甲狀腺相關(guān)眼病，也稱為Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲狀腺外表現(xiàn)。GO不僅影響患者的生活質(zhì)量(QoL)，還直接和間接地造成重大的公共衛(wèi)生負擔。目前，中度至重度GO的治療仍面臨很多挑戰(zhàn)，目前所用藥物治療效果均不理想。繼2016年歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)/歐洲GO小組(EUGOGO)發(fā)布GO管理指南后，又陸續(xù)發(fā)表了幾項相關(guān)研究，特別是針對新型生物制劑治療中度至重度活性GO的RCTs，這促使EUGOGO于2021年對指南進行了更新。在此概要本指南更新的主要內(nèi)容。（一）適時轉(zhuǎn)診，標準化評估過去30年，GO的發(fā)生率及其嚴重程度呈下降趨勢，這得益于吸煙減少、早期診斷和控制甲功、多學科合作等多種因素。輕度GO可進展為重癥病例，需要專家建議和指導制定管理策略。因此，及時轉(zhuǎn)診顯性GO和有惡化風險的患者（輕度和活動性GO、吸煙、嚴重/不穩(wěn)定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至關(guān)重要的。治療結(jié)局的評估應在干預結(jié)束后的定期通過關(guān)鍵的主觀結(jié)果（患者報告，PRO）和客觀結(jié)果（臨床醫(yī)生報告，CRO）進行標準化評估。首選PRO是經(jīng)過驗證的GO-QoL問卷。合適的CRO取決于所采用的干預類型。對于中度至重度活動GO，建議使用最近修訂的綜合指數(shù)，由客觀測量的指標組成：瞼裂縮小≥2mm，5項CAS減少≥1分，眼球突出減少≥2mm，增加≥8°的眼肌收縮。其它眼部、血清學和影像學特征可作為次要結(jié)果，包括眼球突出、瞼裂、眼球運動、視力、CAS、眼壓、眼眶容積評估、MRI 和TSHR-Ab。治療后3個月和6個月復查再評估。（二）加強危險因素管理當患者疑診GD時，無論臨床表型如何，都應盡一切努力消除危險因素，預防GO的發(fā)生和/或進展。應敦促所有GD患者，無論是否存在GO，都應戒煙。吸煙會增加GD患者發(fā)生GO的風險，且與更嚴重的GO相關(guān)；放射性碘(RAI)治療后GO的發(fā)生或進展在吸煙者更為常見；吸煙者的免疫抑制治療效果慢且差。充分控制甲狀腺功能異常至關(guān)重要。甲亢和甲減都會對GO 產(chǎn)生負面影響。與TSHR作為自身抗原在GD/GO患者眼眶靶細胞上的表達一致，高滴度TSHR-Ab與兒童和成人GO均相關(guān)。高膽固醇是GO的新興和潛在風險因素，可能與膽固醇的促炎作用有關(guān)。觀察性研究及RCTs均證實，RAI與GO的發(fā)生和/或進展有關(guān)。為預防RAI相關(guān)的GO進展，可短期口服潑尼松治療（見附表）。（三）中度至重度活動性GO的管理對于中重度活動期GO患者，早期目標是縮短疾病的活動期，改善主客觀眼部表現(xiàn)。如果GO在發(fā)病后1年內(nèi)及早治療，結(jié)局通常會更好。根據(jù)已發(fā)表的試驗，免疫抑制治療的療效在50-80%，但很難實現(xiàn)令人滿意的總體效果。殘留的非活動性疾病受益于康復手術(shù)。一線治療無反應者可能需要單獨或聯(lián)合使用不同藥物進行二線治療，但還有部分患者仍然沒有反應或僅部分反應，需要手術(shù)治療。結(jié)合近年新發(fā)表的RCTs，評估利弊、療效和安全性，2021版指南對一線治療和二線治療方案（見圖）做出相應的更新推薦。1、中重度活動性GO的一線治療本版指南推薦將中等累積劑量靜脈甲基強的松龍+中等劑量每日口服腸溶霉酚酸鈉作為中重度活動性GO（有或無復視）患者的一線治療。如圖所示，對于大多數(shù)中重度活動性GO患者，推薦靜脈甲基強的松龍（12周中等累積劑量 4.5g）+霉酚酸鈉0.72 g（或1g嗎替麥考酚酯）/天持續(xù)24周，顯示出良好的療效和安全性。