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2023年07月09日
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謝丹紅主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 內(nèi)分泌科 患者周女士，35歲，北京人，容顏俏麗。因橋本氏甲狀腺炎，導(dǎo)致眼睛大小不一，當(dāng)時曾在當(dāng)?shù)貛准翼敿夅t(yī)院作過4個月的治療，但效果不明顯。因路途遙遠(yuǎn)，加上當(dāng)時又有疫情，故通過好大夫在線電話咨詢用藥，初診日期2022年12月12日。治療過程中?；颊叻e極配合醫(yī)生，采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服加外用綜合免疫調(diào)整，用藥3月后，突眼基本康復(fù).故2023年3月18日，專門快遞了一面錦旗，對中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院國際醫(yī)療部醫(yī)生的工作給予高度的評價。作為醫(yī)生，我只是做了我一份本職的工作，而我的患者卻給我極大的鼓勵，遠(yuǎn)在北京還給我寄來了一面錦旗，令我深深感動。醫(yī)生和患者是同一個戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，我們共同面對的敵人就是病魔，是你的積極配合，認(rèn)真治療才使病魔去除，你的信任和支持使我的臨床經(jīng)驗不斷積累，在這里我也特別感謝周女士的鼓勵，祝你身體健康，工作順利，幸福美滿。希望所有的患者早日康復(fù)！治療前情況：由好大夫在線相關(guān)醫(yī)生書寫。治療后康復(fù)情況：分享此病歷的目的是讓更多的突眼患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，讓我們共同努力，戰(zhàn)勝病魔。謝丹紅簡介：二級主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，美國芝加哥伊利諾大學(xué)訪問學(xué)者。原中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長，任廣東省衛(wèi)生廳高級職稱評委會委員，廣東省自然科學(xué)基金評委會評委，中山大學(xué)本科教學(xué)指導(dǎo)委員會委員，廣東省女醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事，珠海市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會名譽主任委員等，獲“珠海市十大巾幗科技創(chuàng)新帶頭人”，珠海市“三八紅旗手”等稱號。擅長甲狀腺疾病、糖尿病、垂體性疾病、內(nèi)分泌性不孕癥的診治等。尤其擅長采用中西醫(yī)結(jié)合的方法診治甲亢重度突眼，甲狀腺結(jié)節(jié),脛前粘液性水腫等疑難雜癥，療效顯著，深得廣大患者好評,是中大五院就診患者最多的醫(yī)生之一。患者遍布全國各地及海外。2023年03月21日968
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謝丹紅主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼整形眼眶病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺學(xué)組.中國甲狀腺相關(guān)眼病診斷和治療指南（2022年）[J].中華眼科雜志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的診斷與分級推薦意見1：TAO的診斷主要依據(jù)典型的眼部表現(xiàn)、甲狀腺功能或甲狀腺相關(guān)抗體異常、眼眶影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，并排除其他原因?qū)е碌难鄄。?A）。推薦意見2：TAO應(yīng)進(jìn)行疾病活動性分期和疾病程度分級（1A）。推薦意見3：TAO疾病活動性分期建議采用CAS與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合的方式（2B）。TAO的管理推薦意見4：建議設(shè)立MDT門診，統(tǒng)一管理TAO患者（1B）。推薦意見5：對于活動期TAO，建議采用統(tǒng)一的患者自我報告與臨床醫(yī)師報告相結(jié)合的療效評估標(biāo)準(zhǔn)（2B）。推薦意見6：TAO患者應(yīng)戒煙，同時控制其他危險因素（1A）。