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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 冬春交界的時候，也是骨關(guān)節(jié)病特別是膝關(guān)節(jié)疼痛頻發(fā)的時候，目前正是疫情嚴防死守階段，去醫(yī)院也挺麻煩的，你還在想要不要去醫(yī)院呢?我先幫你簡單介紹一下吧。 膝關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)成為了我們大多數(shù)人所關(guān)注的話題，他是一種很常見的癥狀，無論是老年人還是年輕人都受其困擾。膝關(guān)節(jié)疼痛是一件很痛苦的事情，常年跟著你，酸痛難忍，行動不便。但很少有人真正的重視這個癥狀，并想對其治療到底，都是能忍多久就忍多久。膝關(guān)節(jié)是人最重要的關(guān)節(jié)之一，不可大意。輕微的還能忍住，嚴重的痛起來路都不能走。當出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時必須要重視，及時治療。北京安貞醫(yī)院疼痛科郭向飛 一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 膝骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎，是疼痛科最常見的膝痛癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。關(guān)節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動時隱痛，隨著患者病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，性質(zhì)改變?yōu)槊浲矗谏舷聵?、下蹲、起立時明顯，嚴重時在靜止狀態(tài)也可有疼痛發(fā)作。有的表現(xiàn)為在行走過程關(guān)節(jié)腔內(nèi)礫軋音、關(guān)節(jié)打空、絞索。有的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直。嚴重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者還可伴有關(guān)節(jié)腫脹、周圍水腫、肌肉萎縮等。 檢查時可見骨摩擦音，X線檢查可見骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松、髕下脂肪墊消失等，治療主要是多休息，避免勞累及負重，減肥。外敷消炎止痛藥物，進一步治療可以采用膝關(guān)節(jié)注射，關(guān)節(jié)鏡治療等，很少需要手術(shù)置換。 二、膝關(guān)節(jié)滑膜炎 滑膜炎是一種多發(fā)性疾病，其病發(fā)部位主要在人體滑膜最多的膝關(guān)節(jié)。常見為膝蓋滑膜炎，又稱膝關(guān)節(jié)滑膜炎。膝蓋滑膜炎又稱膝關(guān)節(jié)滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。容易造成患者暫時或長期部分喪失勞動力，對患者危害都較大。尤其是部分中青年患者，要承擔許多社會和家庭責任，同時又在長期忍受疼痛的折磨。目前，雖由許多有效的治療方法，但仍有許多患者仍不能治愈。 膝蓋滑膜炎，在老年人多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機械性生物化學性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等。在青壯年人多因急性創(chuàng)生和慢性損傷所致。急性外傷包括有：膝關(guān)節(jié)扭傷、半月板損傷、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)積液或有時積血，表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。有時也可因單純膝關(guān)節(jié)滑膜損傷所致，如外傷較輕，或長期慢性膝關(guān)節(jié)勞損。加上風、寒、濕邪侵襲，可使膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹和功能障礙者，則形成慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎 滑膜炎癥狀主要是關(guān)節(jié)腫脹，其次是疼痛，功能障礙，肌萎縮，所以如果發(fā)現(xiàn)有類似的情況應及時就診，明確診斷，排除其它因素的可能，仔細檢查，以防漏診，避免延誤病情。有些患者在沒有正確診斷下，盲目的治療，喪失了最佳治療時機。 