1.什么是眼眶減壓手術(shù)？眼眶減壓手術(shù)的目的是矯正眼球突出，降低眼眶內(nèi)壓力，改善視神經(jīng)受壓迫的狀態(tài)，改善暴露性角膜炎。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳眼眶減壓手術(shù)的方法是移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶內(nèi)組織可以膨出至眼部顳區(qū)或者鼻竇內(nèi)，從而擴大眼眶容積、減少眶內(nèi)軟組織。2.哪些人適合做眼眶減壓手術(shù)？(1) Graves眼病患者發(fā)生壓迫性視神經(jīng)病變、視力急劇下降；(2) Graves眼病患者發(fā)生嚴重的暴露性角膜炎、角膜潰瘍；(3) Graves眼病患者眼球明顯突出，外觀受影響。3.眼眶減壓手術(shù)安全嗎？ 眼眶減壓手術(shù)是國際推薦的治療Graves眼病的手術(shù)方法之一。從1888年到現(xiàn)在，眼眶減壓手術(shù)經(jīng)歷了一個多世紀的發(fā)展進化，已經(jīng)非常成熟。（1）精準的術(shù)前規(guī)劃：手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)患者眼球突出度和病變情況，設計個性化的手術(shù)方式；（2）精準的手術(shù)過程：內(nèi)鏡導航系統(tǒng)在手術(shù)中的應用，進一步提高了手術(shù)的精準程度、安全性和微創(chuàng)性。病例1.主訴：雙眼突出伴眼紅腫、視力下降8月余。2.病史和診療經(jīng)過有甲亢病史1年，現(xiàn)甲功控制良好；曾于外院行糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，但眼部癥狀無改善，視力持續(xù)下降；于外院行左眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)，術(shù)后視力改善不明顯，結(jié)膜水腫加重；有乙型肝炎病史，口服恩替卡韋控制中。眼科檢查：雙眼瞼水腫，結(jié)膜充血、水腫，左眼結(jié)膜脫垂，淚阜紅腫，角膜明，前房深度可，前房清，瞳孔圓，對光反射可，晶體透明，玻璃體略混濁，視網(wǎng)膜平伏，視盤界清。眼球突出度：19mm>—95mm—視神經(jīng)病變 5.分析：（1）目前患者Graves眼病處于極重度活動期，大劑量激素沖擊治療后視力仍然進行性下降，有眼眶減壓手術(shù)的指征；（2）曾行左眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓，但是視力改善仍不明顯，因為該患者多條眼外肌顯著增粗，單純內(nèi)側(cè)壁減壓不足以緩解眼外肌對視神經(jīng)的壓迫作用。因此，我們擬采用雙側(cè)眼眶三壁減壓手術(shù)進行充分徹底的減壓；（3）術(shù)后予眼眶放療以減輕患者眼眶內(nèi)的炎癥反應。6.治療方案：雙眼眶深外側(cè)壁、內(nèi)壁、下壁三壁減壓術(shù)術(shù)后予眼眶放療（共20Gy，2Gy/d x 10 d）7.療效：a) 眼科檢查：b) 外觀： 治療前：雙眼球突出、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫，左眼結(jié)膜脫垂，淚阜紅腫，視力急劇下降治療后：眼球突出緩解，眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜無明顯充血水腫，淚阜無紅腫，視力明顯提高c) 影像學：i. 治療前：雙眼眼外肌增粗明顯，眶尖擁擠，壓迫視神經(jīng)；MRI信號較高，提示炎癥、水腫；ii.治療后：雙眼眼外肌變細，眶尖擁擠緩解，無明顯視神經(jīng)壓迫；MRI信號下降，提示炎癥吸收、水腫消退治療前CT治療前MRI治療后CT治療后MRI文：張碩，李寅煒

1. Graves眼病為什么要用放射治療？活動期Graves眼病患者眼眶組織中有大量淋巴細胞浸潤，淋巴細胞刺激眼球后軟組織中的成纖維細胞增殖纖維化和使糖胺聚糖合成增多，從而引起Graves眼病的進展。放射治療可以殺傷對放射線敏感的T淋巴細胞，從而治療Graves眼病2. Graves眼病放射治療的方案是什么？(1) 國際上推薦的放射治療劑量為20Gy，分10次或者20次進行。(2) 對活動期Graves眼病患者有效，尤其適用于眼外肌增粗的患者。(3) 在嚴重的Graves眼病患者，眼眶放療可以聯(lián)合激素、免疫抑制劑治療。3. Graves眼病放射治療有哪些效果？(1) 改善患者眼部組織水腫和充血、復視和眼球運動障礙。(2) 緩解眼眶內(nèi)的脹痛和眼球轉(zhuǎn)動時的疼痛。(3) 預防疾病進展為壓迫性視神經(jīng)病變等嚴重情況。3. 放射治療副作用大嗎？目前可采用三維適型調(diào)強技術(shù)，對患者進行精準放療，因此不良反應發(fā)生率較低，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性眶周皮膚紅腫、局部脫發(fā)等癥狀。病例三1. 主訴：甲亢1年伴突眼5月余，伴視力下降2. 