推薦意見7：應(yīng)使TAO患者盡快恢復(fù)甲狀腺功能正常并維持穩(wěn)定，盡量避免甲減。無論原發(fā)性甲減、還是131I治療后或甲狀腺切除手術(shù)后甲減，均應(yīng)給予左甲狀腺素及時糾正（1A）。TAO的治療推薦意見8：治療甲亢的方法包括ATD、131I治療和甲狀腺切除手術(shù)。對于非活動期TAO患者，3種方法均可選擇治療甲亢。對于具有高危因素（吸煙、嚴(yán)重甲亢、高水平TRAb、新發(fā)TAO）的TAO或輕度活動期TAO患者，行131I治療甲亢的同時應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素以預(yù)防TAO加重（1A）。推薦意見9：對于中重度活動期TAO患者，首選ATD或甲狀腺切除手術(shù)治療甲亢。威脅視力的TAO患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行眼病處理，首選ATD控制甲亢（1B）。推薦意見10：TAO患者須全程進(jìn)行眼部支持治療，對于眼壓升高的患者，在排除青光眼后，建議優(yōu)先治療原發(fā)疾病，大部分患者眼壓可下降至正常（1B）。推薦意見11：糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療是中重度和極重度活動期TAO的一線治療方法（1A）。推薦意見12：糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療的每個療程用量不應(yīng)超過8g，應(yīng)進(jìn)行治療前篩查和治療中監(jiān)測，以避免或及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)（1A）。推薦意見13：對于病情復(fù)雜的中重度活動期TAO，采用糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療聯(lián)合嗎替麥考酚酯口服，可提高療效（1A）。推薦意見14：甲潑尼龍靜脈沖擊治療第6周評估無療效甚至病情加重，或12周療程結(jié)束后4周仍處于中重度活動期，應(yīng)啟用二線治療方法。可依據(jù)個體差異、療效、安全性、費用、藥物可及性和患者的意愿等因素，選擇適當(dāng)?shù)亩€治療方法（1A）。推薦意見15：中重度活動期TAO的二線治療方法包括重復(fù)糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療（按照一線治療方案）；采用RTX、替妥木單克隆抗體和托珠單克隆抗體等生物制劑；糖皮質(zhì)激素口服或靜脈滴注聯(lián)合環(huán)孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推薦意見16：眼眶放射治療是中重度活動期TAO的二線治療方法，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可獲得更好的療效（1A）。推薦意見17：建議采用三維調(diào)強放射治療技術(shù)，妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者禁用，年齡低于20歲患者謹(jǐn)慎使用（1B）。推薦意見18：非活動期或病情穩(wěn)定半年以上TAO可選擇手術(shù)治療。若需行多種手術(shù)，應(yīng)先行眼眶減壓手術(shù)，再行斜視矯正手術(shù)，最后行眼瞼矯正手術(shù)（1A）。推薦意見19：對活動期極重度TAO（DON或嚴(yán)重暴露性角膜病變），若非手術(shù)方法治療無效，則應(yīng)積極行眼眶減壓手術(shù)等治療，以挽救視功能（1A）。推薦意見20：根據(jù)TAO的癥狀及其程度，個性化選擇眼眶減壓手術(shù)的方式，進(jìn)行梯度減壓（1A）。推薦意見21：對于出現(xiàn)DON的TAO，應(yīng)立即給予大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，若1~2周內(nèi)視力無提高甚至下降，則須盡快行眼眶減壓手術(shù)；若視力提高，則在密切監(jiān)測視功能的同時，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療或聯(lián)合其他治療方法（1A）。推薦意見22：對于出現(xiàn)角膜潰瘍和穿孔的TAO，應(yīng)在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上減輕角膜暴露，并針對特定病原體進(jìn)行抗感染治療，有條件時應(yīng)盡快行手術(shù)治療（1B）。