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謝丹紅主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.養(yǎng)成良好的用眼習慣，注意讓眼睛多休息，避免在光線條件差的情況下閱讀，減少使用電子產(chǎn)品的時間。2.保護眼角膜和結(jié)膜。白天可以戴上褐色或茶色眼鏡，防止強陽光刺激，避免灰塵、異物接觸到眼睛表面3夜晚睡覺時，要注意防止角膜干燥，避免發(fā)生角膜潰瘍、感染等，建議佩戴眼罩或用一次性消毒紗布蓋住眼睛，也可加紅霉素眼膏或重組牛成纖維細胞生長因子眼用凝膠夜間應(yīng)用護眼。4宜用高枕頭，以減輕眼部腫脹。更多的甲亢突眼的治療案例見以下連接，共有43個典型案例治療前后對照圖片介紹。https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a來自好大夫在線患者的52條真實評價。https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/7339081504.html?os=a2022年11月30日
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孫良閣主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 好，這我回答一下這個問題，這個問題是個，嗯。 這個問題是一個，這個，呃，非常常見的問題啊。 治療好轉(zhuǎn)。 但是完全恢復。 需要較長時間啊，我們給病人堅持三到五年啊，一般是三年以上啊，五年左右啊。 絕大部分絕大部分呢。 會恢復，會恢復啊，啊。 但是這個中間呢，要堅持治療啊，我只只要我們用的藥物啊，也不復雜啊，大家堅持用啊，半年是好不了的啊，關(guān)鍵半年如好了了，好了不叫急神性拖延了，我是急癥拖延啊，假如拖延，良性拖延不用治療的啊，急人拖延或叫惡性拖延，是要治療的，治療的啊，這個治療半年是不會好的啊，會好的啊，這個。 原來的樣子啊，大的病人基本差不多差不多原來的樣子，這樣子吧，就是這樣情況啊，那有時候可能還遺留一點一六點有點問題啊。 這個就是你堅持治療啊，堅治療啊，治療啊，注意及時復診，這復診啊。 這個問題比較你問你，我送你個，我看還有券沒交，再送你個券啊。 好，整完了，沒法送給你了，送給你了，好。2022年11月15日138
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孫良閣主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 呃，這個我回答一下啊，這個甲亢土煙呢。 是一個比較麻煩的病啊。 這資料啊。 需要啊，一段時間啊，我們我因為我們這里病比較多啊，我們有一個這個有一套這個比較好的方案啊，我們我這比較好的方案啊，對這個病人呢，拖延呢，經(jīng)過一次的住院啊，大部分就會穩(wěn)定了啊，經(jīng)過在經(jīng)過這個兩三年，甚至最長到五年之后啊，這個眼呢，會會恢復正常，會正常啊。 啊，所以我們我們這個病收的比較多啊，這個所以堅持用藥啊，這個用藥，這個用藥時間呢，是比較長的啊一般呢。 可能要三到三年以上，那你之上啊，這個丙硫的這個根據(jù)情況看你甲工啊，你查甲工，甲工正常之后啊，我們勘察呢，看看下這個，呃。 你的這個甲狀腺抗體啊，抗體如果高，一停藥啊，很容易。 一天有。 啊，很容易這個，呃復發(fā)復發(fā)，所以說呀，你要是邊治療邊觀察你的甲狀腺的啊，甲狀腺的這個這個球球蛋白抗體啊，啊，還有這個TV，呃促甲狀腺受體抗體啊，這了受體抗體啊，還有這個胃體抗體等等這這抗體呀，不正常，你不要停藥，不要停藥啊，所以這個多久停藥。 有個體差異啊。 比較短的啊，一年半載停藥了，長的開到十年八年啊，也有終身不停藥的，如果你抗體的一2022年11月15日120
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 歐洲「甲狀腺眼病（甲亢突眼）」指南2021版有關(guān)GRAVES眼病診療現(xiàn)狀?格雷夫斯眼病也稱為甲狀腺眼病或甲狀腺相關(guān)眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲狀腺外表現(xiàn)。GO相對罕見（估計發(fā)病率：男性0.54-0.9例/10萬/年；女性2.67-3.3例/10萬/年），其中輕度和非進行性病例在臨床中更為常見，中重度僅占病例的5%-6%，但后者是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。?針對“輕、中重、威脅視力GO”管理的4幅路徑圖?1.“輕度GO”管理路徑?圖1?“輕度GO”管理路徑?2.“中重度GO”的一線治療路徑?圖2?“中重度GO”的一線治療路徑?3.“中重度GO”的二線治療路徑?圖3“中重度GO”的二線治療路徑?4.針對“威脅視力GO”的治療路徑圖4?針對“威脅視力GO”的治療路徑證據(jù)質(zhì)量：?OOO：非常低；??OO：低；???O：中等質(zhì)量；????：高質(zhì)量。建議一：GO臨床活動性和嚴重程度評估（1，???O）?