針對持續(xù)/間斷定復視、重度眼球突出、和嚴重炎性組織改變者，采用更高累積劑量靜脈甲基強的松龍（7.5g）單藥療法作為一線治療方案。2、中度至重度活動性GO的二線治療對一線治療無反應的持續(xù)性中度至重度活動性GO患者，本版指南有六種替代的二線治療選擇：(1) 在進行仔細的眼科和生化（肝酶）評估后，靜脈甲基強的松龍的第二個療程（從每周0.75g，累積劑量不超過8g）；(2)口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)用環(huán)孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或靜脈糖皮質(zhì)激素聯(lián)用眼眶放療；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔單抗（不適用于有DON風險者）；(6) 托珠單抗（糖皮質(zhì)激素耐藥者可考慮使用）。從GO的總體特征上，它們最有可能對靜脈注射糖皮質(zhì)激素有效；霉酚酸酯、托珠單抗、利妥昔單抗和環(huán)孢素可顯著改善眼部炎癥癥狀，而眼眶放療（與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合）更有助于改善眼肌運動和/或復視。相比之下，Teprotumumab對眼球突出的影響最強，F(xiàn)DA于2020年批準其用于活動性中度重度GO，是一種很有前景的藥物，但尚需累積長期療效和安全性數(shù)據(jù)、teprotumumab治療后康復手術(shù)需求等方面的信息，也缺乏與靜脈糖皮質(zhì)激素進行頭對頭比較的RCTs。（四）威脅視力的 GO 的管理威脅視力的GO是一種需要立即治療的緊急情況。視力受損或喪失可能是由于DON或嚴重的角膜暴露破壞，極少數(shù)情況下，眼球半脫位牽拉視神經(jīng)、眼內(nèi)壓升高和/或角膜破裂導致急性視神經(jīng)病變。DON一線治療推薦續(xù)三天大劑量（單劑500-1000mg）靜脈甲基強的松龍或更優(yōu)選更安全的隔日一次，繼之可重復一周。若沖擊治療無效或反應不佳且視力或視野惡化時，須行緊急眼眶減壓手術(shù)。（五）GO患者甲狀腺功能亢進的治療患者GO甲亢的最佳治療方法仍是一個未解決的困境，目前尚無證據(jù)說明RAI，甲狀腺切除或抗甲狀腺藥物（ATDS）治療哪種更具優(yōu)越性。針對合并GO的患者，若GO（輕度或中度至重度）穩(wěn)定且長期不活動，則可根據(jù)甲亢治療原則，與患者充分溝通后選擇任一種治療方法。針對有殘留體征但長期不活動的中度至重度GO患者，如果選擇RAI治療且危險因素仍然存在，則可考慮口服糖皮質(zhì)激素預防。如果GO處于活動期但病情較輕時，則最優(yōu)選ATD治療（或手術(shù)），RAI治療可與口服潑尼松/潑尼松龍預防聯(lián)合使用。當GO為中度至重度且活動時，應優(yōu)先處理GO，因為延遲治療與較低的反應率相關(guān)。這種情況下，甲亢治療優(yōu)選ATDS，而且療程可能要比通常建議的18-24月更長。如果存在氣管壓迫征象或懷疑甲狀腺癌可優(yōu)選手術(shù)治療。當GO威脅視力時，其緊急治療無論是內(nèi)科還是外科手術(shù)都是絕對優(yōu)先事項；ATD控制甲亢使之穩(wěn)定直到GO治療完成。（六）COVID-19疫情期間的GO管理尚沒有關(guān)于在COVID-19大流行期間使用靜脈糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療GO的研究。雖然免疫調(diào)節(jié)/免疫抑制療法對COVID-19疫苗接種效力的影響尚不清楚，但已知類固醇會降低其他疫苗的效力，因此建議已經(jīng)接受治療的患者在密切監(jiān)測下繼續(xù)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療。治療期間嚴格遵守社交距離、加強防護和衛(wèi)生規(guī)則。隨著人群疫苗接種的普及，與免疫抑制相關(guān)的風險將逐漸降低?？傊?，GO治療的選擇應基于對其臨床活動度和嚴重程度的評估。