三、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)周圍韌帶較多，有內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)副韌帶，髕韌帶，前后交叉韌帶等，不同韌帶的損傷導致不同的癥狀，處理要結(jié)合相關(guān)檢查，患者體征及磁共振等，必要時行關(guān)節(jié)鏡檢查。 四、膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝關(guān)節(jié)半月板損傷表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局限性疼痛，部分患者有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位時，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛、腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動障礙。急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有交鎖現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時有彈響。 五、膝關(guān)節(jié)腫瘤性疾病 患者往往有腫瘤病史或慢性疼痛史，疼痛厲害，一般的止痛藥物難以緩解，常見于老年朋友或有腫瘤病史的患者。檢查主要性膝關(guān)節(jié)磁共振、腫瘤標記物及相關(guān)檢查。 膝關(guān)節(jié)疾病的治療法 氣血兩虛 ：中醫(yī)認為，得此病者氣血兩虛、肝腎精氣不足，不能滋養(yǎng)筋骨，是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素。而勞損和外傷、感受風寒濕邪，則是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的外因。 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)的“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”等范疇。痹癥有“風寒濕痹”、“風熱濕痹”、“痰瘀痹阻”、“肝腎兩虛”等不同證型。中醫(yī)對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(痹癥)的治療方法很多?？梢詢?nèi)服中藥、針灸、熱敷、熏洗及拔罐。如診斷為痹癥中的“風熱濕痹”則不適用熱敷、熏洗、艾灸。除了這種情況，用艾灸的方法治療膝關(guān)節(jié)疼痛還是非常有效的。 人到中老年后，氣血兩虛、肝腎精氣不足，需在醫(yī)師的指導下常服些補益肝腎的藥物，如六味地黃丸之類，或吃補益肝腎的食療，如杞子、胡桃肉燉肉等，并注意調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，起居有常，避免房事過度等。 艾灸療法治療膝關(guān)節(jié)痛 治療膝關(guān)節(jié)痛的主要穴位：疼痛部位、腎俞穴、命門穴、膝眼、鶴頂穴。灸腎俞、命門兩穴能培陽固本、升發(fā)陽氣;“腎主骨”，灸腎俞穴能溫腎壯骨，對關(guān)節(jié)痛有很好的治療效果;灸疼痛部位，可使寒氣發(fā)散，氣血運行通暢。灸內(nèi)外膝眼和鶴頂穴，能夠快速止痛，逐步調(diào)理直至恢復健康。2020年05月07日
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張善星主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學科 倪阿姨右側(cè)髖部疼痛7年余，雖可步行，但是長距離步行及爬樓梯時右側(cè)髖部特別是髖關(guān)節(jié)的外側(cè)（我觸及大骨頭的地方）疼痛明顯，外用傷筋膏藥只有少許的止痛作用，活動起來還是非常疼。倪阿姨找到我，通過磁共振、X片檢查，我發(fā)現(xiàn)她的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)有明顯的水腫反應，大轉(zhuǎn)子頂點骨贅（骨刺）非常明顯。我認為她不是髖關(guān)節(jié)撞擊征，而是經(jīng)常被忽略的關(guān)節(jié)外的疾?。捍筠D(zhuǎn)子疼痛綜合征。通過透視下局部封閉治療后，倪阿姨髖痛癥狀完全消失，治療后3個月隨訪無疼痛復發(fā)，對本次治療非常滿意。髖關(guān)節(jié)磁共振顯示：股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)高信號改變，提示局部損傷及炎性改變。