(jīng)影像學(xué)檢查，所有疑似CNS病變的患兒均應(yīng)接受此檢查。2023年12月05日102
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馬杰主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 兒童是祖國的花朵，也是新世紀(jì)的主人，他們的健康關(guān)系到中華民族的未來和振興，讓孩子健康茁壯成長是每位父母應(yīng)盡的職責(zé)。隨著生活水平的不斷提高，許多疾病的發(fā)生率在兒童當(dāng)中已經(jīng)逐年降低。但是，兒童腦腫瘤的發(fā)病率并沒有因此而發(fā)生明顯的改變，這與目前醫(yī)療診斷能力的提高相關(guān)外，家長不能很好地分辨出孩子的“健康警報”也是其重要的原因之一。根據(jù)目前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，兒童腦腫瘤的發(fā)病率僅次于白血病，在兒童腫瘤中位居第二。由于小兒顱縫愈合不緊，腦腫瘤造成的顱高壓可以通過顱縫裂開來代償，所以疾病表現(xiàn)出來的臨床癥狀不夠典型，往往導(dǎo)致家長們的忽視，最終延誤孩子的診治。因此，作為父母必須提高自己識別孩子大腦“健康警報”的能力，需要從“頭”關(guān)注孩子的健康。以下列出的幾點是家長們平時容易忽視或者產(chǎn)生誤解的環(huán)節(jié)：第一，???孩子嘔吐不一定是胃腸道的問題。嘔吐是兒童腦腫瘤最常見的表現(xiàn)，約占80％左右。腦腫瘤所致的嘔吐多發(fā)生在清晨，但隨著病情的進展則可以出現(xiàn)在任何時間，呈間歇性和反復(fù)發(fā)作。嘔吐時大多表現(xiàn)為噴射性嘔吐，其中近80％的患兒還伴有頭痛或頭暈；另有10％左右的患兒嘔吐先于頭痛。此外，部分患兒嘔吐時常伴有腹痛，這些往往導(dǎo)致家長誤以為是孩子的胃腸道出現(xiàn)問題。因此，當(dāng)小孩出現(xiàn)不明原因的嘔吐時，家長應(yīng)當(dāng)警惕腦腫瘤的存在，要及時行頭顱影像學(xué)檢查，包括頭顱CT和MRI等。第二，部分孩子不能夠準(zhǔn)確表達頭痛，尤其是低年齡兒童。大齡兒童可以主訴頭痛，但是嬰幼兒由于對頭痛說不清楚或無法表述，往往造成家長的誤解和忽視。當(dāng)孩子出現(xiàn)煩躁不安、雙手不斷叩擊頭部或抓自己的頭發(fā)和哭鬧時，家長們要注意了，這也許是孩子頭痛的一種特殊表達方式。成年人頭痛十分常見，但大多數(shù)是功能性頭痛；而在兒童頭痛中器質(zhì)性病變明顯高于成年人。所以頭痛癥狀對于懷疑兒童腦腫瘤極為重要。第三，孩子視力減退不一定是近視眼。在腦腫瘤的患兒中，視力減退也是比較常見的，多為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，少數(shù)為腫瘤直接壓迫視神經(jīng)造成。當(dāng)孩子不明原因出現(xiàn)視力下降，在排除近視眼的同時，家長們還需多安一根弦，當(dāng)心腫瘤這顆“炸彈”在孩子腦中出現(xiàn)。因為如果診治時間較晚會使視神經(jīng)嚴(yán)重萎縮，導(dǎo)致患兒失明。第四，孩子的頭圍明顯增大不一定是高智商的表現(xiàn)。有些家長認(rèn)為孩子的腦袋越大就越聰明，這種想法是不科學(xué)的。正常頭圍在出生時平均為32－34cm；1歲時頭圍約為46cm；2歲時頭圍約為48cm；2－15歲頭圍僅增加6－7cm。由于小孩顱骨多為纖維性愈合，腦腫瘤導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高顱縫可裂開而使頭圍增大，家長無意中敲擊患兒頭部可聽到破壺音。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子的頭圍明顯大于周圍同齡兒童時，家長們要引起重視了。第五，肥胖。多飲多尿不代表孩子的正常發(fā)育需求。有些腦腫瘤患兒表現(xiàn)為平時易饑餓，胃口增大，飯量甚至可以達到成年人，并且一直吵著要喝水。家長千萬不要簡單地認(rèn)為這只是孩子生長發(fā)育的正常表現(xiàn)。因為像“鞍上生殖細(xì)胞瘤”等生長在兒童顱內(nèi)控制內(nèi)分泌功能區(qū)域的腦腫瘤往往會導(dǎo)致患兒內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致病理性多飲多尿。