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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 蛋白尿是腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，通常被定義為尿中蛋白質(zhì)含量超出正常范圍（腎病水平蛋白尿，≥3.5g/d，也稱大量蛋白尿）。蛋白尿水平在一定程度上反映腎臟受損的嚴重程度，持續(xù)大量蛋白尿本身又可加重腎損傷，積極有效管理蛋白尿?qū)τ谘泳從I臟疾病的進展、降低心血管疾病的風險和死亡風險至關(guān)重要。臨床上既能降低蛋白尿，又能保護腎功能的藥物包括：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、②血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、③鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、④鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i)、⑤糖皮質(zhì)激素、⑥免疫抑制劑、⑦利妥昔單抗、⑧補氣益腎作用的中藥。本文對這8類藥物進行盤點：1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI通過多種機制如改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄，延緩腎損害的進展，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果。具體劑量需根據(jù)患者血壓、腎功能及蛋白尿情況調(diào)整，一般起始劑量較低，逐漸加量至目標劑量。為減少尿蛋白排泄，延緩腎損害進展，常需較大劑量（比降壓所需用量大）或聯(lián)合ARB。2、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ARB直接阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合發(fā)揮降低血壓和減少尿蛋白的作用，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果，應(yīng)用時需個體化調(diào)整用量。對糖尿病腎臟疾病（DKD）者，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，因聯(lián)用ACEI/ARB可能有更強的抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性的作用，可能對降低尿蛋白更有效，但會增加發(fā)生不良反應(yīng)的風險，如高鉀血癥、急性腎損傷（AKI）等，尤其是在老年DKD者或腎功能已受損者中。3、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）MRA通過拮抗鹽皮質(zhì)激素及其受體以減少鹽皮質(zhì)激素受體過度激活帶來的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及促纖維化等效應(yīng)，進而起到保護腎臟作用?？煞譃閭鹘y(tǒng)的甾體類（如螺內(nèi)酯和依普利酮）和新一代的非甾體類（如非奈利酮）。最經(jīng)典第一代螺內(nèi)酯，現(xiàn)在有第二代依普利酮，第三代非奈利酮。代表藥物非奈利酮是第三代新型、高選擇性、非類固醇MRA，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低UACR水平，且對血鉀影響較小。非奈利酮在糖尿病腎病患者中具有降低微量白蛋白尿的作用，并可降低心血管及腎臟事件發(fā)生的風險。臨床應(yīng)用：適用于與T2DM相關(guān)的CKD成人者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭住院的風險。在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制劑治療時，可酌情加用MRA，選擇MRA時建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD者。對于部分頑固性蛋白尿和難治性高血壓患者，在保證eGFR＞45mL/min/1.73m2且排除了高血鉀病史的前提下，可以嘗試使用MRA，但是必須密切監(jiān)測患者的腎功能和血鉀。用法用量：用藥前需綜合患者eGFR和血鉀水平確定用藥劑量，根據(jù)CKD伴T2DM患者血鉀水平進行劑量調(diào)整。注意事項：治療過程中，需密切監(jiān)測血鉀和eGFR水平；與其他降壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風險，需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥；不建議與非奈利酮聯(lián)用的藥物包括CYP3A4強效和中效誘導(dǎo)劑、CYP3A4中效抑制劑、保鉀利尿劑、其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及葡萄柚、葡萄汁；重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。