髖關(guān)節(jié)X片提示：右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點骨贅（骨刺）。透視下臀中肌止點封閉。大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征GTPS（greatertrochantericpainsyndrome）是引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛最常見的關(guān)節(jié)外原因。常見的病因包括臀中肌/臀小肌肌腱病或肌腱損傷、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、外側(cè)彈響髖（髂脛束攣縮）等等。一般治療方法有口服消炎止痛藥、體外沖擊波、局部封閉、鏡下清理等。2020年04月21日7228
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 門診遇到有一些膝關(guān)節(jié)疼痛的患者就診時，通常會主訴自己膝關(guān)節(jié)里有時候似乎有東西會卡住并出現(xiàn)疼痛，會自己緩解，癥狀反復。經(jīng)過我的檢查和診斷，會很形象地跟患者解釋，你的膝關(guān)節(jié)里進“老鼠“了。這只關(guān)節(jié)里亂竄的“老鼠”叫關(guān)節(jié)鼠，又稱游離體，常見于膝關(guān)節(jié)。通常病因為軟骨損傷后壞死、剝脫，在關(guān)節(jié)內(nèi)游離，形成膝關(guān)節(jié)游離體，有時還可發(fā)生骨化。其他病因還包括骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨骨折、滑膜軟骨瘤病和痛風等。游離體可來自軟骨，骨軟骨或滑膜，有時完全游離，有時與軟組織束帶相連，呈半游離狀態(tài)。通常游離體數(shù)量為一個，也有不少情況下有數(shù)個游離體同時存在。膝關(guān)節(jié)游離體的主要癥狀包括痛性彈響、交鎖，可有膝關(guān)節(jié)腫脹或積液。痛性彈響是指膝關(guān)節(jié)屈伸時出現(xiàn)的響聲，通常為“啪嗒”聲，同時伴有疼痛。交鎖是指膝關(guān)節(jié)屈伸到一定角度突然出現(xiàn)鎖住的現(xiàn)象，無法屈伸，同時伴有疼痛，有時過一段時間后自行解鎖。如果關(guān)節(jié)內(nèi)這只“老鼠“比較肥碩，在亂竄時會引起膝關(guān)節(jié)交鎖，引起突發(fā)劇烈疼痛，導致關(guān)節(jié)功能障礙，雖會自行解鎖緩解，但長期如此，勢必會磨損膝關(guān)節(jié)，加重軟骨損傷，引起游離體的增多，甚至引起骨關(guān)節(jié)炎，如此反復，會形成一個惡性循環(huán)。保守治療無法根除游離體，效果往往并不令人滿意。因此，一旦出現(xiàn)游離體引起的交鎖癥狀，應盡快通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)將游離體取出，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，通常為日間手術(shù)，今天住院手術(shù)，明天出院，快速恢復，重返運動。2020年04月20日1478
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 膝前痛也是老生常談了，結(jié)構(gòu)上無非就是那幾塊組織，髕腱、髕骨下軟骨、膝前滑囊等。而今天，我要重點介紹一位樞紐級角色——髕下脂肪墊！ 為什么說髕下脂肪墊是樞紐級角色呢？ 解剖結(jié)構(gòu)上，髕下脂肪墊也稱為Hoffa氏脂肪墊，是一個在關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜外填滿前膝間隙的結(jié)構(gòu)，他后面被滑膜覆蓋，還與近端髕腱、髕下極、半月板橫韌帶、半月板外側(cè)角和髕骨支持帶、脛骨骨膜連接，因此大部分膝關(guān)節(jié)的損傷都會伴隨髕下脂肪墊的問題。 另外髕下脂肪墊含有豐富的血管和神經(jīng)支配，也就意味著髕下脂肪墊也可作為髕骨下膝痛的來源。例如由創(chuàng)傷和或手術(shù)引起的髕下脂肪墊內(nèi)的炎癥和纖維變性能導致許多關(guān)節(jié)纖維化損傷，包括Hoffa病等。 總結(jié)成一句話就是：治膝痛，不知道髕下脂肪墊是萬萬不能的，但髕下脂肪墊也不是萬能的！ 文章導讀 背景介紹 髕下脂肪墊的解剖 髕下脂肪墊的生理功能與發(fā)病機制 髕下脂肪墊的臨床診斷 髕下脂肪墊的物理治療思路 一、背景介紹 髕下脂肪墊（IFP）近年來逐漸為臨床工作者所重視，其診斷和治療至今仍是討論的熱點。