有些醫(yī)生說沒必要，有些醫(yī)生叮囑必須添加防腐劑，你是不是有點懵了？ 檢驗學(xué)教科書和《全國檢驗操作規(guī)程》說：24小時尿蛋白定量標本應(yīng)加防腐劑，常用防腐劑一般是甲苯，甲苯在尿液表面形成薄膜，防止細菌繁殖，用法5ml甲苯／1000ml 尿液。 但是 1.對尿蛋白測定影響較大的是溫度，在室溫條件下其他因素對測定的影響不大。實驗研究已經(jīng)顯示在室溫條件下，不加防腐劑的24小時尿標本，尿蛋白量能保持穩(wěn)定。 2.添加防腐劑的操作比較麻煩，患者不容易把握。 3.甲苯存在一定致癌性，可能對檢驗員和患者產(chǎn)生不良影響。 因此，來問我的腎病患者朋友，我都建議不加防腐劑。想知道外國醫(yī)生和北京其他三甲醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生怎么說的，歡迎來咨詢～

1.飲食療法。蛋白尿患者每天攝入蛋白質(zhì)的量應(yīng)該有一個合理的控制，降蛋白就是要求患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，比如動物蛋白，包括蛋清，紅肉等瘦肉類的蛋白，還有一些食物建議大家最好不要攝入，比如豆?jié){或者豆制品，這類屬于植物性蛋白，蛋白質(zhì)的攝入量一般是0.6-0.8克每公斤體重每天，比如患者有腎病綜合征的患者尿液中會丟失大量蛋白質(zhì)，因此建議多吃優(yōu)質(zhì)蛋白食物來糾正低蛋白血癥，減輕水腫并改善增強機體抵抗力； ?2.激素類藥物治療。激素類藥物具有抗炎作用，可以促進蛋白質(zhì)變?yōu)殛幮?，但是在服用激素類藥物的同時，要注意補充鈣質(zhì)和維生素d3（膽鈣化醇），這樣可以避免骨質(zhì)疏松，尤其對于年齡偏大的患者來說； ?3.中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥可以通過健脾益腎的方法治療腎病，對治療蛋白尿具有良好的效果，但是需要長期堅持才能達到更好的幫助，尿蛋白轉(zhuǎn)陰的效果。 4.注意防感冒。感冒往往是腎病蛋白尿復(fù)發(fā)或加重的重要因素。因此需要根據(jù)天氣變化，及時增減衣服，外出盡量戴口罩。 5.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。腎病患者要有良好的生活習(xí)慣，健康的心態(tài)，嚴格約束自己，一切傷腎的行為都要改正，比如憋尿、熬夜、喝酒這些習(xí)慣，往往生活中的小細節(jié)會成為摧毀腎臟健康的最后一擊。

由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 常見癥狀 尿蛋白早期無明顯癥狀，常通過檢查才可發(fā)現(xiàn)。若尿液中蛋白質(zhì)含量不斷升高，則在排尿時可能出現(xiàn)尿泡沫的現(xiàn)象，即排尿時有很多不易消散的泡沫。若合并一些腎臟疾病，則可能伴隨腰痛、下肢水腫、面部水腫等表現(xiàn)。 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素損傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無相對分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時存在為主，如IgM、IgG和補體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險，常提示預(yù)后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正常或輕度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 ? 是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質(zhì)量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 ? 這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。

我們常說的“腎病”，是一個概念，包括很多不同類型，即便是同一個類型的腎病，具體病理表現(xiàn)也千差萬別。 如果腎病患者要確定自己是哪一個類型的腎病，最直接、準確的辦法就是腎穿刺。 其實，不是每個腎病患者都需要做腎穿刺，每種病理類型的腎病在臨床表現(xiàn)以及治療上都有各自的特點。 下面，我們舉例說說可能不需要腎穿刺的一些情況 兒童腎病綜合征 兒童腎綜90%以上的病理表現(xiàn)為微小病變，對激素反應(yīng)極好，因此，醫(yī)生可以通過患兒典型臨床表現(xiàn)，按照微小病變進行治療，而不需要腎穿刺。 如果后續(xù)治療過程中，患兒對激素、免疫治療效果不佳。醫(yī)生可能再要求穿刺。 臨床表現(xiàn)輕微的單純血尿 這類患者除了少量的血尿外，沒有其他異常情況如尿蛋白、系統(tǒng)性疾病等，也沒有家族病史，通常隨訪觀察即可，不需要腎穿。即使腎穿也不大可能改變治療方向。 如果后續(xù)隨訪過程中，患者出現(xiàn)蛋白尿等新的情況，醫(yī)生可能再要求穿刺。 腎炎引起的血尿，一般有3種變化 血尿逐漸好轉(zhuǎn)，或消失 維持穩(wěn)定，一輩子有血尿，但是不影響腎功能 惡化，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能進展等情況 目前缺乏有效手段預(yù)測患者以后會發(fā)展成哪一種，因此，最好的辦法就是每6個月左右到腎內(nèi)科復(fù)查一次。 臨床表現(xiàn)輕微的單純蛋白尿 這類患者蛋白尿程度比較輕，小于0.5g，沒有其他異常情況，可能加用少量的RAS阻斷劑或是觀察，病情就可以維持長期穩(wěn)定，那么醫(yī)生也可能選擇隨訪觀察，而不腎穿刺。 如果后續(xù)隨訪過程中，患者出現(xiàn)蛋白尿增多、不好控制的情況，醫(yī)生可能再要求穿刺。 典型的糖尿病腎病、高血壓腎病 一些患者糖尿病多年，或者高血壓多年，后續(xù)出現(xiàn)典型的糖尿病腎病、高血壓腎病，病因和治療方向比較明確，可能不腎穿。 因此建議腎病患者一定不要盲目的腎穿刺!!! 擅 長 擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。 簡 介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會委員、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會內(nèi)分泌分會常務(wù)理事、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會腎病分會常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會理事、中國民族醫(yī)藥學(xué)會腎病分會常務(wù)理事。

蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，臨床上見到持續(xù)性大量蛋白尿常提示腎臟的實質(zhì)性損害。此外，蛋白尿作為繼發(fā)性因素，可導(dǎo)致腎臟損害進一步加重。需要注意的是，尿蛋白漏出的多少有時并不能提示腎病病情輕重（比如，微小病變導(dǎo)致腎病綜合征）。生理性蛋白尿不需要特殊治療。若明確為病理性蛋白尿，需積極尋找病因，根據(jù)病因確定個體化治療方案。不同病理類型腎病的蛋白尿患者的治療效果并不相同。部分蛋白尿可能達到完全緩解，如部分新發(fā)早期腎病，病理類型較輕——微小病變型腎小球腎炎、輕度系膜增生性腎小球腎炎等，可通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實現(xiàn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，療效較好。若蛋白尿患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥：嚴重感染、血栓形成，急性腎衰竭；激素治療期間存在激素依賴或激素抵抗、頻發(fā)復(fù)發(fā)等，往往提示預(yù)后不佳。臨床資料表明，持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。病理提示新月體形成或腎小管-間質(zhì)損害、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化的患者預(yù)后較差。此外，發(fā)現(xiàn)蛋白尿同時，存在難治性高血壓或首次就診時，合并腎功能不全、高血壓等表現(xiàn)，臨床預(yù)后相對差。任何類型的病理性蛋白尿的出現(xiàn)，都應(yīng)該及早主動就診，規(guī)范治療，規(guī)律按時復(fù)診（治療周期為半年-一年半），以期獲得最佳療效。湯日寧 主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

蛋白尿是腎臟病的常見臨床表現(xiàn)之一，存在明顯蛋白尿時可表現(xiàn)尿中出現(xiàn)大量、持久的泡沫。常有患者因小便中泡沫增多就診，然而，尿泡沫增多就是存在蛋白尿或慢性腎炎嗎？東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科湯日寧答案是否定的。單純尿液中出現(xiàn)泡沫并不等同于蛋白尿。正常人的尿液中含有微量白蛋白，常規(guī)檢查中無法發(fā)現(xiàn)，當每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g稱為蛋白尿（正常人也存在一定數(shù)量的尿蛋白）。如果24小時尿蛋白含量3.5g，則稱為大量蛋白尿。簡單來講，尿常規(guī)中尿蛋白＋號越多，提示尿蛋白量越多。有尿蛋白慢性腎炎。產(chǎn)生蛋白尿的原因多種多樣：①在劇烈活動、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)一過性蛋白尿，定性試驗?zāi)虻鞍状蠖嗖怀^（+）；青春期青少年，可能特殊體位時出現(xiàn)蛋白尿（直立位和脊柱前凸位），尿蛋白排泄量一般＜1g/日，以上兩種情況常無器質(zhì)性病變的產(chǎn)生，稱為生理性蛋白尿；②病理性蛋白尿常常提示腎臟存在器質(zhì)性病變，如：當存在腎小球疾病時，導(dǎo)致腎小球濾過屏障受損，常出現(xiàn)以白蛋白等中大分子為主的腎小球性蛋白尿；腎小管結(jié)構(gòu)和功能受損時，重吸收功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，蛋白量一般＜2g/日；當腎小球濾過的小分子蛋白超過腎小管重吸收上限時，可能出現(xiàn)溢出性蛋白尿，常見于多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解等患者；組織性蛋白尿則見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病，蛋白量＜0.5g/日，很少＞1g/日。如尿檢提示明顯蛋白尿，需進一步完善腎臟B超、腎功能、抗核抗體、M蛋白、體液免疫特定蛋白測定等檢查明確病因，必要時行腎臟穿刺明確病理。此外，當尿液中混入血液、膿液、腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶、精液等，或長期服用利福平等藥物時，尿常規(guī)蛋白檢查可能出現(xiàn)假陽性，需仔細鑒別。綜上，當出現(xiàn)尿泡沫增多時，不要過度緊張，早期至醫(yī)院就診明確有無真正蛋白尿和性質(zhì)（小球來源或小管來源等等）。若尿液相關(guān)檢查明確蛋白尿，可至腎臟內(nèi)科進一步就診積極明確病因，確定下一步診療方案。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師；麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