應(yīng)根據(jù)標準對GO的臨床活動性和嚴重程度進行評估，分為活動性/非活動性，輕度/中重度/威脅視力，并應(yīng)通過包括EUGOGO疾病特異性內(nèi)容的GOQoL問卷對患者生活質(zhì)量（QoL）進行評估。治療方案應(yīng)基于GO的臨床活性、嚴重程度和持續(xù)時間，當疾病持續(xù)超過18個月，抗炎/免疫抑制治療的效果會大大降低。?活動性評估：依據(jù)CAS評分系統(tǒng)對GO活動性進行評估，CAS包含7個項目，CAS≥3分被認為是活動性GO。10項CAS評分（在7項的基礎(chǔ)上包括眼球突出增加＞2mm，眼球運動減少＞8°，或過去1-3個月內(nèi)出現(xiàn)視力下降）有助于評估首次就診后GO的進展。?表1GO活動性評估（CAS）CAS＜3：非活動性GO；CAS≥3：活動性GO；?嚴重程度評估：可根據(jù)下表對GO嚴重程度進行評估，可分為輕度、中重度和威脅視力。?表2GO嚴重程度評估（EUGOGO）建議二：專病中心和危險因素（1，??OO）?推薦初級保健醫(yī)生、全科醫(yī)生、一般內(nèi)科醫(yī)生和?？漆t(yī)生應(yīng)將臨床GO患者和輕度但伴有惡化危險因素（臨床活動性GO、吸煙、嚴重/不穩(wěn)定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者轉(zhuǎn)診至甲狀腺病診所或?qū)I(yè)中心，以確保提供內(nèi)分泌和眼科專業(yè)治療。?建議三：戒煙（1，????）?醫(yī)生應(yīng)敦促所有Graves甲亢患者（無論是否伴有GO）均應(yīng)避免吸煙。?建議四：有關(guān)GO患者甲狀腺功能的管理（1，????）?推薦所有GO患者應(yīng)迅速恢復并穩(wěn)定維持正常的甲狀腺功能。?建議五：有關(guān)接受RAI治療患者的GO預(yù)防（1，????）?激素預(yù)防：對于放射性碘治療的患者，如有GO發(fā)生或進展的風險（吸煙、嚴重/不穩(wěn)定甲亢、高血清TSHR-Ab），推薦口服強的松/強的松龍預(yù)防。?用藥方案：??高風險患者：起始劑量每日為0.3-0.5mg/kg，三個月后逐漸減量直至停藥。?低風險患者：起始劑量每日為0.1-0.2mg/kg，六個月后逐漸減量直至停藥。?如果不存在可能導致GO進展的其他危險因素（特別是吸煙和高血清TSHR-Ab），那么非活動性GO患者可以安全地接受無類固醇覆蓋（治療）的放射性碘（治療），應(yīng)避免出現(xiàn)RAI治療后的甲狀功功能減退。?建議六：有關(guān)GO的局部治療（1，??OO）?推薦對所有GO患者的眼表疾病情況進行評估，全程使用無防腐劑并具有滲透壓保護作用的人工淚液。如患者伴有角膜暴露，應(yīng)在夜間加用保護作用更強的凝膠或軟膏。?建議七：對輕度GO的治療（1，???O）?應(yīng)同時采取局部治療和危險因素控制；對于新近發(fā)病的輕度活動性GO患者，應(yīng)給予6個月的補硒治療，可改善眼部表現(xiàn)和生活質(zhì)量，以預(yù)防GO的惡化。?建議八：對輕度GO的治療（2，??OO）?若疾病對生活質(zhì)量的影響超過風險，經(jīng)過仔細溝通和共同決策，建議給予低劑量免疫抑制治療（活動性GO）或康復手術(shù)治療（非活動性GO）。?建議九：有關(guān)中重度活動性GO的咨詢和治療選擇（1，??OO）?應(yīng)就治療的目的、預(yù)期以及不同療法的益處和潛在風險與患者進行詳細溝通。治療方案的確定應(yīng)綜合考慮循證證據(jù)、安全性、費用、是否可報銷、藥物供應(yīng)、高度專業(yè)化治療設(shè)備，以及患者個人選擇。?建議十：靜脈GCs的累積劑量一（1，???O）?靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的總劑量在每個治療周期不應(yīng)超過8.0g；伴近期病毒性肝炎、嚴重肝功能不全、嚴重心血管疾病或未受控制高血壓的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者應(yīng)在治療前將血糖控制良好。?強烈建議這種治療只能在有豐富治療經(jīng)驗，能夠管理潛在嚴重不良事件的醫(yī)療中心進行。?建議十一：靜脈GCs的累積劑量二（1，????）?對于對于大部分中重度活動性GO患者，推薦使用甲潑尼龍序貫治療方式，即前6周起始劑量為0.5g/周，隨后6周改為0.25g/周（4.5g累積劑量）。?建議十二：靜脈GCs的累積劑量三（1，???O）?對于更為嚴重的中重度GO患者（持續(xù)/間歇復視、嚴重突眼、嚴重軟組織受損），推薦使用更高劑量方案，即前6周起始劑量為0.75g/周，隨后6周改為0.5g/周（7.5g累積劑量）。?建議十三：有關(guān)GC停藥（2，??OO）?對于GC治療的患者，建議臨床醫(yī)生監(jiān)測治療效果和不良反應(yīng)。當不良反應(yīng)大于受益時，應(yīng)考慮終止GC治療，采用其他治療或密切觀察。?建議十四：局部注射曲安奈德（2，??OO）?當系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素絕對禁用時，可以考慮局部結(jié)膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。?