IFP 紊亂可以成為髕前疼痛的單獨因素，也可與其他疾病同時存在，與膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切，但IFP 紊亂與骨性關(guān)節(jié)炎的因果關(guān)系尚無定論。 另有文獻證明髕下脂肪墊炎可能是引起髕上滑囊炎的直接原因，即部分“原發(fā)性”髕上滑囊炎繼發(fā)于髕下脂肪墊炎。另外它具有一定的生物力學功能，對鄰近組織血供也有影響，因此病理情況下髕下脂肪墊也會進一步導致膝關(guān)節(jié)病變及功能降低。 我在臨床中還發(fā)現(xiàn)，排除交叉韌帶損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂外，大部分被診斷為退行性改變，骨性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或慢性滑膜炎等，均有髕下脂肪墊損傷。而且通過針對髕下脂肪墊的治療，在膝痛癥狀上均有明顯改善。但大多數(shù)治療只是針對脂肪墊病變本身，而對膝關(guān)節(jié)周圍肌群乃至下肢整體生物力學功能的研究較少，這也可能是相關(guān)治療有效率高但治愈率低的原因之一。 基于此困擾，我查閱了大量的文獻數(shù)據(jù)，整理成文。希望通過本文從IFP解剖到生理功能與發(fā)病機制到臨床診斷與物理治療360°全方位解讀髕下脂肪墊。 二、髕下脂肪墊的解剖 形態(tài)解剖 髕下脂肪墊是膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外的一團功能特殊的脂肪組織，填充于髕骨、股骨髁下方、脛骨髁上方和髕韌帶之間的區(qū)域。 上方為髕下皺襞，基底為髕韌帶后面，兩側(cè)可超出髕內(nèi)、外側(cè)緣約0.6-1.2 cm，女性比男性略為豐滿，向上伸展連同滑膜突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，稱為翼狀皺襞。 后方的游離脂肪墊表面全部被滑膜遮蓋，從滑膜面向后上方發(fā)出含有血管的三角形皺襞，止于股骨髁間窩，稱為髕下滑膜皺襞。將脂肪墊固定于股骨的滑膜系狀物稱為黏液韌帶，又稱為囊韌帶。 神經(jīng)分布 IFP 分布著股神經(jīng)、隱神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的分支，致痛的Iva型自主神經(jīng)末梢主要分布在IFP 的中央和外側(cè)以及四周的滑膜組織。 隱神經(jīng)髕下支分布于髕下區(qū)和膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的韌帶、關(guān)節(jié)囊并進入關(guān)節(jié)內(nèi)支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶。 腓總神經(jīng)分支(外側(cè)副韌帶神經(jīng)及腓淺、腓深神經(jīng)關(guān)節(jié)返支)，分布于關(guān)節(jié)外側(cè)部韌帶、關(guān)節(jié)囊和外側(cè)脂肪墊。有研究指出在膝下外側(cè)，腓總神經(jīng)返支出現(xiàn)率97％，自股二頭肌腱下端深方，于腓總神經(jīng)上緣分出2～3支關(guān)節(jié)支，由前向后至外側(cè)膝眼，分布于髕下脂肪墊外側(cè)和Gerdy結(jié)節(jié)的前支。 血管分布 髕下脂肪墊的血供呈網(wǎng)狀，其中膝下內(nèi)、外動脈為兩條主要的供血動脈。膝下內(nèi)動脈起于腘動脈或膝中動脈，沿腘肌向內(nèi)下，在脛側(cè)副韌帶深面繞脛骨內(nèi)側(cè)髁至髕下脂肪墊內(nèi)側(cè)角，并分支與膝上內(nèi)動脈、膝下外動脈吻合；膝下外動脈起于腘動脈，沿腘肌上緣向外，在腓側(cè)副韌帶深面繞脛骨外側(cè)髁進入髕下脂肪墊外側(cè) 角，并分支與膝上外動脈、膝下內(nèi)動脈等吻合。 冠狀面髕下脂肪墊血管網(wǎng) A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.后面 F.髕骨 G.膝下外側(cè)動脈 H.髕下脂肪墊血管網(wǎng) I.膝降動脈髕上支的降支 J.膝降動脈關(guān)節(jié)支的髕下支 K.膝下內(nèi)側(cè)動脈升支 L.膝上外側(cè)動脈降支 M.髕下動脈弓 虛框內(nèi)為“密集血管區(qū)” 矢狀面髕下脂肪墊血管網(wǎng) A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.后面 F.髕骨 G.膝下外側(cè)動脈 H.髕下脂肪墊血管網(wǎng) I.膝降動脈髕上支的降支 J.膝降動脈關(guān)節(jié)支的髕下支 K.膝下內(nèi)側(cè)動脈升支 L.膝上外側(cè)動脈降支 M.髕下動脈弓 虛框內(nèi)為“密集血管區(qū)” 水平面髕下脂肪墊血管網(wǎng) A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.