推薦意見23：合并糖尿病、高血壓病的TAO，應(yīng)治療相應(yīng)疾病至病情平穩(wěn)后再開始進(jìn)行糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療（1A）。推薦意見24：TAO合并骨質(zhì)疏松或其他自身免疫性疾病時，應(yīng)同時給予相應(yīng)的診療（1A）。我院采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥甲狀腺相關(guān)眼病，取得了顯著的成效，詳見43例患者治療前后對照圖片，見以下鏈接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南鏈接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm2023年02月23日574
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 這里有一個甲狀腺相關(guān)眼病的問題，說醫(yī)生您好，呃，已經(jīng)甲亢三年了，目前正在減藥階段，出現(xiàn)大小眼，右眼輕微無法閉合，出現(xiàn)斜視，這種要怎么治？那么我從這個病友的提問里呢，應(yīng)該是他的視力還沒出現(xiàn)問題，那么我們剛才說了，對于視力沒有出現(xiàn)問題，那么而且好像右眼沒有閉合辦法，沒有辦法閉合，可能已經(jīng)出現(xiàn)眼球突出了，這個時候呢，我們一般就可以做眼眶減壓手術(shù)了，但是這個斜視呢，我們現(xiàn)在不著急，要先把眼球回到正常位置上去，然后再過再過一段時間，等眼球的位置穩(wěn)定了，然后再做這個斜視的手術(shù)。 呃，這個病友可以到我的門診來看一下，看看到底是不是一個活動期啊，是不是需要激素治療啊，還是需要這個眼眶眼壓手術(shù)。2023年01月29日327
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盧蓉主任醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 眼腫瘤和眼眶病科 嗯，還有一個病人在問，這個眼球最多能夠回退多少毫米呢？其實這個問題呢，我們是要根據(jù)這個病人的情況來決定哈，呃，我們要看它的突出的類型，如果是這個非常明顯的，呃，如果是非常明顯的，這個就是脂肪為主心啊，就是不是說肌肉的增粗啊這些呃引問題引起來的，那么這個回退的效果還是很好的，可以回退到，呃，最多回退到我我們這里，我這里如果單純做內(nèi)側(cè)壁減壓，可以回退到八到十個毫米，但是如果對于有些更嚴(yán)重的，我們可以聯(lián)合外側(cè)壁減壓一起減，然后希望它能夠呃，回退的效果很好，但是對于有一些呢，它已經(jīng)纖維化的非常嚴(yán)重了，這個時候可能就更困難一點，它的回退可能就是我們需要就是一個更慎重的更多方面的選擇。但是一般回退率。 六七個毫米，七八個毫米都還是可以的。2023年01月29日126
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肖方森主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 甲狀腺眼病，俗稱甲亢突眼，約40%彌漫性甲狀腺腫合并甲亢病人有突眼表現(xiàn)。甲狀腺眼病影響患者的生活質(zhì)量，最嚴(yán)重情況下可以導(dǎo)致失明，因此，對甲亢病人而言，預(yù)防甲狀腺眼病的發(fā)生發(fā)展很重要。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年男性是發(fā)生嚴(yán)重眼病的不可修飾危險因素。而吸煙、甲狀腺功能異常、放射性碘治療甲亢是眼病加重的可修飾危險因素，此外，氧化應(yīng)激、血清TRAb水平也明確與眼病進(jìn)展有關(guān)。鑒于此，2022年ATA與ETA甲狀腺眼病專家共識提出五點措施來防止眼病的發(fā)生、發(fā)展：1、戒煙，有很明確的證據(jù)表明吸煙（包括二手煙）與眼病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此，甲亢吸煙患者建議戒煙，可通過戒煙門診就診保證戒煙成功；2、盡快將甲狀腺功能控制于正常范圍并維持；3、合并中重度活動性眼病的甲亢患者應(yīng)避免行放射性碘治療，輕度活動性眼病患者如行放射性碘治療要使用糖皮質(zhì)激素治療預(yù)防眼病加重；4、甲亢患者行放射性碘治療要盡快發(fā)現(xiàn)并糾正甲減；5、輕度眼病患者可以使用6個月硒制劑治療。2023年01月01日564
