最近一段時間，國內(nèi)疫情管控措施作出了巨大的調(diào)整，每一個人都成為自己健康的第一責(zé)任人。除了儲備一定的藥物之外，很多朋友在關(guān)心自己是不是可以打新冠疫苗？就拿我治療最多的肺結(jié)節(jié)和肺癌患者來說，最近有很多朋友給我留言，問相關(guān)的問題。有一位我自媒體粉絲朋友在我的一篇文章下面留言，說他現(xiàn)在正在吃著肺癌靶向藥，可不可以打新冠疫苗第三針？前兩針是在沒有查出病來之前打的。有很多朋友問我類似的問題，就是現(xiàn)在吃著肺癌靶向藥，能不能打新冠疫苗？這個問題，國內(nèi)外專家的意見還是一致的，就是肺癌吃靶向藥期間，是可以打疫苗的，不管第幾針，都可以打，當(dāng)然要排除其他的疫苗接種禁忌癥才可以。我看也有朋友在這位朋友的留言下方給他留言，說是不是因?yàn)榇蛄饲皟舍樀囊呙绮乓l(fā)的肺癌，我覺得機(jī)理上解釋不了，不考慮是這樣的原因引起的肺癌。

腫瘤患者要不要打新冠疫苗？專家共識來了！中華腫瘤雜志.摘要在國內(nèi)外相關(guān)研究及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會結(jié)合我國國情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制定了實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題的中國專家共識。主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準(zhǔn)把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時機(jī)等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考?！娟P(guān)鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級；專家共識2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。腫瘤是全球第2大死亡原因，發(fā)病率和死亡率極高。世界衛(wèi)生組織和國際癌癥研究署發(fā)布的《2020全球癌癥報告》顯示，2018年全球新發(fā)惡性腫瘤1810萬例。由于多數(shù)實(shí)體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導(dǎo)致免疫功能抑制及因治療需求反復(fù)出入醫(yī)院等因素導(dǎo)致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風(fēng)險大，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國疫苗完全接種率（2劑）已達(dá)86.2%，每百人中有44.3人接種了加強(qiáng)針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗(yàn)中被排除在納入標(biāo)準(zhǔn)之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對大量惡性腫瘤患者及相對有限的醫(yī)療資源時，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來有效應(yīng)對臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問題之一?；谝陨吓R床實(shí)踐相關(guān)問題，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)及中國疫情防控政策，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專委會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，最終形成本共識。本共識證據(jù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度采用推薦意見分級的評估、制定及評價（GradingofRecommendationsAssessment,Deve-lopmentandEvaluation,GRADE）分級標(biāo)準(zhǔn)，見表1、2。一、實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗預(yù)防接種專家共識1實(shí)體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護(hù)（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風(fēng)險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達(dá)5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。928例來自美國、加拿大和西班牙的確診新冠肺炎的惡性腫瘤患者死亡率高達(dá)13%。2020年，UKCCMP隊列研究納入1044例感染新冠病毒的腫瘤患者，2個月內(nèi)因新冠病毒感染導(dǎo)致的死亡病例為295例，占總死亡患者的92.5%，且高齡、血液系統(tǒng)腫瘤、近4周內(nèi)接受過化療等與高死亡率相關(guān)。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應(yīng)用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風(fēng)險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關(guān)鍵的防護(hù)手段。國內(nèi)外新冠狀肺炎疫苗的種類及保護(hù)效力見表3。專家共識2實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。1.腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。一項納入3813例既往有惡性腫瘤病史患者接種新冠疫苗的研究顯示，僅2例患者發(fā)生嚴(yán)重相關(guān)不良事件(室性心律失常1例，淋巴結(jié)病1例)，且均得到不同程度緩解。VOICE研究中納入了正在接受不同抗腫瘤治療的791例腫瘤患者，對其接種新冠疫苗的不良反應(yīng)進(jìn)行了對比（表4），結(jié)果提示，腫瘤患者接種新冠疫苗在短期內(nèi)安全性好，但長期安全性及對合并腫瘤治療的影響仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。2.腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：VOICE研究結(jié)果顯示，腫瘤患者僅接種1劑mRNA-1273疫苗后的抗體反應(yīng)率（32%～37%）明顯低于非腫瘤人群（66%)，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應(yīng)率＞99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。在一項對232例腫瘤患者和261名非腫瘤對照人群中開展的研究顯示，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應(yīng)答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應(yīng)率為86%。一項納入54名健康人群和151例腫瘤患者的研究顯示，接種BNT162b2新冠疫苗2劑后，實(shí)體腫瘤患者的抗體反應(yīng)率（95%）接近健康人群（100%）。一項總結(jié)了21項研究、納入5021例腫瘤患者和739名健康人的研究（涉及疫苗包括BNT162b2、mRNA-1273、AZD1222及Ad26.COV2.S）顯示，單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質(zhì)性的血清學(xué)反應(yīng)，在接受第2劑疫苗后，血清反應(yīng)性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應(yīng)率明顯低于實(shí)體腫瘤患者。一項納入1503例腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，完整接種2劑BNT162b2疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關(guān)研究，故不推薦腫瘤患者在進(jìn)行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.有關(guān)第3針加強(qiáng)疫苗的建議：2021年8月30日美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關(guān)事項。對于實(shí)體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術(shù)、放療和臨床試驗(yàn)用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾?。ㄈ鏒iGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質(zhì)類固醇或其他可能抑制免疫應(yīng)答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3不同類型抗腫瘤治療期間實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機(jī)（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.手術(shù)與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術(shù)大多為限期手術(shù)，但確診惡性腫瘤患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排手術(shù)時間，術(shù)后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術(shù)期（術(shù)前1周至術(shù)后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)面愈合等因素，不建議進(jìn)行新冠疫苗接種，建議待術(shù)后恢復(fù)后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機(jī)體難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體。但研究結(jié)果表明，實(shí)體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關(guān)的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應(yīng)盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點(diǎn)，因此，本共識建議應(yīng)至少在化療前2周或化療結(jié)束后1～2周進(jìn)行疫苗接種。3.放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)?？紤]到放療期間射線暴露、遠(yuǎn)隔效應(yīng)及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。4.內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應(yīng)較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風(fēng)險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實(shí)，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關(guān)鍵靶點(diǎn)，促進(jìn)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關(guān)流感疫苗接種的相關(guān)研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護(hù)作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)。5.免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進(jìn)行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉(zhuǎn)化率可達(dá)97%，提示使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護(hù)效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實(shí)，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學(xué)者認(rèn)為，在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的腫瘤患者中進(jìn)行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進(jìn)一步觀察。6.臨床試驗(yàn)與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗(yàn)的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應(yīng)優(yōu)先接種，并且不應(yīng)影響其參與臨床試驗(yàn)的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果判讀，并非所有參與臨床試驗(yàn)的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗(yàn)的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。實(shí)體腫瘤患者抗腫瘤治療期間接種新冠疫苗的時機(jī)情況見表5。二、新冠肺炎疫情背景下實(shí)體惡性腫瘤的診療優(yōu)先級專家共識4針對不同瘤種及其治療目標(biāo)，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。1.未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡(luò)問診方式，減少就診次數(shù)及風(fēng)險暴露。2.新確診患者：有手術(shù)根治機(jī)會，擬行術(shù)前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉(zhuǎn)化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗(yàn)。3.常規(guī)復(fù)查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復(fù)查。跨省市患者建議當(dāng)?shù)貜?fù)查后網(wǎng)絡(luò)問診。對術(shù)前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)展時，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下，建議適當(dāng)延長復(fù)查時間。對根治術(shù)后或足療程治療后且無疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象的患者，建議適當(dāng)延長復(fù)查時間。4.擇期手術(shù)患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。出現(xiàn)嚴(yán)重腫瘤相關(guān)急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。