第六，孩子性早熟不一定是營養(yǎng)過盛引起的。隨著生活水平的飛速提高，如今兒童營養(yǎng)狀況與上世紀(jì)相比已經(jīng)有了極大的飛躍，“小胖墩”已然成為了這個時代兒童的代名詞。由于兒童營養(yǎng)滋補品和部分食物中攙雜著激素，兒童過早發(fā)育的現(xiàn)象已經(jīng)不再罕見。但是，孩子性早熟還往往預(yù)示著腦腫瘤的侵犯。像顱咽管瘤、下丘腦錯構(gòu)瘤、松果體區(qū)畸胎瘤及垂體瘤等都可以導(dǎo)致患兒生長發(fā)育出現(xiàn)異常，出現(xiàn)性早熟或者生長遲緩。因此，家長們在幫孩子洗澡時，若發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)過早發(fā)育時就應(yīng)該引起注意了。第七，孩子在無任何誘因下出現(xiàn)抽搐要高度警惕。腦腫瘤會給周圍正常腦組織產(chǎn)生刺激癥狀，引起小孩抽搐。據(jù)統(tǒng)計，小兒腦腫瘤發(fā)生癲癇者占10%左右。因此，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)不明原因的抽搐，家長們至少要帶孩子到醫(yī)院做頭顱CT和腦電圖檢查，以排除局限性生長的腦腫瘤。目前，兒童腦腫瘤的治療主要是手術(shù)、放療和化療。能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，患兒的預(yù)后將會有明顯的改善。因此，從某種意義上說，家長是孩子的“私人醫(yī)生”，你們警惕性的高低直接決定著孩子的健康。孩子一旦患上了腦腫瘤，家長們不要絕望，因為目前的醫(yī)療水平已經(jīng)能夠明顯提高腦腫瘤患兒的治愈率和生活質(zhì)量。2023年10月25日277
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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是丘腦？丘腦是位于大腦中央的蛋形結(jié)構(gòu)。它被稱為所有傳入的運動和感官信息（聽覺、味覺、視覺和觸覺）從身體到大腦的中繼站。就像中轉(zhuǎn)站或火車站一樣，身體的所有信息都必須首先通過丘腦，然后才能定向投射到大腦皮層（大腦最外層）的目的地，以進行進一步處理和分析。丘腦有什么作用？丘腦在大腦功能中起著重要作用，包括記憶、情緒、睡眠-覺醒周期、執(zhí)行功能、調(diào)節(jié)一般皮質(zhì)警覺反應(yīng)、感覺（包括味覺、體感、視覺和聽覺）信息的處理并將其傳遞到皮質(zhì)和感覺運動控制。丘腦長了腫瘤怎么治療？丘腦腫瘤約占兒童腦腫瘤的1-5%，由于丘腦和周圍結(jié)構(gòu)的基本功能對人體非常重要，鑒于與根治性手術(shù)切除相關(guān)的并發(fā)癥及高死亡率風(fēng)險，微創(chuàng)活檢和輔助治療等損傷性較小的治療方法成為了首選。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院利用目前國內(nèi)外最先進的無框架手術(shù)機器人系統(tǒng)輔助，對丘腦腫瘤進行微創(chuàng)活檢，在充分保障患者安全及腦部重要功能的前提下，以微創(chuàng)的形式取到腫瘤組織，并進一步檢測，明確分子靶點，為每一位患者制定個體化的靶向治療策略，初步取得可喜的治療效果。丘腦腫瘤靶向治療案例分享案例一，丘腦星形細(xì)胞瘤的靶向治療案例二，丘腦彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）的靶向治療2023年06月04日583
