GO是一種免疫性疾病，隨著科學(xué)的進(jìn)展，采用生物制劑進(jìn)行特異性、靶向性精準(zhǔn)治療，可以增加療效、減少副作用。1. 什么是利妥昔單抗？ 利妥昔單抗是一種生物制劑，就是一種蛋白質(zhì)。和鑰匙開(kāi)鎖一樣，只針對(duì)人體中一種特殊的細(xì)胞，起治療疾病。 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院眼科王梅2. 利妥昔單抗在什么情況下使用？ 目前，國(guó)際上的建議是對(duì)具有活動(dòng)性的、中重度的病人使用，特別是已經(jīng)使用了激素治療，病情卻沒(méi)有好轉(zhuǎn)、甚至加重 的病人。3. 利妥昔單抗治療GO的目的是什么？ 目的是把具有活動(dòng)性的疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪哂谢顒?dòng)性的疾病，阻擋疾病加重下去。打個(gè)比喻，藥物相當(dāng)于滅火器，用來(lái) 滅火，創(chuàng)造機(jī)會(huì)來(lái)重建家園。4. 利妥昔單抗治療GO的療效如何？ 臨床研究顯示，GO早期，即病情多短于1215 個(gè)月，使用療效好；而病程較晚期成功率則不高。另外使用利妥昔單抗有效后，病情再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)很少。5. 利妥昔單抗治療GO的使用劑量是多少？ 用法有幾種，治療GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次給藥時(shí)間間隔2周。無(wú)論是否有效，不再進(jìn)行后續(xù)的利妥昔 單抗的給藥。 也有更低劑量，如單次100mg，或單次500mg，具有相同的療效的報(bào)道。6. 利妥昔單抗的不良反應(yīng)有哪些？ 利妥昔單抗最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染和侵犯，其次是輸液反應(yīng)。 治療GO報(bào)道的不良反應(yīng)有：輕度體溫升高、鼻子咽喉癢、頭痛、視神經(jīng)病變、肌肉疼痛、眼眶水腫、視力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔單抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔單抗之前，（1）進(jìn)行全面的眼科檢查，（2）進(jìn)行全面體格檢查，排除其他感染性疾病等等之后，才開(kāi)始 進(jìn)行治療。這段時(shí)間，病人需要住院。 使用利妥昔單抗之后，（1）定期眼科檢查，（2）定期化驗(yàn)、體格檢查，監(jiān)測(cè)病情，一般需要半年，可以在門診進(jìn)行。

甲亢病情與眼部病變的關(guān)系有些甲亢患者可同時(shí)伴隨有眼部的病變，如突眼、水腫、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，自覺(jué)癥狀包括視力下降、怕光、流淚、疼痛、異物感，等等。甲亢患者其甲亢本身的病情與眼部的病變并不呈平行關(guān)系，如有些患者甲亢本身很嚴(yán)重眼部病變卻輕微，而有些患者甲亢病情輕中度但眼部癥狀卻可能很重。一般來(lái)講，甲亢經(jīng)有效治療后多數(shù)能在1～2個(gè)月左右病情即可有不同程度的緩解，這些緩解的癥狀包括心悸、多汗、食欲亢進(jìn)、手抖、失眠、治療前下降的體重逐漸恢復(fù)。但是，眼部病變的改善有時(shí)并不滿意，甚至長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)不變的，如上眼瞼的水腫和突眼。之所以這樣，是因?yàn)槟壳皩?duì)甲亢相關(guān)的眼部病變的了解還不十分清楚，發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，治療甲亢本身的藥物如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶只是控制甲亢本身，即只對(duì)甲狀腺產(chǎn)生激素過(guò)多所引起的癥狀進(jìn)行控制治療，而這些藥物對(duì)引起甲亢及其相關(guān)眼病的病因機(jī)制并不能發(fā)揮作用，或作用甚微，因此，臨床上就常?？吹剑橛忻黠@眼部病變的患者雖然甲亢癥狀已控制而眼部病變無(wú)明顯改善的原因。甲亢眼部病變需要進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，包括內(nèi)分泌科和眼科?？圃u(píng)估，如果評(píng)估病情需要還需進(jìn)行除甲亢用藥以外的特殊治療，這些治療包括糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制治療、眼科手術(shù)等。甲亢患者，尤其是合并嚴(yán)重的眼部病變者一定要戒煙戒酒（包括避免二手煙），日常生活要適度進(jìn)行眼部的保護(hù)，如避免長(zhǎng)時(shí)間閱讀、避免強(qiáng)光直射和風(fēng)吹（出門可戴遮陽(yáng)鏡保護(hù)）、咳嗽便秘者要止咳通便、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是大強(qiáng)度的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)（如舉重物或搬運(yùn)重物）以避免腹壓增高傳導(dǎo)到眼部致眼壓升高加重病情。

