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劉全華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 根據(jù)權(quán)威資料，結(jié)合自己十多年兒科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和大量網(wǎng)上接診解惑答疑的體會，談談兒童發(fā)熱這個話題，以問答式的形式展開。這兒談的發(fā)熱是常見的急性發(fā)熱（發(fā)熱時間≤1周），不包括長期發(fā)熱和發(fā)熱待查（發(fā)熱時間在1周以上或時間更長）。?（文字內(nèi)容多，我用心寫，您沉下心讀，才兩不相負??????）一、如何判斷孩子發(fā)熱了？?發(fā)???熱?是指肛溫＞37.8℃和腋下溫度＞37.3℃，若上述兩個位置的溫度不一致，以肛溫為準。耳溫相當于中心溫度，接近肛溫，耳溫＞37.6為發(fā)熱。額溫更易受外界環(huán)境影響，故所測額部溫度僅作參考。正常體溫，兒童肛溫波動于36.9~37.5℃之間，舌下溫度比肛溫低0.3~0.5℃，腋下溫度為36~37℃，體溫有個體差異，一天內(nèi)也有波動，但波動不超過1℃。需注意，清晨體溫低，下午稍高，夏季亦稍高。飯后、運動、哭鬧、穿衣多、室溫高和情緒波動等均可使體溫稍高。故測體溫應在安靜狀態(tài)下。劃重點：體溫有個體差異，是否有發(fā)熱仍需醫(yī)生進行整體評估，肛溫最準，但測肛溫有一定的安全隱患，尤其是對小嬰兒，目前推薦測腋下溫度和耳溫，采用電子溫度計和紅外線溫度計。?二、有發(fā)熱就需要立馬醫(yī)院就診？?不是一有發(fā)熱，就需立馬醫(yī)院就診。先測體溫，看是否需喂退燒藥，最后評估整體情況。體溫降下來，若精神狀態(tài)和平時差別不大，沒有其他明顯癥狀如持續(xù)哭鬧或煩躁、呼吸急促或精神萎靡等，建議在家觀察2~3天。若出現(xiàn)以下情況，需盡早醫(yī)院就診：①發(fā)熱超過3天；②發(fā)熱伴持續(xù)性咽痛；③出現(xiàn)超高熱，腋下溫度＞41℃；④＜6月齡兒童發(fā)熱，尤其＜3個月；⑤發(fā)熱伴有腹痛，尤其是持續(xù)性腹痛；⑥發(fā)熱伴有呼吸急促或劇烈咳嗽，尤其咳嗽進行性加重；⑦發(fā)熱伴有嚴重嘔吐或腹瀉，尤其出現(xiàn)小便少或無小便等脫水表現(xiàn)；⑧發(fā)熱伴有驚厥或精神萎靡（如明顯病態(tài)或不能被喚醒）、或明顯煩躁如持續(xù)哭鬧；⑨發(fā)熱伴有皮膚改變?nèi)巛^多皮疹，尤其是出血性皮疹（按壓不褪色的皮膚紅點或瘀斑）、或皮膚有明顯花紋等；⑩發(fā)熱伴有家長不能識別的異常情況。???劃重點⑴多數(shù)發(fā)熱為病毒性感染，為自限性過程，發(fā)熱多反復5天左右，若單純發(fā)熱，其他癥狀輕微，精神狀態(tài)與平時差別不大，可以在家觀察3天左右。⑵為了準確區(qū)分病毒性感染或細菌性炎癥，最簡單的就是查血常規(guī)，但建議在發(fā)熱的12~24小時后測血常規(guī)和C反應蛋白，因此時驗血才更為準確。⑶發(fā)熱過程中，重點觀察孩子整體情況變化，若出現(xiàn)新癥狀如咳嗽、嘔吐、皮疹或精神狀態(tài)變差，提示病情有變化，需警惕，一般需盡早醫(yī)院就診。?三、發(fā)熱時，如何選擇兒童退燒藥？??推薦藥物：推薦對乙酰氨基酚和布洛芬，因不良反應較少，世界衛(wèi)生組織推薦。