建議十五：有關(guān)霉酚酸酯（Mycophenolate）（1，????）?無論是作為單藥治療還是與靜脈注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，霉酚酸酯在中重度和活動性GO患者中均具有積極的療效/安全性。?建議十六：有關(guān)眼眶放射治療（1，???O）?眼眶放射治療是中重度活動性GO的有效二線療法，當與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，尤其是在復視和/或眼外肌運動受限的情況下。?建議十七：有關(guān)環(huán)孢霉素（Cyclosporine）（1，????）?環(huán)孢素聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素是治療中重度活動性GO的有效二線治療方法。?建議十八：有關(guān)硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，??OO）?可以考慮將硫唑嘌呤作為二線和減少糖皮質(zhì)激素劑量的藥物，與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。?建議十九：有關(guān)替妥木單抗（Teprotumumab）（1，???O）?替妥木單抗是非常有前途的藥物，可顯著減少眼球突出、復視和改善生活質(zhì)量。因為長期數(shù)據(jù)、可用性、可負擔性、成本和后續(xù)康復手術(shù)的需求尚待確定，當前推薦二線選擇。?建議二十：有關(guān)利妥昔單抗（Rituximab）（1，??OO）?如果靜脈糖皮質(zhì)激素難以治療，在能夠排除甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變（DON）的前提下，利妥昔單抗可被視為近期發(fā)?。ǎ?2個月）的中重度伴活動性GO患者的二線治療方案。強烈推薦僅在管理潛在嚴重不良事件的有豐富診療經(jīng)驗的中心采取這種治療方案。?建議二十一：有關(guān)托珠單抗（Tocilizumab）（1，??OO）?托珠單抗可作為糖皮質(zhì)激素治療抵抗的中重度伴活動性GO的二線治療。?建議二十二：“中重度伴活動性GO”的一線治療方案（1，???O）?靜脈注射甲基強的松龍聯(lián)合口服霉酚酸鈉（mycophenolatesodium或mofetil）是中重度伴活動性GO的一線治療方案。?建議二十三：“更為嚴重的中重度伴活動性GO”的一線治療方案（1，???O）?對于更為嚴重的中重度活動性GO患者（包括持續(xù)/不穩(wěn)定復視、嚴重炎癥體征和突眼＞25mm），最高累積劑量（7.5克/治療周期）單藥治療的靜脈注射甲基潑尼松龍是另外一種有效的一線治療方案。?建議二十四：“中重度伴活動性GO”的二線治療方案（1，???O）?如果對主要治療的反應(yīng)較差，且GO仍為中重度且活躍，在仔細的眼科和生化（肝酶）評估后，應(yīng)考慮以下二線治療：??行第二療程甲潑尼龍單藥治療，由高單劑量（0.75g）開始，每個周期最大累積劑量為8g；?口服潑尼松/潑尼松龍聯(lián)合環(huán)孢素或硫唑嘌呤；?眼眶放療聯(lián)合口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素；?替妥木單抗；?利妥昔單抗；?托珠單抗。?建議二十五：有關(guān)“眼眶放療聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素”方案推薦（1，???O）?建議將眼眶放療和靜脈注射甲基強的松龍作為中重度伴活動性GO的備選二線治療（僅基于專家意見，無隨機試驗支持）。?建議二十六：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（1，???O）?視神經(jīng)病變應(yīng)立即給予高單劑量靜脈注射甲基強的松龍（0.5-1g甲基強的松龍，每日1次，連續(xù)3天，或選擇更優(yōu)的隔日一次）治療。如果1-2周內(nèi)無治療反應(yīng)或治療反應(yīng)較差，應(yīng)進行緊急眼眶減壓。近期出現(xiàn)眼球半脫位應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。?建議二十七：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（2，??OO）?發(fā)生嚴重角膜暴露應(yīng)立即給予藥物治療或通過逐漸增加侵入性的手術(shù)來治療，以避免進展為角膜破裂；若出現(xiàn)角膜破裂應(yīng)立即予以手術(shù)。?建議二十八：輕度非活動性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）?依照診療標準和患者意愿，可以選擇任何甲亢治療方案。?建議二十九：輕度活動性GO患者甲狀腺處理（1，???O）?首選抗甲狀腺藥物或甲狀腺切除術(shù)，若選擇RAI治療，應(yīng)使用潑尼松/潑尼松龍預(yù)防。?建議三十：中重度長期非活動性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）?同輕度/非活動GO，但如果選擇RAI治療且存在風險因素（吸煙、高TSHR-Ab），則應(yīng)考慮潑尼松/潑尼松龍預(yù)防?建議三十一：中重度活動性GO患者甲狀腺處理（1，???O）?甲狀腺功能亢進應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。?建議三十二：威脅視力GO患者甲狀腺處理（1，???O）?緊急情況下，GO治療應(yīng)絕對優(yōu)先；對于甲狀腺機能亢進，應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。2022年11月04日1106