對大多數(shù) GO 患者來說，早期轉(zhuǎn)診至?？浦行氖呛苤匾?。與GO相關(guān)的主要危險因素包括吸煙、甲狀腺功能異常、高滴度TRAb、RAI治療和高膽固醇血癥。針對輕度活動性GO患者，控制危險因素、局部治療、補硒（缺硒區(qū)）；如果采用RAI治療GD，應低劑量口服潑尼松預防GO，尤其是并存其它危險因素的情況下。對于活動性中度至重度和威脅視力的GO，首選抗甲狀腺藥物治療甲亢；靜脈糖皮質(zhì)激素比口服糖皮質(zhì)激素更有效且耐受性好。根據(jù)目前的證據(jù)，考慮到療效、安全性、成本效益、藥物可及性、長期有效性和患者的接受程度，推薦靜脈甲基強的松龍和霉酚酸酯（鈉）聯(lián)合作為中度至重度活動性GO的治療新標準。生物制劑，尤其是teprotumumab及部分情況下使用托珠單抗或利妥昔單抗，在未來的GO管理中也很有前景，如果患者對標準免疫抑制治療不耐受或耐藥，則可選擇使用。然而，這幾類藥物尚缺少在大樣本量患者中進行的與靜脈糖皮質(zhì)激素相比較的大型RCTs，還受限于藥物可及性及醫(yī)療成本，在后續(xù)康復手術(shù)的需求方面也還缺少足夠的數(shù)據(jù)支持。（參考文獻：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 張秀英

甲亢突眼能不能復原？在醫(yī)學上，甲亢突眼屬于「甲狀腺相關(guān)眼病」（簡稱 TAO）。TAO 有很多種表現(xiàn)，包括眼睛變大、眼皮水腫、兩眼水汪汪（因為結(jié)膜水腫）、眼球突出、眼球活動受限、視物成雙、視物模糊、失明等。遺憾的是，一半以上的 TAO 患者都不可能恢復到正常的樣子，即使甲亢已經(jīng)完全治愈。具體得說：兩眼水汪汪、眼皮水腫，基本都可以恢復；眼瞼攣縮、眼睛變大，有 50% 的人可以恢復；眼球活動受限、視物成雙，有 30～40% 的人可以恢復；嚴重的眼球突出，絕大多數(shù)都不能自行恢復（可以通過手術(shù)矯正）。幸運的是，我們可以借助藥物和手術(shù)，來改善 TAO 的各種癥狀。藥物：首先要把甲亢治療好，TAO 會隨之好轉(zhuǎn)。此外，還可以使用糖皮質(zhì)激素治療 TAO。手術(shù)：當糖皮質(zhì)激素治療無效，或出現(xiàn)視力下降、失明、斜視、暴露性角膜炎，或者要求美觀時，就可以進行眼科手術(shù)治療。除了藥物和手術(shù)，TAO 患者在生活上也有一些注意事項：戒煙，科學研究已證實，吸煙不僅會導致 TAO 發(fā)生、惡化，還會影響治療效果；少吃鹽，睡覺時枕頭墊高，可以減輕眼睛的水腫；避免強光直射，出門戴墨鏡；如果眼皮無法閉合，要在眼科醫(yī)生的指導下使用眼藥水。

很多甲狀腺眼?。卓和谎郏┑牟∪藖砭驮\，會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給的治療方案各不相同?！搬t(yī)生，為什么不給我打針?。俊?，“為什么讓我住院啊，他只要在門診看就行了”。這個問題很好回答，甲狀腺眼病是 “同病異治”的典型代表。雖然是同一個病名，但患者都處在不同的疾病時期，治療方案也各不相同。整個病程從疾病開始活動，到疾病停止，可分為活動期和非活動期?；顒悠谝彩茄装Y期，典型的表現(xiàn)是眼瞼腫脹紅腫、結(jié)膜充血水腫，眼球突出等，非活動期不存在上述特點，可以僅僅表現(xiàn)為眼睛突出，上瞼退縮等。我經(jīng)常和病人打這樣一個比方，這個病好比海底火山爆發(fā)。疾病開始就是炎癥活動，最開始火山在海平面下，即使洶涌噴發(fā)，也不太引起人注意；等火山長出到海面上，可以看到火山了，人們才注意到有個活火山；等一段時間后，火山停止噴發(fā)了，但是火山也形成了，海面也回不到當初了；最后，看著平靜的火山，可未必是死火山，來日可能再次噴發(fā)，火山可能還得長高。這火山好比就是突眼，而噴發(fā)的活火山就是炎癥活動。早期疾病活動并不引起患者注意，等來就診，往往就是非常明顯的活動期了。有些人不注意，等突眼很嚴重了才來治療，疾病已經(jīng)進入非活動期，只能考慮手術(shù)了。所以我們在不同的時期，治療目標是截然不同的。只要是噴發(fā)的火山，都要以控制住火山活動為目標，而長出海平面的死火山，那就只能愚公移山，改造大自然了。所以，早期的甲狀腺眼病，我們盡量要用藥物來控制疾病活動，減少眼部畸形，而晚期非活動性突眼，需要用手術(shù)來恢復眼部正常外觀。