常規(guī)根治性手術(shù)應(yīng)在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術(shù)。預(yù)防性和姑息性手術(shù)可適當(dāng)推遲手術(shù)安排。5.接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療［如人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽性的胃癌或乳腺癌］、內(nèi)分泌治療［如雌激素受體（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療（如微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、錯配修復(fù)缺陷的腫瘤）中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術(shù)后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案?？缡∈械幕颊呓ㄗh按期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。6.放療患者：由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致的器官衰竭，包括腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風(fēng)險的疼痛性骨轉(zhuǎn)移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標(biāo)的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術(shù)完整切除率為目標(biāo)的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術(shù)后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術(shù)后放療、存在高危因素的宮頸癌術(shù)后放療），根據(jù)疾病特點(diǎn)，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗(yàn)的患者在同等疾病特點(diǎn)下優(yōu)先安排。考慮到臨床試驗(yàn)對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴(yán)格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應(yīng)措施。7.腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關(guān)急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關(guān)學(xué)會指南推薦，并結(jié)合我國防疫策略制定。三、新冠感染康復(fù)后實(shí)體腫瘤患者治療的重啟專家共識5新冠病毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進(jìn)行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標(biāo)以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機(jī)，專家共識推薦在新冠病毒感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后可考慮重啟治療，且治療前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實(shí)行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結(jié)果陰性為病毒清除標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）。回顧性研究顯示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)陽，復(fù)陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復(fù)陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后2周再次進(jìn)行核酸檢測，達(dá)到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉(zhuǎn)陰后存在一定比例病毒檢測復(fù)陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結(jié)果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復(fù)后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認(rèn)知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進(jìn)行鑒別和判斷。專家共識6新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標(biāo)調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療相關(guān)臟器不良反應(yīng)，縮短住院時間和避免非預(yù)期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。導(dǎo)致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進(jìn)展和臟器功能異常。終止治療是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素。盡管相關(guān)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認(rèn)為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應(yīng)盡可能恢復(fù)符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進(jìn)行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關(guān)的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應(yīng)等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預(yù)后與維持原治療方案的患者相當(dāng)。醫(yī)師可通過多學(xué)科團(tuán)隊討論以及與患者溝通等形式，結(jié)合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標(biāo)，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強(qiáng)一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。藥物相關(guān)不良反應(yīng)如肺不良反應(yīng)、免疫抑制等因素需要納入風(fēng)險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。因此，可依據(jù)用藥適應(yīng)證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點(diǎn)抑制劑在具有明確適應(yīng)證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長時間推遲治療。當(dāng)患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進(jìn)行風(fēng)險-獲益評估。對于治療相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)增加預(yù)防性處理措施，減少患者因治療相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。預(yù)防性處理措施可包括：（1）中性粒細(xì)胞減少或發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏可應(yīng)用長效粒細(xì)胞集落刺激因子作為一級預(yù)防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏中風(fēng)險（10%～20%）的治療方案；（2）預(yù)防血栓性事件或血小板減少癥；（3）加強(qiáng)化療期間惡心和嘔吐的預(yù)防及控制。四、結(jié)語本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡治鱿嚓P(guān)臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實(shí)積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結(jié)合腫瘤患者個人體質(zhì)及病情，辯證使用中藥預(yù)防和治療新冠病毒感染，結(jié)合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導(dǎo)引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。

新型冠狀病毒仍處全球大流行階段，目前以德爾塔株和奧密克戎株為主要流行毒株，變異株較原始病毒具有更強(qiáng)的傳染能力。在抗擊疫情過程中，部分社會公共資源和醫(yī)療資源可能受影響，部分惡性腫瘤患者就醫(yī)延遲或中斷。中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，會結(jié)合我國國情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制定了《實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題的中國專家共識》，主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準(zhǔn)把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時機(jī)等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考。一、實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗預(yù)防接種專家共識1：實(shí)體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護(hù)（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風(fēng)險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達(dá)5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應(yīng)用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風(fēng)險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關(guān)鍵的防護(hù)手段。專家共識2：實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。1.腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。2.腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：一項研究表明，腫瘤患者僅接種1劑疫苗后的抗體反應(yīng)率明顯低于非腫瘤人群，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應(yīng)率>99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。另一項研究發(fā)現(xiàn)，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應(yīng)答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應(yīng)率為86%。單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質(zhì)性的血清學(xué)反應(yīng)，在接受第2劑疫苗后，血清反應(yīng)性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應(yīng)率明顯低于實(shí)體腫瘤患者。完整接種2劑疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關(guān)研究，故不推薦腫瘤患者在進(jìn)行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.有關(guān)第3針加強(qiáng)疫苗的建議：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關(guān)事項。對于實(shí)體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術(shù)、放療和臨床試驗(yàn)用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾病（如DiGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質(zhì)類固醇或其他可能抑制免疫應(yīng)答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3：不同類型抗腫瘤治療期間實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機(jī)（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.手術(shù)與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術(shù)大多為限期手術(shù)，但確診惡性腫瘤患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排手術(shù)時間，術(shù)后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術(shù)期（術(shù)前1周至術(shù)后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)面愈合等因素，不建議進(jìn)行新冠疫苗接種，建議待術(shù)后恢復(fù)后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機(jī)體難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體。但研究結(jié)果表明，實(shí)體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關(guān)的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應(yīng)盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點(diǎn)，因此，本共識建議應(yīng)至少在化療前2周或化療結(jié)束后1～2周進(jìn)行疫苗接種。3.放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)。考慮到放療期間射線暴露、遠(yuǎn)隔效應(yīng)及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。4.