病史和診療過程：患者1年前發(fā)現(xiàn)甲亢，曾行碘131治療，現(xiàn)甲功控制尚可。5月前出現(xiàn)雙眼突出伴視物模糊、眼部紅腫、畏光流淚，曾進行4.5g糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，眼部癥狀好轉(zhuǎn)，停藥1周后復發(fā)，現(xiàn)患者為改善眼部癥狀來我院就診。3. 眼科檢查：(1)雙眼矯正視力：右眼0.5，左眼0.6(2)眼球突出度：右眼20mm，左眼 20mm(3)雙眼眼瞼重度腫脹，重度結(jié)膜充血水腫，有結(jié)膜脫垂，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛，CAS評分5分(4)眼球運動各向受限，有視物重影4. 診斷：甲狀腺相關眼病（活動期, 極重度）；甲狀腺功能亢進（I131治療后）5. 分析：目前患者Graves眼病處于炎癥活動期，出現(xiàn)充血、水腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，因眼眶內(nèi)容物增生及纖維化，擁擠壓迫視神經(jīng)造成視力下降?；颊呓?jīng)過規(guī)范的大劑量激素沖擊治療后有一定效果，但停藥后病情復發(fā)，因此擬采用眼眶放療聯(lián)合口服低劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。6. 治療：眼眶放射治療（三維適型調(diào)強技術(shù)，共20Gy，每天2Gy，10天完成）7. 療效：a) 眼科檢查： b) 外觀： i. 治療前：雙眼眼瞼重度腫脹，重度結(jié)膜充血水腫，有結(jié)膜脫垂，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛 ii. 治療后：眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血水腫明顯改善，自發(fā)性球后疼痛消失，視力提高治療前治療后c) 影像學（增強MRI）：i. 治療前：雙眼眼外肌增粗明顯，信號較高，提示炎癥、水腫；ii.治療后：雙眼眼外肌變細，信號下降，提示炎癥吸收、水腫減輕治療前治療后文：張碩，王洋圖：林晨怡

什么是糖皮質(zhì)激素？糖皮質(zhì)激素又名“腎上腺皮質(zhì)激素”。生理劑量的糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，調(diào)控糖、蛋白質(zhì)和脂肪等物質(zhì)的代謝，對維持機體健康起重要作用。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素則主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，合理使用可以有效控制疾病進展。糖皮質(zhì)激素對甲狀腺眼病患者的作用(1)糖皮質(zhì)激素是目前活動期甲狀腺眼病患者的一線治療方案。(2)通過多個途徑發(fā)揮抗炎作用，調(diào)節(jié)患者T細胞和B細胞的功能，抑制多種炎性細胞因子的產(chǎn)生，增加抗炎因子的表達。(3)減輕眼瞼和結(jié)膜充血水腫，同時改善眼外肌水腫，緩解眼球運動障礙和復視，降低眼眶內(nèi)壓力，提高視力。給藥方式糖皮質(zhì)激素可通過三個途徑給藥：口服、靜脈滴注和局部注射。對于甲狀腺相關眼病的患者，靜脈激素給藥的療效明顯優(yōu)于口服激素，而且副作用小，患者耐受性好。如果患者全身情況不適合全身應用激素，則可以考慮球旁局部注射。病例二1. 主訴：甲亢1年，雙眼突出3-4月2. 病史和診療過程：患者1年前發(fā)現(xiàn)甲亢，甲狀腺功能控制不佳，3-4月前雙眼突出伴視物模糊、畏光流淚、視力下降，1月前曾行I131治療?，F(xiàn)患者為改善眼部癥狀來我院就診。3. 眼科檢查：a) 雙眼矯正視力：右眼0.2-，左眼0.8b) 眼球突出度：右眼20mm，左眼 21mmc) 雙眼上瞼退縮：右眼3mm，左眼6mmd) 雙眼眼瞼充血，中度眼瞼腫脹，中度結(jié)膜充血，有結(jié)膜水腫，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛4. 診斷：Graves眼?。ɑ顒悠? 極重度）；甲狀腺功能亢進（I131治療后）5. 病因分析：因Graves眼病處于炎癥活動期，炎性細胞浸潤眼外肌、結(jié)膜、眼瞼等部位，出現(xiàn)充血、水腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)。眼外肌水腫可導致眼球突出，眼瞼閉合不全出現(xiàn)畏光流淚；嚴重者會因眼眶內(nèi)容物擁擠壓迫視神經(jīng)造成視力下降6. 治療：激素沖擊治療（共12周，4.5g） 甲強龍500mg，每周一次，使用6周 甲強龍250mg，每周一次，使用6周7. 療效（6周沖擊后）：a) 檢查：b) 外觀： i. 治療前：雙眼眼瞼充血，中度眼瞼腫脹，中度結(jié)膜充血，有結(jié)膜水腫，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛 ii. 治療后：結(jié)膜充血、水腫明顯改善，自發(fā)性球后疼痛消失治療前治療后

