患者：47歲，不來月經(jīng)半年，有輕微更年期表現(xiàn)，還需要適量補(bǔ)充雌激素嗎？（不想再來月經(jīng)），請問醫(yī)生，如需用藥，如何用藥？海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科張巖醫(yī)生：絕經(jīng)后適量補(bǔ)充雌激素是非常有必要的。1.可以明顯改善潮熱，多汗，睡眠差，容易發(fā)脾氣等更年期癥狀。2.可以防止生殖泌尿器官（特別是陰道）的萎縮，使性生活的質(zhì)量不受影響。防止盆底松弛引起的尿頻尿急尿失禁癥狀。3.最最重要的是防治骨質(zhì)疏松癥。有句話說的好：想做女人就補(bǔ)充雌激素。想做老年人就不用補(bǔ)充了。請問，您是想做女人呢？還是想做老人呢？不想再來月經(jīng)，又想補(bǔ)充雌激素的話，可以選擇既補(bǔ)充雌激素又不來月經(jīng)的激素制劑，比如利維愛，雌二醇屈螺酮片等制劑。但是，在補(bǔ)充性激素之前，必須，必須，必須（重要的事情說三遍）到醫(yī)院去請大夫?yàn)槟鋈娴纳眢w檢查和風(fēng)險評估，以排除性激素補(bǔ)充治療的禁忌癥。激素治療之前需要做一些必要的檢查，以排除禁忌癥。再根據(jù)檢查結(jié)果制定個性化的治療方案。

女性絕經(jīng)后，由于卵巢幾乎不分泌雌激素了，所以子宮內(nèi)膜會變薄，也不會有月經(jīng)來潮。 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的厚度是不超過5mm。 如果絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜增厚，該怎么辦呢？ 我們分為幾種情況來處理：1.如果內(nèi)膜超過5mm 但是沒有絕經(jīng)后出血，可以觀察一下，半年復(fù)查；2.如果內(nèi)膜增厚且有絕經(jīng)后出血，則需要行內(nèi)膜活檢排除內(nèi)膜病變；3.如果絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚同時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不均勻，顆粒狀液體，血管形成增加或內(nèi)膜厚度超過11mm，不論是否有出血，都建議行內(nèi)膜活檢排除病變。

1.何時結(jié)束用藥目前根據(jù)指南，并沒有具體規(guī)定絕經(jīng)激素治療只能進(jìn)行到幾歲（通俗地說，就是并沒有說要吃到多少歲就一定要停藥）。2.何時開始可能更應(yīng)該是個問題要想進(jìn)行絕經(jīng)激素治療，首先要問問自己幾個問題：1、實(shí)足年齡多少歲？（非農(nóng)歷虛歲哈）：如果實(shí)足年齡60歲及以上了，那就不能用藥了。2、絕經(jīng)已經(jīng)多少年了？所謂絕經(jīng)是指徹底不來月經(jīng)已經(jīng)超過一年的。屬于回顧性的診斷。如果絕經(jīng)已經(jīng)有10年或者更長的時間，那也不能用藥了。如何判斷自己是否絕經(jīng)比如張女士最后一次月經(jīng)是2020-11-25日來的。后來就一直沒有再來。那么到2021-11-25，張女士就可被認(rèn)定為絕經(jīng)一年了。40歲以上的女性末次月經(jīng)之后12個月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除懷孕后則可診斷為絕經(jīng)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的女性，雖然不再有月經(jīng)來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經(jīng)。3.如果選擇治療，就不能三天打魚兩天曬網(wǎng)絕經(jīng)激素治療的患者受益主要有短期和長期兩個方面。按我本人的理解：短期受益：主要是用藥后很快就可以改善潮熱、多汗、睡眠障礙、心慌等更年期不適癥狀。這在門診上是非常常見的。當(dāng)然也有少數(shù)病人癥狀很重的，需要再加用一些中成藥或植物藥。長期受益：主要是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和心血管疾病的防治。絕經(jīng)后雌激素下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。