內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應(yīng)較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風(fēng)險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實(shí)，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關(guān)鍵靶點(diǎn)，促進(jìn)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關(guān)流感疫苗接種的相關(guān)研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護(hù)作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)。5.免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進(jìn)行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉(zhuǎn)化率可達(dá)97%，提示使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護(hù)效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實(shí)，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學(xué)者認(rèn)為，在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的腫瘤患者中進(jìn)行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進(jìn)一步觀察。6.臨床試驗(yàn)與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗(yàn)的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應(yīng)優(yōu)先接種，并且不應(yīng)影響其參與臨床試驗(yàn)的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果判讀，并非所有參與臨床試驗(yàn)的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗(yàn)的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。二、新冠肺炎疫情背景下實(shí)體惡性腫瘤的診療優(yōu)先級專家共識4：針對不同瘤種及其治療目標(biāo)，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。1.未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡(luò)問診方式，減少就診次數(shù)及風(fēng)險暴露。2.?新確診患者：有手術(shù)根治機(jī)會，擬行術(shù)前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉(zhuǎn)化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗(yàn)。3.常規(guī)復(fù)查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復(fù)查?？缡∈谢颊呓ㄗh當(dāng)?shù)貜?fù)查后網(wǎng)絡(luò)問診。對術(shù)前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)展時，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下，建議適當(dāng)延長復(fù)查時間。對根治術(shù)后或足療程治療后且無疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象的患者，建議適當(dāng)延長復(fù)查時間。4.擇期手術(shù)患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。出現(xiàn)嚴(yán)重腫瘤相關(guān)急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。常規(guī)根治性手術(shù)應(yīng)在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術(shù)。預(yù)防性和姑息性手術(shù)可適當(dāng)推遲手術(shù)安排。5.接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療、內(nèi)分泌治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術(shù)后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案?？缡∈械幕颊呓ㄗh按期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。6.放療患者：由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致的器官衰竭，包括腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風(fēng)險的疼痛性骨轉(zhuǎn)移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標(biāo)的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術(shù)完整切除率為目標(biāo)的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術(shù)后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術(shù)后放療、存在高危因素的宮頸癌術(shù)后放療），根據(jù)疾病特點(diǎn)，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗(yàn)的患者在同等疾病特點(diǎn)下優(yōu)先安排?？紤]到臨床試驗(yàn)對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴(yán)格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應(yīng)措施。7.腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關(guān)急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關(guān)學(xué)會指南推薦，并結(jié)合我國防疫策略制定。三、新冠感染康復(fù)后實(shí)體腫瘤患者治療的重啟專家共識5：新冠病毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進(jìn)行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標(biāo)以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機(jī)，專家共識推薦在新冠病毒感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后可考慮重啟治療，且治療前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實(shí)行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結(jié)果陰性為病毒清除標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）?；仡櫺匝芯匡@示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)陽，復(fù)陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復(fù)陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后2周再次進(jìn)行核酸檢測，達(dá)到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉(zhuǎn)陰后存在一定比例病毒檢測復(fù)陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結(jié)果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復(fù)后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認(rèn)知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進(jìn)行鑒別和判斷。專家共識6：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標(biāo)調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療相關(guān)臟器不良反應(yīng)，縮短住院時間和避免非預(yù)期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。導(dǎo)致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進(jìn)展和臟器功能異常。終止治療是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素。盡管相關(guān)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認(rèn)為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應(yīng)盡可能恢復(fù)符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進(jìn)行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關(guān)的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應(yīng)等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預(yù)后與維持原治療方案的患者相當(dāng)。醫(yī)師可通過多學(xué)科團(tuán)隊討論以及與患者溝通等形式，結(jié)合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標(biāo)，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強(qiáng)一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。藥物相關(guān)不良反應(yīng)如肺不良反應(yīng)、免疫抑制等因素需要納入風(fēng)險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。因此，可依據(jù)用藥適應(yīng)證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點(diǎn)抑制劑在具有明確適應(yīng)證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長時間推遲治療。當(dāng)患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進(jìn)行風(fēng)險-獲益評估。對于治療相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)增加預(yù)防性處理措施，減少患者因治療相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。?預(yù)防性處理措施可包括：（1）中性粒細(xì)胞減少或發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏可應(yīng)用長效粒細(xì)胞集落刺激因子作為一級預(yù)防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏中風(fēng)險（10%～20%）的治療方案；?（2）預(yù)防血栓性事件或血小板減少癥；?（3）加強(qiáng)化療期間惡心和嘔吐的預(yù)防及控制。四、結(jié)語本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡治鱿嚓P(guān)臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實(shí)積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結(jié)合腫瘤患者個人體質(zhì)及病情，辯證使用中藥預(yù)防和治療新冠病毒感染，結(jié)合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導(dǎo)引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用?！揪帉憴C(jī)構(gòu)】中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.【編寫專家組組長】巴一（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）張?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）石遠(yuǎn)凱（國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級；專家共識【編寫背景】2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。由于多數(shù)實(shí)體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導(dǎo)致免疫功能抑制及因治療需求反復(fù)出入醫(yī)院等因素導(dǎo)致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風(fēng)險大，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國疫苗完全接種率（2劑）已達(dá)86.2%，每百人中有44.3人接種了加強(qiáng)針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗(yàn)中被排除在納入標(biāo)準(zhǔn)之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對大量惡性腫瘤患者及相對有限的醫(yī)療資源時，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來有效應(yīng)對臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問題之一。基于以上臨床實(shí)踐相關(guān)問題，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)及中國疫情防控政策，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專委會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，最終形成本共識?！疽谜f明】原文引用自：中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國專家共識（2022版）[J].中華腫瘤雜志,2022,44(10):1083–1090.解讀版引用自：巴一、張俊.(2022,October).新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國專家共識（2022版）.

