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朱虎飛醫(yī)師 延安市人民醫(yī)院 肛腸外科 端午節(jié)來(lái)臨啦！ 親朋好友，家人相聚，肯定離不開粽子相伴。自古以來(lái)端午節(jié)就有吃粽子的習(xí)俗，片片粽葉下白白的糯米和可口的紅棗，讓人垂涎欲滴，可粽子里的棗核卻時(shí)常惹出大麻煩，不少人在端午節(jié)期間遭遇著棗核帶來(lái)的痛苦經(jīng)歷，不堪回首。 既往就診的病例中因囫圇吞棗而引發(fā)的事例讓醫(yī)務(wù)人員歷歷在目，急診科、消化內(nèi)科、耳鼻喉科、肛腸（普）外科對(duì)這些記憶猶新。在端午節(jié)誤食棗核是比較常見(jiàn)的事件，多以老年人及小孩居多，誤食棗核輕則造成食管、胃粘膜損傷，重者導(dǎo)致消化道穿孔引發(fā)感染，重則甚至危及生命安全。 誤食棗核如何判斷是否“卡”住了？1.誤食棗核后，若嗓子沒(méi)有疼痛感，吞咽口水或喝水都正常，說(shuō)明它已經(jīng)順利進(jìn)入胃內(nèi)，這樣就相對(duì)比較安全了；若出現(xiàn)間斷或持續(xù)性腹痛，不排除卡住胃幽門、腸道內(nèi)，仍需重視，需前往醫(yī)院就診檢查。 2.誤食棗核后，若出現(xiàn)了比較明顯的疼痛，吞咽口水或者喝水時(shí)有哽咽感，并且無(wú)法緩解不適感，那么棗核有可能卡到了食管里，這時(shí)需立即前往醫(yī)院就診，由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的判斷并取出。 3.誤食棗核后，要觀察近期排便的情況，如果棗核完整地排出，也沒(méi)有出現(xiàn)疼痛以及嘔血，或者是便血等情況，那么恭喜您沒(méi)卡住很幸運(yùn)。一旦出現(xiàn)了肛門部疼痛或者是嘔血、黑便、血便的情況，要及時(shí)去醫(yī)院就診，進(jìn)行胃腸鏡的檢查來(lái)取出棗核，治療黏膜的損傷，避免引發(fā)感染。 格外注意：老人感覺(jué)減退，卡棗核后可能感覺(jué)不到，小孩因?yàn)楸磉_(dá)不清楚，也可能會(huì)延誤病情，這兩種情況下一定要引起重視，密切觀察。肛腸外科提醒您吃進(jìn)去容易排出來(lái)可能就難啦！因吞食棗核引發(fā)肛周膿腫的風(fēng)險(xiǎn)也很大，每年因吞食棗核后引發(fā)肛周膿腫疾病的人群不在少數(shù)，由于棗核兩端尖銳，在通過(guò)被肛門括約肌包裹的肛管時(shí)，很容易刺傷肛管皮膚引發(fā)感染。所以因棗核引發(fā)肛周膿腫，可謂不勝枚舉。 肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是發(fā)生于肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿感染性疾病。肛周膿腫最主要的癥狀是肛門部疼痛，疼痛往往劇烈，且持續(xù)性加重。肛周膿腫自行潰破后，疼痛暫時(shí)可有所緩解。高位膿腫可表現(xiàn)為肛門墜脹，常常伴有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀存在。正常情況下，肛周膿腫自愈的可能性微乎其微。因?yàn)槌扇说母刂苣撃[主要因感染導(dǎo)致，如果感染的病灶不能去除，肛周膿腫愈合的可能性則不存在。部分肛周膿腫患者不做手術(shù)，肛周膿腫自行潰破后，疼痛感有減輕，因此患者便不再就診，此情況存在嚴(yán)重的危險(xiǎn)性，主要因肛周膿腫后期可形成肛瘺，而肛瘺存在可于患者體內(nèi)逐漸地加重，會(huì)通過(guò)體內(nèi)不斷擴(kuò)散，會(huì)導(dǎo)致肛門周圍的炎癥加重，此類患者必需進(jìn)行手術(shù)。肛周膿腫基本上都是靠手術(shù)進(jìn)行治療治愈，因?yàn)楦刂苣撃[的自愈幾率極低。肛周膿腫患者應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。肛周膿腫患者后續(xù)如果出現(xiàn)肛瘺，也應(yīng)該及早到醫(yī)院進(jìn)行診治。 切忌“囫圇吞棗”，愿您“腸痔久安”！2021年06月10日
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 平時(shí)我們吃的棗，它的棗核很尖，在小腸里面很容易戳穿腸壁，引起腸穿孔，必須急診手術(shù)，嚴(yán)重的可能有生命危險(xiǎn)。 今日碰到一例，也是誤吞了棗核，但沒(méi)有引起腸穿孔，倒是引起腸梗阻了，比較少見(jiàn)。 該患者腹痛來(lái)院，詢問(wèn)病情時(shí)說(shuō)好幾天前吃過(guò)紅棗。查了腹部CT提示小腸擴(kuò)張，正常人小腸4-6米，然后就連著盲腸，就是長(zhǎng)闌尾的地方。小腸距盲腸大概30厘米的地方有一個(gè)高密度的棗核，它并沒(méi)有扎穿腸管，而是最后停留在最后的30厘米處，卡住了，然后小腸里的糞水殘?jiān)裁吹?，慢慢把這個(gè)棗核包裹起來(lái)，形成了一個(gè)巨大的糞塊，把小腸堵住了，所以近端的所有的小腸都擴(kuò)張了。 希望通過(guò)注入石蠟油等治療，能夠順利排除體外，不然最后還是要手術(shù)治療。 所以，吃棗，特別是大紅棗，千萬(wàn)要注意安全，特別是放在粥里，最后去掉棗核后再吃。不然萬(wàn)一分心后誤吞，就很麻煩了。2020年12月23日3347