絕經(jīng)激素治療通過抑制破骨細(xì)胞活動和降低骨轉(zhuǎn)化以減緩絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)丟失，對于絕經(jīng)前、后啟動的女性可獲得骨質(zhì)疏松性骨折一級預(yù)防的好處。對于年齡小于60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管系統(tǒng)疾病的絕經(jīng)女性啟動絕經(jīng)激素治療不增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖妥渲械娘L(fēng)險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率。所以，如果想要獲得骨骼和心血管保護(hù)除了對年齡和絕經(jīng)時間有要求以外，長期堅(jiān)持用藥也是重要的一環(huán)。門診上有時候會有病人（多是已經(jīng)進(jìn)行了激素治療）但由于心理建設(shè)沒有做好：或害怕吃了激素會得癌；或不愿意經(jīng)常到醫(yī)院隨訪和配藥（總之各種各樣的原因），激素藥物吃吃停停，猶猶豫豫。我常常告訴病人，如果沒有想好，大可不必急急忙忙。要知道，吃藥不是吃糖。維持藥物濃度穩(wěn)態(tài)才能起到好的效果；吃吃停停反而還可能增加血栓等風(fēng)險。4.按照醫(yī)囑規(guī)范復(fù)查使用絕經(jīng)激素治療的第一年中需要在服藥的第1,3,6,12個月分別接受隨訪。從第二年開始一般每年應(yīng)至少接受1次全面的復(fù)查。以便進(jìn)行全面的獲益風(fēng)險評估，包括絕經(jīng)癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據(jù)評估結(jié)果個體化調(diào)整方案?？偨Y(jié)絕經(jīng)激素治療屬醫(yī)療措施，啟動應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證、絕經(jīng)女性本人有通過絕經(jīng)激素治療改善生命質(zhì)量的主觀意愿的前提下盡早開始。目前，尚無證據(jù)支持限制治療應(yīng)用的時間，只要獲益風(fēng)險評估的結(jié)果提示獲益大于風(fēng)險即可繼續(xù)使用。對有激素治療禁忌癥或者有顧慮不愿意使用者予以非激素治療。

絕經(jīng)和卵巢儲備功能是密切相關(guān)的，卵巢儲備功能又和卵泡數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，當(dāng)卵泡都耗竭完時，就會進(jìn)入絕經(jīng)。卵泡的數(shù)量是出生時媽媽帶給我們多少卵泡和我們一生之中所消耗卵泡之差，比如說染色體有問題，那她出生時所帶的卵泡數(shù)就少。如果患者吸煙、酗酒或者因?yàn)榘┌Y放療、化療等就會加速卵泡的耗竭，所以就會發(fā)生卵巢早衰。而且我們的卵泡時時刻刻都在凋亡、閉鎖。胎兒 20 周時，卵泡數(shù)約為 700 萬個，出生時降至 200 萬個，而在月經(jīng)初潮時已降為40萬個左右，一生中只有400~500個卵泡發(fā)育成熟，維持正常月經(jīng)。 我們可以設(shè)想，卵巢上有一個大門，時時刻刻都有卵泡出來（初始募集），這些卵泡大部分閉鎖凋亡了，每個月只有 10 幾個卵泡能夠脫穎而出（周期募集），而其中只有 1 個卵泡能長大排卵，其他卵泡也都閉鎖凋亡了。如果使用避孕藥時，它會讓這 1 個能發(fā)育的卵泡也閉鎖，抑制性腺軸、抑制排卵。而使用促排卵藥時，它可以使多個卵泡不閉鎖、讓其發(fā)育成熟，從中可以看出使用避孕藥也罷，使用促排卵藥也罷，對卵巢儲備功能一般是沒有影響的。根據(jù)目前的研究結(jié)果，關(guān)于COC對卵巢功能及絕經(jīng)年齡的影響尚存在爭議?？偟慕Y(jié)論，無論 COC 導(dǎo)致絕經(jīng)延遲還是提前，影響都不是很大，僅在1 年左右。 目前我們常用的市面上的避孕藥是指低劑量復(fù)方短效口服避孕藥∶媽富隆、達(dá)英、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等。如果在服用期間萬一懷孕，很多大樣本調(diào)查研究證實(shí)∶在妊娠期間服用復(fù)方短效口服避孕藥未發(fā)現(xiàn)已知的對母嬰的不利影響，不增加子代畸形的危險。