親愛的女士/先生： 很高興您來我們上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科咨詢并進行檢查。除了對您眼部情況進行詳細檢查并制定診療方案之外，我還想跟您聊一聊有關于甲狀腺相關眼病的“前世今生”，只有您對自己所患疾病有充分和正確的了解，才能堅定信心、勇敢和樂觀地面對它、最終戰(zhàn)勝它。 甲狀腺相關眼病又叫Graves眼病，臨床醫(yī)生與科學家們正在逐步深入研究它的致病因素和發(fā)病機制。甲狀腺相關眼病與免疫、遺傳和環(huán)境因素都有關，主要是由于您身體的免疫系統(tǒng)在一定程度上偏離正常，并且攻擊了自身組織。在甲狀腺相關眼病中，被攻擊的組織主要是眼周肌肉、淚腺和眶內(nèi)脂肪。知道以上理論，使您可以理解一些原本讓您困惑的問題，例如；服用抗甲狀腺藥物、放射性碘131或者甲狀腺切除手術(shù)雖然可以控制甲狀腺疾病，但是對突眼并沒有直接治療作用，因為這些治療方法并不能阻止您身體的免疫系統(tǒng)對眼部組織的繼續(xù)攻擊。我們正努力針對發(fā)病機制從根本上治愈甲狀腺相關眼病，一旦有突破性進展，我們會在第一時間告訴所有患者。然而，在研究有突破性進展之前，我們目前的最佳方案是針對眼部問題進行對癥治療。 眼部治療方案的選擇取決于您疾病的分期。甲狀腺相關眼病通常是進展性的，常見的初發(fā)癥狀有突眼、眼皮紅腫及畏光流淚等刺激癥狀，癥狀可能在短期內(nèi)迅速加重。炎癥初期通常會持續(xù)六個月到一年。由眼外肌的水腫導致的復視是該階段的典型表現(xiàn)，同時增粗的眼外肌會將眼球向前推出，導致突眼外觀。在嚴重的病例中，增粗的眼外肌還會擠壓視神經(jīng)，導致視力下降，有時需要通過手術(shù)來搶救視力。眼瞼的肌肉也常常受累及，致使睜眼的程度超過正常人，而且患者的眼瞼常常不能完全閉合，特別在睡眠期間。與此同時，淚腺炎癥會導致淚液分泌功能異常，再加上眼球突出、眼瞼閉合不全等多因素聯(lián)合，常導致干眼，這是您眼部刺激癥狀的主要原因之一。 正如您所知，甲狀腺相關眼病初期治療的主要目的是減輕炎癥、并保持眼部濕潤。我建議您在白天使用人工淚液滴眼液、晚上使用眼藥膏，來保證眼表的潤濕從而防止干燥。另一種有效的方法是睡眠時把頭部稍抬高，因為這可以使眼窩中的部分水腫向低處引流出，從而減輕清晨醒來時眼部水腫的程度。同時，減少膳食中鹽的攝入量也可以幫助控制眶周水腫的程度。有時，炎癥在發(fā)病初始期就很嚴重，我會推薦您使用類固醇激素治療，或者眼眶局部放射治療、免疫抑制劑治療等。當我覺得這些治療有必要時，我會與您討論具體方案。 大部分甲狀腺相關眼病患者中，疾病會在六個月到一年后趨向平穩(wěn)，也有部分患者需要更長的時間。進入穩(wěn)定期后，眼部炎癥和水腫逐步消退。 在穩(wěn)定期我們經(jīng)常會和患者討論手術(shù)治療的方案，目的是矯正由疾病造成的各種眼部功能上和美容上的缺陷。多數(shù)患者要經(jīng)歷分次手術(shù)才能矯正不同的眼部問題，這不僅需要醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)，更需要來自患者的勇氣和信心。大部分患者通過手術(shù)后，能夠獲得眼部功能和美容上的復原，得到滿意的手術(shù)效果，感到手術(shù)很值得。當然，每一個案例都是不同的，您作為一個獨立的個體，我會向您解釋您所需要接受的手術(shù)，以及相應的預期效果。 正如您所知，我們希望手術(shù)可以達到最佳預期目標，但是手術(shù)中有許多可變的因素，也并不是所有的患者都需要手術(shù)?，F(xiàn)在我將介紹手術(shù)能夠解決的問題，以及為您帶來的效果。 第一階段的手術(shù)康復是矯正眼球突出，降低眼眶內(nèi)壓力，改善視神經(jīng)受壓迫的狀態(tài)。該手術(shù)是靠移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶內(nèi)組織可以膨出至眼部顳區(qū)或者鼻竇內(nèi)。一階段手術(shù)通常需要住院3-5天，在全麻下開展，需要1-3周的時間來康復。手術(shù)可以充分回退眼球，使之恢復到正常突出度，其主要風險是可能會發(fā)生復視加重，該情況通常在術(shù)后3-6個月自行恢復，如果未能恢復，則需在第二階段手術(shù)中矯正。 第二階段手術(shù)康復是針對眼外肌的手術(shù)。眼外肌控制眼球運動，甲狀腺相關眼病會造成眼外肌的炎癥水腫和瘢痕形成，從而導致眼球限制性斜視、并產(chǎn)生復視。因此，對于甲狀腺相關眼病患者來說，復視是個很常見的癥狀。第二階段手術(shù)目的是矯正斜視、擺正眼球，從而使雙側(cè)眼球在一定程度上恢復協(xié)調(diào)運動。這個手術(shù)通常在全麻下開展，90%以上的患者通過手術(shù)都可以回到功能眼位的單一視覺，但有時需要多次手術(shù)才能達到目標。 第三階段手術(shù)康復主要是矯正眼瞼位置的異常。如上所說，最常見的眼瞼異常是眼瞼睜開過大或者閉合不全。但也有少數(shù)患者會出現(xiàn)上瞼下垂這一相反的情況。另外一個常見的眼瞼異常是內(nèi)翻倒睫。