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楊澤勇主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 疼痛科 作者倉艷琴楊澤勇隨著圍手術(shù)期患者心血管病發(fā)病率和規(guī)范治療率提高，目前術(shù)前評估門診經(jīng)常會接診到圍手術(shù)期合并抗凝治療的患者。擔(dān)心出血風(fēng)險術(shù)前該不該停用抗凝藥？如果停藥需要替換其他藥物嗎？如何評估血栓形成風(fēng)險？術(shù)后何時可以恢復(fù)抗凝治療呢？就讓我們來看看這對醫(yī)患的對話吧——患者P：醫(yī)生您好，我接到下周要做一個腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)的通知，但是我60多歲了，有糖尿病/高血壓/房顫，長期口服華法林等藥物，我血液不容易凝結(jié)，但手術(shù)卻要止血，好矛盾，怎么辦呢？醫(yī)生D：別急，讓我?guī)湍阆胂朕k法......對于存在一定出血風(fēng)險的侵入性操作，一般需要患者INR＜1.5。根據(jù)這張表，您是有出血風(fēng)險高危者哦。但是您又是屬于高血栓栓塞風(fēng)險的患者，所以應(yīng)考慮停用華法林橋接低分子肝素抗凝?；颊逷：我既然出血風(fēng)險高，又怎么會是高血栓栓塞風(fēng)險患者？醫(yī)生D：再給您看一張表，我們醫(yī)生都采用這張表來評分的，您呀，達到高危了呢！患者P：哦哦，原來如此啊！你們醫(yī)生好專業(yè)??！那什么叫“橋接”啊？醫(yī)生D：“橋接”顧名思義，就是停用華法林后緊接著用低分子肝素。華法林這個藥的半衰期比較長，停藥之后，一般失效需要5天左右。所以需要在這段時間內(nèi)給您換成半衰期比較短的藥物，比如低分子肝素，每天打一次針，術(shù)前24小時左右停藥，這樣既能降低您術(shù)中和術(shù)后的出血風(fēng)險，也能避免您在停用抗凝藥的過程中出現(xiàn)血栓栓塞事件?；颊逷：哦哦，好的好的，都是為了我安全手術(shù)呀！那我以后就一直打針嗎？醫(yī)生D：不用不用，通常在術(shù)后24小時內(nèi)無明顯出血就可以恢復(fù)口服華法林，在術(shù)后可以與術(shù)前相同劑量起始，但它起效也同樣需要數(shù)日，在早期甚至?xí)鸶吣?，可以在術(shù)后12-24小時使用低分子量肝素進行替代，直到INR到達治療窗后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林?；颊逷：我一直用華法林，沒有什么副作用。你說的這個低分子肝素，它副作用大嗎？醫(yī)生D：放心，這個藥一般耐受性良好，只有極少數(shù)患者會出現(xiàn)與之相關(guān)的肝功能異常、血小板下降等等，只要在用藥期間做好監(jiān)測即可?；颊逷：聽您這樣解釋，我就放心了，那您就給我安排吧！醫(yī)生D：好的好的，希望您手術(shù)順利，出院后記得再來隨訪復(fù)診哦！2023年03月04日
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楊澤勇主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 疼痛科 作者蘇艷玲倉艷琴楊澤勇隨著日間手術(shù)體量的上升，會有一些心臟病患者因心肺功能欠佳經(jīng)術(shù)前評估或不能走日間臨床路徑。然而部分患者雖然冠脈病變存在，如果心肺儲備功能良好，是可以通過采取綜合措施，實施快通道日間手術(shù)麻醉計劃的。日間手術(shù)的患者一般要求心肺儲備較好，沒有合并癥；一般認為達到或超過四個活動當(dāng)量(4METs)代表功能良好,可以走日間臨床路徑：(4--5METs評估標(biāo)準(zhǔn)：稍快的平步行（5km/h)，騎自行車(13km/h)下樓，洗澡，購物（輕東西），鏟除草，跳舞，園藝，打乒乓球，游泳(18.3m/min))遇到合并心血管、肺功能狀態(tài)受損的患者，既往心臟病、中風(fēng)、肺通氣及彌散功能的下降，增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)前需要根據(jù)患者的病種，擬定手術(shù)范圍，結(jié)合患者心血管、肺功能、心肺儲備狀況，評估并預(yù)測日間手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，綜合利弊，以決定是否行日間手術(shù)，或者日間路徑變更。即使術(shù)前動脈血氣分析已不再作為肺切除手術(shù)術(shù)前功能評估的主要檢測指標(biāo)，在沒有條件開展彌散功能檢測時，動脈血氣分析結(jié)合患者肺通氣功能可在一定程度上評價患者肺彌散功能。部分日間患者患動脈粥樣硬化性心血管疾病，潛在冠心病的患病率約為11%-17%，術(shù)后有發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險，包括心肌缺血、肺水腫等。