后面 F.髕骨 G.膝下外側(cè)動脈 H.髕下脂肪墊血管網(wǎng) I.膝降動脈髕上支的降支 J.膝降動脈關(guān)節(jié)支的髕下支 K.膝下內(nèi)側(cè)動脈升支 L.膝上外側(cè)動脈降支 M.髕下動脈弓 虛框內(nèi)為“密集血管區(qū)” 功能解剖 髕下脂肪墊呈三角形，有滑膜覆蓋。隨關(guān)節(jié)屈伸運動，有向關(guān)節(jié)沖入的動態(tài)改變，脂肪墊內(nèi)有血管神經(jīng)叢，有積累性勞損，創(chuàng)傷，手術(shù)時誤傷，均會發(fā)生較多的出血，形成水腫、增生、肥厚的無菌性炎癥，失去屈伸運動的功能。 其豐富的神經(jīng)末梢受到炎癥的化學刺激會引起膝痛。屈伸動作的股四頭肌牽拉或屈膝動作的股骨、髁間受擠壓等作用均會刺激病變的脂肪組織。引起屈伸痛、下蹲痛，上下樓或走路疼痛。 此外脂肪墊附著處的疼痛可繼發(fā)股四頭肌功能不全，引起下肢酸軟乏力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕股關(guān)節(jié)軟骨面的非生理性摩擦和壓迫，日久會形成脛骨和股骨的軟化等病變。 滑膜在此非生理性牽拉下，日久也會導致慢性滑膜炎，滑膜增生，肥厚、黏連或關(guān)節(jié)積液等長期持續(xù)疼痛，又會繼發(fā)軟組織的痙攣，影響血液循環(huán)，加速關(guān)節(jié)內(nèi)骨組織的肥大性改變，進一步加重脂肪墊的變性，引起全膝痛。 髕下脂肪墊的生理功能與發(fā)病機制 生理功能 1生物力學功能：髕下脂肪墊位于髕韌帶后面，髁間前區(qū)和股骨髕面下部之間，有襯墊和潤滑作用。當股四頭肌收縮時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，髕下脂肪墊成為堅硬實體并填充于關(guān)節(jié)面相適應的空間，限制膝關(guān)節(jié)過度活動，減少摩擦和刺激，吸收震蕩，并儲存能量，對關(guān)節(jié)活動起到保護作用。2有研究表明全部切除髕下脂肪墊會導致膝伸展過程中脛骨外旋角度的明顯減小及髕骨明顯內(nèi)移。3膝關(guān)節(jié)屈曲時髕腱與脛骨前方的角度減小，隨之而來的是其間空間減小，從而擠壓IFP 。IFP 在膝關(guān)節(jié)屈曲〈２０°或者〉１００°時所受壓力急劇增加，從而發(fā)揮其穩(wěn)定髕骨的生物力學作用。 4滋養(yǎng)髕骨：髕下脂肪墊具有滋養(yǎng)其周圍結(jié)構(gòu)的功能，有研究表明許多血管由髕下脂肪墊穿入至髕骨下極，髕下脂肪墊中央部分血管最少。5接受刺激：髕下脂肪墊中有P物質(zhì)的產(chǎn)生和分布，而P物質(zhì)在膝前痛綜合征的發(fā)生中能感受傷害性刺激和神經(jīng)組織學變化，即髕下脂肪墊的神經(jīng)源性影響可以導致膝前痛綜合征。6釋放炎癥因子：在炎癥的發(fā)生、發(fā)展和疼痛的形成過程中，髕下脂肪墊中產(chǎn)生和分布了炎癥因子（如IL—1、IL—6和TNF）以及神經(jīng)肽（如P 物質(zhì)等），導致膝前痛。7膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者的IFP 可以抑制軟骨的分解代謝。 發(fā)病機制 IFP 紊亂的成因主要有組織纖維化、無菌性炎癥刺激、機械運動撞擊癥、滑膜炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、外傷、軟骨發(fā)育不良等。 1直接外傷跌倒、緊急躲避、運動損傷等，膝關(guān)節(jié)突然過伸或扭轉(zhuǎn)，脂肪墊向上移動前即夾于脛股關(guān)節(jié)面之間，引起急性嵌頓性損傷。2膝關(guān)節(jié)過度負荷髕下脂肪墊有豐富的血運及神經(jīng)支配，股四頭肌縮緊時關(guān)節(jié)間隙內(nèi)部壓力增高，脂肪墊被壓緊，充斥于髕下間隙，限制關(guān)節(jié)過度運動，減少摩擦并緩沖震蕩。股四頭肌力量減弱時，脂肪墊在膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動中上移不足，易受脛股關(guān)節(jié)面擠壓，加之關(guān)節(jié)間隙內(nèi)壓力升高，周圍軟組織情況變化，脂肪墊及周圍組織趨于充血、腫脹、增生。3膝關(guān)節(jié)周圍炎癥滑膜炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，相關(guān)軟組織可出現(xiàn)不同程度、性質(zhì)或形態(tài)改變，改變的軟組織易過度填充關(guān)節(jié)間隙，產(chǎn)生連續(xù)反應，致髕下脂肪墊綜合征。有研究報道，髕下脂肪墊綜合征可繼發(fā)髕下脂肪墊內(nèi)骨軟骨瘤。