針對患者不同的眼瞼異常，我們有不同的手術(shù)方法可供選擇，術(shù)后通常都可以達到理想的眼瞼外觀和功能。這些手術(shù)通常在局麻下完成。 最后，患者經(jīng)常問我甲狀腺相關眼病是否有可能在治愈后，再次復發(fā)？我曾看到過這種情況，但是這十分少見。在大部分情況下，一旦該疾病達到穩(wěn)定期，進入靜止狀態(tài)，眼眶內(nèi)炎癥和水腫都消退了，只留下炎癥導致的脂肪及眼外肌纖維化，極少有復發(fā)傾向。但是，在部分甲狀腺疾病再次復發(fā)的患者中，確實存在少數(shù)病例的眼病也隨之復發(fā)。因此，對甲狀腺功能和眼部情況的長期隨訪非常有必要。 如上所述，對于甲狀腺相關眼病這樣一個慢性的自身免疫性疾病，治療很復雜，常常需要藥物、放療、手術(shù)等多種方法的聯(lián)合；整個治療周期很長，有時甚至需要1-2年。因此，患者會很痛苦，心想“為什么我得了這樣的病？”我們理解您的心情，也會盡力幫助您保持一個良好的心態(tài)來避免悲觀、積極面對疾病。正如您所看到的，對于該疾病不同時期可能出現(xiàn)的各種問題，我們都有如上相應的解決辦法。并且，經(jīng)過我們治療的患者說，他們在經(jīng)歷了各階段的治療和手術(shù)之后，外貌以及眼球功能可以基本恢復到以前一樣，完全超過他們原來的預期，這并不少見。所以，請您和我們一起，積極面對并且戰(zhàn)勝這一疾病。 我希望這封信能夠幫助您更多地理解甲狀腺相關眼病，特別是了解您自己的病情和程度。當然，您可能還會產(chǎn)生進一步的疑問，在您下一次來醫(yī)院就診的時候，我將和您討論這些問題。 祝您早日康復！上海九院甲狀腺相關眼病團隊上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 眼科

夏女士今年35歲，長著一雙細細長長的丹鳳眼，她總是覺得自己眼睛不夠大，像是沒有睡醒的樣子，不夠有精神。但是，近幾個星期來她開心地發(fā)現(xiàn)自己的眼睛變大了，忽閃忽閃，而且水靈靈淚汪汪的樣子，顯得楚楚動人。但是沒高興多久，伴隨眼睛的變大，眼睛出現(xiàn)了一系列的異常情況：充血、怕光、時而干澀，時而又流淚不止，于是她去藥房買了一些消炎的眼藥水，治療了一段時間，不但沒有好轉(zhuǎn)，眼睛繼續(xù)變大和突出，連視力也逐漸下降，看東西出現(xiàn)雙影，夜晚睡眠時眼睛無法完全閉合，早上醒來干澀難忍。后來到醫(yī)院經(jīng)過詳細眼部檢查后，醫(yī)生診斷為“甲狀腺相關性眼病”， 而且她已經(jīng)出現(xiàn)暴露性角膜炎和壓迫性視神經(jīng)病變。通過血液檢查發(fā)現(xiàn)夏女士眼睛問題的源頭：她患上了甲狀腺功能亢進。醫(yī)生建議他在控制甲狀腺功能的同時，積極治療眼部疾病。后來，通過糖皮質(zhì)激素沖擊治療和眼部手術(shù)，夏女士的眼睛終于恢復了原樣，視力也提高了。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳眼球突出，是眼科疾病常見的臨床表現(xiàn)征之一，造成眼球突出的疾病有很多，常見的疾病包括甲狀腺相關眼病、眼眶炎性假瘤、眼眶腫瘤、高度近視等，其中甲狀腺相關眼病是成年人最常見的眼眶病，也是引起單眼或雙眼突出的最常見原因。一、甲狀腺相關眼病是什么？甲狀腺相關眼病，又叫Graves眼病，俗稱“甲亢突眼”，是一類自身免疫反應引起的慢性、多系統(tǒng)損害的疾病，與甲狀腺功能異常密切相關。人的免疫系統(tǒng)就像一支軍隊，24小時保護著身體的健康，抵御有害物質(zhì)的入侵。自身免疫疾病的特征就是免疫系統(tǒng)功能異常，自身會產(chǎn)生抗體攻擊體內(nèi)的正常細胞。由于眼眶組織和甲狀腺在免疫學上有相似之處，使甲狀腺和眼眶同時受到自身抗體的攻擊，既引起甲狀腺功能的異常，又會造成各種各樣的眼部問題。二、甲狀腺相關眼病對眼睛有哪些危害？ 眼球突出是甲狀腺相關眼病的一個典型癥狀。人的眼眶就像一個房間，眼眶壁就像房間的四面墻，房間里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的視神經(jīng)等，在人體免疫系統(tǒng)異常的情況下，肌肉和脂肪會發(fā)生變性，體積隨之增大，逐漸壓迫眼球和視神經(jīng)，由于空間有限，房間變得擁擠，眼球為了改善“住房條件”，只能“違章搭建”到屋外，于是就造成了眼球突出、眼瞼退縮和眼球運動障礙等眼部異常表現(xiàn)。甲狀腺相關眼病能通過很多種方式對眼睛造成危害。70%的患者最早出現(xiàn)的是眼瞼退縮和眼球突出，這使他們看起來總是像在瞪眼，由于眼球突出和眼瞼退縮，眼睛更容易暴露在風、塵等環(huán)境中，變得非常干澀。進一步會導致結(jié)膜炎和暴露性角膜炎，出現(xiàn)眼部刺激和不適、流淚、怕光、視物模糊等。更嚴重的是，眼眶里面腫脹的肌肉會壓迫和損傷視神經(jīng)，導致視力下降，甚至失明。此外，眼瞼水腫、淚腺腫大及眼眶軟組織腫脹，會導致眼周脂肪組織向前凸出，出現(xiàn)上眼瞼的脂肪膨隆和眼袋，這會使患者看起來超過實際年齡，影響外貌。 正常人的眼眶解剖圖 甲狀腺相關性眼病患者的眼眶解剖圖： 眼外肌增粗，眼球突出，視神經(jīng)受壓迫 三、甲狀腺相關眼病能看好嗎？ 