甲狀腺眼病的英文名稱是ThyroidEyeDisease,簡(jiǎn)稱TED，是眼眶疾病排名第一位的，女性相對(duì)更多見(jiàn)一些！這幾年門診上，TED患者越來(lái)越多，原因尚不明確！由于外觀會(huì)有影響，而且眼部諸多不適，嚴(yán)重者危及視力，因此給很多患者帶來(lái)了困擾！今天起開(kāi)始陸續(xù)推出系列文章，從發(fā)病機(jī)理、早期診斷，生活注意事項(xiàng)，治療方法，研究新進(jìn)展等各個(gè)方面推出科普文章。這個(gè)疾病的理解從命名上就可以看出，不論甲狀腺功能如何，是正常還是甲亢、甲減，也不管甲狀腺有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、腫瘤，只要眼部特征符合診斷標(biāo)準(zhǔn)就叫這個(gè)名字。疾病的名稱是：甲狀腺眼病并不評(píng)價(jià)甲狀腺功能！也不叫甲亢性眼?。灰虼酥攸c(diǎn)是：即使患者甲狀腺功能正常，只要眼部特征符合，就是甲狀腺眼病TED！經(jīng)常有患者反復(fù)疑惑：“醫(yī)生，我甲狀腺查了都是好的”內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)我不需要治療幾個(gè)科看下來(lái)說(shuō)我沒(méi)問(wèn)題，可是我就覺(jué)得眼睛怪怪的........其實(shí)核心環(huán)節(jié)不是患者的問(wèn)題，醫(yī)生們，包括眼科、內(nèi)分泌科，普通內(nèi)科甚至甲狀腺外科、放療科、影像科其實(shí)都應(yīng)該對(duì)此有充分了解，以免說(shuō)法各不相同，讓患者一頭霧水！相對(duì)而言，眼眶病專業(yè)的醫(yī)生往往更先知先覺(jué)，由于分科日益精細(xì)，普通眼科或者基層醫(yī)院的醫(yī)生有時(shí)對(duì)早期病變或者輕微病變認(rèn)識(shí)不足；曾經(jīng)有一次在本院眼科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中專門講述，“上瞼下垂和上瞼退縮”專題演示上瞼退縮的輕、中、重度病例，希望非眼眶病專業(yè)的醫(yī)生有更多了解，如果醫(yī)生能在第一時(shí)間診斷需要對(duì)此病有更深刻的認(rèn)識(shí)！有關(guān)發(fā)病機(jī)理其實(shí)作為患者知道一點(diǎn)即可，有時(shí)候一知半解只會(huì)更煩惱！專業(yè)書可以寫4-5頁(yè)，最后往往四個(gè)字總結(jié)“原因不明”。國(guó)內(nèi)外許多科研團(tuán)隊(duì)每年至少百篇SCI論文，之所以還在從各個(gè)角度深入研究，就在于機(jī)制，甚至治療還沒(méi)有完全明瞭。近期歐美有個(gè)研究組在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了一種治療方法，對(duì)于部分早期病變可以控制病情，等正式進(jìn)入臨床，一定會(huì)讓患者受益。甲狀腺眼病屬于自身免疫性疾病，原本起保護(hù)作用的免疫細(xì)胞，在未知原因下，開(kāi)始攻擊人體自身組織。許多風(fēng)濕免疫科疾病都是這個(gè)原理：強(qiáng)直性脊柱炎、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，眼科的葡萄膜炎、眼眶炎性假瘤、鞏膜炎等等。包括新冠肺炎的重癥病例其實(shí)也是過(guò)強(qiáng)的免疫能力在消滅病毒的同時(shí)也傷害到正常的肺部、心臟等組織造成嚴(yán)重后果。因此使用激素和免疫抑制劑甚至放療之所以能治療此類疾患原理就在于控制過(guò)強(qiáng)的免疫能力！有的患者說(shuō)到免疫力，以為自己身體不好，需要進(jìn)補(bǔ)，其實(shí)并不準(zhǔn)確！不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是身體不好。當(dāng)免疫細(xì)胞攻擊甲狀腺時(shí)，甲狀腺可增生腫大，分泌過(guò)量甲狀腺激素。引發(fā)新陳代謝加快的表現(xiàn)為甲亢癥狀：心慌心悸、怕熱多汗、體重減輕、煩躁乏力等。當(dāng)免疫細(xì)胞攻擊眼眶組織時(shí)，可以導(dǎo)致TED的發(fā)生。眼部也許和甲狀腺組織有共同的標(biāo)志物，基于這一點(diǎn)是眾多研究治療突破的方向。。雖然甲狀腺及眼眶病變發(fā)病機(jī)制有類似之處，但這兩種疾病并不一定同時(shí)發(fā)生。很多眼病患者是在出現(xiàn)甲狀腺問(wèn)題后六個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，而其中有近四分之一是間隔一年以上才發(fā)生眼部改變。因此甲狀腺及眼部問(wèn)題的發(fā)生并不完全存在因果關(guān)系。令人遺憾的是：1、積極控制甲狀腺功能對(duì)眼部癥狀改善有利，但并不能完全避免甲狀腺眼病的發(fā)生。2、即使甲狀腺功能控制良好，已經(jīng)產(chǎn)生的眼病病變多數(shù)不會(huì)逆轉(zhuǎn)但是甲狀腺功能穩(wěn)定是眼部病變治療的前提！希望第一篇系列文章能夠講清楚TED和甲狀腺之間的關(guān)系，除了患者及其家屬，相關(guān)科室的醫(yī)生其實(shí)也很有必要深入了解這些知識(shí)，以便給患者合理的解答和科普！

甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid-Associated Ophthalmopathy，TAO），也稱為格雷夫斯眼?。℅raves'ophthalmopathy，GO）和甲狀腺眼病（Thyroid eye disease，TED）。是一種與甲狀腺相關(guān)的自身免疫炎癥性疾病。老百姓俗稱為“蛙眼”或“魚眼”，其典型特征是：眼球突出、眼瞼縮回，復(fù)視或斜視，常伴有眼眶疼痛、眼瞼腫脹或結(jié)膜炎癥。病情嚴(yán)重時(shí)，眼球后腫脹組織會(huì)壓迫性視神經(jīng)，或眼角膜暴露引起眼角膜炎，可能威脅視力，導(dǎo)致視力下降，甚則導(dǎo)致破壞性毀容。2017年，在歐洲格雷夫斯眼病小組（EUGOGO）進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：歐洲人口中TAO的總體患病率為每1萬(wàn)人中有10人，中度至重度TAO的患病率是每1萬(wàn)人中3–4人，而威脅視力的TAO患病率是每10萬(wàn)人中的1-2人。該病女性發(fā)病率高于男性。在美國(guó)的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)：約90％的TAO患者患有Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，3％的TAO患者患有橋本甲狀腺炎，5％的TAO患者其甲狀腺功能是正常的。截至目前，尚無(wú)有關(guān)我國(guó)人口中TAO發(fā)病率等流行性病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)。TAO對(duì)患者生活質(zhì)量常造成重大影響?；颊叱ｋy以進(jìn)行日常生活中的重要活動(dòng)，尤其影響閱讀和開(kāi)車。對(duì)于長(zhǎng)期用電腦辦公的人來(lái)說(shuō)，電離輻射會(huì)加重TAO病情，因此TAO嚴(yán)重者，建議減少使用諸如電腦等電子產(chǎn)品。此外，由于TAO很難徹底治愈，長(zhǎng)期患此病者，焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯增加，主要?dú)w因于眼球外突導(dǎo)致臉部外觀改變。焦慮和抑郁在年輕患者中更為明顯，導(dǎo)致自信心受挫，情緒低落、消沉，害怕或不愿參加社交活動(dòng)。關(guān)于TAO治療，類固醇治療仍然是中度/重度和嚴(yán)重威脅視力的一線治療。有報(bào)到提示硒制劑可以輔助改善TAO的臨床癥狀和預(yù)后，但仍需更多證據(jù)支持。近年來(lái)，新興的生物免疫制劑逐漸走進(jìn)TAO治療的舞臺(tái)。已有許多科學(xué)報(bào)告證明生物免疫抑制劑在TAO治療中的有效性，如可有效減輕炎癥、控制疾病活動(dòng)、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)方面有效。但仍需更多的臨床證據(jù)基于支持。中醫(yī)中藥治療TAO有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床上常采取病癥結(jié)合分期進(jìn)行辨證治療，可達(dá)到調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥、改善癥狀、穩(wěn)定病情、減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。吸煙，已被公認(rèn)是引起或加重TAO最重要的、且可改變的危險(xiǎn)因素。在吸煙的人群中，TAO發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。在吸煙的TAO患者中，對(duì)免疫療法的反應(yīng)較差。這提示戒煙有助于減少TAO發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且能提高TAO患者接受免疫療法的效果。參考文獻(xiàn)：Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm.Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1305–1318. Published 2019 Nov 11. doi:10.2147/TCRM.S193018Plazinska MT, Sawicka-Gutaj N, Czarnywojtek A, et al. Radioiodine therapy and Graves' disease - Myths and reality.PLoS One. 2020;15(1):e0226495. Published 2020 Jan 13. doi:10.1371/journal.pone.0226495