新型冠狀病毒仍處全球大流行階段，目前以德爾塔株和奧密克戎株為主要流行毒株，變異株較原始病毒具有更強(qiáng)的傳染能力。在抗擊疫情過程中，部分社會公共資源和醫(yī)療資源可能受影響，部分惡性腫瘤患者就醫(yī)延遲或中斷。在國內(nèi)外相關(guān)研究及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會結(jié)合我國國情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制訂了《實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題的中國專家共識》，主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準(zhǔn)把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時機(jī)等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考。專家共識1：實(shí)體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護(hù)（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風(fēng)險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達(dá)5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應(yīng)用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風(fēng)險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關(guān)鍵的防護(hù)手段。專家共識2：實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。1.?腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。2.?腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：一項研究表明，腫瘤患者僅接種1劑疫苗后的抗體反應(yīng)率明顯低于非腫瘤人群，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應(yīng)率>99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。另一項研究發(fā)現(xiàn)，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應(yīng)答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應(yīng)率為86%。單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質(zhì)性的血清學(xué)反應(yīng)，在接受第2劑疫苗后，血清反應(yīng)性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應(yīng)率明顯低于實(shí)體腫瘤患者。完整接種2劑疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關(guān)研究，故不推薦腫瘤患者在進(jìn)行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.?有關(guān)第3針加強(qiáng)疫苗的建議：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關(guān)事項。對于實(shí)體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術(shù)、放療和臨床試驗(yàn)用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾?。ㄈ鏒iGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質(zhì)類固醇或其他可能抑制免疫應(yīng)答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3：不同類型抗腫瘤治療期間實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機(jī)（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.?手術(shù)與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術(shù)大多為限期手術(shù)，但確診惡性腫瘤患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排手術(shù)時間，術(shù)后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術(shù)期（術(shù)前1周至術(shù)后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)面愈合等因素，不建議進(jìn)行新冠疫苗接種，建議待術(shù)后恢復(fù)后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.?化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機(jī)體難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體。但研究結(jié)果表明，實(shí)體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關(guān)的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應(yīng)盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點(diǎn)，因此，本共識建議應(yīng)至少在化療前2周或化療結(jié)束后1～2周進(jìn)行疫苗接種。3.?放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)?？紤]到放療期間射線暴露、遠(yuǎn)隔效應(yīng)及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。4.?內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應(yīng)較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風(fēng)險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實(shí)，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關(guān)鍵靶點(diǎn)，促進(jìn)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關(guān)流感疫苗接種的相關(guān)研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護(hù)作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)。5.?免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進(jìn)行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉(zhuǎn)化率可達(dá)97%，提示使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護(hù)效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實(shí)，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學(xué)者認(rèn)為，在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的腫瘤患者中進(jìn)行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進(jìn)一步觀察。6.?臨床試驗(yàn)與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗(yàn)的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應(yīng)優(yōu)先接種，并且不應(yīng)影響其參與臨床試驗(yàn)的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果判讀，并非所有參與臨床試驗(yàn)的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗(yàn)的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。專家共識4：針對不同瘤種及其治療目標(biāo)，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。1.?未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡(luò)問診方式，減少就診次數(shù)及風(fēng)險暴露。2.?新確診患者：有手術(shù)根治機(jī)會，擬行術(shù)前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉(zhuǎn)化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗(yàn)。3.?常規(guī)復(fù)查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復(fù)查。跨省市患者建議當(dāng)?shù)貜?fù)查后網(wǎng)絡(luò)問診。對術(shù)前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)展時，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下，建議適當(dāng)延長復(fù)查時間。對根治術(shù)后或足療程治療后且無疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象的患者，建議適當(dāng)延長復(fù)查時間。4.?擇期手術(shù)患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。出現(xiàn)嚴(yán)重腫瘤相關(guān)急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。常規(guī)根治性手術(shù)應(yīng)在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術(shù)。預(yù)防性和姑息性手術(shù)可適當(dāng)推遲手術(shù)安排。5.?接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療［如人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽性的胃癌或乳腺癌］、內(nèi)分泌治療［如雌激素受體（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療（如微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、錯配修復(fù)缺陷的腫瘤）中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術(shù)后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案?？缡∈械幕颊呓ㄗh按期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。6.?放療患者：由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致的器官衰竭，包括腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風(fēng)險的疼痛性骨轉(zhuǎn)移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標(biāo)的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術(shù)完整切除率為目標(biāo)的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術(shù)后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術(shù)后放療、存在高危因素的宮頸癌術(shù)后放療），根據(jù)疾病特點(diǎn)，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗(yàn)的患者在同等疾病特點(diǎn)下優(yōu)先安排。考慮到臨床試驗(yàn)對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴(yán)格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應(yīng)措施。7.?腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關(guān)急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關(guān)學(xué)會指南推薦，并結(jié)合我國防疫策略制定。專家共識5：新冠病毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進(jìn)行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標(biāo)以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機(jī)，專家共識推薦在新冠病毒感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后可考慮重啟治療，且治療前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實(shí)行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結(jié)果陰性為病毒清除標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）?；仡櫺匝芯匡@示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)陽，復(fù)陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復(fù)陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后2周再次進(jìn)行核酸檢測，達(dá)到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉(zhuǎn)陰后存在一定比例病毒檢測復(fù)陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結(jié)果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復(fù)后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認(rèn)知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進(jìn)行鑒別和判斷。專家共識6：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標(biāo)調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療相關(guān)臟器不良反應(yīng)，縮短住院時間和避免非預(yù)期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。導(dǎo)致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進(jìn)展和臟器功能異常。終止治療是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素。盡管相關(guān)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認(rèn)為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應(yīng)盡可能恢復(fù)符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進(jìn)行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關(guān)的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應(yīng)等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預(yù)后與維持原治療方案的患者相當(dāng)。醫(yī)師可通過多學(xué)科團(tuán)隊討論以及與患者溝通等形式，結(jié)合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標(biāo)，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強(qiáng)一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。藥物相關(guān)不良反應(yīng)如肺不良反應(yīng)、免疫抑制等因素需要納入風(fēng)險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。因此，可依據(jù)用藥適應(yīng)證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點(diǎn)抑制劑在具有明確適應(yīng)證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長時間推遲治療。當(dāng)患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進(jìn)行風(fēng)險-獲益評估。對于治療相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)增加預(yù)防性處理措施，減少患者因治療相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。預(yù)防性處理措施可包括：（1）中性粒細(xì)胞減少或發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏可應(yīng)用長效粒細(xì)胞集落刺激因子作為一級預(yù)防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏中風(fēng)險（10%～20%）的治療方案；（2）預(yù)防血栓性事件或血小板減少癥；（3）加強(qiáng)化療期間惡心和嘔吐的預(yù)防及控制。本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，分析相關(guān)臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實(shí)積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結(jié)合腫瘤患者個人體質(zhì)及病情，辯證使用中藥預(yù)防和治療新冠病毒感染，結(jié)合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導(dǎo)引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。?------【編寫機(jī)構(gòu)】中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.【編寫專家組組長】巴一（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）張?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）石遠(yuǎn)凱（國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級；專家共識【編寫背景】2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。由于多數(shù)實(shí)體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導(dǎo)致免疫功能抑制及因治療需求反復(fù)出入醫(yī)院等因素導(dǎo)致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風(fēng)險大，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國疫苗完全接種率（2劑）已達(dá)86.2%，每百人中有44.3人接種了加強(qiáng)針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗(yàn)中被排除在納入標(biāo)準(zhǔn)之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對大量惡性腫瘤患者及相對有限的醫(yī)療資源時，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來有效應(yīng)對臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問題之一?；谝陨吓R床實(shí)踐相關(guān)問題，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)及中國疫情防控政策，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專委會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，最終形成本共識?！疽谜f明】原文引用自：?中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國專家共識（2022版）[J].中華腫瘤雜志,2022,44(10):1083–1090.