尿蛋白作為威脅腎功能進展的獨立危險因素，固然是慢性腎臟病防治腎衰竭的重點“打擊”對象。要把尿蛋白對腎功能的威脅降到最低，單純的降到較低水平還不夠，還需要長期維持在理想水平（0.5克以下），這樣腎功能也才能長久穩(wěn)定，惡化速度減緩到最低！因此如何保持蛋白尿降下去后不回升，是關(guān)鍵要解決的問題。有些患者用藥一段時間后指標是降下來了，但腎功能發(fā)展速度卻沒有減緩，還有些人是積極用藥后降下來了，但過不了一段時間又復(fù)發(fā)了，反反復(fù)復(fù)控制的總是不理想。長期來說對腎小球的損壞，以及整體腎功能穩(wěn)定不利。徹底解決蛋白尿，關(guān)于腎病治療的這些問題要提前弄明白，而不是等病情加重了再重視！1.尿蛋白出現(xiàn)一定要做腎穿刺？蛋白尿持續(xù)存在通?？梢悦鞔_腎小球發(fā)生損傷，但由于多數(shù)病理類型都表現(xiàn)為腎小球性損傷，且伴有不同程度蛋白尿。有的不好判斷具體病理類型。此時腎穿刺成為不可或缺的手段。尿蛋白出現(xiàn)一定要做腎穿刺嗎？部分人害怕穿刺后留下后遺癥，同時有想要明確病理。猶豫不決的同時也沒有全力的用藥治療，以致病情沒有及時控制，拖拖拉拉耽誤了病情愈加嚴重。發(fā)現(xiàn)尿蛋白后是否要做穿刺，其實更多的是看治療后尿蛋白下降的水平，如果很快控制達標了，沒必要再做。如果長期控制不是很理想，進一步判斷病理損傷程度可以做穿刺。腎穿刺是治療的輔助手段，要利用好對降低蛋白尿才有益處。2.尿蛋白加號和定量的關(guān)系不要模糊！尿蛋白加號越多漏出的量就越多嗎？一般情況下可以劃等號。但尿蛋白加號多少不能作為單純判斷腎功能損傷嚴重的依據(jù)。尿蛋白加號是尿常規(guī)中的項目，是對單次尿液的檢查，結(jié)果容易受到干擾。全天尿蛋白定量檢查不易受到喝水、出汗、飲食等因素的影響，準確性更高，且漏出量的多少直接反應(yīng)出腎小球損傷的情況。因此在治療過程中，不能單憑加號來判斷病情嚴重程度。而要進一步做24小時尿蛋半定量檢查。通常尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，很多患者檢查尿蛋半定量不一定完全恢復(fù)，一般在0.15-0.5了之間，這與腎功能受損后不可逆轉(zhuǎn)相關(guān)，屬于正常的情況。因此尿蛋白轉(zhuǎn)陰后也不能馬虎，需要注意預(yù)防感染等情況，以免引起反復(fù)。這也是易反復(fù)的原因之一。3.降蛋白用藥聯(lián)合起來更好！腎功能損傷除了會尿蛋白也會引起一些全身性癥狀，包括嚴重水腫、低蛋白血癥、高血脂、血壓高等對癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)也會影響到整體腎小球、腎功能的發(fā)展，繼而涉及到蛋白尿的控制。所降蛋白需要聯(lián)合用藥，不是單純的激素、免疫抑制劑就可以。還需要配合利尿劑、ras阻斷劑、降脂藥、提升總蛋白、免疫力，可配合一些中藥等來調(diào)節(jié)體內(nèi)的血液循環(huán)及免疫力，對改善整體病情的同時尿蛋白也會更穩(wěn)定。所以說有時候蛋白尿反復(fù)，不一定是激素用的量不夠，也可能是其他方面出現(xiàn)了問題。4.尿蛋白防復(fù)發(fā)最重要的是感染！腎臟病發(fā)展過程中最擔(dān)心的一點因素是感染也是導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)的主要誘因之一。感染類型包括很多種，其中臨床上多發(fā)的是呼吸道感染及泌尿感染。呼吸聲感染以上呼吸道感染包括感冒反、肺炎等比較常見，泌尿感染多是腎結(jié)石、囊腫等引起的排尿不暢引起。這些情況腎友要比常人更易發(fā)，一方面是免疫力差的原因，二是腎功能受損后，腎臟組織結(jié)構(gòu)變化及血氧的供應(yīng)異常引起腎臟異常損傷及排尿變化。所以在及時糾正蛋白尿的同時，這些方面也要重視起來，針對腎功能損傷加以治療，及時糾正預(yù)防感染的一些突發(fā)因素，也是穩(wěn)定蛋白的關(guān)鍵方面。