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何治療不同嚴(yán)重程度的甲亢突眼（Graves眼病）？眼部損害是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼?。℅O），是一種器官特異性自身免疫病。女性發(fā)病率約為0.016%，男性為0.003%。雖然發(fā)生率不是很高，但病情嚴(yán)重者可危及視力，需要積極處理。由于其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，臨床診治較為困難。本文對目前的常用治療方案進(jìn)行總結(jié)。01突眼嚴(yán)重程度及活動度評估中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對甲亢突眼度的嚴(yán)重程度和活動度評價采用了美國甲狀腺協(xié)會1997年的分類標(biāo)準(zhǔn)以及Graves眼病歐洲研究組2006年的評估標(biāo)準(zhǔn)。鑒于美國和歐洲的相關(guān)指南已更新過多次，本文采用歐洲2016年指南的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下（表1）。表1突眼活動度采用臨床活動積分（CAS）評估，共計有7項：自發(fā)性球后疼痛、凝視或眼球活動時疼痛、眼瞼充血、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼部炎性反應(yīng)、結(jié)膜水腫，每項1分，累計≥3分為活動性，<3分為非活動性。02輕度突眼的治療方案大多數(shù)輕度GO患者僅需隨訪觀察。此外，應(yīng)積極控制甲狀腺功能異常，避免吸煙，同時采取局部治療措施(人工眼淚及潤滑軟膏)。對病程較短的輕度GO患者給予為期6個月的硒制劑治療可能有效。抗甲狀腺藥物及甲狀腺切除術(shù)均不影響GO病程。然而，放射碘治療可導(dǎo)致GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險輕度升高。當(dāng)高危GO患者在放射碘治療時，應(yīng)預(yù)防性服用潑尼松。一般認(rèn)為，潑尼松起始劑量為0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治療周期為3個月；低?；颊呖山o予0.2mg·kg-1·d-1，持續(xù)6周。對于不存在其他危險因素（尤其是吸煙）的非活動性GO患者，在接受放射碘治療時，無需糖皮質(zhì)激素預(yù)防。03中重度突眼的一線治療方案大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素仍是目前治療中重度活動性GO的首選，其療效及耐受性明顯優(yōu)于口服給藥。對于多數(shù)患者，可采用靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量500mg，每周1次，持續(xù)6周；隨后減至250mg每周1次，持續(xù)6周，一個療程共計12周，累積劑量4.5g。針對病情嚴(yán)重的GO患者，甲潑尼龍推薦以750mg起始，每周1次，持續(xù)6周，繼以500mg每周1次，持續(xù)6周(累積劑量7.5g)。出于安全性考慮，建議：①單次劑量<750mg，累計劑量<8g，同時避免連續(xù)2d治療；②治療前應(yīng)行肝酶、肝炎病毒標(biāo)志物、空腹血糖及肝臟超聲檢查；③治療期間應(yīng)每月監(jiān)測肝酶、血糖及血壓；④推薦常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍；⑤治療過程中應(yīng)適當(dāng)補鈣，尤其是對存在多個骨質(zhì)疏松危險因素的患者；⑥新近發(fā)生病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常、糖尿病血糖控制不佳，為激素沖擊治療的禁忌證。治療后2周之內(nèi)顯效與否是預(yù)測長期療效的重要因素。一般而言，靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療不應(yīng)持續(xù)超過12周。04中重度突眼的二線治療方案如果患者拒絕接受糖皮質(zhì)激素重新治療或因其不良反應(yīng)而無法耐受時，且GO仍處于活動期，可以考慮以下4種方案：1、眼眶照射治療：能有效改善復(fù)視及眼球運動，并可協(xié)同增強口服糖皮質(zhì)激素的療效。單側(cè)眼眶照射治療累計劑量20Gy，分10d進(jìn)行，持續(xù)2周的方案最為常用。眼眶照射可引起輕微的眶周癥狀或GO一過性加重，可使用小劑量口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防和控制。