甲狀腺眼?。═ED）是一種由于自身免疫反應造成的眼部的炎癥性疾病。有的文獻也稱之為甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)、甲亢突眼(GO)等。甲狀腺眼病的患者一般有甲狀腺功能異常?；颊呖梢允羌谞钕俟δ芸哼M，也可以是甲狀腺功能不足。更有少數(shù)人，甲狀腺功能是完全正常的。因此，完全依賴甲狀腺功能來診斷該病有一定的漏診率。一般認為，甲亢患者中，約有50%患者會出現(xiàn)眼病?？傮w估計，甲狀腺眼病大發(fā)病率大概千分之一到千分之五。所以這種疾病并不是特別罕見。其病因是機體免疫系統(tǒng)的紊亂，產(chǎn)生了針對眼眶部組織，包括眼肌、眼部脂肪的自身抗體，從而產(chǎn)生炎癥和組織纖維化。患者通?？捎醒勖?、眼痛、轉(zhuǎn)眼疼痛等不適，可伴有異物感、畏光、流淚等眼部不適，嚴重者可伴有復視、視力下降等。醫(yī)學上根據(jù)其表現(xiàn)將其分為前期的活動期和后期的非活動期。活動期時可以出現(xiàn)眼紅、眼瞼紅、眼痛、眼脹、轉(zhuǎn)眼疼痛等癥狀，進入到非活動期時，上述癥狀消失，但是會出現(xiàn)明顯的眼球明顯突出。TED是一個可以累及眼部多組織，引起各種癥狀的疾病，累及眼表及淚膜時可出現(xiàn)眼紅、流淚、畏光、異物感；疾病累及眼外肌時可出現(xiàn)復視；疾病累及角膜造成角膜潰瘍時可出現(xiàn)嚴重眼痛及視力下降；疾病累及視神經(jīng)時可出現(xiàn)視力下降以及視野缺損。典型的TED診斷并不困難。少數(shù)患者可能會首先出現(xiàn)結(jié)膜炎、復視等不典型癥狀，但是具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生仍可以準確將其診斷出來。根據(jù)患者所處的不同階段，可以選擇激素沖擊治療、免疫抑制劑治療、眼眶放療以及手術(shù)治療等。

甲狀腺眼?。═ED）是一種由于自身免疫反應造成的眼部的炎癥性疾病。有的文獻也稱之為甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)、甲亢突眼(GO)等。甲狀腺眼病的患者一般有甲狀腺功能異常?；颊呖梢允羌谞钕俟δ芸哼M，也可以是甲狀腺功能不足。更有少數(shù)人，甲狀腺功能是完全正常的。因此，完全依賴甲狀腺功能來診斷該病有一定的漏診率。一般認為，甲亢患者中，約有50%患者會出現(xiàn)眼病?？傮w估計，甲狀腺眼病大發(fā)病率大概千分之一到千分之五。所以這種疾病并不是特別罕見。其病因是機體免疫系統(tǒng)的紊亂，產(chǎn)生了針對眼眶部組織，包括眼肌、眼部脂肪的自身抗體，從而產(chǎn)生炎癥和組織纖維化。患者通?？捎醒勖?、眼痛、轉(zhuǎn)眼疼痛等不適，可伴有異物感、畏光、流淚等眼部不適，嚴重者可伴有復視、視力下降等。醫(yī)學上根據(jù)其表現(xiàn)將其分為前期的活動期和后期的非活動期。活動期時可以出現(xiàn)眼紅、眼瞼紅、眼痛、眼脹、轉(zhuǎn)眼疼痛等癥狀，進入到非活動期時，上述癥狀消失，但是會出現(xiàn)明顯的眼球明顯突出。TED是一個可以累及眼部多組織，引起各種癥狀的疾病，累及眼表及淚膜時可出現(xiàn)眼紅、流淚、畏光、異物感；疾病累及眼外肌時可出現(xiàn)復視；疾病累及角膜造成角膜潰瘍時可出現(xiàn)嚴重眼痛及視力下降；疾病累及視神經(jīng)時可出現(xiàn)視力下降以及視野缺損。典型的TED診斷并不困難。少數(shù)患者可能會首先出現(xiàn)結(jié)膜炎、復視等不典型癥狀，但是具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生仍可以準確將其診斷出來。根據(jù)患者所處的不同階段，可以選擇激素沖擊治療、免疫抑制劑治療、眼眶放療以及手術(shù)治療等。