不推薦藥物：不推薦阿司匹林、賴安匹林、尼美舒利和安乃近等，因不良反應較重；亦不推薦常規(guī)用激素退燒如地塞米松等，因可能掩蓋病情或?qū)е赂腥拘匝装Y擴散。退燒目的：緩解孩子體溫高導致的不適感，不是因為體溫高燒壞腦子和肺（此情況不存在）。何時用退燒藥：≥2月齡兒童腋溫≥38.2℃，或伴有明顯不適時。大年齡段孩子，發(fā)熱時，若精神狀態(tài)好，沒有不適感覺，體溫超過39°亦可以選擇不用退燒藥，若精神狀態(tài)差，有明顯不適感，體溫在38°左右亦可用退燒藥。劃重點：目前推薦的于兒童退燒藥是對乙酰氨基酚和布洛芬，激素不常規(guī)用于退燒。發(fā)熱是否需要服用退燒藥主要看發(fā)熱時孩子的舒適度。四、退燒藥對乙酰氨基酚和布洛芬的具體用法？?首選口服，不推薦首選退熱栓，即不推薦塞肛門用藥，除非孩子有嘔吐等不能口服。對乙酰氨基酚和布洛芬，口服劑型有不同的品牌，常用的為泰諾林（含對乙酰氨基酚）和美林（含布洛芬），其劑型又有滴劑和混懸液。服用劑量對乙酰氨基酚每次10~15mg/kg，????????????????????布洛芬每次5~10mg/kg。為便于家長理解和操作，以美林和泰諾林為例子為大家說明：美林有布洛芬混懸液（稱大美林）和布洛芬混懸滴劑（稱小美林），泰諾林有對乙酰氨基酚口服混懸溶液（稱大泰諾）和對乙酰氨基酚混懸滴劑（稱小泰諾）??????劃重點：退燒藥建議首選口服，若有嘔吐或吃不進，可考慮肛塞，具體服用劑量可以參照上述圖表或藥物說明書。?五、兩種退燒藥可以交替服用嗎？?不推薦。目前不推薦兩種退燒藥交替服用。雖然較單一退燒藥服用，交替服用退熱效果可能會好一些，但臨床獲益甚微，最重要的是交替服用兩種退燒藥，容易導致退燒藥服用過量和增加不良反應的出現(xiàn)。臨床上有些復合成份的感冒中亦含有退燒藥，如小兒氨酚黃那敏顆粒和氨酚偽麻那敏等含有對乙酰氨基酚，復方鋅布顆粒含有布洛芬。應用時，家長需注意。劃重點：降溫不推薦兩種退燒藥交替服用。六、如何進行物理降溫？不主張物理降溫。物理降溫包括酒精擦?。ê茉缇筒煌扑]）、降溫貼和溫水擦浴等，這些方式往往不能增加孩子的舒適度，易刺激皮膚，導致有不適感，所以目前不主張物理降溫。某些情況下，若物理降溫可以增加孩子的舒適度，可進行適當?shù)奈锢斫禍?，原則是熱以冷降和冷以溫降，即高熱同時手腳熱，可以用冰袋放在腋下、腹股溝等大血管處冷敷，高熱伴手腳冰涼、畏寒或寒顫發(fā)抖時，可以用溫熱水擦拭手腳或泡腳，或高于體溫1~2°的溫熱水中泡澡15分鐘左右。劃重點：發(fā)熱時不主張物理降溫，除非物理降溫可增加孩子的舒適感。?七、發(fā)熱不退，一定要輸液或用消炎藥（即抗生素）嗎？答案肯定為否！是否輸液或用抗生素，取決于炎癥性質(zhì)與程度、疾病嚴重程度以及孩子總體狀態(tài)等。孩子發(fā)熱多是病毒性感染，驗血的話白細胞和中性粒細胞多正?；蚱?，單核細胞或（和）淋巴細胞多升高。俗稱的消炎藥即抗生素，是針對細菌感染的，對單純病毒感染無效。病毒性發(fā)熱一般為自限性過程，過了這個過程，體溫多會平穩(wěn)。如普通病毒性感冒多發(fā)熱3天左右、幼兒急疹多高熱3天左右，流行性感冒多高熱1周左右。此處為重復提到，若發(fā)熱時，其他癥狀輕微，精神狀態(tài)與平時差別不大，尤其是驗血醫(yī)生已告知為病毒性感染，建議在家觀察3天左右。是否輸液和用消炎藥，要聽從醫(yī)生的專業(yè)建議！驗血顯示白細胞、中性粒細胞或（和）C反應蛋白明顯升高，提示細菌性炎癥的可能性大，或孩子有細菌感染的癥狀時等，是需要考慮用抗生素（即消炎藥）。若炎癥程度重或有嘔吐不能口服藥物，或有小便少等脫水癥狀時，才考慮輸液治療。