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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，我是華東醫(yī)院腎內(nèi)科的肖靜醫(yī)生，針對這第一個(gè)問題，我來給大家講解一例因?yàn)榛颊咦约菏杩鄬?dǎo)致的不良后果。這是一位39歲的啊，兩液軍人，因?yàn)楸浅鲅?0分鐘前去五官科就診，那么田樂進(jìn)行了填塞治療以后收入了病房，住院期間監(jiān)測血壓高達(dá)180O110毫米汞柱，第二天五萬科醫(yī)生就請了心臟科醫(yī)生來會診，給他調(diào)了降壓的方案，當(dāng)時(shí)的血肌酐是121位摩爾每升，那么住院第三天，患者自覺啊癥狀好，就要求出院，那個(gè)時(shí)候血壓是150，偶爾90毫米汞柱左右，那么醫(yī)生也囑其在心內(nèi)科繼續(xù)隨訪血壓，那么出院后呢，他，呃，偶爾去隨訪，血壓控制的并不理想，結(jié)果兩年后患者再次去就診的時(shí)候就發(fā)。 發(fā)現(xiàn)到達(dá)了尿毒癥，那么再去追溯他以前的病史，實(shí)際上他在五年前體檢的時(shí)候就已經(jīng)有大概尿兩個(gè)家了，但是因?yàn)槟菚r(shí)候沒有任何的不舒服，所以也沒有進(jìn)一步的去救診，釀成了非常不好的后果。2021年12月15日
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，臨床上見到持續(xù)性大量蛋白尿常提示腎臟的實(shí)質(zhì)性損害。此外，蛋白尿作為繼發(fā)性因素，可導(dǎo)致腎臟損害進(jìn)一步加重。需要注意的是，尿蛋白漏出的多少有時(shí)并不能提示腎病病情輕重（比如，微小病變導(dǎo)致腎病綜合征）。生理性蛋白尿不需要特殊治療。若明確為病理性蛋白尿，需積極尋找病因，根據(jù)病因確定個(gè)體化治療方案。不同病理類型腎病的蛋白尿患者的治療效果并不相同。部分蛋白尿可能達(dá)到完全緩解，如部分新發(fā)早期腎病，病理類型較輕——微小病變型腎小球腎炎、輕度系膜增生性腎小球腎炎等，可通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實(shí)現(xiàn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，療效較好。若蛋白尿患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥：嚴(yán)重感染、血栓形成，急性腎衰竭；激素治療期間存在激素依賴或激素抵抗、頻發(fā)復(fù)發(fā)等，往往提示預(yù)后不佳。臨床資料表明，持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。病理提示新月體形成或腎小管-間質(zhì)損害、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化的患者預(yù)后較差。此外，發(fā)現(xiàn)蛋白尿同時(shí)，存在難治性高血壓或首次就診時(shí)，合并腎功能不全、高血壓等表現(xiàn)，臨床預(yù)后相對差。任何類型的病理性蛋白尿的出現(xiàn)，都應(yīng)該及早主動就診，規(guī)范治療，規(guī)律按時(shí)復(fù)診（治療周期為半年-一年半），以期獲得最佳療效。湯日寧 主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科2021年09月27日1824
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李超主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 發(fā)現(xiàn)小便有血，也就是出現(xiàn)了血尿，應(yīng)該看哪個(gè)科呢？血尿的原因很多，比如泌尿系結(jié)石，腫瘤，腎炎，尿路感染等都可以引起血尿。由于腫瘤的發(fā)病率在逐年升高，當(dāng)首次發(fā)現(xiàn)血尿時(shí)。 建議先到泌尿外科就診，排除泌尿系腫瘤、結(jié)石等器質(zhì)性疾病之后，如果有需要，再到腎臟內(nèi)科等內(nèi)科系統(tǒng)就診。那么如果出現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)該先看哪個(gè)科呢？出現(xiàn)蛋白尿大概率是因?yàn)閮?nèi)科疾病引起的。 比如腎炎等，所以建議首先去腎臟內(nèi)科就診。 No。 啊？2021年08月22日646
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、無癥狀性蛋白尿簡介 正常情況下成人每天尿總蛋白排泄率是不超過150mg的，如果出現(xiàn)了蛋白尿，在量上每天＜3.5g，沒有任何臨床癥狀，也沒有血尿、腎小球?yàn)V過率下降等情況。就可以稱這種情況為“無癥狀性蛋白尿”。注意了， 并非沒有上述任何癥狀、表現(xiàn)就可以不用管了，建議是所有尿蛋白陽性的患者都有作進(jìn)一步的評估才可放心。 二、如何應(yīng)對無癥狀性蛋白尿？ 1.一般來講，一過性蛋白尿和直立性蛋白尿是最常見的類型。對于持續(xù)存在的蛋白尿，一定要密切隨訪，如果在隨訪的過程中尿蛋白量持續(xù)增加，有活動性尿沉渣、有血壓、肌酐升高等情況，那就要及時(shí)進(jìn)行腎穿刺，以明確病理性質(zhì)。如果在隨訪的過程中尿蛋白量沒有增加或者一直維持不變，那無需太過激進(jìn)，因?yàn)檫@種情況多進(jìn)展緩慢，但是不排除仍有人最終會發(fā)展為腎功能不全，所以控制蛋白尿是非常有必要的。 2.這種類型蛋白尿該做哪些檢查？