近期各地疫情防控政策不斷變動，基于疫情防控形勢的需要，全國范圍內(nèi)疫苗接種勢在必行，但是不是所有人都適合接種新冠疫苗？尤其是很多腫瘤患者都在疑惑自己是否該接種新冠疫苗。最新專家共識來了！實(shí)體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護(hù)（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。簡單說，正常情況下腫瘤患者應(yīng)該打疫苗，因?yàn)楦腥玖烁闊?。?shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。在沒有特殊急癥的情況下，腫瘤患者應(yīng)該常規(guī)打，正常劑量打，打疫苗本身的安全性和有效性是確切的。不同類型抗腫瘤治療期間實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機(jī)（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.接受手術(shù)的腫瘤患者，打疫苗時間可以放在術(shù)前１周以前或術(shù)后身體恢復(fù)后酌情擇期安排疫苗接種。2.接受化療的腫瘤患者，應(yīng)至少在化療前２周或化療結(jié)束后１～２周進(jìn)行疫苗接種。3.接受放療的腫瘤患者，短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。4.接受內(nèi)分泌、靶向治療的腫瘤患者，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。評估重點(diǎn)在于身體綜合狀況，有無特殊急癥和藥物副作用的強(qiáng)弱等。5.接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的腫瘤患者，原文提到：使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的腫瘤患者中進(jìn)行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進(jìn)一步觀察。6.參加臨床試驗(yàn)的腫瘤患者，根據(jù)臨床試驗(yàn)的具體方案要求，咨詢臨床項目組。針對不同瘤種及其治療目標(biāo)，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。把線上問診、門診、住院治療等有機(jī)結(jié)合，優(yōu)先安排治療，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理，盡可能減少新冠病毒感染的暴露風(fēng)險。新冠毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)２次，間隔２４ｈ），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進(jìn)行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標(biāo)以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。腫瘤患者自新冠病毒感染感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后可考慮重啟治療，且治療前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測達(dá)到陰性（連續(xù)２次，間隔２４ｈ）后考慮重啟治療。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標(biāo)調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療相關(guān)臟器不良反應(yīng)，縮短住院時間和避免非預(yù)期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的，應(yīng)盡可能恢復(fù)符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進(jìn)行治療方案調(diào)整，如減量和調(diào)整治療方案。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強(qiáng)一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者，應(yīng)增加預(yù)防性處理措施，盡量減少患者因抗腫瘤治療產(chǎn)生的相關(guān)副作用而額外產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求?？傊[瘤患者在沒有特殊急癥的情況下，可以打疫苗，常規(guī)劑量，選擇合適的時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種；無論之前是否接種過疫苗，都要做好防護(hù)工作，盡可能減少新冠病毒的暴露風(fēng)險；感染過新冠病毒痊愈的腫瘤患者，可以酌情恢復(fù)治療方案。

雖然本輪疫情涉及面廣，但是隨著人們對新冠病毒的認(rèn)識不斷深入，全國多地紛紛優(yōu)化調(diào)整了疫情防控相關(guān)措施，以便最大限度地減輕對老百姓正常生產(chǎn)生活的影響。與此同時，我國自行研發(fā)的各種不同技術(shù)路線的新冠疫苗也紛紛亮相，在降低重癥率和死亡率方面做出了巨大的貢獻(xiàn)。今天我們就來聊聊注射式、吸入式、鼻噴式新冠疫苗的那些事！一、注射式新冠疫苗注射式新冠疫苗相信大家都非常熟悉了，絕大多數(shù)人都有接種經(jīng)歷。（1）疫苗種類（2）接種方式：上臂外側(cè)三角肌肌肉注射。（3）接種后注意事項①現(xiàn)場留觀30分鐘，沒有異常情況方可離開。②接種后注意保持接種部位的清潔、干燥③1周內(nèi)，避免接觸個人既往已知過敏物及常見過敏原。④回家后如出現(xiàn)身體不適，可通過知情同意書上的聯(lián)系方式咨詢接種點(diǎn)醫(yī)師，必要時及時就醫(yī)。（4）適宜人群：3歲以上無接種禁忌人群。