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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 兒童腦干（中腦、腦橋和延髓）腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤多見，大約80%的兒童腦干膠質(zhì)瘤發(fā)生在腦橋內(nèi)，大多數(shù)腦橋腫瘤是彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(Diffuseintrinsicpontinegliomas,DIPG)，常為高級別、局部浸潤性，預(yù)后普遍較差，盡管采取積極治療仍可迅速致命。傳統(tǒng)治療方法：手術(shù)——很難通過手術(shù)完整切除，因為它們是彌散性生長的，這意味著腫瘤沒有明確的邊界，因此不建議對臨床診斷為彌漫性腦干膠質(zhì)瘤的兒童進行除微創(chuàng)活檢以外的手術(shù)操作。放療——雖然放療可能會引起腫瘤一定程度的縮小，但反應(yīng)通常是短暫的，患者無法通過這種方法治愈。中位生存期約為10個月，兩年總生存率低于10%。傳統(tǒng)治療方法的預(yù)后——彌漫性腦橋膠質(zhì)瘤的預(yù)后較差，中位總生存期為10至11個月。五年生存率不到3%。治療的新突破——靶向治療我們近期發(fā)現(xiàn)針對腦干腫瘤靶向治療的新靶點，并開展針對腦干腫瘤的靶向治療臨床試驗，效果喜人靶向治療——成為治療腦干腫瘤的希望，根據(jù)腫瘤的分子亞型及基因改變，制定個體化的靶向治療策略，有望治愈這類疾病。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科利用目前國內(nèi)外最先進的無框架手術(shù)機器人系統(tǒng)，對腦干腫瘤進行微創(chuàng)活檢，以在充分保證病人安全和功能的前提下，以最小的創(chuàng)傷取到腫瘤組織，并進一步檢測，明確分子靶點，為每一位患者制定個體化的靶向治療策略，我們研究發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤普遍存在γ-H2AX蛋白高表達，γ-H2AX陽性表達是DNA雙鏈損傷的標(biāo)志物，提示該病人可能對PARP抑制劑敏感，這類病人可以入組我們申請的γ-H2AX陽性表達的腦腫瘤運用PARP抑制劑的靶向治療臨床試驗，注冊號：ChiCTR2300076588。PARP抑制劑主要針對聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)，它在堿基切除修復(fù)(BER)途徑修復(fù)單鏈DNA斷裂(SSB)中起著至關(guān)重要的作用。前期我們在PFA型室管膜瘤運用PARP抑制劑靶向治療的臨床試驗中PARP抑制劑就體現(xiàn)出了優(yōu)異的治療效果和良好的耐受性，PARP抑制劑被證明是兒童腦腫瘤中一款極其優(yōu)異的靶向藥物。該臨床試驗的治療原理是：在γ-H2AX陽性的腦腫瘤中，存在高水平的磷酸化γ-H2AX，表明存在DNA雙鏈斷裂(DSB)和廣泛的DNA損傷。PARP抑制劑利用γ-H2AX陽性腫瘤中的這種DNA修復(fù)缺陷。當(dāng)PARP被抑制時，SSB的修復(fù)受損，導(dǎo)致未修復(fù)的SSB積累。盡管SSB通常通過BER途徑修復(fù)，但它們在PARP抑制劑的持續(xù)存在下導(dǎo)致它們在DNA復(fù)制或轉(zhuǎn)錄過程中轉(zhuǎn)化為更具殺傷力的DSB。由于γ-H2AX陽性表達的腫瘤已經(jīng)表現(xiàn)出大量DSB，因此DSB的進一步積累對腫瘤細(xì)胞來說變得勢不可擋，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。腦干腫瘤靶向治療病例分享病例一病例二2023年06月04日2640
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 腦瘤都需要化療嗎？需要多長時間？傷害大嗎？啊，那么這個其實很多的家長會認(rèn)為說啊，孩子太小了，是不是難以耐受化療，承受不了化療的藥性，其實這個是一個特別大的一個誤區(qū)，就是說我們的兒童他比大人更能夠承受化療，也就是說除了一歲以下的孩子，我們會考慮適當(dāng)?shù)慕档突熕幬锏膭┝?，那么對于一歲以上的孩子，我們對于兒童化療藥物的劑量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)地大于成人的，因為兒童它更容易從化療的這種損傷中恢復(fù)過來，因為他的各種臟器的機能是非?；钴S的，所以這個就是說兒童更能夠承受化療藥物的不良的反應(yīng)。2023年01月11日52
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