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何治療甲亢突眼？甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是以眼球后及眶周眼組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愖陨砻庖咝约膊?，是甲狀腺疾病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)之一。TAO多見于Graves?。℅D）患者，又被稱為Graves眼?。℅O），也可見于少數(shù)橋本甲狀腺炎患者和甲狀腺功能正常者。甲亢性突眼?“甲亢性突眼”可出現(xiàn)在“Graves甲亢”發(fā)生之前，也可同時發(fā)生，還可以出現(xiàn)在“Graves甲亢”好轉(zhuǎn)之后，甚至還可以單獨出現(xiàn)（患者甲功始終是正常的），眼病的嚴重程度和甲亢的嚴重程度往往不平行，有些病人甲亢不明顯，眼病卻很嚴重。目前認為，Graves甲亢與甲狀腺眼病是由同一病因——自身免疫紊亂引起的不同靶組織（甲狀腺、眼部）損傷，二者是“伴生關(guān)系”而非“因果關(guān)系”。?甲亢性突眼可分為非浸潤性突眼（又稱“良性突眼”）和浸潤性突眼（又稱“惡性突眼”）。前者表現(xiàn)為眼裂增寬、眼瞼后縮、凝視、眨眼減少及輕度突眼；后者表現(xiàn)為畏光流淚、結(jié)膜水腫及充血、眼部刺痛，眼睛不能閉合、眼球活動受限，視物成雙、視野缺損、視力減退，甚至失明。?治療原則：良性突眼一般不需要特殊治療，僅治療甲亢即可。浸潤性者在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療的同時，需配合使用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)需用眼部放射治療或眼部手術(shù)治療。不論采用哪種治療，都需做好眼部護理，包括睡眠時抬高床頭，外出時戴太陽鏡以避光防塵，滴眼藥、涂眼膏或戴眼罩等。甲狀腺相關(guān)眼病的治療原則甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的治療方法包括藥物治療、眼眶放射治療和手術(shù)治療。藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素、生物制劑和傳統(tǒng)免疫抑制劑等，同時需要全程控制危險因素，維持甲狀腺功能穩(wěn)定，并進行眼部對癥支持治療。眼眶放射治療是中重度活動期TAO的二線治療方法之一。選擇治療方法應(yīng)綜合考慮TAO的病程和病情（分期和分級）、治療效果、治療的安全性和費用、藥物可及性和患者意愿等因素（圖1）。注：CAS，示臨床活動性評分；QOL，生活質(zhì)量評分圖1甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的治療流程甲狀腺相關(guān)眼病的「放射治療」策略眼眶放射治療是中重度活動期TAO的二線治療方法之一。1.機制眼眶放射治療可促使眼外肌組織中的淋巴細胞凋亡，同時促使細胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，使活化的T淋巴細胞失活，從而降低擊眼眶成纖維細胞的活性，中止炎性反應(yīng)，減少糖胺聚糖。低劑量眼眶放射治療可使成纖維細胞發(fā)生終末分化。此外，眼眶放射治療還可中止一氧化氮通路，減輕炎性反應(yīng)疼痛。2.適應(yīng)證（1）糖皮質(zhì)激素不敏感的中重度活動期TAO；（2）糖皮質(zhì)激素不耐受的中重度活動期TAO；（3）糖皮質(zhì)激素依賴的中重度活動期TAO。3.禁忌證妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)榻^對禁忌證。年齡低于20歲的患者謹慎使用。4.方案推薦采用三維調(diào)強放射治療技術(shù)。一般采用6MV的X線，以面罩固定頭部位置，仰臥位，MRI或CT定位，總照射劑量為20Gy，1次/d，每次2Gy，每周5次，總療程為2周。也可采用低劑量放射治療方案，每周1次，每次1Gy，總照射劑量為20Gy，完成時間為20周。照射靶區(qū)為眶內(nèi)球后內(nèi)容物，不影響垂體、淚腺和眼前房。照射時應(yīng)盡量保護角膜和晶狀體，其區(qū)域的平均照射劑量均應(yīng)小于2Gy。