（5）接種禁忌：①對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏者，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者；②既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）；③患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）；④正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者；⑤妊娠期婦女。⑥患有其他疾病經(jīng)醫(yī)生評估后不宜接種的人。二、吸入式新冠疫苗吸入式新冠疫苗，顧名思義，就是經(jīng)口吸入疫苗顆粒經(jīng)上呼吸道到達(dá)支氣管、肺部，進(jìn)而產(chǎn)生免疫，模擬病毒自然感染人體的過程，從而在呼吸系統(tǒng)建立免疫屏障。吸入式新冠疫苗與上述肌注式疫苗除了給藥方式不同外，還增加了呼吸道黏膜的免疫，即黏膜屏障。簡單來說，就是在第一個關(guān)口就把病毒攔住了，相對于肌注的疫苗多了一層保護(hù)。（1）疫苗成分吸入式疫苗成分和以前只打一針的腺病毒載體疫苗一樣，都是帶有新冠病毒表面蛋白的缺陷型腺病毒5型。（2）接種方式：一呼，二吸，三憋氣。①先深呼一口氣（不可對著霧化杯呼氣）；②口含霧化杯吸嘴，深吸至杯中無霧；③憋氣5秒以上（最少5秒），然后正常呼吸，接種結(jié)束。（3）接種后注意事項接種吸入式新冠疫苗與肌注式疫苗一樣，需留觀30分鐘?；厝ズ罂梢韵丛?，但不建議接種當(dāng)天做劇烈運(yùn)動，盡量不要飲酒，不吃辛辣刺激或者海鮮類食物，建議清淡飲食，多喝水。（4）適宜人群：18歲及以上、且完成基礎(chǔ)免疫（已接種2劑次滅活疫苗（北京生物、武漢生物、科興），或接種1劑次康希諾生物的注射型腺病毒載體疫苗）滿6個月的人群，可接種吸入式疫苗。吸入用新冠疫苗僅用于加強(qiáng)免疫，即相當(dāng)于加強(qiáng)針，不用于基礎(chǔ)免疫。如果已經(jīng)完成加強(qiáng)免疫則暫不能接種。（5）吸入式與注射式疫苗相比有何優(yōu)勢？吸入式疫苗方便、快捷、無痛，對于出血性疾病或者怕疼、暈針的朋友來說，是一種很好的選擇。此外，吸入式疫苗除了能產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫外，還能激發(fā)黏膜免疫。黏膜免疫簡單來說就是新冠疫苗通過口腔吸入的方式，使霧化后的疫苗經(jīng)過呼吸道最終抵達(dá)肺部，刺激機(jī)體在呼吸道的表面形成一層保護(hù)性抗體，可與新冠病毒結(jié)合形成復(fù)合物，通過呼吸道黏膜纖毛擺動，將復(fù)合物排出體外，阻止了病毒與呼吸道上皮細(xì)胞的粘附，達(dá)到清除病毒目的。通過黏膜免疫，建立了病毒進(jìn)入人體的第一道防線，而這個防線是肌肉注射新冠疫苗做不到的。所以理論上比注射式疫苗效果更好。三、鼻噴式新冠疫苗鼻噴式新冠疫苗是采用鼻內(nèi)噴霧形式接種，和吸入式病毒疫苗類似（只是吸入式是用嘴吸，鼻噴式是噴到鼻腔內(nèi)），都是無創(chuàng)的疫苗，有出血性疾病或者害怕打針的大寶寶們都能用。目前處在臨床試驗(yàn)階段，部分機(jī)構(gòu)已開始報名預(yù)約。（1）疫苗成分鼻噴新冠疫苗是用H1N1流感病毒的減毒株“長”出新冠病毒的抗原（RBD），以一種弱到不足以致病的病毒為載體，讓接種者獲得對新冠病毒的免疫力。（2）接種方式：通過鼻腔噴射器的方式接種（3）適宜人群及接種后注意事項：有待正式上市使用后公布（4）優(yōu)勢：有著與吸入式疫苗類似的優(yōu)勢，如方便、快捷、無痛、可激發(fā)黏膜免疫、有效率高等?？傊?，新冠疫苗正在朝著更加便捷、無創(chuàng)、高效方向發(fā)展。無論何種新冠疫苗，都可以大大降低重癥和死亡風(fēng)險，接種比不接種強(qiáng)，全程接種比只接種一針強(qiáng)，加強(qiáng)接種比全程接種強(qiáng)，這一事實(shí)已經(jīng)得到了國內(nèi)外的廣泛證明。特別是在我國各地防疫政策陸續(xù)做出巨大調(diào)整的當(dāng)下，希望大家趕緊動員自己家人朋友，積極主動接種新冠疫苗及加強(qiáng)針/加強(qiáng)免疫，構(gòu)建免疫屏障，保護(hù)家人朋友生命安全。

最近一段時間，中國自行研發(fā)的各種不同技術(shù)路線的新冠疫苗，開始紛紛亮相。最近幾天，一些朋友表示：他們所在單位陸續(xù)接到了加強(qiáng)接種鼻噴新冠疫苗的報名通知，想了解一下這個疫苗的情況。這款即將開“噴”的疫苗，與注射疫苗和吸入疫苗又什么區(qū)別？效果和安全性到底怎么樣？考慮到讀者中既有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療同行，也有很多非醫(yī)療專業(yè)的朋友，我們把文章分成“公眾版”和“專業(yè)版”兩個部分。沒有醫(yī)學(xué)教育背景的朋友，可以閱讀前面的“公眾版”；接受過醫(yī)學(xué)教育的朋友，可以閱讀后面的“專業(yè)版”。公眾版1.鼻噴疫苗是新疫苗嗎？是的！鼻噴新冠疫苗是一種新的疫苗，采用的是鼻內(nèi)噴霧形式接種，和之前的吸入式腺病毒疫苗類似，都是無創(chuàng)的疫苗，有出血性疾病或者害怕打針的大寶寶們都能用。2.這個鼻噴疫苗是哪家單位研制？這款疫苗是香港大學(xué)、廈門大學(xué)、北京萬泰公司一起研究的。3.鼻噴疫苗也和吸入式疫苗一樣，是腺病毒重組疫苗嗎？不是！鼻噴新冠疫苗也是重組疫苗，但用的是H1N1流感病毒的減毒株“長”出新冠病毒的抗原（RBD），以一種弱到不足以致病的病毒為載體，讓接種者獲得對新冠病毒的免疫力。4.鼻噴疫苗安全嗎？安全！研究發(fā)現(xiàn)，使用鼻噴流感疫苗后，疫苗組和安慰劑（沒有病毒的稀釋劑）不良反應(yīng)相似（論文里疫苗組的人出現(xiàn)不良事件和不良反應(yīng)的比例從數(shù)字來看比安慰劑組還低），可以看出疫苗非常安全。這里阿寶想多說一句，不光是這種鼻噴疫苗，其他新冠疫苗都很安全，在網(wǎng)絡(luò)上傳播的新冠疫苗安全性問題無疑是故意傳播焦慮，否則世衛(wèi)組織和那么多國家就不會批準(zhǔn)這個疫苗了。5.鼻噴疫苗有效嗎？從3期臨床試驗(yàn)結(jié)果看，鼻噴疫苗可以降低一半以上新冠病毒（奧密克戎變異株）感染，并且顯示出對不同毒株的交叉保護(hù)作用，接種疫苗的人中沒有出現(xiàn)重癥和死亡（doi:10.3390/microorganisms10071450）。除此之外，在動物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，使用鼻噴疫苗不僅能獲得對新冠病毒的保護(hù)，也能產(chǎn)生對H1N1和H5N1型流感病毒的交叉保護(hù)反應(yīng)（doi:10.1016/j.scib.2022.05.018）。