因此，應(yīng)進行術(shù)前心血管風(fēng)險評估。指南建議心內(nèi)科門診評估，使用心臟風(fēng)險評分作為篩選工具，進一步評價是否能走日間手術(shù)通道或日間路徑變更。譬如，F(xiàn)EV1和術(shù)后預(yù)測（PPO）FEV1的測定，傳統(tǒng)上是胸外科患者功能檢查的關(guān)鍵。FEV1或PPO-FEV1降低與呼吸系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率增加有關(guān);同時彌散功能DLCO與PPO-DlCO降低是心肺并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測指標(biāo)，即使在FEV1正常的患者中也是如此。超過40%的FEV1＞80%的患者DlCO＜80%，其中7%的患者PPO-DlCO＜40%。作為初步篩選的指標(biāo)：FEV1＞2.0L達到開全肺切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，此類患者不需要進一步的評估，可以走日間手術(shù)路徑。據(jù)患者性別、身高、體重、年齡等因素，從大宗數(shù)據(jù)統(tǒng)計建立模型，推算患者預(yù)計肺功能，采用FEV1占預(yù)計值比例，較好地解決了個體差異問題。專家將PPO-FEV1＜40%預(yù)計值，作為評估手術(shù)高風(fēng)險的閾值。ERS/ESTS指南的初篩標(biāo)準(zhǔn)，采用術(shù)前FEV1和DLCO，如均＞80%預(yù)計值，則無需進一步評估，可行日間手術(shù)。而ACCP指南則在初篩時，就要求根據(jù)切除范圍進行PPO-FEV1和PPO-DLCO的計算和評估，如均＞60%預(yù)計值，則無需進一步評估，預(yù)期可以走日間路徑。爬樓實驗爬樓試驗是一種簡易的心肺功能運動試驗，不需要特殊的設(shè)備或過多的人力。爬樓時，患者需要動員大量肌肉參與此運動，與其他運動相比，對患者具有一定壓力，在一定程度上反映了患者心肺功能情況。有研究報道了FEV1與爬樓的相關(guān)性：可以登上3樓提示FEV1＞1.7L，5樓則提示FEV1＞2.0L。但爬樓試驗也有局限性：因患者爬樓的速度、樓層的高度、患者的體重等因素，均可能使結(jié)果發(fā)生巨大差異。指南建議將爬樓高度＞22m患者，評估為低風(fēng)險患者，可以走日間路徑。往返步實驗往返步行試驗是另一個簡易心肺功能試驗，要求患者在兩個相距10m的標(biāo)記之間做往返運動，步行的速度由聲音信號控制，速度隨每分鐘逐漸增加，直到受試者因氣促，無法繼續(xù)達到信號要求的速度為終止。指南提示如患者經(jīng)往返步行試驗后，步行≥25程（≥400m），評估為低風(fēng)險，可以走日間路徑。心肺運動功能實驗ERS/ESTS2009年發(fā)布的指南，心肺運動功能試驗推薦級別較高，對所有術(shù)前肺功能檢測提示FEV1或者DLCO其中任一＜80%預(yù)計值的患者，均推薦進行心肺運動功能的檢測來評估患者手術(shù)的風(fēng)險。心肺功能試驗是一種比較復(fù)雜的生理學(xué)檢測技術(shù)，需要對患者運動時的心電圖、運動負荷心率、每分鐘通氣量和每分鐘氧攝取進行實時記錄。該檢測技術(shù)可以獲得VO2max.指南提示心肺運動功能試驗提示VO2max＞20mL/（kg·min）或者＞75%預(yù)計值，則患者歸為手術(shù)低風(fēng)險，可以走日間路徑。2023年03月04日329
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管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 在心臟科門診時常有病人問為什么我的心電圖正徹，是要讓我做其他檢查，心電圖正常就說明心臟沒問題嗎？當(dāng)然不是，我們可以把我們的心臟看成是一套兩室兩廳的房子，房子有門有墻壁，有電線，有水管道，那心電圖呢，是看我們的電線好不好，有沒有短路、漏電、跳閘的情況，但是心電圖只能看十來秒的電路情況，所以有時候還需要24小時動態(tài)心電圖來幫助我們發(fā)現(xiàn)問題。那現(xiàn)在在有不少智能手表可以幫助進行模擬心電圖的監(jiān)測，那心臟超聲是來看我們心臟的結(jié)構(gòu)，看看這個房子有沒有超面積，有沒有變大，房間的門關(guān)的好不好，有沒有卡住或者關(guān)不上的情況，房子的墻壁是變厚了還是變薄了？ 沒有，沒有動，我們的心臟也是會長痘的哦。心臟造影和冠狀動脈增強CT是看房子的水路通不通，如果堵塞太厲害，心梗的風(fēng)險就會大大增加，就得考慮支架或者心臟搭橋了。電路、水路結(jié)構(gòu)三件套，當(dāng)然也要結(jié)合血液的一些指標(biāo)，才能算是對心臟比較全面的檢查。2023年02月22日60