關(guān)于絕經(jīng)年齡的影響因素，的確有很多“傳說”，比如早絕經(jīng)的女性中，不乏有人這么問醫(yī)生：“是不是因?yàn)槲以陆?jīng)來得比同班同學(xué)早，所以就比同齡人早絕經(jīng)？”。因?yàn)樗齻兛赡苁沁@樣推測的：女性一生排出來的卵子數(shù)量是固定的，大約400顆左右，如果初潮早了，卵子會提前排光，不就意味著提前絕經(jīng)？真是這樣嗎？當(dāng)女性還是胎兒的時候，卵細(xì)胞就不斷形成，到孕20周時可達(dá)600-700萬，并形成卵泡。但孕28周以后，就逐步有卵泡發(fā)生閉鎖而衰亡：出生時卵泡約100-200萬，到月經(jīng)初潮時剩50萬左右。之后女性每個月經(jīng)周期，排出一個成熟卵泡（排卵）的同時，有數(shù)十個卵泡閉鎖。至絕經(jīng)時，剩余卵泡還有一千個左右，但早已經(jīng)喪失了排卵功能。所以絕經(jīng)早晚主要取決于卵泡閉鎖的速度：它因個體的遺傳特質(zhì)、營養(yǎng)水平、局部血供和卵巢疾?。ㄑ装Y和損傷）等不同而不同；而并非取決于排卵數(shù)。關(guān)于絕經(jīng)年齡的影響因素，國內(nèi)外有很多研究，有些結(jié)果并不一致。比如有學(xué)者認(rèn)為，初潮越早，孕產(chǎn)次越多，經(jīng)濟(jì)水平高可使絕經(jīng)推遲，但也有學(xué)者認(rèn)為初潮年齡和經(jīng)濟(jì)水平與絕經(jīng)年齡均無相關(guān)性。而認(rèn)同較一致的影響因素包括：1）吸煙有吸煙史的絕經(jīng)年齡早于未吸煙者，其原因可能是尼古丁影響了卵巢血循環(huán)，加速了卵泡閉鎖。2）遺傳因素若母親或姐妹絕經(jīng)早，則本人絕經(jīng)也可能較早。3）重大心理應(yīng)激絕經(jīng)前生活中的重大事件（親人去世或致殘，離異等）可導(dǎo)致早絕經(jīng)4）其他重度生殖道感染，全身營養(yǎng)消耗性疾病，盆腔過量接觸放射線及實(shí)施過對卵巢血液供應(yīng)有損害的手術(shù)，均可能加速卵泡閉鎖，使絕經(jīng)提早發(fā)生。還有些潛在的影響因素需要進(jìn)一步的研究來確認(rèn)。例如，近年來有些學(xué)者認(rèn)為：無性生活或性生活頻率低的婦女絕經(jīng)較早；過度的精神壓力也可能導(dǎo)致早絕經(jīng)。由于過早絕經(jīng)會給婦女帶來許多心理和生理上的痛苦，所以女性要重視相關(guān)的保健。例如，禁煙酒，禁劇烈減肥；學(xué)會自我壓力疏導(dǎo)，及時治療生殖道炎癥，等等，以預(yù)防過早絕經(jīng)。40歲前就已絕經(jīng)的女性，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下接受激素替代治療。

1.異常子宮出血 （1）懷疑無排卵性異常子宮出血：早卵泡期（自然月經(jīng)第2～4天），檢查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月經(jīng)前5～9天（相當(dāng)于黃體中期），檢查P （2）懷疑排卵性異常子宮出血：黃體功能不足者，月經(jīng)第22～24天（黃體中期）檢查P；子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，月經(jīng)第2～4天檢查P （3）排卵期出血：可以不檢查性激素 2.閉經(jīng) （1）原發(fā)性閉經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)3個周期時，檢查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六項(xiàng)）。 （2）正在服雌孕激素治療著，停藥至少兩周檢查性腺六項(xiàng)。 （3）伴有多毛、痤瘡者，同時或隨機(jī)檢查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同時或隨機(jī)檢查OGTT和胰島素釋放試驗(yàn) 3.多囊卵巢綜合癥（PCOS） 閉經(jīng)3個周期或停止雌孕激素治療至少兩周時，檢查性腺六項(xiàng)、抗苗勒管激素（AMH）；有條件時，檢查雄烯二酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮、尿17-酮類固醇；腹部肥胖型者，檢查OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)。 