6.誰可以預(yù)約鼻噴疫苗？目前接到通知的好像都是醫(yī)院或者企業(yè)人員作為第四劑加強(qiáng)接種，何時對公眾開放尚不清楚。7.鼻噴疫苗收錢嗎？免費(fèi)。而且據(jù)公衛(wèi)體系的朋友說，如果出現(xiàn)疫苗相關(guān)的異常反應(yīng)還可以獲得補(bǔ)償，但最好別遇到。8.鼻噴疫苗影響核酸或抗原檢測結(jié)果嗎？不影響。這種疫苗的抗原中不含新冠病毒的靶標(biāo)基因（保守基因N和1ab），所以噴過后不影響做鼻拭子，但理論上檢測流感抗原會是陽性。?專業(yè)版1.這個鼻噴疫苗用的何種流感病毒載體？用的是一種雙重減毒的H1N1型流感病毒載體，一方面病毒不帶有NS1基因，另一方面引入冷適應(yīng)突變，所以在包括鼻腔在內(nèi)的人體內(nèi)部是不能增殖的。結(jié)構(gòu)示意圖2.鼻噴疫苗好在哪？雖然抗體不高，但這種流感病毒載體吸入疫苗和腺病毒載體吸入疫苗一樣，能在呼吸道產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成黏膜免疫，理論上可以更早阻止新冠病毒感染人體。3.臨床試驗(yàn)的具體的有效性數(shù)據(jù)如何？單看接種后抗體反應(yīng)的數(shù)據(jù)的話，似乎并不理想。江蘇做的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，2期試驗(yàn)和擴(kuò)展試驗(yàn)中，疫苗組人群針對新冠病毒特異性抗體（IgG）產(chǎn)生血清轉(zhuǎn)化的比例分別是10%、22%，抗體幾何平均滴度分別為3.8和4.2。鼻噴疫苗的體液免疫數(shù)據(jù)但從官方公布的信息看，鼻噴疫苗最終的保護(hù)性數(shù)據(jù)是最好的。三期試驗(yàn)結(jié)果顯示，針對奧密克戎各變異株，基礎(chǔ)免疫（只用鼻噴疫苗，2劑）后3個月絕對保護(hù)感染效力為55％，加強(qiáng)免疫（應(yīng)該是2針滅活疫苗后加強(qiáng)）后6個月內(nèi)絕對保護(hù)感染效力為82％，住院及以上保護(hù)效力100%。病例均感染的是奧密克戎Omicron株，包括BA.2（42％）、BA.4（39％）和BA.5（18％）。4.為什么抗體低但有效性這么高？可能和細(xì)胞免疫有關(guān)。免疫系統(tǒng)對抗病毒不僅是抗體，還有細(xì)胞免疫。在1期、2期、拓展試驗(yàn)中，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化率分別是37.5%、46.3%、40%。鼻噴疫苗作用機(jī)制5.鼻噴疫苗的接種對象和接種禁忌癥是什么？見圖：6.除了鼻噴新冠疫苗外還有其他的鼻噴疫苗嗎？有！現(xiàn)在國內(nèi)的流感疫苗也是采用冷適應(yīng)流感病毒研究的，適用年齡在3~17歲，除此之外國外也有一種同類的流感減毒活疫苗，已經(jīng)安全使用很多年，并且有效性非常好。7.未來會使用這個疫苗為公眾進(jìn)行第四劑加強(qiáng)接種嗎？有可能！如果這款疫苗真的有如此高的預(yù)防感染的有效性，那沒有道理不被批準(zhǔn)用于公眾第四劑加強(qiáng)接種。其他可能會批準(zhǔn)用于加強(qiáng)接種的疫苗包括奧密克戎滅活疫苗、重組疫苗、腺病毒疫苗等，最終哪個被批準(zhǔn)就看有關(guān)部門怎么選了。??若有疏漏，敬請專業(yè)人士留言指正。無論接種哪種技術(shù)路線的新冠疫苗，都可以大大降低重癥和死亡風(fēng)險，接種比不接種強(qiáng)，全程接種比只接種一針強(qiáng)，加強(qiáng)接種比全程接種強(qiáng)，這是已經(jīng)是得到明確證明的確鑿無疑的事實(shí)。中國防疫政策已經(jīng)做出巨大調(diào)整，希望大家趕緊動員自己家人朋友，積極接種新冠疫苗，構(gòu)建免疫屏障，保護(hù)家人朋友生命安全。?

當(dāng)前疫情迅速發(fā)展，近幾日以來，全國每天確診感染新冠肺炎患者超過4000人，無癥狀感染者更是超過3萬多人，且有進(jìn)一步上升的趨勢。當(dāng)前的新冠防控目標(biāo)已經(jīng)不是清零，而是延緩新冠肺炎感染者的上升速度，避免醫(yī)療擠兌。在此情況下，積極接種疫苗，就顯得尤為重要。新冠肺炎疫苗面世后，很多患者和家屬急切地咨詢癲癇患者是否可以接種疫苗，接種疫苗的安全性如何，對癲癇發(fā)作有何影響等問題。當(dāng)時無法直接回答，只能根據(jù)既往其他傳染性疾病的疫苗情況，進(jìn)行推理分析（見本人2022年3月23日撰寫的科普文章《癲癇患者可以接種新冠肺炎疫苗嗎》）。今年上半年以來，國內(nèi)大多數(shù)人已經(jīng)接種了新冠肺炎疫苗（截止2022年10月，全國接種新冠肺炎疫苗34億多劑次）。很多癲癇患者已經(jīng)接種了疫苗，但是仍有相當(dāng)多的癲癇患者仍未接種疫苗，對是否接種疫苗仍很猶豫。為此，我們設(shè)計了癲癇患者接種新冠肺炎疫苗調(diào)查問卷，通過好大夫在線網(wǎng)站發(fā)送調(diào)查表，對關(guān)注了我個人網(wǎng)頁的癲癇患者進(jìn)行在線調(diào)查?，F(xiàn)在對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。調(diào)查起止時間：2022年5月至2022年10月。發(fā)放問卷數(shù)量1886份，回收問卷數(shù)量148份，回收率7.8%。參與調(diào)查的患者來自全國27個省級行政區(qū)。這148人中有90人已經(jīng)接種過新冠疫苗，占65.2%，58人尚未接種，占34.8%。參與調(diào)查的患者年齡從7歲到71歲，平均年齡31歲左右，男女比例接近1:1。接種疫苗的種類：國藥生產(chǎn)的新冠病毒滅活疫苗6人，科興新冠滅活疫苗44例，其他疫苗或者接種疫苗種類不詳者40例（截止目前，國內(nèi)接種的絕大部分都是新冠肺炎滅活疫苗，主要出自國藥和科興兩家）?？偟膩碚f，癲癇患者接種新冠肺炎疫苗，是安全的，無嚴(yán)重副作用。在接種疫苗的90人中，共有9人報告有輕微并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：1人有發(fā)燒（1.1%），2人感覺頭暈（2.2%），1人感覺頭痛（1.1%），1人感覺惡心（1.1%），感覺嗅覺異常1人（1.1%），注射部位疼痛3人（3.3%）。大家最關(guān)注的是接種疫苗對癲癇發(fā)作的影響。調(diào)查結(jié)果顯示：共有9人（10%）報告接種疫苗后發(fā)作頻率有增加。