劃重點：單純病毒性感冒，發(fā)熱是一個自限性過程，就算體溫反復或持續(xù)不退，亦不需要用抗生素。是否用抗生素或輸液，需聽從醫(yī)生的建議！?八、持續(xù)高熱會燒壞大腦和肺嗎？發(fā)熱是機體自我保護的一種防御性反應。發(fā)熱會增強機體免疫細胞和免疫分子的活性，利于殺死進入身體的病毒或細菌等病原菌，還可抑制病原菌繁殖，減少其對身體的損害。很多家長最擔心的莫過于，持續(xù)高熱不退是不是會燒壞腦子和肺?？梢钥隙ǖ母嬖V家長，發(fā)熱溫度，就算體溫在40°左右，亦不會燒壞腦子和肺。發(fā)熱是否影響大腦和肺，取決于病情嚴重程度和有無腦部基礎疾病等。若病情進展到腦部或肺部，即出現(xiàn)了腦炎或重癥肺炎等，或本身就有腦部基礎疾病如未控制的癲癇或線粒體腦病等（容易在發(fā)熱時加重或進展），則有可能會影響腦和肺等。劃重點：發(fā)熱不會燒壞大腦和肺。是否有腦炎或肺炎，需要醫(yī)生評估，若單純發(fā)熱，其他癥狀輕微，精神狀態(tài)與平時差別不大，則有肺炎和腦炎的可能性較小。?九、熟睡時體溫高，需要叫醒喂退燒藥嗎不推薦。前面提到了，單純發(fā)熱不會燒壞腦子和肺等重要臟器，再者，睡覺有利于病情恢復，故孩子熟睡中若體溫高，不推薦叫醒喂退燒藥，除非孩子不舒服自己醒來。劃重點：睡覺有利于病情恢復，期間體溫高，不推薦叫醒喂退燒藥。?十、發(fā)熱時如何在家護理？發(fā)熱時，體表溫度高，丟失水分多，退熱時又是以出汗的方式進行，故發(fā)熱期間，需多補充水分或增加其他液體的攝入，比如母乳、牛奶、果汁等。發(fā)熱會導致呼吸和心跳增快，基礎代謝率增高，機體消耗增多。發(fā)熱期間不規(guī)避如牛奶、雞蛋等含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，可以照常吃。發(fā)熱會影響胃腸消化酶的分泌和胃腸道的蠕動，所以發(fā)熱的孩子容易胃口差，亦可能出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，故生冷油膩不易消化的食物盡量減少或避免。孩子發(fā)熱，穿衣或蓋被子要適宜，避免過多或過少，尤其是不要蓋很多。發(fā)熱寒顫發(fā)抖或畏寒時，此時手腳多冰涼，可以適當蓋被子或穿衣襪，增加孩子的舒適度，發(fā)熱至高熱期，此時寒顫畏寒消失，手腳是熱的，需要少蓋或穿少一些。發(fā)熱可以根據(jù)情況開空調(diào)。??劃重點：發(fā)熱期間可以照常喝牛奶和吃雞蛋等，穿衣或蓋被子要適宜，避免過多或過少。?十一、高熱出現(xiàn)驚厥怎么辦？發(fā)熱期間出現(xiàn)驚厥，需盡快急診就診。首先家長盡量不要恐慌，出現(xiàn)驚厥時，放平孩子，讓其平躺，注意避免跌倒摔傷，平躺時頭側(cè)一邊，防止驚厥時口鼻腔分泌物誤吸，并及時清理口鼻分泌物。需避免刺激孩子，切忌掐人中、撬開牙關、按壓或搖晃孩子，防止進一步損傷。有過熱性驚厥的孩子，退燒藥的服用同其他孩子一樣，不需過于積極。積極服用退燒藥并不能有效預防熱性驚厥的出現(xiàn)。有效預防熱性驚厥的藥是地西泮，是否需要預防應用，需兒神經(jīng)?？凭驮\評估。劃重點：遇到驚厥切莫慌亂，使其平躺和頭側(cè)一邊，避免誤吸和在刺激，退燒藥服用與其他孩子一樣。?十二、孩子為什么經(jīng)常發(fā)熱？如何提高抵抗力？抵抗力即免疫系統(tǒng)。兒童的免疫系統(tǒng)在6~8歲左右發(fā)育成熟，接近或達到成人水平。免疫系統(tǒng)成熟前，兒童抵抗力相對會差一些，就容易出現(xiàn)感冒發(fā)熱等生病情況。