建議：①24小時(shí)尿蛋白定量（這個(gè)檢查可以對尿蛋白排泄率進(jìn)行定量，是評估蛋白尿程度的重中之重）；②尿沉渣鏡檢（如果發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)的紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型，則多提示腎小球腎炎）；③腎臟及血管彩超（這個(gè)檢查可以給醫(yī)生評估腎臟的大小、是否有結(jié)構(gòu)的改變以及評估腎靜脈是否有血栓形成等可能）；④生化全套（可以看看相關(guān)指標(biāo)如肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白、甘油三酯、膽固醇等是否出現(xiàn)異常）；⑤補(bǔ)體、血沉、免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、尿蛋白電泳、感染標(biāo)記物全套、ANA、ANCA等指標(biāo)可以評估是否有繼發(fā)性腎臟病的相關(guān)因素。 3.如果患者在18歲以下或者年齡偏小，初次檢查有蛋白尿，后續(xù)復(fù)查又正常了，在排除實(shí)驗(yàn)室誤差等可能性后我更多的是考慮為“一過性蛋白尿”。這類患者是不需要繼續(xù)評估的，因?yàn)樵诎l(fā)熱、體育鍛煉、泌尿系感染時(shí)會出現(xiàn)這些情況，平時(shí)只需多注意即可，無需太過擔(dān)心。如果患者是直立時(shí)檢查尿蛋白排泄率增加，但是臥位時(shí)又是正常，我更多的是考慮“直立性蛋白尿”。這其實(shí)也是一種良性疾病，也不需要進(jìn)一步評估和治療，大部分可以自行緩解。 4.但注意了，少量或者輕度蛋白尿時(shí)雖然身體沒有什么不舒服，但是蛋白尿本身可通過多種機(jī)制產(chǎn)生腎毒性，特別是出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)尤甚。因此蛋白尿既是腎臟疾病進(jìn)展的標(biāo)志，也是病因，那當(dāng)然需要積極控制了，以最大限度來降低尿蛋白。建議控制在＜500mg/天為妥。在藥物治療方面首選的就是RASS抑制劑，即某某沙坦、某某普利這類藥，一般用做降蛋白的話劑量要比常規(guī)劑量大，大家不要過分擔(dān)心出現(xiàn)低血壓的問題，但要注意復(fù)查腎功能，看看肌酐變化。在非藥物治療方面，第一步就是限制鹽的攝入量，建議每天在4.5g以下。并戒煙酒、控制好體重，避免使用一些會收縮血管的藥物，如苯丙胺、可卡因、大劑量雌激素等。 小結(jié)：雖然尿蛋白陽性，暫時(shí)還沒有什么臨床癥狀，但不代表不用處理，不代表不用管了。該多長時(shí)間隨訪那就要隨訪，該腎穿刺的就穿刺。該及時(shí)用藥控制的那就用藥控制，這都有一系列的流程可走?？傊疅o癥狀性蛋白尿和狼瘡性腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎等比起來雖然沒那么兇險(xiǎn)，但也不容小視。2020年08月29日3471
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曾蜀雄副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 門診時(shí)很多人群（男、女、老、少均有）就診的原因就是尿液中總是有很多的泡沫，擔(dān)心身體是不是有什么疾病，尤其是腎臟是否有疾??？到底泡沫尿提示什么呢，在這里和大家討論一下。1、為什么尿液中會產(chǎn)生泡沫？尿中有泡沫的現(xiàn)象和身體疾病存在某種關(guān)聯(lián)早在古希臘希波克拉底時(shí)代就被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生認(rèn)為這是機(jī)體在消除體內(nèi)不良情緒時(shí)產(chǎn)生的氣泡。隨著現(xiàn)代科技和檢測技術(shù)的發(fā)展，尿液中產(chǎn)生氣泡原因已得到揭示。泡沫需要在表面活性劑的幫助下產(chǎn)生，表面活性劑吸附在空氣和水之間的界面上，維持泡沫的穩(wěn)定而不破裂。我們的肺就是由數(shù)億個(gè)肺泡組成，表面活性物質(zhì)（二棕櫚酰卵磷脂）在維持肺泡穩(wěn)定中起重要作用，早產(chǎn)兒由于肺泡缺乏表面活性物質(zhì)導(dǎo)致肺泡無法充氣，甚至?xí)＜吧?。在尿液中可以充?dāng)表面活性劑的物質(zhì)有尿蛋白、膽鹽等，由于尿液中存在這些表面活性物質(zhì)，使得尿液中可形成泡沫。2、什么疾病會引起尿液中泡沫增多？蛋白尿是尿液中泡沫多的主要病因之一，尿液中蛋白含量升高造成的尿液中表面張力下降及泡沫更容易產(chǎn)生。如下圖所示，不同蛋白含量的尿液靜置5分鐘及15分鐘后的變化?？梢?，尿液中蛋白含量高可以使尿液中泡沫持續(xù)更長時(shí)間。因此，能引起尿液中蛋白含量升高的疾病就容易發(fā)生泡沫尿，如慢性腎臟疾病、糖尿病等。排尿后的時(shí)間尿液中的蛋白含量3、我的尿中總是很多泡沫，需要就診么，以及做哪些檢查？泡沫尿其實(shí)十分常見，幾乎每個(gè)人尿液都會產(chǎn)生，只是平時(shí)可能被忽視。在平時(shí)因泡沫尿就診的患者中，大約僅20%會發(fā)現(xiàn)尿液中存在蛋白異?；虼嬖谙嚓P(guān)疾病。更多情況泡沫尿的產(chǎn)生并非疾病引起，而是存在以下可能：①由于排尿時(shí)尿流速度過快沖擊形成；②家庭馬桶或者便池內(nèi)放有消毒及除異味的肥皂或試劑等造成尿液中容易形成泡沫；③平時(shí)飲水量少，尿液濃縮引起的尿液中表面活性物質(zhì)濃度相對升高，更容易形成泡沫。當(dāng)觀察發(fā)現(xiàn)存在明顯泡沫尿時(shí)，可以注意一下平時(shí)是否存在皮膚瘙癢、嘔吐、浮腫、排尿次數(shù)增多、口干、疲勞、經(jīng)常饑餓等癥狀。當(dāng)泡沫尿同時(shí)伴有上述癥狀時(shí)，建議到泌尿外科或者腎內(nèi)科就診。通常需要完善尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖等的檢查，根據(jù)上述檢查結(jié)果初步判斷泡沫尿是否是由疾病引起。當(dāng)完善上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，大家就不用過度擔(dān)心。2020年08月02日2215