在9例報告發(fā)作增加的患者中，3例是癲癇手術(shù)后患者，6例未行手術(shù)治療。在癲癇發(fā)作頻率增加與接種新冠疫苗相關(guān)性的問題中，只有1人選擇“明確相關(guān)”，其他8人選擇了“不確定”；有意思的是，另外還有1位患者發(fā)作減少了，但在癲癇發(fā)作減少和接種疫苗的關(guān)系問題上，選了“明確不相關(guān)”。對于既往有藥物過敏史的患者是否可以接種新冠疫苗，在調(diào)查問卷中單獨(dú)列出。在接種過疫苗的90人中有11人既往有藥物過敏史，接種疫苗后有1例患者出現(xiàn)了肌肉酸痛和疲憊，該患者對酒精過敏，也是既往藥物過敏患者中唯一的一例發(fā)作變頻繁者。另有1例患者有注射部位疼痛?？梢钥闯?，即使有藥物過敏史，接種新冠疫苗后大部分人（10/11）的癲癇發(fā)作也未增加，副作用除了疲憊感和疼痛外，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。1，癲癇患者接種新冠肺炎疫苗（滅活疫苗）是安全的。2，大多數(shù)癲癇患者接種疫苗后不會導(dǎo)致癲癇發(fā)作加重。3，既往有藥物過敏史者，接種新冠疫苗后未見嚴(yán)重的副作用。注：本研究結(jié)果是通過在線問卷調(diào)查所得，回收率較低，有些回答結(jié)果未必十分可靠，樣本數(shù)量不是很大，也許未必能夠反映真實(shí)世界的情況，因此請患者朋友們有選擇地接受。致謝：好大夫在線網(wǎng)站的技術(shù)支持工程師幫助把調(diào)查問卷制作成可以在手機(jī)端填寫的電子表格，醫(yī)生助理們協(xié)助收集數(shù)據(jù)，在此對他們付出的辛苦勞動表示感謝！20221203

在當(dāng)下這個特殊時期,各位患者朋友非常關(guān)心疫苗接種的問題,不接種的話擔(dān)心自己得了新冠會發(fā)展到重癥,接種的話又擔(dān)心疫苗的不良反應(yīng)加重腎臟病.自己去讀疫苗說明書又感覺理解不了.今天就帶著腎病患者朋友們,用通俗易懂的語言一起來梳理一下注射疫苗的禁忌癥,幫助大家了解腎臟病患者到底是否該接種疫苗.目前國內(nèi)針對新冠病毒的疫苗禁忌癥非常明確,有以下幾點(diǎn):1,既往接種其他疫苗出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng).解讀:這一點(diǎn)寫的簡單易懂,不用翻譯.如果你實(shí)在記不起來原來打疫苗有沒有出過問題,就回去問一下自己的媽媽,她們肯定記得.而這一點(diǎn),無論是否患有腎臟病都是必須遵循的;2,對輔料過敏(氧化鈉、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉、氫氧化鋁)解讀:這條其實(shí)大致可以忽略,除非是特殊工種,大家單獨(dú)接觸這些物質(zhì)的機(jī)會太低了,如果確實(shí)曾經(jīng)對某些藥物過敏,可以仔細(xì)看一下這些藥物的配料表,看看是否包含這些物質(zhì).總體來說,拿這些物質(zhì)作為輔料的藥物很少;3,打第一針新冠疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)解讀:這種嚴(yán)重副反應(yīng)可以是過敏、低血壓、血壓明顯升高、高熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等,相關(guān)情況可以跟醫(yī)生報告一下,結(jié)合具體表現(xiàn)來判斷是否與疫苗有關(guān)系;4,接下來這一點(diǎn)涉及的內(nèi)容比較多,包括:嚴(yán)重的肝腎疾病、藥物不可控制的高血壓、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、急性疾病或者慢性疾病急性加重期,嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病.解讀:對于腎病朋友來說,這一條信息量是最大的.我們仔細(xì)梳理一下.首當(dāng)其沖的問題就是,嚴(yán)重腎臟疾病不能注射疫苗嗎?其實(shí)這一點(diǎn)說的太模糊了,對于一些急性起病的腎臟病、或者慢性腎臟病急性加重的患者來說,確實(shí)要求病情穩(wěn)定以后再考慮注射疫苗,因?yàn)檫@個時候機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于不穩(wěn)定狀態(tài),免疫系統(tǒng)的激活可能會加重病情.而對于那些穩(wěn)定的慢性腎臟病患者,例如慢性腎炎、慢性腎衰竭、尿毒癥、規(guī)律透析的患者,雖然也有較小的概率導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不良反應(yīng),但因?yàn)檫@些患者本身是新冠發(fā)展為重癥的高危人群,注射疫苗的預(yù)期好處會超過風(fēng)險,根據(jù)國際上的指導(dǎo)意見還是建議注射疫苗.藥物不可控制的高血壓,這一點(diǎn)是比較明確的.臨床上我們碰到過不少例打完疫苗出現(xiàn)血壓明顯升高,腎功能很快惡化的病例,但因?yàn)榛颊邲]有引起重視,錯失治療良機(jī).很多腎臟病患者存在高血壓,如果平時血壓控制不佳,建議先不著急注射疫苗,一定要先調(diào)整好血壓,再考慮注射疫苗.如果藥物調(diào)整完仍然不能把血壓控制在滿意的水平,就不要著急注射疫苗.但對于血壓控制良好的患者,也不要過于擔(dān)心疫苗的影響,還是那句話,這個時候注射疫苗的預(yù)期好處會超過風(fēng)險.很多腎病患者合并有糖尿病,而糖尿病并發(fā)癥有很多,但基本上本質(zhì)都是血管病變,例如眼底病變、高血壓、心臟疾病,如果這些情況比較重,也可能會在打疫苗后加重,需要先盡可能積極處理這些并發(fā)癥,慎重考慮疫苗的風(fēng)險與好處的對比.急性疾病或者慢性疾病急性加重期,這個對于腎臟病患者來說對應(yīng)的就是各種急性腎炎、急性腎衰竭、慢性腎炎急性加重、慢性腎衰竭急性加重,在此期間就先不著急打疫苗了,等病情控制穩(wěn)定以后再說.綜上所述,腎病患者在大多數(shù)情況下是可以打疫苗的,但疫苗的風(fēng)險例如導(dǎo)致血壓升高、尿蛋白增加、腎功能下降的風(fēng)險也肯定是存在的,在不同的腎病狀態(tài)下,風(fēng)險獲益比是不一樣的,所以建議各位患者朋友一定要咨詢有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來幫助自己把關(guān).那么,使用激素免疫抑制劑的患者是否可以注射疫苗呢?下一篇科普文章會幫大家解讀