4.痛經(jīng) 可以不檢查性激素。 5.經(jīng)前期綜合癥 可以不檢查性激素 6.絕經(jīng)綜合癥 月經(jīng)第2～4天或閉經(jīng)3個周期時或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血癥 上午9～12點(diǎn)，檢查PRL 8.早發(fā)性卵巢功能不全 月經(jīng)第2～4天，或閉經(jīng)時隨機(jī)，或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH。檢查兩次，兩次檢間隔4周。

隨著中國步入老齡化社會，我國女性預(yù)期壽命，從71.5歲提高到了79歲（提高7.5歲），預(yù)期壽命已經(jīng)超過80歲。然而近幾十年來自然絕經(jīng)的起始年齡并沒有發(fā)生顯著改變，大多數(shù)女性自然絕經(jīng)發(fā)生在45-55歲之間， 大多數(shù)女性可能有接近三分之一的生命在絕經(jīng)期中度過，由此帶來的一堆關(guān)于“絕經(jīng)”問題需要解決。 ? 2018年7月13-15日，第三屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇在上海國際會議中心順利召開。來自北京協(xié)和醫(yī)院的郁琦教授為各位同道帶來了《絕經(jīng)管理和MHT新進(jìn)展》的精彩演講，并于會后接受了《醫(yī)學(xué)界》記者的采訪，我們一起聽一聽郁教授對于“絕經(jīng)”的一些意見和建議。 “絕經(jīng)：一個在進(jìn)化中被忽略的問題 我們身體每一根骨頭，每一個器官，從來都是為了好好工作40-50歲而準(zhǔn)備的，從未打算工作80年（我國女性預(yù)期壽命已經(jīng)超過80歲）。據(jù)報道，北京居民一生有10-20年處于亞健康狀態(tài)，“活著”和“健康活著”差了近20年。中年女性在社會、家庭和事業(yè)上處于非常重要的地位，更年期癥狀讓她們喪失尊嚴(yán)，老年慢性代謝性疾病可預(yù)防但治療很困難，因此，對于進(jìn)化中被忽略的絕經(jīng)，我們必須高度關(guān)注，保證老年人老而有尊嚴(yán)的生活。 “絕經(jīng)：一個面臨眾多健康問題時期 在眾多器官中，卵巢是全身各個器官最早徹底衰竭的，而它的衰竭使女性進(jìn)入絕經(jīng)期，帶來的不僅僅是皮膚松弛、缺乏彈性和光澤，還有一堆健康問題需要解決： 絕經(jīng)期面臨健康問題 ? 絕經(jīng)期時，低雌激素的狀態(tài)使促骨吸收細(xì)胞因子分泌量增加，使骨質(zhì)吸收增加并降低鈣質(zhì)的沉積，導(dǎo)致絕經(jīng)后婦女大都在絕經(jīng)5-10 年之后逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。同時，雌激素的降低使正常的泌尿生殖系統(tǒng)萎縮、干燥，陰道黏膜的彈性和分泌能力下降，造成反復(fù)的老年性陰道炎、萎縮性尿道炎，嚴(yán)重影響絕經(jīng)后婦女的性生活質(zhì)量。 絕經(jīng)后雌激素相關(guān)的載脂蛋白合成及脂肪?；D(zhuǎn)移酶活性降低，使得血甘油三酯升高，加速動脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致絕經(jīng)的婦女心血管疾病較同齡男性明顯增加。另外，雌激素對神經(jīng)細(xì)胞有良好的作用，失去雌激素保護(hù)的絕經(jīng)后婦女患阿爾茲海默病( alzheimer disease，AD)的發(fā)病率和病死率較以前明顯升高。 “絕經(jīng)激素治療益處與風(fēng)險 激素治療的歷史可以說是一波三折，眾所周知，激素治療可以緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及冠心病等。 在絕經(jīng)10年之內(nèi)開始使用絕經(jīng)期激素治療（MHT），可以降低女性冠心病的風(fēng)險。標(biāo)準(zhǔn)劑量的MHT雖然不能使骨折的風(fēng)險完全消失，但可以降低絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。