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 蛋白尿（proteinuria）是指尿常規(guī)檢查能從尿中檢測出蛋白質(zhì)的一種常見的臨床尿檢異常結(jié)果，24h尿蛋白超過150mg，則尿常規(guī)檢查能檢測出蛋白尿。若尿常規(guī)檢測陰性，但用特定的更為敏感的方法檢測出尿中有過多的白蛋白（>30mg/24h），則稱為微量白蛋白尿。如果每天尿蛋白>3.5g/1.73m2或500mg/kg體重則稱為大量蛋白尿。尿蛋白過多可導(dǎo)致泡沫尿。蛋白尿即見于各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病，也見于泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤，甚至運(yùn)動、發(fā)熱等情況（并無泌尿系統(tǒng)疾?。Ｓ捎诮杲】狄庾R的提高，常規(guī)體檢已普遍開展，很多慢性腎臟疾?。–KD）是通過尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿而得以發(fā)現(xiàn)、確診，并及時(shí)治療的。 中文名稱：蛋白尿 英文名稱：proteinuria 傳染性：false 主要病因：腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變、藥物及理化因素?fù)p害、下尿路結(jié)石梗阻病變、腫瘤 常見癥狀：多數(shù)情況下，患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)不伴有任何癥狀 檢查項(xiàng)目：腎功能生化、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗(yàn)、免疫學(xué)檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等 門診指征 1、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，伴有水腫、尿少、血尿等癥狀，考慮腎病的可能。 2、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，多飲、多尿、多食、消瘦、血糖高等癥狀，考慮糖尿病腎病的可能。 出現(xiàn)以上表現(xiàn)須及時(shí)于腎內(nèi)科就醫(yī)咨詢，醫(yī)生可能建議行腎功能生化、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗(yàn)、免疫學(xué)檢查、尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等檢查以明確診斷。出現(xiàn)其他嚴(yán)重、持續(xù)或進(jìn)展性癥狀體征，均須及時(shí)就醫(yī)。 癥狀起因 1、腎前性蛋白尿 大量肌組織損傷、較嚴(yán)重溶血、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、重鏈病、原發(fā)性單克隆球蛋白病、巨球蛋白血癥（原發(fā)性巨球蛋白血癥）。 2、腎性蛋白尿 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎小球腎炎 包括急性、慢性、隱匿性。 ②腎病綜合征 微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。 （2）繼發(fā)性腎小球疾病 ①結(jié)締組織疾病所致腎病 包括以下疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、過敏性紫癜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、急性風(fēng)濕熱、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、肺出血腎炎綜介征、抗磷脂綜合征。 ②代謝性疾病腎損害 糖尿病腎病、高尿酸血癥腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病、腎淀粉樣變性病。 ③高血壓性腎病 ④妊娠中毒性腎損害 ⑤循環(huán)障礙性疾病所致腎病綜合征 腎靜脈血栓形成、腎動脈血栓及栓塞、腎臟小動脈膽固醇結(jié)晶栓塞、充血性心力衰竭的腎損害。 ⑥感染性疾病所致腎損害 乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、流行性出血熱、人免疫缺陷病毒感染、EB病毒感染、分流性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性胰腺炎、麻風(fēng)、傷寒、梅毒、鉤端螺旋體病、原蟲和蠕蟲感染。 ⑦腎臟腫瘤所致腎病綜合征 ⑧肝臟疾病引起的腎損害 ⑨血液病引起的腎損害 白血病、淋巴瘤、鐮狀細(xì)胞性腎病。 （3）腎小管-間質(zhì)性腎病 ①腎盂腎炎 ②急性腎小管壞死 ③間質(zhì)性腎炎（病） 急性過敏性間質(zhì)性腎炎、特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎（?。?。 ④反流性腎病 （4）藥源性腎損害 （5）理化因素引起的腎損害 ①放射性腎炎 ②中毒性腎病 重金屬中毒性腎病、農(nóng)藥中毒性腎損害、有機(jī)溶劑引起中毒腎損害、其他化學(xué)物質(zhì)中毒和生物毒素引起的腎損害。 （6）遺傳性腎臟病 Alport綜合征、薄基底膜腎病、先天性腎病綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、遺傳性免疫性腎炎、家族性間質(zhì)性腎炎。 （7）其他疾病所致腎損害 嚴(yán)重皮膚病所致腎換害。 3、腎后性蛋白尿 下尿路感染、下尿路結(jié)石、腫瘤。 臨床表現(xiàn) 1、生理性蛋白尿 （1）功能性蛋白尿 見于劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的一過性蛋白尿，多見于青少年，定性試驗(yàn)?zāi)虻鞍锥嗖怀^（+）。 （2）體位性蛋白尿 常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失，一般蛋白質(zhì)排泄量 檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 腎功能生化、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白電泳試驗(yàn)、免疫學(xué)檢查等。 2、輔助檢查 尿路X線、超聲探測、放射性核素腎圖、CT、腎穿刺活檢等。 診斷 1、首先須排除假性蛋白尿。當(dāng)尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、精液或前列腺液、淋巴液或藥物影響，尿液長時(shí)間放置或冷卻后，常規(guī)尿蛋白定性檢查也可呈陽性反應(yīng)。離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會轉(zhuǎn)為陰性。排除了上述因素造成的假性蛋白尿，便可確定為真性蛋白尿。 2、通過各種實(shí)驗(yàn)室檢查確定蛋白尿的蛋白量、尿蛋白組成成分、蛋白尿的選擇性、性質(zhì)。 3、根據(jù)病史、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病，必要時(shí)可行腎穿刺活檢。 鑒別診斷 1、非腎性蛋白尿的鑒別診斷 （1）功能性蛋白尿 主要是由于劇烈體力勞動或運(yùn)動后、長途行軍期間、發(fā)熱、高溫下作業(yè)或嚴(yán)重受寒、精神緊張、充血性心力衰竭、進(jìn)食高蛋白飲食后等使腎小球?yàn)V過膜通透性增加所致。常發(fā)生于健康青年或成年人。24h尿蛋白定量一般在0.5g以下，很少超過1g，主要成分為白蛋白。 （2）體位性（或直立性）蛋白尿 其發(fā)生與體位改變有密切關(guān)系。特點(diǎn)是俯臥時(shí)無尿蛋白，直立時(shí)或加強(qiáng)脊柱前凸姿勢時(shí)出現(xiàn)蛋白尿。24小時(shí)尿蛋白定量一般少于1g，屬于非選擇性蛋白尿。 2、腎小球性蛋白尿的鑒別診斷 （1）原發(fā)性腎小球疾病 ①腎病綜合征 A、臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥3.5g/L·24h)、低白蛋白血癥(≤30g/L)，常伴有水腫、高脂血癥。這些表現(xiàn)都直接或間接地與腎小球漏出血漿白蛋白于尿中有關(guān)，所以發(fā)生腎病綜合征提示存在腎小球病變。 B、低白蛋血癥、大量蛋白尿是診斷腎病綜合征的必備條件。腎病綜合征是由多種病因、病理、發(fā)病機(jī)制和臨床疾病引起的一組臨床癥候群，各種類型原發(fā)性腎小球疾病均可發(fā)生腎病綜合征，常見的病理類型有微小病變、輕微病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化等。 ②急性鏈球菌感染后腎炎 為急性腎炎綜合征的典型類型，常見于兒童，亦可見于成人甚至老年人。前驅(qū)感染后經(jīng)1～4周發(fā)病，“上感”者多為6～12天，皮膚β溶血性鏈球菌感染后平均為2周。其起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，伴有蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿、尿少、水腫、高血壓，可伴有不同程度的氮質(zhì)血癥，血清補(bǔ)體明顯下降，以往無腎臟病史，為自限性疾病，極少部分可遷延為慢性者。 ③急進(jìn)性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)似嚴(yán)重的急性腎炎，但起病更急，少尿突出，甚至無尿，血尿明顯，可出現(xiàn)蛋白尿，血壓升高，嚴(yán)重的溶血性貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化，短期內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至終末期腎功能衰竭?？够啄た贵w、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性率較高。病因繁多，主要病理類型為新月體腎小球腎炎。 ④IgA腎病 A、本病為免疫病理診斷，是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，具有共同免疫病理特征的疾病，其特征為單純IgA或以IgA為主的免疫球蛋白伴C3呈塊狀或顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)，伴有系膜細(xì)胞增殖。 