4、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）SGLT2i具有獨立于降糖的腎臟保護作用，顯著降低腎臟復(fù)合終點風險，通過球-管反饋減輕患者腎臟的高濾過狀態(tài)，尤其對于有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，能延緩腎功能的惡化。能夠在RAS抑制劑基礎(chǔ)上進一步降低微量白蛋白尿，延緩腎臟疾病進展、降低心血管及腎臟事件發(fā)生風險。例如達格列凈，既有減少葡萄糖重新收降低血糖作用，也有降低腎小管對鈉的重新收、降低腎小球濾過壓力作用，從而減少蛋白尿。臨床應(yīng)用：2型糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭，推薦eGFR≥20mL/min/1.73m2CKD患者（伴或不伴2型糖尿?。┦褂肧GLT2i，以降低糖尿病腎病進展和/或心血管事件的風險。用法用量：基于不同SGLT2i的臨床研究差異，其獲批的適應(yīng)證也有一定差異，不同的SGLT2i推薦的合適eGFR范圍和用法用量有所不同。5、糖皮質(zhì)激素代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。特點：降尿蛋白效果強，主要用于大量蛋白尿的腎病綜合征患者，如微小病變、中高危原發(fā)性膜性腎病(膜性腎病激素不單用)、原發(fā)性FSGS等。但其不適用于蛋白尿較少的輕癥腎病患者或腎臟活動性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者。禁忌：活動性感染、高度肥胖、嚴重精神疾病的患者禁用。副作用：各種感染、臉大、痤瘡、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等;長期大劑量應(yīng)用該藥副作用較多，需謹慎權(quán)衡利弊。注意事項：不可突然停藥，減量方案需嚴格遵醫(yī)囑;長期用藥期間，定期隨訪監(jiān)測血常規(guī)等;注意預(yù)防感染。6、免疫抑制劑原發(fā)性腎病多數(shù)是存在免疫炎癥，是導(dǎo)致腎臟被攻擊的主要原因，也是尿蛋白流失的直接因素。早期必須積極抑制炎癥，可以阻止對更多腎小球等腎細胞的攻擊，減輕免疫復(fù)合物的沉積，是控制尿蛋白，保護腎小球的關(guān)鍵。免疫抑制劑的特點是降尿蛋白效果很強，主要用于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的微小病變等腎病類型，以及腎移植患者的終身維持性用藥，是不可缺少的藥物之一，通常是與激素聯(lián)用，有些強效免疫抑制劑可以單用。比如一些“老資歷”的藥物：環(huán)磷酰胺、雷公藤往往與激素聯(lián)用，一些新的“小弟們”如環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯可以單獨用。聯(lián)合降壓藥，降蛋白作用也是比較明顯。長期使用還是需要注意一些副作用，尤其是過度抑制免疫，易引發(fā)感染、生殖損傷等等，所以在2-4周后需調(diào)整藥物劑量，病情穩(wěn)定后及時調(diào)整方案很關(guān)鍵。7、利妥昔單抗特點：新型生物制劑，價格較貴，用于中危高危原發(fā)性膜性腎病，激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)的微小病變和FSGS，狼瘡腎炎，ANCA相關(guān)小血管炎腎損害、膜增生性腎小球腎炎患者等。通常不用于輕癥腎病患者。是否能停藥：能停藥，一個療程2~4次。副作用：短期的副作用主要體現(xiàn)是輸液反應(yīng)，如頭痛、發(fā)熱等;長期副作用主要是各種感染。禁忌：有較嚴重的活動性感染，比如病毒復(fù)制活躍的乙肝、丙肝;患者處于嚴重的免疫低下的狀態(tài);有嚴重的心力衰竭或者其他嚴重心臟病。注意事項：因用藥期間，免疫低下，尤其注意預(yù)防感染。8、補氣益腎作用的中藥中醫(yī)藥方案在控制尿蛋白流失方面有自己的特點，比如常用的百令膠囊、金水寶等也是典型的中成藥，以蟲草制劑為主。除了它們，純中藥方中在改善肺腎功能，補氣提升免疫力方面常用的藥物包括黃芪、枸杞、芡實、黨參、山藥等。還有一些藥物具有利尿消腫，減輕腎內(nèi)壓的作用，比如玉米須、茯苓、澤瀉，還有固腎的一些藥如芡實、金櫻子等等。2024年09月26日