2、環(huán)孢素A與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：口服潑尼松（60~100mg/d起始，逐漸減量，3個月后停藥）聯(lián)合環(huán)孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，維持12個月）治療中重度活動性GO效果明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素且復(fù)發(fā)率大幅降低。環(huán)孢素A最常見的不良反應(yīng)為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。3、利妥昔單抗：對于活動性GO患者，利妥昔單曾抗被認(rèn)為是靜脈糖皮質(zhì)激素治療無效時的首選，但其療效如何目前仍有爭議，不推薦用于即將發(fā)生視神經(jīng)病變的患者。輸液反應(yīng)是利妥昔單抗最為常見的短期不良反應(yīng)，偶可見一過性眶周水腫，更有甚者可導(dǎo)致嚴(yán)重感染及多發(fā)灶腦白質(zhì)病。治療前使用抗組胺藥物及100mg氫化可的松可減少不良反應(yīng)發(fā)生。4、其它藥物治療：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初發(fā)活動性GO的復(fù)視及眼外肌大小，其不良反應(yīng)主要為眼內(nèi)壓一過性升高。其他藥物包括硫唑嘌呤、生長抑素類似物等，但療效輕微或未經(jīng)證實。免疫球蛋白靜脈沖擊與大劑量口服糖皮質(zhì)激素療效相仿，然而，高昂的費用及病毒擴散副作用限制了其廣泛運用。05極重度突眼的治療方案甲亢相關(guān)的視神經(jīng)病變（DON）與角膜破裂是威脅視力的兩大因素，需緊急治療。嚴(yán)重角膜暴露應(yīng)采取藥物或手術(shù)以避免角膜破裂。近期進(jìn)展的脈絡(luò)膜褶皺（眼外肌增粗導(dǎo)致眼球凹陷）及眼球半脫位，應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。一般而言，超大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍500~1000mg連續(xù)治療3d或在第1周內(nèi)隔日沖擊）應(yīng)作為DON治療的一線選擇。如果治療后DON緩解或在2周后改善，應(yīng)繼續(xù)每周一次甲潑尼龍治療，其療程同中重度活動性GO。若2周內(nèi)療效不明顯或療效欠佳，或視覺功能迅速惡化，應(yīng)立即行眼眶減壓手術(shù)。2022年12月12日1505
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何做好甲亢突眼的護(hù)理？甲亢突眼在臨床上稱為“甲狀腺相關(guān)性眼病”，是甲亢的并發(fā)癥之一，分為兩大類：一、非浸潤性突眼，又稱良性突眼、單純性突眼，表現(xiàn)為眼球突出，眼睛凝視或呈驚恐眼神。二、浸潤性突眼，又稱惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等。知道了什么是甲亢突眼，那平時該如何護(hù)理呢？1、盡量減少不必要的外出，如果真的要出門時，也要帶好黑色或茶色墨鏡，避免強光和灰塵細(xì)菌的刺激。2、晚上睡覺的時候，可以涂抹一些抗菌素眼膏或戴上眼罩睡覺，從而可以有效地防止角膜干燥，以及角膜潰瘍和感染的發(fā)生。3、一定要保證每日眼睛充分的休息，避免長時間面對電腦手機屏幕，可以每天做眼保健操，鍛煉眼部肌肉來改善眼肌的功能。4、睡眠的時候應(yīng)該使用高枕，這樣可以減輕眼部腫脹的現(xiàn)象。5、甲亢性突眼患者在飲食上要注意清淡，限制水鹽的攝入，以免加重眼球突出。6、在日常的飲食中可以食用高熱量和高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，比如豆制品以及蔬菜水果等，嚴(yán)禁食用刺激性的食物和飲品。大家在甲亢后發(fā)生突眼時不要害怕，早期的突眼是可以調(diào)理好轉(zhuǎn)的，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)！2022年12月11日462
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甲亢突眼相關(guān)科普號
陳輝霖醫(yī)生的科普號
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盧蓉醫(yī)生的科普號
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上海市第六人民醫(yī)院
內(nèi)分泌代謝科
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