出生時，小嬰兒從母親體內(nèi)獲得的抗體，可以保護至6個月左右，期間很少生病。6個月時，這種抗體完全消失。一般從此就踏上了發(fā)熱感冒等生病的過程，直至免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟。幼兒園前，孩子多數(shù)在家，接觸外界環(huán)境和病原菌的機會少，雖然會發(fā)熱生病，但次數(shù)不會很多。入早教班或幼兒園后，孩子接觸外界環(huán)境和外界病毒或細菌等病原菌機會增多，感冒發(fā)熱等生病次數(shù)亦會明顯增多。在此階段，感冒發(fā)熱等生病多會進入一個高峰期。孩子會時不時發(fā)熱、咳嗽等。家長有時會有一種深深的無助感，不知道該如何照顧孩子。感冒發(fā)熱、咳嗽等生病的過程，也是免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟的過程。孩子感染病毒或細菌等病原菌后，多會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，但同時這些病原菌也會刺激免疫細胞和免疫系統(tǒng)逐漸成熟。剛?cè)胗變簣@開始一段時間，感冒發(fā)熱等生病次數(shù)會明顯多，但在幼兒園適應一段時間，到大班或小學后，生病次數(shù)就會明顯減少。免疫系統(tǒng)的成熟，即抵抗力的提高，是一個自然的過程。除了充足睡眠、合理飲食和持之以恒的運動鍛煉，沒什么有效的方法可以改善體質(zhì)和增強抵抗力。不推薦常規(guī)應用調(diào)理抵抗力的藥，除非有反復扁桃體化膿發(fā)熱（1年超過7次）、反復鼻竇炎、反復肺炎等反復呼吸道感染時等，可以考慮用免疫調(diào)節(jié)劑。劃重點：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟是一個自然過程，期間就容易發(fā)熱生病等。良好的飲食和睡眠習慣，以及持之以恒的運動鍛煉，有助于提高抵抗力和增強體質(zhì)。不常規(guī)推薦應用免疫調(diào)節(jié)劑。??參考文獻：1.????胡亞美,江載芳等.諸福棠實用兒科學.第八版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014年.2.????趙祥文等.兒科急診醫(yī)學.第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015年.3.????NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Feverinunder5s:AssessmentandinitialManagement.NICEguideline.NICEguideline[NG143],Published:07November2019.4.????羅雙紅,舒敏,溫楊等.中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）.中國循證兒科雜志,2016,11(2):81-96.5.????劉小會.季興,胡利華等.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對癥治療中處方審核建議.中華實用兒科臨床雜志,2022,39(9):653-6596.????中華醫(yī)學會兒科學分會神經(jīng)學組.熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(2017實用版).中華實用兒科臨床雜志,2017,32(18):1379-1382.7.????中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會過敏學組等.兒童反復呼吸道感染臨床診療路徑（2022版）.中國實用兒科雜志.2022,37(3):161-166.2022年05月31日1445