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 中醫(yī)腎病專家安海燕北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，中國民族醫(yī)藥學會腎病分會常務(wù)理事，中國中醫(yī)藥信息學會內(nèi)分泌分會常務(wù)理事擅長：膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。大家好，我是中醫(yī)腎病專家安海燕，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，專業(yè)擅長膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。從醫(yī)30多年，積累豐富的臨床經(jīng)驗，成功救助上萬名患者恢復(fù)健康。蛋白尿作為腎臟疾病的常見癥狀之一，不僅讓患者飽受身心折磨，更可能預(yù)示著潛在的健康危機。今天，作為一位長期致力于腎臟健康研究的中醫(yī)腎病專家，我將與大家分享一個簡單而神奇的自我調(diào)理方法——通過長按特定穴位，幫助緩解蛋白尿癥狀，甚至為部分患者帶來意想不到的治療效果。在眾多中醫(yī)穴位中，太溪穴以其獨特的功效在調(diào)理腎臟疾病方面尤為突出。太溪穴位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，是腎經(jīng)的原穴，具有滋腎陰、補腎氣、壯腎陽的作用。通過刺激太溪穴，可以促進腎臟的血液循環(huán)，增強腎臟的代謝和排毒功能，從而有助于減輕蛋白尿癥狀。一、長按太溪穴的方法1、定位準確：首先，找到內(nèi)踝與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，輕輕按壓，有酸脹感即為太溪穴。2、按壓手法：用拇指指腹或指關(guān)節(jié)，以適中的力度按壓太溪穴，每次持續(xù)5-10秒，然后松開，如此反復(fù)進行，每次按壓總時間不少于5分鐘。3、頻率與時間：建議每日早晚各按壓一次，長期堅持效果更佳。同時，可根據(jù)個人體質(zhì)和病情調(diào)整按壓時間和力度。二、注意事項個體差異：每個人的體質(zhì)和病情不同，對穴位的敏感度也有差異。因此，在嘗試按壓太溪穴時，應(yīng)循序漸進，避免過度用力造成不適。綜合治療：雖然按壓太溪穴對緩解蛋白尿有一定幫助，但并不能替代正規(guī)醫(yī)療。患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合藥物治療、飲食調(diào)整等綜合措施進行治療。持之以恒：中醫(yī)調(diào)理講究的是“治未病”和“三分治七分養(yǎng)”，改善蛋白尿癥狀同樣需要時間和耐心。只有持之以恒地按壓太溪穴，并保持良好的生活習慣，才能取得最佳效果。?2024年09月13日468
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馬源副主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病內(nèi)科 首先我們應(yīng)該知道，健康人尿中僅含有少量蛋白質(zhì)及紅細胞，蛋白質(zhì)定性檢查及尿潛血檢查均為陰性。一旦尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)陽性，建議到腎內(nèi)科專科咨詢并鑒別明確原因，此時多提示腎臟疾病可能，應(yīng)引起重視。出現(xiàn)蛋白尿時在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外,應(yīng)到醫(yī)院做好全面的身體檢查,如通過尿蛋白分析、腎臟B超檢查、尿常規(guī)檢查、血生化檢查、24h尿蛋白定量檢查、腫瘤指標、免疫指標等，初步可以判斷是否是腎臟受損而導(dǎo)致的臨床癥狀及蛋白尿。如持續(xù)性蛋白尿或不可治愈性蛋白尿則往往說明腎臟受到實質(zhì)性損害，此時蛋白尿是獨立的損傷因子，需要及時治療，避免延誤病情。當我們出現(xiàn)蛋白尿時，需要注意飲食的調(diào)理，類似腎病患者的飲食要求，做到低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、優(yōu)質(zhì)纖維素的飲食搭配。不宜過飽，慎食辛辣、刺激性食物,以及肥甘厚味的食物，少用海鮮魚蝦及動物內(nèi)臟，注意休息，戒煙酒。平時多吃些高纖維素及新鮮的水果和蔬菜，如芹菜、韭菜有利于保持大便通暢?？墒秤靡恍┬迈r的魚類、蛋類、瘦肉、奶制品,因其含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，脂肪量較低，減輕腎臟負擔?？偠灾斘覀儼l(fā)現(xiàn)蛋白尿,一定要正確的認識它，重視它，要及早檢查、確診、治療，以期獲得滿意的診療效果。2024年05月14日324