雌激素是治療中、重度外陰及陰道萎縮最有效的方法，可以幫助絕經(jīng)婦女緩解生殖系統(tǒng)干燥、萎縮帶來的不適癥狀，提高絕經(jīng)婦女的性生活質(zhì)量。由于雌激素對神經(jīng)具有潛在的保護(hù)作用，在絕經(jīng)早期使用，可能降低的發(fā)生，治療10 年以上的患者，AD也就是老年癡呆的風(fēng)險可減少83%。 使用激素治療就沒有副反應(yīng)了嗎？流傳于老百姓中，副反應(yīng)常常包括：增加乳腺癌、內(nèi)膜癌的風(fēng)險、導(dǎo)致血栓和體重增加，那事實(shí)真的如此嗎？ 據(jù)研究，激素補(bǔ)充治療不會增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險；對乳腺的影響很小，風(fēng)險性罕見，甚至低于每天喝兩杯酒與肥胖的危險，至少在用藥5年之內(nèi)是不增加發(fā)生乳腺癌的。 而且與孕激素的種類密切相關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)天然孕激素和某些合成孕激素是不增加乳腺癌發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室研究表明雌二醇+二氫地屈孕酮、替勃龍還可促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的凋亡；大家普遍認(rèn)為會發(fā)胖的激素，其實(shí)是“強(qiáng)的松”或者“甲強(qiáng)龍”之類的腎上腺皮質(zhì)激素，而激素補(bǔ)充治療的激素是雌孕激素，這兩種激素的性質(zhì)截然不同，大可不必?fù)?dān)心。性激素伴隨女人的一生，一旦缺乏雌激素，脂肪代謝就會變緩慢，脂肪便會堆積在腰、腹、臀，及時補(bǔ)充雌激素后，脂肪代謝正常了，就不會發(fā)胖；經(jīng)皮途徑雌激素和孕激素給藥，更適宜于靜脈血栓高危人群，解決血栓形成問題。 總的來說，絕經(jīng)期激素治療（MHT）肯定有益，并且早期應(yīng)用有好處，可以說激素補(bǔ)充治療利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。 “絕經(jīng)期激素治療（MHT）選擇 既然這么好，那我們?nèi)绾魏侠磉x擇適合自己的激素治療(HT)方案呢？ 子宮在的，使用雌激素配伍孕激素（雌孕激素序貫療法）；子宮已經(jīng)切除的，單用雌激素（不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜）；想來月經(jīng)的，有來月經(jīng)的用法；不想來的，也有不來的用法。用藥選擇要個體化，劑量也要個體化。同時，用藥之后，需要定期來復(fù)查、評估。嚴(yán)密監(jiān)測下，讓那些可能的副作用無處藏身。 ? 總有一些對激素極度恐慌，不愿意接受MHT、存在MHT禁忌癥、絕經(jīng)過渡期尚無月經(jīng)紊亂，但已有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的患者，也可以使用非激素類藥物（現(xiàn)在植物藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺、去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑、可樂定、加巴噴丁等），可在一定程度上緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，但是效果都不如激素。 與此同時，對于“絕經(jīng)”，尋求醫(yī)師指導(dǎo)，接受MHT以外，應(yīng)該堅(jiān)持適量運(yùn)動、戒煙、限制飲酒、減少高熱量食物攝入，都是減少絕經(jīng)期健康問題的有效策略。 隨著人類壽命的延長，在大腦和心臟等致命器官功能衰竭之前，某些器官功能的衰竭早于生命終結(jié)將不可避免，而卵巢的衰老首當(dāng)其沖。在我國急需加強(qiáng)對婦產(chǎn)科及其他科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MHT的教育培訓(xùn)，增加媒體對大眾絕經(jīng)相關(guān)知識的宣傳，提高人群的重視程度；大眾應(yīng)該理解、支持、關(guān)愛更年期女性，適時給與心理支持；同時處在更年期的女性以積極的心態(tài)、健康的生活方式順利度過更年期，延遲和減少老年慢性疾病的發(fā)生。