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管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 在心臟科門診時常有病人問為什么我的心電圖正徹，是要讓我做其他檢查，心電圖正常就說明心臟沒問題嗎？當(dāng)然不是，我們可以把我們的心臟看成是一套兩室兩廳的房子，房子有門有墻壁，有電線，有水管道，那心電圖呢，是看我們的電線好不好，有沒有短路、漏電、跳閘的情況，但是心電圖只能看十來秒的電路情況，所以有時候還需要24小時動態(tài)心電圖來幫助我們發(fā)現(xiàn)問題。那現(xiàn)在在有不少智能手表可以幫助進行模擬心電圖的監(jiān)測，那心臟超聲是來看我們心臟的結(jié)構(gòu)，看看這個房子有沒有超面積，有沒有變大，房間的門關(guān)的好不好，有沒有卡住或者關(guān)不上的情況，房子的墻壁是變厚了還是變薄了？ 沒有，沒有動，我們的心臟也是會長痘的哦。心臟造影和冠狀動脈增強CT是看房子的水路通不通，如果堵塞太厲害，心梗的風(fēng)險就會大大增加，就得考慮支架或者心臟搭橋了。電路、水路結(jié)構(gòu)三件套，當(dāng)然也要結(jié)合血液的一些指標(biāo)，才能算是對心臟比較全面的檢查。2023年02月21日47
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 雙心病長時間焦慮抑郁的超負荷，其實呢，我們在醫(yī)學(xué)上呢，有一個專門的名詞哈，叫做雙心疾病啊，就是指的是它既有心臟相關(guān)的問題，又有心理相關(guān)的問題，最近也看到我們的新聞上啊，我們的胡星宇最后是發(fā)現(xiàn)是自縊啊身亡的，那么其實也看到他之前確實有這種性格比較孤僻，學(xué)習(xí)壓力比較大這種情況，其實這種情況不光是在我們的青少年人體當(dāng)中發(fā)生率很高，其實包括我們很多的上班族啊，包括我在門診上會看到很多三四十歲的啊，年輕的白領(lǐng)，他們也會覺得工作上壓力會很大啊，包括有一些五六十多歲的更年期的啊，相關(guān)的人群啊，他也會造成這種情緒上的波動啊，來因此來門診去啊，探診的患者的非常的多哈，你會發(fā)現(xiàn)呢，如果他過于緊張啊，過于焦慮，那么就會造成我們身體里交感神經(jīng)興奮啊，造成我們身體里嚴重。 反應(yīng)增加，造成我們身體里血栓形成的風(fēng)險增加啊，也容易讓我們身體里本身有的這個斑塊呢，更容易破裂啊，所以說呢，我們確實發(fā)現(xiàn)抑郁啊，焦慮啊，緊張啊，這部分人群，它更容易發(fā)生心臟相關(guān)的問題，那我們就用一些清肝降火啊，能夠滋陰潛陽的這樣一些藥物啊，你比如說啊，菊花呀啊，比如說鉤藤啊等等啊這樣一些藥物呢，它既能夠啊上面清肝火，另外一方面能夠把上亢的2023年02月20日54
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2023年02月13日48
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祝忠群主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 啊，還是這位朋友為右關(guān)注，他們起源于啊異常的，那目前沒有癥狀，如果出現(xiàn)癥狀一定是。 足個足部不舒服的過程，還是會出現(xiàn)突然的吧，這種孩子啊。 往往會有這種突然的情況啊，所以說呢，嗯，建議呢，還是要要有這種警惕性，平常要有這種警惕性，特別是這個運動過量的時候啊，要要要要注意不要運動量還是要控制好好不好，因為這種如果是說運動量過大，他肺動脈這個心臟跳動很厲害。 這個肺動脈壓力高啊，會壓迫這個。 冠脈這樣的會突然心里不舒服，甚至甚至有個別孩子還會引起這個原因呢，會有猝死的可能性啊。嗯，雖然發(fā)生率很低，但是呢，還是要小心的。2023年02月10日71
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祝忠群主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 啊，這位朋友問右孩子右冠狀動脈起源于產(chǎn)于主肺主動脈與肺動脈之間，目前沒有癥狀，我們講如何處理，將來一定會出現(xiàn)癥狀，嗯，這位朋友呢，確實是，呃，這個問題還是蠻好的啊這個這種孩子呢，確實是，呃，目前的來講這個。 這個外科治療呢，也是還存在爭議的，特別是沒有癥狀的孩子啊，我們可以定期的復(fù)查好不好，這個也不是說一定會出現(xiàn)癥狀，但是我們需要這個密切的觀察啊，特別是運動之后啊，運動量還是不宜太大好不好，有的孩子運動太太大的話，他可能會出現(xiàn)癥狀。 所以呢，這種孩子呢，我建議啊，第一呢，你要定期的復(fù)查他的心心電圖，看看心肌缺血的情況，第二平常的運動量要控制控制好好不好，如果出現(xiàn)了癥狀，那還是需要盡早的干預(yù)啊。2023年02月10日97
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心臟病相關(guān)科普號
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