4其他半月板損傷、前交叉韌帶重建術(shù)、婦女經(jīng)前水潴留、膝反張畸形等亦可導致脂肪墊損傷，繼而出現(xiàn)髕下脂肪墊綜合征。此外，在炎性反應基礎(chǔ)上膝部遭受直接傷害可致相關(guān)癥狀加重。5疼痛機制P物質(zhì)是一種傷害性神經(jīng)遞質(zhì)，1931年由Euler首次提出。P物質(zhì)釋放被視為炎癥和慢性疼痛綜合征病理生理的關(guān)鍵機制。有研究證實，髕下脂肪墊綜合征患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)P 物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維的數(shù)量多于前交叉韌帶損傷術(shù)后、半月板損傷術(shù)后或骨性關(guān)節(jié)炎患者。髕下脂肪墊內(nèi)豐富的P 物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維受傷害性刺激后產(chǎn)生疼痛可能是髕下脂肪墊綜合征的疼痛機制之一。髕下脂肪墊的臨床診斷 臨床診斷 1、疼痛：患者多主訴疼痛，位置相對固定，多見于膝前區(qū)域（內(nèi)、外側(cè)膝眼或髕腱深部），可于勞累、上下樓梯（尤其是上臺階時）、向下深蹲時加重。 2、髕下區(qū)域兩側(cè)飽滿，脂肪肥厚，查體髕下脂肪墊壓痛陽性，近股關(guān)節(jié)間隙壓痛，部分麥氏征陽性。 3、Hoffa 征陽性（患膝屈曲90°，檢查者拇指及食指按壓髕韌帶內(nèi)外側(cè)脂肪墊，囑患者主動伸直膝關(guān)節(jié)或過伸，感膝前部劇烈擠壓痛），部分患者伴有關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖或股四頭肌萎縮。 4、功能障礙：運動節(jié)律異常，關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性改變，打軟，滑落感，跌倒感；關(guān)節(jié)活動屈伸范圍減小。 5、部分患者與季節(jié)變化有關(guān)。 6、影像學檢查：CT或X線造影提示，髕下脂肪墊三角陰影模糊或密度增高，形態(tài)增大，側(cè)位片可在髁前見到部分鈣化點。 髕下脂肪墊的物理治療思路 在我看來，大部分膝關(guān)節(jié)疼痛的治療出現(xiàn)效率高但治愈率低的窘境，原因就是我們在認識問題時，或者太片面，或者沒有關(guān)注到局部，很難做到兩者兼顧。 當我們針對脂肪墊去處理總能取得良好的效果時，就容易忘記考慮影響脂肪墊病變的生物力學因素，因此疼痛易反復；相反，如果我們過度關(guān)注影響脂肪墊變性的生物力學因素，而沒有解決脂肪墊的損傷，那么持續(xù)的膝前痛會影響我們神經(jīng)肌肉控制和本體感覺輸入，從而造成錯誤的運動模式。 因此合理的膝痛治療方案應該是兩者兼顧，先緩解局部疼痛，再通過運動療法調(diào)整膝關(guān)節(jié)的正確生物力學從而提高治愈率。 1宣教 休息及合理運動，髕下脂肪墊綜合征患者早期應避免劇烈運動，尤其是容易激發(fā)疼痛癥狀的活動，如持續(xù)跑步、負重下蹲、上下樓梯、大幅度跳躍等。適當休息可有效緩解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少髕下脂肪墊所受的壓迫和摩擦，從而緩解相關(guān)癥狀。 2 物理因子療法 普遍使用的物理因子療法包括聲、光、電、磁、熱等，作用包括改善循環(huán)，改善血液循環(huán)，控制腫脹，促進代謝，加快清除炎性產(chǎn)物及致痛物質(zhì)；調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)興奮性，舒緩疼痛。此外，部分物理因子療法還能減輕或解除局部軟組織粘連。 3 局部藥物注射 4 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)切除大部分增生脂肪墊，優(yōu)良率91.9%。2020年04月06日3494
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俞銀賢副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 髖關(guān)節(jié)俗稱“胯”，就是韓信甘受胯下之辱的“胯”。 春暖花開，穿上跑鞋，四處浪一浪。不過，此時也許你會遇到一個問題：髖關(guān)節(jié)疼痛。跑步時，髖關(guān)節(jié)在平衡、動力、柔韌性和力量方面起著至關(guān)重要的作用，因此它是跑步者最常遇到的疼痛部位之一。幸運的是，跑步者的髖關(guān)節(jié)疼痛是“可防可控”[是真的]。跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛有哪10大原因？ 跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛有時可能難以診斷，因為各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)疼痛具有相似的臨床癥狀。跑步造成髖部疼痛的最常見原因包括： ① 肌力失衡 ② 髖關(guān)節(jié)力線異常③ 創(chuàng)傷 ④ 股骨轉(zhuǎn)子滑膜炎或滑囊炎 ⑤ 梨狀肌綜合癥 ⑥ 髂脛束綜合癥 ⑦ 屈髖肌拉傷⑧ 髖臼撞擊綜合征（FAI）⑨ 腹股溝韌帶拉傷或撕裂⑩ 髖關(guān)節(jié)肌腱炎跑步時為什么會發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛？髖關(guān)節(jié)是“球窩”關(guān)節(jié)。 “窩”被稱為髖臼，它與呈球形的股骨頭匹配。“球”和“窩”的表面都覆蓋有軟骨。軟骨具有彈 性，，可以緩沖壓力。另外，髖關(guān)節(jié)還包繞有富含關(guān)節(jié)滑液的結(jié)構(gòu)。軟骨和這些組織可以減少骨骼表面之間的直接接觸，減少磨損，保護關(guān)節(jié)。當跑步時，任何造成髖關(guān)節(jié)這些軟組織或骨骼的損傷、炎癥都會引起髖部疼痛。 跑步時常見的髖關(guān)節(jié)疼痛有哪些？跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛的最主要原因是由于身體力量和柔韌性的不平衡。它們可能導致髖關(guān)節(jié)力線異常，或?qū)е萝浗M織拉傷或撕裂。尤其是髖部肌力不平衡導致一側(cè)髖關(guān)節(jié)比另一側(cè)髖關(guān)節(jié)承受更大的應力，這甚至會造成功能性的雙下肢不等長，其中一條腿會代償性“過長”而吃更多力量，而另一條“較短的”腿則會發(fā)生足底筋膜炎或跟腱炎等問題。 髖關(guān)節(jié)或骨盆力線異常有多種原因。它們可能是由于：跑步/白天身體姿勢不佳或偏向一側(cè)由于既往受傷而導致一側(cè)下肢受力更多跑步方法不當不合適的跑鞋弧形跑道對于輕度的髖部疼痛，重要的是要穿合適的跑鞋，改進跑步方法并找到正確的跑步路線。如果每天都遵循相同的路線，那請嘗試沿不同的道路或路段跑一跑，或者換一換與以前相反的弧形跑道，這可能有助于解決雙下肢功能性不等長的問題。髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛如果您在跑步過程中或跑步后感到臀關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，這可能是由于髖部滑囊炎引起的。髖關(guān)節(jié)滑囊炎有兩種來源：粗隆源性和髂腰肌來源。跑步時，如果感覺到臀部外側(cè)酸痛或灼痛感，這是粗隆來源的滑囊炎。髂腰肌滑囊炎則表現(xiàn)為在屈髖時有喀噠聲或卡壓感覺。 滑囊炎是由于髖關(guān)節(jié)過度使用或腘繩肌、髂脛束過緊引起。病人可能會感到臀部外側(cè)隱隱作痛、灼痛感、卡壓甚至有爆裂感。多見于初學跑步者在跑步時或跑步后出現(xiàn)疼痛。此時，應當減少跑步距離，跑步后拉伸腘肌腱和髂脛束，冰敷并服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。髖關(guān)節(jié)后方疼痛跑步時感到髖關(guān)節(jié)后方疼痛，并向下放射到大腿、向上延伸到下背部，這往往是由于梨狀肌綜合癥引起。其他一些癥狀還包括：l久坐后疼痛會加重l臀部隱隱作痛l足部麻木感l(wèi)上樓梯或爬山時疼痛l行走或跑步困難l髖關(guān)節(jié)活動范圍減少l腹痛、骨盆痛或腹股溝痛l肌肉痙攣l排便時疼痛l女性性交時疼痛梨狀肌是起于骶骨并一直延伸到髖關(guān)節(jié)外側(cè)的一小塊肌肉。對于小肌肉，當發(fā)炎或過度使用時，可能會引起大問題。因為梨狀肌毗鄰坐骨神經(jīng)，一旦它壓迫了坐骨神經(jīng)，使其腫脹或痙攣時，會在臀部和髖關(guān)節(jié)后方引起疼痛。髖關(guān)節(jié)前方疼痛跑步時引起髖部前方疼痛的原因有很多，包括：應力性骨折屈髖肌拉傷髖臼撞擊綜合征（FAI）過度訓練或穿不正確跑鞋進行不科學的訓練可能導致股骨頸出現(xiàn)應力性骨折。應力性骨折可以是部分斷裂或完全斷裂。癥狀為負重運動時出現(xiàn)腹股溝痛。一旦發(fā)生壓力性骨折，就要立即休息、停止運動，并立即就醫(yī)。應力性骨折往往很隱匿，需要經(jīng)過一定時間才表現(xiàn)出癥狀。應力性骨折通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)前方或后方鈍痛。屈髖肌拉傷是一種特別難以治療的損傷。跑步時，大腿根部附近出現(xiàn)刺痛，當躺下并將膝蓋屈曲到胸口時，會加重屈髖肌損傷。拉伸屈髖肌的方法是：仰面躺在桌子或高床的邊緣上，將腿從桌子邊緣放下。