很多得了甲狀腺相關眼病的患者以為自己的眼部問題，例如突眼、眼瞼退縮、斜視等是沒有辦法治療的，其實并非如此。雖然該疾病的治療并非一朝一夕的事，但是只要治療及時、選對治療方案，絕大多數(shù)患者可以獲得良好的治療效果，恢復原來的眼部外觀和功能。 甲狀腺相關眼病初期治療主要目的是減少炎癥以及保持眼部濕潤。可以建議患者在白天頻繁使用人工淚液、晚上使用油膏，來保證眼表的潤濕從而防止干燥。另一種有效的方法是睡眠時床頭稍抬起，這使得睡眠時眼窩中部分水腫建立了引流通道從而減少了清晨水腫的程度。部分患者發(fā)現(xiàn)減少膳食中鹽攝入量可以幫助控制眶周水腫的程度；還可以佩戴太陽眼鏡緩解畏光。有時，在初始期炎癥很嚴重，需要采用激素類藥物或放射治療來改善癥狀。 佩戴墨鏡 人工淚液 眼眶局部放射治療 甲狀腺相關眼病的患者中有20%需要接受手術(shù)治療。這類手術(shù)治療可分為三步：眼眶減壓術(shù)、斜視矯正術(shù)和眼瞼退縮矯正術(shù)。其中，眼眶減壓術(shù)可以有效緩解視神經(jīng)的壓迫癥狀，使眼球回退，保護角膜。它通過人為去除部分眼眶壁來擴大眼眶的空間，也就是將眼眶這個房間的部分非承重墻移除，讓里面的肌肉和脂肪延伸到房間外，拓寬“住房面積”，改善住房條件，解除對神經(jīng)的壓迫，使眼球回到房間內(nèi)。對于甲狀腺眼病患者出現(xiàn)的各種眼部問題，都有相應的解決辦法，多數(shù)患者的外貌以及眼球功能能恢復到和以前一樣。甲狀腺相關眼病患者，眼球重度突出 眼眶減壓術(shù)后，眼球回退到正常位置 周慧芳主任醫(yī)師 專家門診：周二上午 特需門診：周四下午地點：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院瞿溪路500號新門診大樓11樓）

（轉(zhuǎn)載自“澎湃新聞”）俗話說，眼睛是心靈的窗戶?？墒牵敿谞钕俟δ艹霈F(xiàn)異常時，眼睛首當其中受到威脅。甲狀腺相關眼病，俗稱“甲亢突眼”，患者眼球突出、眼瞼退縮和眼球運動障礙，不但影響外觀，嚴重的還會造成失明。很多患者即便甲亢好轉(zhuǎn)了，突眼卻仍然無法恢復。這一類眼病在國內(nèi)并未得到足夠的重視，很多患者求醫(yī)無門，深受疾病的困擾。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師、碩士生導師周慧芳， 專攻甲狀腺眼病的手術(shù)治療，將九院首創(chuàng)的內(nèi)鏡導航技術(shù)運用到眼眶減壓手術(shù)中，實現(xiàn)眼眶的精準改建，為患者重塑一雙健康明亮的眼睛。很多甲亢突眼的患者，在她的巧手下走出了陰霾，恢復了昔日風采。她說，“甲亢突眼的患者，以女性常見，常常因為不能接受外貌的改變而出現(xiàn)心理問題，嚴重的甚至有輕生的念頭。手術(shù)重塑了一個人的眼睛，就是挽救了一個生命，我越來越體會到這份工作的意義和價值?！奔卓簽楹螘谎?？ 眼球突出，是眼科疾病常見的臨床表現(xiàn)征之一，造成眼球突出的疾病有很多，常見的包括甲狀腺相關眼病、眼眶腫瘤、高度近視等，其中甲狀腺相關眼病是成年人最常見的眼眶病，也是引起單眼或雙眼突出的最常見原因。 周慧芳說，甲狀腺相關眼病，又叫Graves眼病，俗稱“甲亢突眼”，是一類自身免疫反應引起的慢性、多系統(tǒng)損害的疾病，與甲狀腺功能異常密切相關。人的免疫系統(tǒng)就像一支軍隊，24小時保護著身體的健康，抵御有害物質(zhì)的入侵。自身免疫疾病的特征就是免疫系統(tǒng)功能異常，自身會產(chǎn)生抗體攻擊體內(nèi)的正常細胞。由于眼眶組織和甲狀腺在免疫學上有相似之處，使甲狀腺和眼眶同時受到自身抗體的攻擊，既引起甲狀腺功能的異常，又會造成各種各樣的眼部問題。 眼球突出是甲狀腺相關眼病的一個典型癥狀。周慧芳打了一個比喻說，“人的眼眶就像一個房間，眼眶壁就像房間的四面墻，房間里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的視神經(jīng)等，在人體免疫系統(tǒng)異常的情況下，肌肉和脂肪會發(fā)生變性，體積隨之增大，逐漸壓迫眼球和視神經(jīng)，由于空間有限，房間變得擁擠，眼球為了改善住房條件，只能違章搭建到屋外，于是就造成了眼球突出、眼瞼退縮和眼球運動障礙等眼部異常表現(xiàn)?！? 甲狀腺相關眼病有哪些危害呢？周慧芳說，70%的患者最早出現(xiàn)的是眼瞼退縮和眼球突出，這使他們看起來總是像在瞪眼，由于眼球突出和眼瞼退縮，眼睛更容易暴露在風、塵等環(huán)境中，變得非常干澀。進一步會導致結(jié)膜炎和暴露性角膜炎，出現(xiàn)眼部刺激和不適、流淚、怕光、視物模糊等。更嚴重的是，眼眶里面腫脹的肌肉會壓迫和損傷視神經(jīng)，導致視力下降，甚至失明。此外，眼瞼水腫、淚腺腫大及眼眶軟組織腫脹，會導致眼周脂肪組織向前突出，出現(xiàn)上眼瞼的脂肪膨隆和眼袋，這會使患者看起來超過實際年齡，影響外貌。手術(shù)為眼眶減壓 很多患者以為，甲狀腺相關眼病是沒有辦法治療的，其實并非如此。雖然該疾病的治療并非一朝一夕的事，但是只要治療及時、選對治療方案，絕大多數(shù)患者可以獲得良好的治療效果，恢復原來的眼部外觀和功能。 周慧芳介紹說，甲狀腺相關眼病活動期需要采用激素類藥物或放射治療，目的是減輕眼眶內(nèi)自身免疫反應引起的組織水腫。