眼眶放射治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素靜脈滴注或口服，可獲得更好的療效。5.有效性多數(shù)研究結(jié)果顯示，眼眶放射治療2周療程對活動期TAO有顯著療效，有效率達52%~67%。尤其對于眼外肌增粗型活動期TAO效果明顯，可改善眼球活動度以及限制性斜視、復視癥狀等，還可預(yù)防TAO視神經(jīng)病變。對于已發(fā)生TAO視神經(jīng)病變的TAO，眼眶放射治療可顯著改善眼部癥狀，推遲甚至避免行眼眶減壓手術(shù)。文獻推薦低劑量放射治療方案（20周），有效率達到67%，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但療程長，患者配合度差。此外，部分研究比較2.4Gy（0.3Gy/次，1次/d，共8次）與16Gy（2Gy/次，1次/d，共8次）的療效，兩者無明顯差異，提示低劑量放射治療方案有效，但有待更多研究結(jié)果論證。6.不良反應(yīng)?眼眶放射治療的不良反應(yīng)分為早期急性放射損傷（3個月以內(nèi)）和晚期放射損傷（3個月以上）。早期急性放射損傷包括照射野內(nèi)毛發(fā)脫落（27%）、視物模糊、眶周水腫、結(jié)膜充血（14.5%）及TAO視神經(jīng)病變，停止眼眶放射治療后即可恢復。晚期放射損傷包括放射性視網(wǎng)膜病變（1%）、白內(nèi)障（2.25%）、繼發(fā)性惡性腫瘤（偶見）?，F(xiàn)代三維調(diào)強放射治療技術(shù)可對關(guān)鍵器官進行充分保護，因此眼眶放射治療是有效的二線治療方法。2022年11月04日745
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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 一、甲亢突眼的經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓手術(shù)指征甲亢引起眼肌和脂肪炎癥，肌肉增粗，眶內(nèi)壓力增大，導致視神經(jīng)病變；由于眼球突出，引起反復的眼部炎癥；眼球突出，影響面部美觀。主要指征：1、嚴重突眼2、視力下降3、反復角膜炎、結(jié)膜炎二、經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓手術(shù)內(nèi)容1、眶內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)2、眶底壁減壓術(shù)其他：眶外側(cè)壁、眶頂壁減壓手術(shù)，通常需要外入路切開進行減壓三、經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)側(cè)壁及下壁減壓手術(shù)療效如何？內(nèi)鏡經(jīng)鼻眶減壓術(shù)通常可以獲得眼球回縮至少5毫米的效果，如果效果不佳，需要外入路切開減壓術(shù)。2022年09月01日618
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龔靜文副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 眼科 甲狀腺相關(guān)眼病患者因炎癥累及眼外肌，眼外肌纖維疤痕化，失去彈性，可以導致復視。所有眼外肌都可以受累，其中下直肌和內(nèi)直肌受累程度最嚴重。內(nèi)直肌纖維化會導致內(nèi)斜視；不對稱的下直肌纖維化會導致下斜視和眼球上轉(zhuǎn)受限。如果患者為外斜視，要詢問是否有眶減壓手術(shù)病史，同時要排除可能合并存在的重癥肌無力。典型病例患者男性，51歲，因“復視2年”眼科就診。既往史：甲亢史五年余，控制穩(wěn)定。眼科查體：VOU:1.0；角膜映光:-10°L/R15°（OS）交替遮蓋+三棱鏡：XT=20,LHT=40;XT’=25,LHT’=40馬氏桿+三棱鏡：XT=16,LHT=40;XT’=25,LHT’=40眼球運動：右眼上轉(zhuǎn)受限（3-），左眼下轉(zhuǎn)受限（3-）；眼眶MRI:各個眼外肌最大面積(mmmm)：左下直?。?5右下直?。?12左上直?。?.55.5右上直肌:8.55.5左內(nèi)直?。?.55右內(nèi)直肌:106左外直?。?25右外直肌:106.5手術(shù)策略：后徙緊縮的肌肉，改善眼球運動的限制，避免肌肉縮短術(shù)。術(shù)后7天術(shù)后7天，眼位正，復視較前明顯改善，但術(shù)后2月患者繼發(fā)右眼上斜視，右眼下瞼退縮，是由于疤痕延伸，右眼下直肌向后滑動。二次手術(shù)探查右眼下直肌，發(fā)現(xiàn)下直肌向后滑動至角膜緣后14.5mm，術(shù)中鉤出下直肌，用5-0不可吸收的鞏膜縫線加強下直肌。術(shù)后即刻：眼位變正，眼球運動改善，下瞼位置好，考慮術(shù)后疤痕延伸可能，予適當欠矯。經(jīng)驗總結(jié)：甲狀腺相關(guān)斜視手術(shù)矯正后遠期的過矯率很高。遠期過矯原因：調(diào)整縫線和懸吊縫線可能導致鞏膜固定不良，增加疤痕延伸的危險。所以盡量選擇不可吸收縫線，并避免調(diào)整縫線。