B、本病臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿伴或不伴鏡下血尿、腎病綜合征、高血壓、慢性腎功能衰竭等，有時(shí)可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征。尿常規(guī)檢查示血尿和（或）蛋白尿，部分或見紅細(xì)胞管型；血清IgA增高，補(bǔ)體正常。應(yīng)與紫癜性腎炎、非IgA系膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎等鑒別。 （2）繼發(fā)性腎小球病變 ①狼瘡性腎炎 除全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)外，腎炎的臨床表現(xiàn)主要有不同程度的蛋白尿、高血壓、水腫及腎功能不全，須與原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別。狼瘡性腎炎常同時(shí)伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞減少，血沉明顯增快，抗核抗體、抗ds-DNA、抗sm抗體陽性，伴有低補(bǔ)體血癥，有時(shí)血中可找到狼瘡細(xì)胞，尿蛋白定量常>0.5g/24h，也可出現(xiàn)大量蛋白尿，或具有繼發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。 ②紫癜性腎炎 A、過敏性紫癜是一種過敏性疾病，以腎臟受累為主時(shí)則稱為紫癜性腎炎。腎病癥狀多數(shù)與皮疹、關(guān)節(jié)病等同時(shí)出現(xiàn)，也可在皮疹出現(xiàn)數(shù)周后才出現(xiàn)血尿和蛋白尿，僅少數(shù)首先出現(xiàn)血尿，然后才出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)。 B、臨床表現(xiàn)類似急性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿，同時(shí)可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫，少數(shù)病例出現(xiàn)腎功能不全。蛋白尿嚴(yán)重的病人則可有腎病綜合征的表現(xiàn)。不典型者應(yīng)與急性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病等鑒別。 ③糖尿病腎病 常發(fā)生于糖尿病后5～10年，典型病例有多飲、多食、多尿、消瘦，及其他糖尿病微血管損害，尿蛋白定量>0.5g/24h，嚴(yán)重者表現(xiàn)為腎病綜合征甚至腎衰。 ④腎淀粉樣變性 淀粉樣變是一種淀粉樣物質(zhì)沉積于全身各臟器，較少見的全身性疾病。腎表現(xiàn)最常見的是蛋白尿，大多數(shù)病例蛋白尿成分主要為大分子、低選擇性蛋白尿。蛋白尿程度與腎小球病變程度呈正比，可持續(xù)數(shù)年，常被誤診腎小球炎。須靠腎活檢（剛果紅染色陽性）才能確診。對原因不明的蛋白尿、成人腎病綜合征、雙腎增大以及慢性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴蛋白尿、蛋白尿伴貧血等都要考慮到本病的可能。 ⑤高血壓性腎病 多見于老年人，高血壓腎臟病變的發(fā)生率和高血壓本身的嚴(yán)重程度及其病程長短有關(guān)。高血壓越嚴(yán)重，病程越長，高血壓性腎病及腎功能衰竭的發(fā)生率越高。腎動脈硬化程度與視網(wǎng)膜動脈硬化平行，先出現(xiàn)夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿。動脈性腎硬化癥僅有輕度蛋白尿，管型，紅細(xì)胞及白細(xì)胞很少。惡性腎硬化蛋白尿增多，可有紅細(xì)胞管型，少許透明管型、顆粒管型及白細(xì)胞，少數(shù)患者出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，可迅速發(fā)生腎功能衰竭。 ⑥乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎 血循環(huán)中的乙型肝炎抗原可引起關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、多發(fā)性血管炎及腎小球疾患。臨床除肝炎表現(xiàn)外，還有不同程度蛋白尿，常伴有鏡下血尿。診斷本病的必備條件為：血清乙型肝炎抗原陽性；肯定有免疫復(fù)合物腎炎存在；腎組織切片中找到乙型肝炎抗原。 ⑦循環(huán)障礙性疾病所致的腎病 縮窄性心包炎、充血性心力衰竭、腎靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成均可引起腎靜脈循環(huán)障礙，造成腎靜脈壓升高而引起大量蛋白尿，甚至發(fā)生腎病綜合征。其中以腎靜脈血栓形成所致者較常見，可表現(xiàn)為急性腰痛、血尿、蛋白尿甚至腎病綜合征、少尿及急性腎功能衰竭。 ⑧中毒性疾病所致的腎病 有機(jī)汞或無機(jī)汞、有機(jī)金、鋰、銀、砷、青霉胺、海洛因、丙磺舒、非類固醇抗炎藥、卡托普利、甲苯妥因、華法林、利福平、高氯酸鹽、驅(qū)蟲劑、造影劑及中草藥等可引起腎損害，產(chǎn)生蛋白尿。根據(jù)用藥情況及中毒病史，可明確診斷。 ⑨惡性腫瘤所致的腎病 多種惡性腫瘤均可發(fā)生腎小球損害，在惡性腫瘤中較常見的是肺、結(jié)腸、胃、乳房的腺癌；此外，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病也可引起腎小球損害。腺癌、霍奇金病引起的腎小球損害主要表現(xiàn)為腎病綜合征。腫瘤引起的腎損害，除腎小球受累外，還可引起尿酸性腎病、高鈣性腎病、低鉀性腎病及梗阻性腎病等，可演變?yōu)槁阅I衰。