同時采用對癥治療來保持眼部濕潤和減輕癥狀?？梢越ㄗh患者在白天頻繁使用人工淚液、晚上使用油膏，來保證眼表的潤濕從而防止干燥。另一種有效的方法是睡眠時床頭稍抬起，這使得睡眠時眼窩中部分水腫建立了引流通道從而減少了清晨水腫的程度。部分患者發(fā)現(xiàn)減少膳食中鹽攝入量可以幫助控制眶周水腫的程度；還可以佩戴太陽眼鏡緩解畏光。 甲狀腺相關眼病的患者中有20%需要接受手術(shù)治療。這類手術(shù)治療可分為三步：眼眶減壓術(shù)、斜視矯正術(shù)和眼瞼退縮矯正術(shù)。其中，眼眶減壓術(shù)可以有效緩解視神經(jīng)的壓迫癥狀，使眼球回退，保護角膜。它通過人為去除部分眼眶壁來擴大眼眶的空間，也就是將眼眶這個房間的部分非承重墻移除，讓里面的肌肉和脂肪延伸到房間外，拓寬“住房面積”，改善住房條件，解除對神經(jīng)的壓迫，使眼球回到房間內(nèi)。對于甲狀腺眼病患者出現(xiàn)的各種眼部問題，都有相應的解決辦法，多數(shù)患者的外貌以及眼球功能能恢復到和以前一樣。 值得一提的是，周慧芳將九院首創(chuàng)的內(nèi)鏡導航技術(shù)運用到眼眶減壓手術(shù)中，使這一手術(shù)的更微創(chuàng)、更精準、更安全。她說，“以前眼眶減壓手術(shù)的切口在雙眼皮和外眼角的部位，術(shù)后雖然眼球回退了，但是會在皮膚上留下一道疤痕，成為很多愛美女性患者的小遺憾。而新的手術(shù)方式從結(jié)膜入路，運用內(nèi)鏡導航技術(shù)，在保證手術(shù)效果的同時，實現(xiàn)切口更微創(chuàng)，術(shù)后基本不留疤痕，手術(shù)更趨完美。”多學科綜合治療 周慧芳師從全國著名眼眶病專家、九院眼科學科帶頭人范先群教授，在眼眶外科領域造詣頗深。她先后在美國約翰霍普金斯大學附屬醫(yī)院的威爾默眼科中心和美國杜蘭大學附屬醫(yī)院的眼科中心進修，接觸到了甲狀腺相關眼病的最新手術(shù)技術(shù)及綜合治療模式。2012年回國后，周慧芳就將甲狀腺相關眼病作為自己的專攻方向。她說，“這個疾病的治療不僅僅在手術(shù)方法，還涉及到內(nèi)科、外科、放射科、心理治療等多學科綜合治療，適合細致有耐心的醫(yī)生，范老師認為很適合我。隨著研究的深入，我也覺得越來越有意思?！?在周慧芳的努力下，目前九院已經(jīng)成立了甲狀腺眼病的多學科診療團隊，以患者為中心，在簡化診療流程、為患者提供全面系統(tǒng)治療方案的基礎上，促進了醫(yī)院資源共享、優(yōu)勢互補、及各專業(yè)之間的學術(shù)交流。 看到一位位患者通過治療改變了眼部外觀和功能，周慧芳慶幸當初的選擇沒有錯。曾有一個女大學生，大學一年級時因甲亢而眼球嚴重突出，容貌嚇人，也因此休學在家，閉門不出，甚至有輕生的念頭。后來，周慧芳為她做了眼眶減壓術(shù)，使她的眼部外觀恢復了原先美麗的樣子。她重新回歸學校，最近還準備到美國留學。還有一位四十歲的中年男士，來就診時眼球嚴重突出充血，已經(jīng)出現(xiàn)角膜病變和視神經(jīng)壓迫。右眼角膜穿孔，已近失明，左眼視力僅剩0.1。后來經(jīng)過手術(shù)治療，不僅眼部的外觀恢復正常，視力也得到了很大的提高，右眼達到0.6，左眼達到0.8。 作為九院甲狀腺相關眼病專業(yè)的學術(shù)帶頭人，周慧芳不僅要忙于臨床患者的治療，還時刻關注著學科的發(fā)展。甲狀腺眼病的治療方法涉及到手術(shù)、放射、藥物治療等多種方法，目前國內(nèi)仍然未形成規(guī)范的治療指南。目前，九院牽頭，聯(lián)合五家三甲醫(yī)院正在做甲狀腺相關眼病的多中心臨床研究，希望能為制定相關的治療規(guī)范提供客觀有力的依據(jù)。對很多沒有的到及時和有效治療的患者，周慧芳感到很惋惜，“甲狀腺相關眼病是一重對患者身心會產(chǎn)生巨大影響的慢性疾病，我希望它能夠得到社會各界的關心和重視，例如成立一個專門的非營利組織，建立規(guī)范的宣傳系統(tǒng)，讓患者了解正確的相關知識和就醫(yī)信息，并引入民間組織來資助患者的治療?！迸炫刃侣動浾咝ぽ?/p>

（轉(zhuǎn)載自“星期日周刊”）上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院組建了甲狀腺相關眼病的多學科聯(lián)合診療團隊后，慕名而來的患者越來越多。但團隊帶頭人、眼科主任醫(yī)師周慧芳發(fā)現(xiàn)了嚴峻問題：來醫(yī)院就診的甲狀腺相關眼病患者大多數(shù)是極重度的晚期患者，此時有治療困難，預后不佳的問題?！拔覀兊目破招麄髯龅眠€不夠，應該要讓公眾和醫(yī)護人員更多地了解這一疾病和規(guī)范診療知識，早診早治，提高患者生活質(zhì)量?！敝芑鄯颊f。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳第一部分“我來看眼睛，怎么要檢查脖子” 章明基沒有想到，看眼睛問題，卻住進了外科病房。一開始，他只是眼睛不舒服，眼脹、復視。去當?shù)蒯t(yī)院看，醫(yī)生檢查之后覺得沒有太大問題，藥都沒有開，告訴他可能和工作有關，過段時間就會好的。