或者選擇雙眼下直肌同時后徙，遠期過矯就不那么明顯，這是因為即使發(fā)生肌肉滑動，也是雙側(cè)對稱發(fā)生，不會影響垂直斜視度增加。但雙下直肌后徙也增加了術(shù)后遠期A征和上斜肌亢進的可能。下直肌是最不“仁慈”的肌肉，若手術(shù)量＞3mm會影響下眼瞼高度，應(yīng)輕度欠矯。簡介：醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，主攻：斜弱視及兒童眼??；擅長：各種復雜斜視及復視手術(shù)矯正；兒童瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術(shù)；對一些難治性弱視，復雜性斜視診治具有較高造詣。專家門診時間：周二早上，周四下午，周五早上。簡介：醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長眼科疑難病，淚器病，復雜外眼腫物，眼瞼整形重建，兒童外眼病，青少年近視防控。專家門診時間：周五早上，周日早上。2022年08月25日667
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 嗯，這位患者呢，是說，嗯。 甲狀啊，甲狀腺亢進凸眼多年啊，他多條肌肉都增粗，又腹式又斜視啊，他想呢，通過眼眶減壓手術(shù)呢，呃，是否呢，能夠同時解決這個眼睛干澀酸脹容易疲勞的這個情況啊，這個呃，問題問的也是非常的常見啊，那當我們啊，你知道為什么我們這個眼睛啊，得了甲狀腺相關(guān)腺眼病以后呢，會非常的非常的不舒服啊，尤其呢，表現(xiàn)在干澀啊，酸脹容易疲勞啊，為什么會這個樣子呢？其實呢，有兩方面原因，一個呢是我們正常人的眼睛啊，我們是上下左右活動的非常好的啊，當我們在活動的時候啊，我們的眼淚水就把我們的眼睛表面給給均勻的涂部了，我們就不會引起眼睛干澀，不會引起干炎。 但是呢，我們甲狀腺相關(guān)性眼病的患者，他的眼外肌是增粗的，他眼球不能很好的活動，所以呢，眼睛特別容易干澀，他的內(nèi)膜就會沒有辦法很均勻的涂部在我們眼球的表面，對不對？所以呢，它會引起眼睛的干澀，這是一方面原因，第二方面原因呢，是眼球的突出，就像這位患者說的，它有多條眼外肌增粗，對吧？多條眼外肌增粗的話，那眼球必然是突出的，突出的話，眼睛變大了，暴露的表面積變多了，眼睛就會蒸發(fā)，內(nèi)膜的蒸發(fā)就會多，那也會引起眼睛的干澀。 那第三方面原2022年06月08日209
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通眼科medlive.cn特此注明！2022年5月25-31日是第14屆國際甲狀腺知識宣傳周。袁醫(yī)生的點評：1、相關(guān)網(wǎng)站和公眾號翻譯總結(jié)歸納的甲狀腺眼病指南，希望甲狀腺眼病患者受益，之后會結(jié)合國內(nèi)目前臨床現(xiàn)狀，總結(jié)概括！2、內(nèi)容復雜，在專業(yè)會議上被不斷解讀、討論和學習，從事該專業(yè)醫(yī)生需要掌握并與時俱進，患者了解一下也可以體會到疾病的復雜性和治療難度！3、治療需要遵循原則，但仍有個性化建議，患者需要和主診醫(yī)生做好充分溝通《2021EUGOGO臨床實踐指南：Graves眼病的藥物治療》在2016版指南的基礎(chǔ)上進行了更新，特別納入了近年來用于中重度和活動性GRAVES眼病（GO）治療的新型生物制劑以及相關(guān)研究。指南共包含32條推薦意見與4幅疾病管理路徑圖，涉及“GO的臨床活動性和嚴重程度評估“、“不同程度GO一線、二線治療方案推薦”等內(nèi)容。有關(guān)GRAVES眼病診療現(xiàn)狀格雷夫斯眼病也稱為甲狀腺眼病或甲狀腺相關(guān)眼眶病，是格雷夫斯?。℅D）的主要甲狀腺外表現(xiàn)。GO相對罕見（估計發(fā)病率：男性0.54-0.9例/10萬/年；女性2.67-3.3例/10萬/年），其中輕度和非進行性病例在臨床中更為常見，中重度僅占病例的5%-6%，但后者是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。針對“輕、中重、威脅視力GO”管理的4幅路徑圖1.“輕度GO”管理路徑2.“中重度GO”的一線治療路徑3.“中重度GO”的二線治療路徑4.針對“威脅視力GO”的治療路徑證據(jù)質(zhì)量：?OOO：非常低；??OO：低；???O：中等質(zhì)量；????：高質(zhì)量。建議一：GO臨床活動性和嚴重程度評估（1，???O）應(yīng)根據(jù)標準對GO的臨床活動性和嚴重程度進行評估，分為活動性/非活動性，輕度/中重度/威脅視力，并應(yīng)通過包括EUGOGO疾病特異性內(nèi)容的GOQoL問卷對患者生活質(zhì)量（QoL）進行評估。治療方案應(yīng)基于GO的臨床活性、嚴重程度和持續(xù)時間，當疾病持續(xù)超過18個月，抗炎/免疫抑制治療的效果會大大降低?；顒有栽u估：依據(jù)CAS評分系統(tǒng)對GO活動性進行評估，CAS包含7個項目，CAS≥3分被認為是活動性GO。10項CAS評分（在7項的基礎(chǔ)上包括眼球突出增加＞2mm，眼球運動減少＞8°，或過去1-3個月內(nèi)出現(xiàn)視力下降）有助于評估首次就診后GO的進展。