1. 甲狀腺切除手術(shù)對(duì)Graves眼病患者有什么影響？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳現(xiàn)代人甲狀腺疾病發(fā)病率越來(lái)越高，很多人體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，甚至穿刺確診為惡性，需要手術(shù)切除。而對(duì)于Graves眼病患者來(lái)說(shuō)，甲狀腺切除術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)會(huì)引起甲狀腺細(xì)胞破裂，TSHR釋放，血中TSHR表達(dá)增高，會(huì)引起系統(tǒng)性免疫反應(yīng)，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響，這些都可能造成眼部癥狀的發(fā)生或加重。2. 哪些人可以考慮做眼眶減壓與甲狀腺切除聯(lián)合手術(shù)？Graves眼病需要做眼眶減壓術(shù)的患者（包括壓迫性視神經(jīng)病變、視力急劇下降者；發(fā)生嚴(yán)重的暴露性角膜炎、角膜潰瘍者；以及眼球明顯突出，有改善外觀需求者），如果合并有以下情況者：（1）嚴(yán)重的甲亢經(jīng)藥物等治療無(wú)效；（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢或有疑惡性變；（3）多發(fā)性或巨大甲狀腺腺瘤或囊腫；（4）甲狀腺癌。對(duì)這樣的患者，為避免甲狀腺手術(shù)引起的眼病加重，同時(shí)減少多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與痛苦，建議考慮眼眶減壓聯(lián)合甲狀腺切除同期手術(shù)。病例五1.主訴：甲亢伴突眼、視物重影一年余，伴甲狀腺腫大2. 病史和診療過(guò)程：患者1年余發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大伴甲亢，B超示“甲狀腺結(jié)節(jié)”，藥物控制甲功，目前穩(wěn)定，伴雙眼突出、視物重影、眼部紅腫、畏光流淚，左眼為著。曾于外院進(jìn)行4.5g糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，曲安奈德40mg眶周注射4次，放療20Gy（分10次），眼部紅腫等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有眼球突出、視物重影?，F(xiàn)患者為改善眼部癥狀來(lái)我院就診。3. 眼科檢查：(1) 雙眼矯正視力：右眼1.0，左眼0.8(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 26mm(3) 上下眼瞼腫脹，上瞼退縮、露白，結(jié)膜充血伴輕度水腫，MRD-1：OD 5，OS 11 mm，MRD-2：OD 4，OS 4 mm，CAS評(píng)分2分(4) 左眼下斜位，運(yùn)動(dòng)各向受限，有視物重影，復(fù)視評(píng)分3分4.診斷：甲狀腺相關(guān)眼?。o止期, 中重度）；甲狀腺結(jié)節(jié)5.甲狀腺檢查：（1）甲狀腺B超：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，擬TI-RADS 5類；左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，擬TI-RADS 3類（2）甲狀腺組織穿刺活檢：右甲狀腺乳頭狀癌（嗜酸細(xì)胞型）6. 分析：患者Graves眼病經(jīng)過(guò)大劑量激素沖擊、激素眶周注射、眼眶放療等，眶內(nèi)活動(dòng)性炎癥已得到控制，目前處于炎癥靜止期，因眼眶內(nèi)容物增生及纖維化，導(dǎo)致眼球突出，限制性斜視，為矯正眼球突出應(yīng)考慮行眼眶減壓術(shù)；同時(shí)，患者右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺活檢確診為惡性（乳頭狀癌），具有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮甲狀腺癌根治術(shù)。綜上所述，為避免甲狀腺術(shù)后患者Graves眼病病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重，同時(shí)減少患者多次手術(shù)的痛苦，決定行聯(lián)合手術(shù)治療。7. 治療：眼科+普外科聯(lián)合手術(shù)：左眼眶減壓術(shù)（左眼眶內(nèi)外側(cè)壁平衡減壓+眶脂肪部分去除）+甲狀腺癌根治術(shù)（右甲狀腺切除+峽部切除+左甲狀腺近全切除+右頸VI區(qū)淋巴結(jié)清掃）8.療效a） 眼科檢查：b) 外觀： i. 治療前：左眼顯著突出，上下眼瞼水腫，結(jié)膜輕度充血水腫，左眼下斜位，運(yùn)動(dòng)受限。ii.治療后：眼瞼腫脹減輕，眼球回退，結(jié)膜無(wú)明顯充血水腫，左眼下斜視好轉(zhuǎn)。治療前治療后c) 影像學(xué)（CT）：i. 治療前：眼外肌增粗明顯，眼眶脂肪增生，眼眶擁擠，左眼球顯著突出；ii. 治療后：眶壁減壓，左眼球回退，眼眶擁擠緩解。\治療前治療后d）甲狀腺腫瘤病理：右甲狀腺乳頭狀癌；左甲狀腺局部濾泡增生，灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；右頸VI區(qū)淋巴結(jié)1/6腫瘤轉(zhuǎn)移（+），余均為陰性。(文、圖：吳鈺)