章明基做服裝裁剪工作，他以為和自己用眼過度有關，于是休息了好幾天，但眼睛的癥狀不減反重。有經(jīng)驗的朋友建議他去上海第九人民醫(yī)院看看。到九院掛上了眼科主任醫(yī)師周慧芳的門診，做了眼睛檢查后，周慧芳建議他再做一個甲狀腺B超?！耙婚_始我還覺得很奇怪，我來看眼睛，怎么要檢查脖子？”章明基不明所以然。 周慧芳對此很有經(jīng)驗。雖然從表面看，章明基眼睛的發(fā)炎情況并不是很嚴重，但她通過眼眶CT發(fā)現(xiàn)，他眼睛內(nèi)部的肌肉和組織已發(fā)生變性，壓迫到了眼球和視神經(jīng)。她喜歡打一個形象的比方：“人的眼眶就像一個房間，眼眶壁就像房間的四面墻，房間里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的視神經(jīng)等，在人體免疫系統(tǒng)異常的情況下，肌肉和脂肪會發(fā)生變性，體積隨之增大，逐漸壓迫眼球和視神經(jīng)，由于空間有限，房間變得擁擠，眼球為了改善住房條件，只能違章搭建到屋外，于是就造成了眼球突出、眼瞼退縮和眼球運動障礙等眼部異常表現(xiàn)?！边@并不是孤立的眼睛的疾病，而多由甲狀腺功能異常造成。周慧芳擅長甲狀腺相關性眼病的個體化綜合治療，并牽頭組建了甲狀腺相關眼病多學科聯(lián)合（MDT）診療團隊，一看到這樣的眼睛問題，她一定會請病人再做甲狀腺的相關檢查，并請多學科診療團隊成員聯(lián)合評估病情。 普外科副主任醫(yī)師朱晨芳擅長甲狀腺良惡性腫瘤的診斷和治療，她在看到章明基的甲狀腺檢查報告后決定盡快手術(shù)。“檢查分級顯示，是腫瘤，而且已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果沒有聯(lián)合診療的理念，眼科醫(yī)生只處理眼睛問題，可能會采用激素沖擊法，而這就可能會帶來最大的弊處，導致腫瘤擴散?！?一周前，章明基接受了手術(shù)，一場麻醉，兩個手術(shù)。首先是周慧芳做了眼眶減壓手術(shù)，“這就好比要在墻上開幾面窗，讓膨脹的組織有空間可釋放。難度在于要如何開窗，既要大小充分，又不能傷害到旁邊的神經(jīng)、肌肉和血管?！毖劭漆t(yī)生中能做這種眼眶手術(shù)的醫(yī)生不多，一方面受制于自身技術(shù)和經(jīng)驗，另一方面是因為設備不足。“手術(shù)除了內(nèi)鏡技術(shù)，還要用到導航技術(shù)，在手術(shù)時可以預警我們離神經(jīng)還有多少距離，除了醫(yī)生的經(jīng)驗外，用這些先進儀器進一步保證手術(shù)的安全性?！毖鄄渴中g(shù)做完之后，朱晨芳接手做甲狀腺手術(shù)，“手術(shù)挺大的，頸部有很多控制發(fā)聲和呼吸的神經(jīng)，所以我們延長了拔管和監(jiān)護時間，以確?；颊叩陌踩??！钡诙糠炙钜稽c看不見了 同在病房內(nèi)的李昌文和章明基情況類似，只是他的眼睛問題嚴重多了，差一點到不可逆轉(zhuǎn)的失明狀態(tài)。去年2月，李昌文感到眼睛多分泌物，畏光，他并沒有當一回事，買了副墨鏡出門時戴，生活節(jié)奏一如往前——每天晚上應酬，吃飯喝酒。5月，表弟碰到他，驚訝地說：“表哥，你的眼睛怎么這么大，你不會也得甲亢了吧?”李昌文的家族里有兩個表姐妹是甲亢，聽此話后他心里“咯噔”一下，馬上去當?shù)蒯t(yī)院做了檢查，果然是甲亢。 此后李昌文就在內(nèi)科和眼科不斷徘徊，但是收效甚微，甲狀腺問題沒有那么快解決，而眼睛的問題在眼藥水、內(nèi)服藥、激素沖擊等多種治療方案下依然越演越烈，大量紅腫物充斥在眼睛中，睜著眼的時候猶如電影中的怪物，足以嚇壞孩子。更絕望的事情在后面，12月31日，他發(fā)現(xiàn)自己看不見了。 當?shù)蒯t(yī)生手足無措，還好有一名醫(yī)生曾在九院眼科進修過，告訴他，一定要盡快去上海九院試試。李昌文的家人心急火燎地帶著他從南京趕到上海，周慧芳接診后，同樣和甲狀腺相關眼病多學科聯(lián)合診療團隊進行了病情討論，并為他進行了甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，結(jié)果提示是甲狀腺乳頭狀癌，為了解決患者的根本問題，她再次和朱晨芳聯(lián)手，做了聯(lián)合手術(shù)。 和章明基相比，李昌文的甲狀腺問題并沒有特別嚴重，所以甲狀腺手術(shù)的時間不長，但他的眼科手術(shù)卻做了足足兩個小時?！霸偻舷氯ィ陀锌赡苊媾R兩種不可逆轉(zhuǎn)的情況，一是視力無法恢復，永久失明；另一種更嚴重，由于高度水腫充血，眼睛閉合不全，會導致角膜潰瘍、穿孔，到最后連眼球都保不住?！敝芑鄯冀榻B說。第三部分這病仍然不為公眾所熟悉 自2019年1月3日，周慧芳和朱晨芳首次聯(lián)合手術(shù)，對一名70歲的復雜甲亢突眼合并甲狀腺癌患者進行診療至今，她們已合作了很多次?！袄项櫘敃r幾乎無醫(yī)可治，他眼球突出情況非常明顯，幾乎要落出眼眶外。眼瞼沒有辦法閉合，眼球也轉(zhuǎn)動不了。老顧和愛人跑了很多醫(yī)院眼科，得到的答復卻很失望——藥物治療效果欠佳，全身情況太差無法給予手術(shù)治療。這也不怪眼科醫(yī)生，因為造成老顧眼球如此突出的根本原因是他嚴重的甲亢，甲亢不控制好，眼科手術(shù)中就會出現(xiàn)極大風險，而且老顧還曾因腦溢血半身癱瘓，并患有高血壓和糖尿病，身體條件不適合手術(shù)。”