加強屈髖肌的一種簡單方法是抬腿練習。如果腹股溝或髖關(guān)節(jié)前部疼痛在跑步后加重，那么很可能患有髖臼撞擊綜合征（FAI）。 FAI需要物理療法甚至手術(shù)來解決。跑步引起的膝蓋和髖部疼痛是怎么回事？髂脛束綜合癥是跑步引起膝蓋和臀部疼痛的常見原因之一。髂脛束是一段連接臀部與脛骨的結(jié)締軟組織。在由臀部到脛骨的途中，它途經(jīng)兩個骨性凸起：一個在髖部，一個在膝蓋上。正常情況下，寬松的髂脛束可以順利地滑過這兩個骨性凸起，而拉緊的髂脛束則在骨性凸起的地方產(chǎn)生過度摩擦而發(fā)炎，導致膝蓋或髖部外側(cè)產(chǎn)生劇烈疼痛。跑步時髖關(guān)節(jié)疼痛的其他原因有哪些？跑步造成髖關(guān)節(jié)疼痛的其他原因可歸結(jié)為運動損傷或慢性病。髖部肌腱炎髖部骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）運動損傷，如腹股溝韌帶拉傷、撕裂以及腘繩肌拉傷其他可能導致髖部疼痛但來自其他部位的疾病包括跟腱炎、足底筋膜炎或髕股疼痛綜合征。跑步引起髖關(guān)節(jié)疼痛的居家治療跑步引起髖關(guān)節(jié)疼痛的居家治療是所有治療的第一道防線。一旦感到髖部疼痛時，請嘗試使用這些方法來減輕痛苦或避免加重損傷。休息幾天，不要強忍著疼痛再跑冰敷痛處并服用非甾體類抗炎藥以緩解炎癥用網(wǎng)球或類似的圓形球體自我按摩疼痛部位休息幾天后，嘗試通過游泳或騎自行車進行交替訓練恢復運動后，請務(wù)必進行適當?shù)臒嵘砗屠浞筮M行拉伸和強化鍛煉，以增強髖部周圍肌肉的柔韌性和力量盡力糾正肌力不平衡問題 考慮對跑步步態(tài)進行專業(yè)評估，以檢查是否存在肌力失衡或骨盆不穩(wěn)在進行步態(tài)分析時，請確保穿合適的跑鞋小貼士：在所有損傷中，病人能做的最重要的事情就是減少每次跑步時間，以免雪上加霜。如果在跑步時出現(xiàn)輕度和間歇性髖部疼痛，髖部拉伸并結(jié)合休息、冰敷等可以有效治療疼痛。如果拉伸運動、休息對緩解髖部疼痛沒有幫助，或者中度至重度疼痛，那么應該及時就醫(yī)。 鳴謝：部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)。(作者：俞銀賢，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，美國梅奧診所骨科博士后，榮獲上海市留學回國人員“浦江人才計劃”，中國骨科菁英會委員，骨關(guān)節(jié)外科與運動損傷專家）關(guān)節(jié)疾病如何就診？每周一上午/周二上午骨科專家門診每周一下午/周五上午 骨科關(guān)節(jié)痛?？崎T診上海市虹口區(qū)武進路85號/上海市第一人民醫(yī)院微信關(guān)注“上海市第一人民醫(yī)院”公眾號可直接預約2020年03月25日44587
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科 “大胯疼痛”，醫(yī)學上稱之為“髖關(guān)節(jié)疼痛”，生活中比較常見，但臨床上診斷相對困難，究其原因，其一與髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關(guān)，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。近十余年來，隨著髖關(guān)節(jié)領(lǐng)域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對這類疾病的認識和經(jīng)驗不足。本文將給大家簡單介紹導致成人髖關(guān)節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診2020年03月23日8483
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 腘繩肌痙攣是對膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)外側(cè)痛的一種不自覺的保護性機制，誘發(fā)因素寒冷、疲勞、脫水、精神緊張、缺鈣臨床表現(xiàn)為膝后側(cè)疼痛甚至大腿后面疼痛膝呈屈曲位伸直受限，突然用力使被動伸直疼痛加重。可觸及腘繩肌呈繩索狀，較韌伴壓痛，多持續(xù)幾十秒或幾分鐘可自行緩解，痙攣緩解后腘部肌肉酸痛?？煞磸桶l(fā)作。治療一般治療：注意休息避免疲勞及劇烈活動手法：患者側(cè)臥位，屈髖伸膝，逐漸伸膝到最大限度再按住不動，即可緩解腘繩肌分筋手法經(jīng)常腘繩肌痙攣可中藥治療：白芍20甘草20牛夕15木瓜30吳茱萸15重癥伸膝位外固定3周內(nèi)2020年03月10日2277
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