有些腫瘤病人可以先出現(xiàn)腎臟病，后出現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)，應(yīng)引起警惕。 （3）先天性腎小球疾病 ①先天性腎病綜合征 是一種常染色體隱性遺傳病，可分為芬蘭型及非芬蘭型2型。前者多發(fā)生于芬蘭，多數(shù)患兒在出生時(shí)或第1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，出生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成嚴(yán)重腎病綜合征。后者發(fā)病較前者稍晚，多在兒童期出現(xiàn)蛋白尿，腎病綜合征較輕，常有高血壓。腎功能損傷進(jìn)展快，多在兒童期因腎功能衰竭死亡。 ②遺傳性腎炎 為常染色體顯性遺傳病，以Alport綜合征為最常見，又稱遺傳性進(jìn)行性腎炎、眼耳腎綜合征。癥狀有輕有重，從輕度蛋白尿到慢性腎功能不全等。主要特征為慢性腎損害、雙側(cè)高頻神經(jīng)性耳聾，眼部病變有白內(nèi)障、球狀晶體、角膜色素沉著、視網(wǎng)膜剝離等疾患。最早的突出表現(xiàn)是反復(fù)血尿，重度蛋白尿者占30%～40%。尿沉渣可見紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型。晚期可有高血壓。有明顯家族史，青年男性多見。須與良性家族性血尿鑒別。 ③薄基底膜腎病 A、舊稱良性家族性血尿，本病多為常染色體顯性遺傳，也可有常染色體隱性遺傳家系。 B、薄基底膜腎病是一電鏡病理診斷，惟一的或最重要的改變?yōu)閺浡曰啄ぷ儽。珿BM厚度約為正常的2/3-1/3。絕大部分病人表現(xiàn)為血尿，其中多數(shù)人為持續(xù)性鏡下血尿，成人病人中部分合并有輕度蛋白尿，少數(shù)成年人惟一的臨床表現(xiàn)是輕度蛋白尿。 C、本病應(yīng)與Alport綜合征、IgA腎病以及某些以血尿?yàn)橹鞯脑l(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病相鑒別，如急性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。 ④Fabry病 又稱彌漫性血管角質(zhì)瘤及鞘糖脂儲積癥，為一種少見的性連鎖顯性遺傳性鞘糖脂代謝疾病。早期表現(xiàn)為腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎性尿崩、腎小管酸中毒或腎性糖尿。腎臟受累主要表現(xiàn)為輕度蛋白尿，偶伴血尿，腎病綜合征少見，高血壓較輕，腎功能減退慢，尿沉渣檢查見到雙折光脂肪小體。此外，本病可出現(xiàn)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管等病變。晚期出現(xiàn)尿毒癥。 3、腎小管性蛋白尿的鑒別診斷 （1）腎盂腎炎 本病表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿。尿蛋白含量較少，尿蛋白定量常少于1g，尿白細(xì)胞較多，可見到白細(xì)胞管型，尿病原學(xué)培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療有效。急性者伴發(fā)熱、腰痛；慢性者可見局灶皮質(zhì)瘢痕，腎盂、腎盞變形。 （2）間質(zhì)性腎炎 ①急性間質(zhì)性腎炎 本病是由急性全身性感染、藥物過敏或中毒所致，腎損害有少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等，重癥者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。蛋白尿多為輕到中度，必要時(shí)可作腎活檢確診。 ②慢性間質(zhì)性腎炎 輕度蛋白尿，定量不超過2g/24h，為小分子蛋白尿，可有管型尿以及不同程度的紅、白細(xì)胞尿，同時(shí)有腎濃縮功能減退，夜尿增多，尿比重和滲透壓降低。尿酶學(xué)檢查異常。 （3）急性腎小管壞死 腎毒性物質(zhì)或腎缺血所致。尿蛋白量輕度，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+）～（++）。 （4）反流性腎病 A、本病是由于膀胱輸尿管反流和腎內(nèi)反流導(dǎo)致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎功能衰竭。主要臨床表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的尿路感染、蛋白尿、高血壓、夜尿及多尿等。 B、蛋白尿可為本病的首發(fā)癥狀，然后蛋白尿逐漸增加，提示已出現(xiàn)進(jìn)行性腎小球病變，預(yù)后不良。其他較常見的還有感染、梗阻所致的臨床表現(xiàn)，以及鏡下血尿和肉眼血尿、腎功能衰竭等。 （5）高尿酸血癥腎病 ①急性高尿酸血癥腎病 本病起病急驟，有骨髓瘤、淋巴系統(tǒng)增生性疾病，或有惡性腫瘤化療或放療病史等，大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)，導(dǎo)致急性高尿酸血癥。大量尿酸或尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)或腎小管腔內(nèi)沉淀發(fā)生腎內(nèi)阻塞和少尿型急性腎功能衰竭。尿蛋白小到中量，伴關(guān)節(jié)炎和尿酸鹽尿路結(jié)石。 ②痛風(fēng)性腎病 慢性高尿酸血癥腎病病變特征為針狀、雙折光放射型排列的尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)-腎小管內(nèi)沉淀集結(jié)。