周慧芳回憶了當時病人的情況。 甲狀腺相關眼病是特別需要多學科診療的疾病，因為患者出現(xiàn)的眼球突出、眼瞼腫脹和退縮、斜視、復視和視力下降等癥狀，根本問題在于伴有甲亢、橋本甲狀腺炎、甲減或甲狀腺腫瘤，需同步治療眼部和甲狀腺疾病，并關注全身狀況。上海九院的甲狀腺相關眼病多學科聯(lián)合（MDT）診療團隊，由眼科、內(nèi)分泌、普外、放療、核醫(yī)學、影像、超聲、檢驗、病理、中醫(yī)等學科的專家組成，這樣就避免了患者在眼科、內(nèi)科、外科等不同科室逡巡輾轉(zhuǎn)，不得要領。 在組建多學科聯(lián)合診療團隊后，周慧芳和同事們在一次次的病情討論和診療中形成了治療規(guī)范，就拿首位聯(lián)合手術(shù)的患者老顧來說，當他來到九院就診后，MDT各位專家對老顧嚴重的病情與復雜的全身情況進行了詳細檢查和討論，比較利害關系，為他制定了下一步的治療方案：先在內(nèi)分泌科住院控制甲狀腺功能和調(diào)整血糖血壓，激素靜脈沖擊緩解眼部癥狀，同時眼科先進行了眼瞼臨時縫合手術(shù)，回納了暴露在外的結(jié)膜組織，保護受損嚴重的角膜。為明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，在住院期間為老顧完善了左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，細胞病理提示甲狀腺乳頭狀癌。針對這一新情況，MDT專家再次討論并為老顧制定了聯(lián)合手術(shù)方案：眼科與外科聯(lián)合手術(shù)，同步解決老顧的突眼和甲狀腺腫瘤。對老顧這樣難以承受多次全麻手術(shù)的高危病人來說，聯(lián)合手術(shù)不僅提高療效、縮短治療時間，更是將風險和痛苦降到了最低。 多學科診療越來越規(guī)范后，慕名而來的患者越來越多，但此時周慧芳也發(fā)現(xiàn)了嚴峻問題。來醫(yī)院就診的甲狀腺相關眼病患者大多數(shù)是極重度的晚期患者，就像李昌文一樣都是到了拖無可拖的程度才來，此時有治療困難，預后不佳的問題。嚴重的話，會造成角膜穿孔、視力喪失、甚至最終摘除眼球。 “我們的科普宣傳做得還不夠。”周慧芳分析說，“雖然甲狀腺相關眼病的發(fā)病率逐年上升且危害大，但是該病仍然不為公眾所熟悉。其實，在發(fā)病早期患者就有顏面部的特征性改變，包括：眼瞼退縮、眼部充血水腫、眼球突出、上瞼遲落、眼瞼閉合不全等；隨著病情的加重，進一步會出復視、斜視、視力下降，視野縮小以及色覺改變等臨床表現(xiàn)，這些特征性改變不同于常規(guī)眼病，較容易被識別。因此，如果對公眾普及宣傳這些甲狀腺相關眼病的特征性眼部改變，會有助于患者自我發(fā)現(xiàn)、盡早就診。” 除了要對公眾加大普及宣傳外，周慧芳認為在醫(yī)護人員中間普及甲狀腺相關眼病的診療常識也非常必要?！凹谞钕傧嚓P眼病屬于眼眶病，眼眶病是近些年才得到快速發(fā)展的眼科亞?？?，因此專業(yè)人才儲備匱乏。大部分甲狀腺疾病患者往往單純就診于內(nèi)分泌科或者普外科等臨床科室，而忽略眼部癥狀，就連相當一部分眼科醫(yī)生對該疾病也缺少認識。許多基層醫(yī)院醫(yī)生或認為甲狀腺相關眼病眼部病變無法逆轉(zhuǎn)，或認為控制甲功即可控制眼部疾病，因此許多患者錯失最佳治療時機而使得疾病進展、影響預后。事實上，甲狀腺相關性眼病在許多層面可防、可控、可治。所以我們在今年會加大科普宣傳力度，從2月份開始我們甲狀腺相關眼病MDT診療團隊就會開始舉辦系列科普講座，請各學科的相關專家，從甲狀腺相關眼病的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后等多個角度對民眾進行科普，使患者了解自己的疾病，得到早診早治，提高生活質(zhì)量。”2月課程“突眼”是甲狀腺疾病惹的禍授課人：上海第九人民醫(yī)院眼科 周慧芳主任醫(yī)師3月課程甲亢治療為什么要用同位素授課人：上海第九人民醫(yī)院核醫(yī)學科 馬玉波主任醫(yī)師4月課程甲狀腺相關眼病的內(nèi)分泌治療授課人：上海第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 陸穎理主任醫(yī)師5月課程放療對甲狀腺相關眼病的安全性和有效性授課人：上海第九人民醫(yī)院放療科 邵滋煬醫(yī)學博士6月課程甲狀腺癌與甲狀腺相關眼病的關系授課人：上海第九人民醫(yī)院普外科 朱晨芳副主任醫(yī)師7月課程甲狀腺相關眼病為什么要影像學檢查授課人：上海第九人民醫(yī)院放射科 朱凌副主任醫(yī)師8月課程甲狀腺激素檢測與甲狀腺相關疾病授課人：上海第九人民醫(yī)院檢驗科 羅清瓊副主任技師9月課程體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦授課人：上海第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 喬潔主任醫(yī)師10月課程細說甲狀腺相關眼病的手術(shù)治療授課人：上海第九人民醫(yī)院眼科 孫靜副主任醫(yī)師星期日周刊記者 顧箏