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陳煜醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 急診科 家中有孩子的朋友應(yīng)該對(duì)圖中的東西很熟悉：磁力球。 這是一種兒童玩具，其內(nèi)包含磁鐵，可以多個(gè)吸在一起組成多種樣式，很受孩子歡迎。 但是在我們小兒外科醫(yī)生看來(lái)，它有另外一個(gè)名字：穿孔球。 因?yàn)榇帕η蛱?，孩子很容易吞食。而孩子一旦吃下多顆，這些磁力球會(huì)在腸子之間緊密相吸，形成腸穿孔。 更可怕的是，這種穿孔幾乎沒(méi)有癥狀，如果孩子不說(shuō)，家長(zhǎng)很難發(fā)覺(jué)。持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，后果越嚴(yán)重。 而且發(fā)生率非常高。 我們科室近來(lái)已經(jīng)收到4個(gè)類似的病例，多的吞食十余顆，少的吞了三顆。 全部腸穿孔，無(wú)一例外。 有一例甚至造成多處穿孔，只能先行造瘺手術(shù)，三月后才能關(guān)瘺，給孩子造成很大的痛苦。 但是這種玩具依然在淘寶等網(wǎng)站熱銷，“好評(píng)如潮”。 希望家中有孩子的朋友能重視一下這個(gè)問(wèn)題，絕對(duì)不要給孩子接觸這類玩具的機(jī)會(huì)。 同時(shí)也呼吁有關(guān)部門能早日禁止磁力球生產(chǎn)，讓悲劇不再重演。2020年11月29日1568
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舒振波主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科 腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過(guò)程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。西醫(yī)學(xué)名： 腸穿孔所屬科室： 外科 -發(fā)病部位： 十二指腸，小腸，結(jié)直腸主要癥狀： 劇烈腹痛，腹脹，腹膜炎，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡主要病因： 消化性潰瘍，炎癥性腸道病，等疾病分類按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。發(fā)病原因消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。1、十二指腸潰瘍穿孔多有長(zhǎng)期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。2、結(jié)直腸腫瘤穿孔結(jié)腸癌患者可以有腹痛、貧血、腹部包塊、粘液血便等癥狀；直腸癌患者可以有便意頻繁、排便習(xí)慣改變、大便變形變細(xì)、大便帶血等直腸刺激、腸腔狹窄、癌腫破潰感染癥狀。穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對(duì)本病有提示。3、絞窄性腸梗阻穿孔當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時(shí)，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。③有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。⑤嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。⑦腹部X線檢查見(jiàn)孤立、突出脹大的腸拌、不因時(shí)間而改變位置。4、腸道炎癥性疾病穿孔克羅恩病病因不清，與自身免疫有關(guān)，可侵及胃腸道的任何部位，多發(fā)生于末端回腸，呈節(jié)段性分布。臨床表現(xiàn)與發(fā)病急緩，病變部位和范圍以及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。起病常較緩慢，病史多較長(zhǎng)。主要癥狀為腹瀉、腹痛、低熱、體重下降等。便隱血可呈陽(yáng)性，一般無(wú)便血。腹痛常位于右下腹或臍周，一般為痙攣性痛，多不嚴(yán)重，常伴局部輕壓痛。當(dāng)有慢性潰瘍穿透、腸內(nèi)瘺和粘連形成時(shí)，可出現(xiàn)腹內(nèi)包塊。部分病人出現(xiàn)不全腸梗阻。穿孔的發(fā)生率為1～2%，90%發(fā)生在末端回腸，10%發(fā)生在空腸。結(jié)腸鏡檢、鋇灌腸檢查有助于診斷。急性出血性腸炎腸管急性炎癥病變，病因不清，血便為主要癥狀。主要在空腸和回腸，結(jié)腸與胃少見(jiàn)。嚴(yán)重可發(fā)生出血、壞死、穿孔。臨床表現(xiàn)以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主。