表1GO活動性評估（CAS）CAS＜3：非活動性GO；CAS≥3：活動性GO；嚴重程度評估：可根據(jù)下表對GO嚴重程度進行評估，可分為輕度、中重度和威脅視力。表2GO嚴重程度評估（EUGOGO）建議二：專病中心和危險因素（1，??OO）推薦初級保健醫(yī)生、全科醫(yī)生、一般內(nèi)科醫(yī)生和?？漆t(yī)生應(yīng)將臨床GO患者和輕度但伴有惡化危險因素（臨床活動性GO、吸煙、嚴重/不穩(wěn)定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者轉(zhuǎn)診至甲狀腺病診所或?qū)I(yè)中心，以確保提供內(nèi)分泌和眼科專業(yè)治療。建議三：戒煙（1，????）醫(yī)生應(yīng)敦促所有Graves甲亢患者（無論是否伴有GO）均應(yīng)避免吸煙。建議四：有關(guān)GO患者甲狀腺功能的管理（1，????）推薦所有GO患者應(yīng)迅速恢復并穩(wěn)定維持正常的甲狀腺功能。建議五：有關(guān)接受RAI治療患者的GO預(yù)防（1，????）激素預(yù)防：對于放射性碘治療的患者，如有GO發(fā)生或進展的風險（吸煙、嚴重/不穩(wěn)定甲亢、高血清TSHR-Ab），推薦口服強的松/強的松龍預(yù)防。用藥方案：高風險患者：起始劑量每日為0.3-0.5mg/kg，三個月后逐漸減量直至停藥。低風險患者：起始劑量每日為0.1-0.2mg/kg，六個月后逐漸減量直至停藥。如果不存在可能導致GO進展的其他危險因素（特別是吸煙和高血清TSHR-Ab），那么非活動性GO患者可以安全地接受無類固醇覆蓋（治療）的放射性碘（治療），應(yīng)避免出現(xiàn)RAI治療后的甲狀功功能減退。建議六：有關(guān)GO的局部治療（1，??OO）推薦對所有GO患者的眼表疾病情況進行評估，全程使用無防腐劑并具有滲透壓保護作用的人工淚液。如患者伴有角膜暴露，應(yīng)在夜間加用保護作用更強的凝膠或軟膏。建議七：對輕度GO的治療（1，???O）應(yīng)同時采取局部治療和危險因素控制；對于新近發(fā)病的輕度活動性GO患者，應(yīng)給予6個月的補硒治療，可改善眼部表現(xiàn)和生活質(zhì)量，以預(yù)防GO的惡化。建議八：對輕度GO的治療（2，??OO）若疾病對生活質(zhì)量的影響超過風險，經(jīng)過仔細溝通和共同決策，建議給予低劑量免疫抑制治療（活動性GO）或康復手術(shù)治療（非活動性GO）。建議九：有關(guān)中重度活動性GO的咨詢和治療選擇（1，??OO）應(yīng)就治療的目的、預(yù)期以及不同療法的益處和潛在風險與患者進行詳細溝通。治療方案的確定應(yīng)綜合考慮循證證據(jù)、安全性、費用、是否可報銷、藥物供應(yīng)、高度專業(yè)化治療設(shè)備，以及患者個人選擇。建議十：靜脈GCs的累積劑量一（1，???O）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的總劑量在每個治療周期不應(yīng)超過8.0g；伴近期病毒性肝炎、嚴重肝功能不全、嚴重心血管疾病或未受控制高血壓的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者應(yīng)在治療前將血糖控制良好。強烈建議這種治療只能在有豐富治療經(jīng)驗，能夠管理潛在嚴重不良事件的醫(yī)療中心進行。建議十一：靜脈GCs的累積劑量二（1，????）對于對于大部分中重度活動性GO患者，推薦使用甲潑尼龍序貫治療方式，即前6周起始劑量為0.5g/周，隨后6周改為0.25g/周（4.5g累積劑量）。建議十二：靜脈GCs的累積劑量三（1，???O）對于更為嚴重的中重度GO患者（持續(xù)/間歇復視、嚴重突眼、嚴重軟組織受損），推薦使用更高劑量方案，即前6周起始劑量為0.75g/周，隨后6周改為0.5g/周（7.5g累積劑量）。建議十三：有關(guān)GC停藥（2，??OO）對于GC治療的患者，建議臨床醫(yī)生監(jiān)測治療效果和不良反應(yīng)。當不良反應(yīng)大于受益時，應(yīng)考慮終止GC治療，采用其他治療或密切觀察。建議十四：局部注射曲安奈德（2，??OO）當系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素絕對禁用時，可以考慮局部結(jié)膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。建議十五：有關(guān)霉酚酸酯（Mycophenolate）（1，????）無論是作為單藥治療還是與靜脈注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，霉酚酸酯在中重度和活動性GO患者中均具有積極的療效/安全性。建議十六：有關(guān)眼眶放射治療（1，???O）眼眶放射治療是中重度活動性GO的有效二線療法，當與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，尤其是在復視和/或眼外肌運動受限的情況下。建議十七：有關(guān)環(huán)孢霉素（Cyclosporine）（1，????）