臨床表現(xiàn)有少到中度小分子蛋白尿，尿沉渣中有紅、白細(xì)胞，腎濃縮功能減退，后期病變累及腎小球，可發(fā)生腎功能不全。 （6）鎮(zhèn)痛劑腎病 鎮(zhèn)痛劑腎病本病是由長期濫用鎮(zhèn)痛劑所致的一種慢性腎臟病變，其特征為腎乳頭壞死、慢性間質(zhì)性腎炎。有時(shí)可見腎乳頭壞死組織自尿中排出。慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)蛋白尿（-的再吸收障礙或（和）遠(yuǎn)端腎小管的血液和管腔液間不能建立正常pH梯度所引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂，少數(shù)可出現(xiàn)低分子、腎小管性蛋白尿。 4、溢出性蛋白尿的鑒別診斷 （1）多發(fā)性骨髓瘤 本病是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。除貧血、漿細(xì)胞增多、骨痛、溶骨性損害、病理性骨折等表現(xiàn)外，大部分病人有孤立性蛋白尿，尿蛋白定量程度不等，少數(shù)并發(fā)腎病綜合征。此種蛋白尿以低分子蛋白質(zhì)多見，尿本周蛋白陽性。 （2）輕鏈病和輕鏈沉積病 本病腎臟損害以蛋白尿或腎病綜合征為主，少有血尿，嚴(yán)重者發(fā)生尿毒癥。大量單克隆輕鏈可在尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)。 5、組織性蛋白尿 尿中組織蛋白及器官特異性抗原的異常可以識別及測定疾病部位。如心肌及骨骼肌受損可查到肌紅蛋白，溶血性貧血可查到血紅蛋白，腎病綜合征病人尿中腎小球基膜抗原增加，腫瘤病人尿中查到相關(guān)的特異性抗原。 治療 生理性蛋白尿無須治療，去除誘因后，隨著時(shí)間的推移，可逐漸緩解。根據(jù)病理性蛋白尿病因、程度等不同，可采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方法。 1、飲食治療 為防止過多的蛋白從尿中漏出，導(dǎo)致腎小管空泡變性，故應(yīng)攝入容易吸收和被利用的動物蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）。 2、原發(fā)病治療 對各種繼發(fā)性蛋白尿應(yīng)積極治療原發(fā)病，如控制血糖、感染、高血壓，抗過敏治療等。 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療 4、激素治療 糖皮質(zhì)激素降尿蛋白的作用可能與免疫抑制和抗炎作用機(jī)制密切相關(guān)。首選藥物是強(qiáng)的松，分為大劑量口服和沖擊治療兩種方法。大劑量口服療法要堅(jiān)持“首始要足，減量要慢，維持要長”的原則。 5、細(xì)胞毒性藥物治療 常與激素同時(shí)應(yīng)用，可以減少激素療程和用量，減少激素副作用發(fā)生。它能影響生物合成的不同環(huán)節(jié)，妨礙細(xì)胞分裂增殖，抑制免疫反應(yīng)，從而降低蛋白尿。主要用于治療腎病綜合征及狼瘡性腎炎等病。 6、中藥治療 雷公藤能改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，并具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，從而阻止蛋白濾出。 7、其他治療 抗凝、降脂治療對控制蛋白尿有一定的療效。 日常護(hù)理 1、預(yù)防繼發(fā)和感染的護(hù)理 （1）保持病室空氣新鮮 每天通風(fēng)換氣2～3次，每次30min，保持安靜，溫度適宜，減少探視、陪伴人員。 （2）口腔護(hù)理 每次進(jìn)食后用淡鹽水或硼酸液漱口，清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)３挚谇磺鍧?，預(yù)防繼發(fā)口腔黏膜感染。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染。 2、皮膚的護(hù)理 每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔。有水腫的患者宜穿著寬大柔軟的衣服，防止皮膚破潰?；颊叽矄挝唬３指稍?，無皺折，定時(shí)翻身，更換體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。臥床患者勿使用掉瓷的便器，防止皮膚擦傷。 3、蛋白尿的護(hù)理 （1）詳細(xì)記錄出入量，以維持及調(diào)整體液的平衡。 （2）每天清洗會陰部，預(yù)防因尿液刺激引起的感染。 4、飲食護(hù)理 根據(jù)患者的腎功能及血清白蛋白的結(jié)果，給予低鈉、低蛋白膳食，注意適量補(bǔ)充維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白（如動物性蛋白和豆類），維持營養(yǎng)的平衡。 5、健康教育 （1）教會患者預(yù)防感染的方法，如居住環(huán)境的清潔與消毒，個(gè)人衛(wèi)生的重要性，口腔的清潔方法等。 （2）患者及家屬能復(fù)述平衡營養(yǎng)膳食的重要性知道如何補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（動物性蛋白和豆類）及維生素。 6、心理護(hù)理 向患者講解疾病治療的最新進(jìn)展和治療成功案例，恢復(fù)患者對治療疾病的信心。鼓勵(lì)患者說出自己的感受，認(rèn)真傾聽患者的訴說，給予心理支持，緩解焦慮狀態(tài)。必要時(shí)教授一些緩解焦慮的方法，如肌肉放松法。 臨床意義 1、24h尿蛋白少于1.0g的腎小球性蛋白尿 對腎臟本身和全身的負(fù)面影響并不大，臨床意義在于它代表腎臟有疾病，是否需要治療，應(yīng)該結(jié)合其腎組織病理類型及其病變程度而定。 