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 1、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食對于有蛋白尿的患者來說，蛋白質(zhì)的攝入量并非越多越好，特別是在肌酐已經(jīng)開始升高的情況下，過量攝入蛋白質(zhì)會加重腎臟負荷。高蛋白的食物包括豆類、牛肉、雞胸肉。優(yōu)質(zhì)蛋白的食物包括：魚（淡水魚）、淡水蝦、牛奶、雞蛋。推薦蛋白攝入量為0.6克/公斤體重/天。例如體重為50公斤，每日蛋白攝入量應(yīng)是0.650=30克。。2、適量飲水，低鹽飲食飲水量應(yīng)根據(jù)尿量多少，有無水腫而定。鹽的攝入控制每天6克以內(nèi)。少吃高鹽類食物，如腌制品咸菜、臘肉、辣條、薯片等，吃的偏咸，易加重水腫、高血壓等情況，不利于蛋白尿的控制。3、低嘌呤飲食動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯都有較高的嘌呤，對腎功能不利，還會引起尿酸增加。4、減少攝入含磷較多的食物動物內(nèi)臟、豆類與豆制品、堅果類、干菜類（腐竹、木耳、紫菜、海底）5、多吃新鮮蔬菜、全谷物粗糧、水果湯日寧主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；李永琪，碩士研究生2024年01月14日425
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 李大夫高血壓，發(fā)現(xiàn)蛋白尿應(yīng)該吃什么。 應(yīng)該吃什么啊，這個高血壓患者伴有蛋白尿在藥物選擇上。 是有點講究的。 高血壓伴有蛋白尿，我們在選擇藥物的時候重點選擇。 這個ras系統(tǒng)的藥物組之際。 Rus組織G這個醫(yī)生里邊的，按這么念Rose，這個系統(tǒng)的組織系主要包括。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，普利類藥物或者是。 血管緊張素二受體拮抗劑也叫沙坦類藥物，普利或沙坦。 重點選擇這兩類藥物。 把這兩類藥物的。 用足后。 如果血壓還有不到位的，再配合其他類藥物治療。 這是我們對這類患者目前選藥的一個基本思路。 如果這種情況又合并了其他好多好多情況呢，我們在還有平衡和折中單純，這個單純這個合同蛋白尿按這個思路來進行。 食物方面吃什么，沒有特殊。2022年09月18日120
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 降蛋白尿的降壓藥物主要有兩大類：一類是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI,貝那普利、培哚普利、福辛普利、依那普利等），另一類是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB,氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等)。這兩類藥物的說明書上均沒有寫治療腎臟疾病，但是國際公認的治療蛋白尿的常用藥物。為何ACEI/ARB能降低蛋白尿呢？主要是通過擴張腎小球出球動脈，減低腎小球內(nèi)壓力，從而降低蛋白尿，還可以阻斷腎臟細胞纖維增生，減少細胞外基質(zhì)沉積，抑制腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)等。血壓正常的患者服用ACEI/ARB會不會造成低血壓？發(fā)生率很低，但是還是要監(jiān)測血壓，如果出現(xiàn)頭暈或者血壓＜90/60mmHg，需停用。此外，服用ACEI/ARB后，2-4周需要抽血查腎功能和電解質(zhì)，如果出現(xiàn)高鉀血癥或腎功能明顯下降，也需停藥或減量。ACEI還有出現(xiàn)干咳的可能，此時可改用ARB。ACEI/ARB對心、腦、腎等重要器官都有保護作用，如無不良反應(yīng)，需要長期服用。2022年08月04日1034
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 腎病患者對這個低蛋白飲食的要求呢，經(jīng)常會有一個誤區(qū)啊，認為這個大量的蛋白尿?qū)е铝诉@個這江白蛋白的減少，那是不是就應(yīng)該大量的補充蛋白質(zhì)，增加血里邊的這個白蛋白呢？其實這種認識是不正確的，一是這個補充的蛋白質(zhì)越多呢，它這個尿里它露出的蛋白就多，進一步呢，會加重這個腎臟的損傷。另外呢，這種大量的蛋白的補充呢，并不能緩解啊，或者減輕這個低蛋白血癥啊，因為這個補充進去的這個蛋白呢，很快就從小便里頭排出去了。所以呢，對于腎病這個蛋白尿的這個患者呢，仍然是要堅持這個低蛋白飲食啊，控制這個蛋白質(zhì)的攝入量，低蛋白飲食呢，它可以達到呢，減少蛋白尿，保護腎功能的這樣一個目的。2022年07月03日301
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 慢性腎炎患者，這個蛋白尿轉(zhuǎn)移以后呢，還需要注意些什么呢？首先呢，應(yīng)該注意盡可能的避免感冒感染等這個炎癥感染性疾病，第二點呢，適當?shù)目刂泣c蛋白質(zhì)，第三點呢，就是要避免過度的勞累，作息時間呢要規(guī)律，另外也不要做一些特別劇烈的運動，定期的復(fù)查也是非常重要的一個環(huán)節(jié)，每個月去查一次尿啊，或者呢三個月呀，半年呀，或者每年有一次規(guī)律的體檢呀，隨時觀察這個病情的變化。最后呢，還是要注意一些血壓的波動，定期的監(jiān)測血壓，注意這幾個方面。2022年07月03日275
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