腸結(jié)核結(jié)核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，其病變可分為潰瘍性型和增生型，可以是全身性結(jié)核的一部分或者合并有肺結(jié)核。病變85%發(fā)生在回盲部，除有結(jié)核病人低熱、盜汗、乏力、消瘦和食欲減退等全身癥狀，常有腹痛、腹瀉與便秘及腹部腫塊等癥狀。穿孔可形成局限性膿腫、腸瘺或急性腹膜炎。腸傷寒穿孔腸穿孔是由傷寒桿菌引起的傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。最顯著處是在回腸末段，80%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%～20%。明確有腸傷寒的病人出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時(shí)不難做出診斷。但少數(shù)傷寒患者癥狀不明顯，僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適等，這些病人發(fā)生穿孔時(shí)，多表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐、腹膜炎體征，極易誤診為急性闌尾炎穿孔。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾炎僅有周圍炎，而有回腸穿孔，應(yīng)警惕腸傷寒穿孔的可能。應(yīng)取腹腔滲液做傷寒菌培養(yǎng)，取血做傷寒菌培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)，以明確診斷。[1]發(fā)病機(jī)制腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。3、全身感染中毒癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。4、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。診斷鑒別輔助檢查根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹部超聲、CT等檢查，不難診斷。但診斷過(guò)程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來(lái)指導(dǎo)治療。鑒別診斷與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別：（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。（2）急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽(yáng)性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。（3）急性闌尾炎 急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無(wú)膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。疾病治療1、原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療2、明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。3、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。4、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇。可行穿孔修補(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。[2][3]疾病預(yù)后腸穿孔的預(yù)后決定于治療的時(shí)機(jī)與適合的外科治療。早期手術(shù)，預(yù)后較好，若手術(shù)時(shí)間延遲，死亡率較高。專家觀點(diǎn)1、腹部CT對(duì)于腸穿孔的病因及穿孔部位具有很大價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)檢查。2、腸穿孔一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療。參考資料1 陳孝平，外科學(xué)（8年制及7年制專用版），北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.PP582-595.2 黃潔夫，腹部外科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.PP879-926.3 吳孟超，黃家駟外科學(xué)第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.PP1393-1400;1480-1569本文系舒振波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年04月04日13390
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