2、24h尿蛋白為1.0～3.5g的腎小球性蛋白尿 尿蛋白會對腎小管和腎間質(zhì)造成一定的損傷，應(yīng)該積極治療。 3、24h尿蛋白大于3.5g的腎小球性蛋白尿 即腎病綜合征，除了尿蛋白對腎小管和腎間質(zhì)造成損傷外，會引起低蛋白血癥，患者會出現(xiàn)全身水腫、高脂血癥等多種代謝紊亂、高凝狀態(tài)，以及全身各大系統(tǒng)功能紊亂，此時(shí)除了針對病因、腎組織病理類型的治療外，還應(yīng)積極對癥治療，以盡早緩解患者的各種臨床癥狀。 4、對于各種中毒導(dǎo)致的腎小管性蛋白尿 首先應(yīng)脫離毒物接觸，必要時(shí)給予蟲草制劑，以除盡腎小管的修復(fù)。 5、組織性蛋白尿和分泌性蛋白尿 蛋白尿只是伴隨現(xiàn)象，對蛋白尿無須特殊處理，主要應(yīng)針對感染、腫瘤原發(fā)疾病進(jìn)行治療。 6、溢出性蛋白尿?qū)Φ鞍啄?本身無須處理，而應(yīng)對多發(fā)性骨髓瘤、溶血等原發(fā)疾病進(jìn)行治療。2020年06月26日7527
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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 蛋白尿的情況呢，每個(gè)人都是不一樣的，比如說這個(gè)人呢，是膜性腎病。 另外一個(gè)人呢，是MCD，甚至有的人呢，是狼瘡性的腎炎，所以呢，對于蛋白尿的降低的醫(yī)學(xué)問題，一定要交給專業(yè)的醫(yī)生。 那么對您的醫(yī)生要高度的信任。 我的一個(gè)病人呢，我非常感謝他呢，在長達(dá)十幾個(gè)月的時(shí)間一直在堅(jiān)持。 我告訴他的治療方案，病人蛋白尿下降的非常的好。 那么，當(dāng)然在你吃的很好的藥物的同時(shí)又在熬夜嚇得什么也不敢吃，造成營養(yǎng)更加的不良心情非常的不好，那么很少來復(fù)查，不知道蛋白定量的情況，到底怎么樣，還有的病人呢，看到這個(gè)人吃了藥有效就想吃他的藥，甚至有時(shí)候王樂吃藥，所以蛋白尿的下降一定是在醫(yī)生的指導(dǎo)下。2020年05月18日1043
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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 嗯。 我們一定要建議當(dāng)我們的病人尿常規(guī)的檢測，有尿蛋白陽性的時(shí)候一定要去做24小時(shí)尿蛋白定量。 腎臟呢，就像大篩子一樣的，如果這個(gè)篩子孔變大了以后呢，當(dāng)然就會有大量的蛋白質(zhì)呢，從尿中排出來，孔越大排出去的越大，而反過來呢排出去的蛋白質(zhì)越多。 那么對腎臟的傷害就越重，很容易造成腎功能衰竭，那么就跟我們左邊的最右邊的這張化驗(yàn)單一樣，這個(gè)病人的檢測的24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)到了4900多毫克特別多，那么在我們定義為大量的蛋白尿。 但是呢，對于左邊的這兩張化驗(yàn)單呢，大可不必過于緊張，比如說這個(gè)是200毫克，這個(gè)是630毫克很多人呢，去死摳我一定要到120毫克以下其實(shí)是沒有必要的，只要身體狀況感覺良好，就還好。2020年05月12日1472
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周芳堅(jiān)主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 血液流經(jīng)腎臟，經(jīng)腎小球?yàn)V過形成原尿，每天約有200升。原尿流經(jīng)腎小管和集合管，經(jīng)重吸收和分泌等加工后才形成真正的尿液（每天約2升）。血液中很多成分包括血漿蛋白質(zhì)在內(nèi)，經(jīng)腎小球率過后幾乎全被重吸收回血液，只有那些身體不需要的廢物或過多的成分才會最終留在尿液中排出。正常情況下尿液中只有微量或沒有蛋白，但某些病理情況下尿液中才會出現(xiàn)蛋白，例如尿路結(jié)石、感染、炎癥和血尿。如果沒有這些疾病，尿中出現(xiàn)蛋白，腎臟本身一定出現(xiàn)了問題，最常見的是慢性腎小球腎炎，其次是高血壓糖尿病腎臟損害，還有一些藥物損害腎臟也可出現(xiàn)蛋白尿。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科周芳堅(jiān)蛋白尿是腎臟受損或腎臟有病變的信號，需高度重視，尤其是年輕人，因任由腎臟病變發(fā)展，可進(jìn)展至慢性腎功能不全甚至尿毒癥，那樣就不可逆轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量將大受影響。有蛋白尿的話，建議及時(shí)去看腎內(nèi)科醫(yī)生為好。2020年05月05日1637
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蛋白尿相關(guān)科普號
楊杰醫(yī)生的科普號
楊杰 主任醫(yī)師
江蘇省人民醫(yī)院
泌尿外科
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蔣建平醫(yī)生的科普號
蔣建平 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
腎內(nèi)科
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陳茂盛醫(yī)生的科普號
陳茂盛 主任醫(yī)師
浙江省人民醫(yī)院
腎臟病科
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