環(huán)孢素聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素是治療中重度活動性GO的有效二線治療方法。建議十八：有關(guān)硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，??OO）可以考慮將硫唑嘌呤作為二線和減少糖皮質(zhì)激素劑量的藥物，與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。建議十九：有關(guān)替妥木單抗（Teprotumumab）（1，???O）替妥木單抗是非常有前途的藥物，可顯著減少眼球突出、復視和改善生活質(zhì)量。因為長期數(shù)據(jù)、可用性、可負擔性、成本和后續(xù)康復手術(shù)的需求尚待確定，當前推薦二線選擇。建議二十：有關(guān)利妥昔單抗（Rituximab）（1，??OO）如果靜脈糖皮質(zhì)激素難以治療，在能夠排除甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變（DON）的前提下，利妥昔單抗可被視為近期發(fā)?。ǎ?2個月）的中重度伴活動性GO患者的二線治療方案。強烈推薦僅在管理潛在嚴重不良事件的有豐富診療經(jīng)驗的中心采取這種治療方案。建議二十一：有關(guān)托珠單抗（Tocilizumab）（1，??OO）托珠單抗可作為糖皮質(zhì)激素治療抵抗的中重度伴活動性GO的二線治療。建議二十二：“中重度伴活動性GO”的一線治療方案（1，???O）靜脈注射甲基強的松龍聯(lián)合口服霉酚酸鈉（mycophenolatesodium或mofetil）是中重度伴活動性GO的一線治療方案。建議二十三：“更為嚴重的中重度伴活動性GO”的一線治療方案（1，???O）對于更為嚴重的中重度活動性GO患者（包括持續(xù)/不穩(wěn)定復視、嚴重炎癥體征和突眼＞25mm），最高累積劑量（7.5克/治療周期）單藥治療的靜脈注射甲基潑尼松龍是另外一種有效的一線治療方案。建議二十四：“中重度伴活動性GO”的二線治療方案（1，???O）如果對主要治療的反應(yīng)較差，且GO仍為中重度且活躍，在仔細的眼科和生化（肝酶）評估后，應(yīng)考慮以下二線治療：行第二療程甲潑尼龍單藥治療，由高單劑量（0.75g）開始，每個周期最大累積劑量為8g；口服潑尼松/潑尼松龍聯(lián)合環(huán)孢素或硫唑嘌呤；眼眶放療聯(lián)合口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素；替妥木單抗；利妥昔單抗；托珠單抗。建議二十五：有關(guān)“眼眶放療聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素”方案推薦（1，???O）建議將眼眶放療和靜脈注射甲基強的松龍作為中重度伴活動性GO的備選二線治療（僅基于專家意見，無隨機試驗支持）。建議二十六：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（1，???O）視神經(jīng)病變應(yīng)立即給予高單劑量靜脈注射甲基強的松龍（0.5-1g甲基強的松龍，每日1次，連續(xù)3天，或選擇更優(yōu)的隔日一次）治療。如果1-2周內(nèi)無治療反應(yīng)或治療反應(yīng)較差，應(yīng)進行緊急眼眶減壓。近期出現(xiàn)眼球半脫位應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。建議二十七：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（2，??OO）發(fā)生嚴重角膜暴露應(yīng)立即給予藥物治療或通過逐漸增加侵入性的手術(shù)來治療，以避免進展為角膜破裂；若出現(xiàn)角膜破裂應(yīng)立即予以手術(shù)。建議二十八：輕度非活動性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）依照診療標準和患者意愿，可以選擇任何甲亢治療方案。建議二十九：輕度活動性GO患者甲狀腺處理（1，???O）首選抗甲狀腺藥物或甲狀腺切除術(shù)，若選擇RAI治療，應(yīng)使用潑尼松/潑尼松龍預(yù)防。建議三十：中重度長期非活動性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）同輕度/非活動GO，但如果選擇RAI治療且存在風險因素（吸煙、高TSHR-Ab），則應(yīng)考慮潑尼松/潑尼松龍預(yù)防建議三十一：中重度活動性GO患者甲狀腺處理（1，???O）甲狀腺功能亢進應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。建議三十二：威脅視力GO患者甲狀腺處理（1，???O）緊急情況下，GO治療應(yīng)絕對優(yōu)先；對于甲狀腺機能亢進，應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。2022年05月27日1397
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