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張媛媛副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 兒童保健科 為什么會發(fā)熱？A：發(fā)熱是體溫異常的癥狀，最常見于感染性疾病，最多見的是病毒性感冒。Q：發(fā)熱需要去醫(yī)院嗎？A：感染時的發(fā)熱是機體免疫系統(tǒng)的積極反應，家長無需過度緊張。①一般的發(fā)熱，無需馬上去醫(yī)院，應該家中常規(guī)處理。②發(fā)熱超過三天，或高熱超過40℃，或伴有精神萎靡、頭痛、頻繁咳嗽、嚴重嘔吐等癥狀需立即就診。而候診過程中需自行服用美林，不要過于依賴醫(yī)生。③發(fā)熱就診，醫(yī)院常規(guī)處理是驗血，明確是否有細菌感染以決定是否輸液。驗血結(jié)果在發(fā)熱24小時后才會相對準確，因此一般的發(fā)熱，建議24小時后再去醫(yī)院。Q：發(fā)熱的界定及常規(guī)處理A：腋溫超過37.3℃（肛溫超過37.8℃）即為發(fā)熱。（1）腋溫低于38.5℃①服用小兒柴桂退熱顆粒、健兒清解液等清熱解毒藥物即可（一日2-3次，按說明書），此類藥物同時具有抗病毒作用。②同時配合物理降溫，如脫去過多的衣物幫助散熱（注意切勿捂汗），溫水浴，也可用溫濕毛巾擦洗頸部、腋窩、腹股溝等大血管分布的部位，或冰寶貼敷于以上部位都是很好的散熱方法。額頭并非散熱常用的部位。③增加液體攝入量，飲食以半流質(zhì)為主。脫水狀態(tài)下很難退熱。同時增加蔬果類等富含Vc的食物。④臥床休息。（2）腋溫超過38.5℃①需立即服用美林（布洛芬）、泰諾林（對乙基氨基酚）等解熱鎮(zhèn)痛類藥物。單種藥物每日最多服用4次，間隔時間為4-6小時。當熱度反復時，可兩種藥物交替服用，間隔時間最短為2-3小時。②同時配合低熱時的處理（如上）。(3)監(jiān)測體溫變化很重要，寶寶手溫可以提示體溫的走向。發(fā)熱時若手溫涼，提示體溫還會升高，此時即使腋溫38℃也應及時服用美林退熱。退熱需要過程，服用美林30分鐘后體溫才會逐漸下降。Q：高熱（體溫超過39℃）提示很嚴重嗎？高熱輸液降溫快？A：①體溫高低和疾病嚴重程度不成正比。精神狀態(tài)是判斷疾病嚴重程度的重要標準。②輸液目的大多為靜脈輸入抗生素。是否需用抗生素取決于是否有細菌感染，而非體溫高低。絕大多數(shù)（90%）發(fā)熱不需輸液。確認細菌感染時需要用足量，用足療程（一般滿3天復查血常規(guī)）。而無細菌感染時，濫用抗生素會增加細菌耐藥性。③有一種錯誤觀念是“輸液退熱快”。真實情況是，只有細菌感染時輸液（靜脈用抗生素）才會真正起作用。輸液之所以看似退熱快，是因為靜脈輸入大量液體輔助退熱，對我們聰明的寶寶來說，嘴巴就可以攝入足夠的液體，因此沒必要冒著交叉感染的風險去醫(yī)院輸液。?2022年05月05日338
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