不用害怕,及時(shí)就醫(yī).規(guī)范化治療,個(gè)性化決策,科學(xué)隨訪管理.治療上簡單的說:1.低級別可以短期觀察,2.長期低級別需要干預(yù),3.高級別必須要手術(shù)干預(yù)(LEEP/CKC錐切手術(shù)集診斷和治療于一體),實(shí)在無法宮頸錐切者直接選擇子宮切除.4.連續(xù)需要隨訪25年哦,鑒于年齡≥50歲者,連續(xù)需要隨訪25年,較困難,后續(xù)病變風(fēng)險(xiǎn)高,選擇子宮切除也是可以接受的。5.特殊補(bǔ)充,推薦AIS患者進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。首選一次性完整切除,錐切深度20~25mm,錐切目標(biāo)為陰性邊緣,切緣陰性者首選全子宮切除術(shù)。若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,無法二次錐切或切緣持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。知識點(diǎn)來了:絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的特點(diǎn):據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),每年新發(fā)宮頸癌約57萬例,死亡31萬例;中國每年新發(fā)13萬例,占全球總發(fā)病例數(shù)的28%。宮頸癌的高發(fā)年齡為50歲以上,中國宮頸癌的兩個(gè)高發(fā)年齡段分別為35~39歲和60~64歲,故絕經(jīng)后是女性宮頸癌的第二個(gè)罹患高峰。國內(nèi)研究顯示,宮頸活檢為HSIL(CINII/III)的患者中,絕經(jīng)后女性占4.3%~6.5%。絕經(jīng)后HPV感染現(xiàn)狀:高危型HPV(high-riskhumanpapillomavirus,HR-HPV)感染是宮頸癌的主要致病原因,99%的宮頸癌與HPV感染有關(guān),各年齡段女性對HPV普遍易感。中老年女性由于雌激素水平降低,機(jī)體免疫功能下降,HPV自然清除率降低,HR-HPV持續(xù)感染機(jī)會(huì)增加。中國常規(guī)體檢人群中HR-HPV檢出率為13.55%,絕經(jīng)后HPV陽性率為17.20%,以HPV16型最為常見。針對:組織病理學(xué)LSILLSIL患者多為HR-HPV一過性感染,約60%的患者病變自然消退。一項(xiàng)多中心回顧性研究納入434例LSIL患者,在長達(dá)5年的隨訪中,LSIL(CINI)進(jìn)展為HSIL(CINII~III)的比例為7.4%。另外一項(xiàng)研究報(bào)道,LSIL患者經(jīng)過24個(gè)月的隨訪,88.5%的患者病變消退,10.8%的患者病變持續(xù)存在,僅0.7%的患者進(jìn)展為HSIL。原則上絕經(jīng)后LSIL隨訪觀察即可,無需治療。鑒于絕經(jīng)后宮頸多為III型轉(zhuǎn)化區(qū),宮頸管內(nèi)存在潛在病變可能,盡管陰道鏡下活檢及ECC檢查診斷為LSIL,但仍有一定的漏診可能,需嚴(yán)格結(jié)合病理診斷前的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,做到分層管理,最大程度地降低隱匿性HSIL。細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H/HSIL/AGC或更高級別的LSIL研究數(shù)據(jù)顯示,細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陽性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為49%,細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陰性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為25%,細(xì)胞學(xué)ASC-H、HPV陽性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%,細(xì)胞學(xué)AGC、HPV陽性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%。因此,細(xì)胞學(xué)為高級別檢測結(jié)果而陰道鏡下活檢為LSIL的患者,隱匿性HSIL風(fēng)險(xiǎn)較高,診斷性切除是可接受的;2年以上持續(xù)性組織病理學(xué)LSIL可選擇手術(shù)治療或繼續(xù)隨訪。若選擇治療,需陰道鏡檢查充分、鱗柱交界和病變上緣完全可見,可選擇切除性治療或消融治療,消融治療前需行ECC,并且組織病理學(xué)結(jié)果陰性。針對:組織病理學(xué)HSIL未經(jīng)治療的HSIL具有較高的癌變潛能,需要對組織病理學(xué)確診的HSIL進(jìn)行規(guī)范化治療。宮頸冷刀錐切術(shù)(cold-knifeconization,CKC)和宮頸環(huán)形電切術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)仍是絕經(jīng)后HSIL的推薦處理方式,具有診斷和治療雙重價(jià)值;絕經(jīng)后CKC或LEEP的手術(shù)難度增加,錐切術(shù)后切緣陽性率升高。(1)宮頸錐切術(shù)對于絕經(jīng)后宮頸HSIL,宮頸錐切術(shù)可提供有無間質(zhì)浸潤的病理信息,同時(shí)實(shí)現(xiàn)診斷與治療的雙重效果。宮頸切除術(shù)的類型及手術(shù)范圍取決于轉(zhuǎn)化區(qū)的類型、病灶范圍、宮頸長度等。建議I型轉(zhuǎn)化區(qū)行I型切除,切除長度為7~10mm;II型轉(zhuǎn)化區(qū)行II型切除,切除長度為10~15mm;III型轉(zhuǎn)化區(qū)行III型切除,切除長度為15~25mm。LEEP具有疼痛感低、無需麻醉、門診可操作、術(shù)中出血量少、無需縫扎、電凝止血即可、對宮頸形態(tài)及機(jī)能損傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,缺點(diǎn)是組織切緣受電環(huán)熱損傷的影響,可能影響病理組織學(xué)分析;CKC獲取的標(biāo)本切緣清晰,不影響組織病理學(xué)分析,缺點(diǎn)是需要住院、手術(shù)時(shí)間長、出血量多、宮頸組織切除多,增加了術(shù)后陰道鏡檢查與殘留及再復(fù)發(fā)的評估難度。文獻(xiàn)報(bào)道,LEEP術(shù)后切緣總體陽性率高于CKC,但病灶殘留少于CKC,病變復(fù)發(fā)率低于CKC。二者手術(shù)適應(yīng)證相同,但當(dāng)高度懷疑微小浸潤和AIS時(shí),優(yōu)先選擇CKC。絕經(jīng)后多為III型轉(zhuǎn)化區(qū),LEEP術(shù)易損傷膀胱或直腸,導(dǎo)致宮頸管粘連及病變殘留等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。(2)子宮切除術(shù)不推薦作為絕經(jīng)后HSIL的初始治療方法。部分絕經(jīng)后患者宮頸萎縮明顯、穹隆消失、手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)不清,對于宮頸錐切困難者,可考慮小范圍LEEP取材,以免漏診宮頸癌。直接全子宮切除術(shù)存在術(shù)后病理升級為浸潤癌、再次補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道750例絕經(jīng)后宮頸病變行宮頸錐切術(shù)患者,術(shù)后216例患者病理升級,絕經(jīng)與錐切術(shù)后病理升級明顯相關(guān),絕經(jīng)時(shí)間>5年的患者中,40.3%的患者術(shù)后病理升級。對于宮頸嚴(yán)重萎縮確實(shí)無法錐切的絕經(jīng)后患者,在綜合考慮HPV分型、宮頸及陰道萎縮情況、活檢的宮頸病變是否累及腺體、切緣存在陽性的可能等因素后,謹(jǐn)慎選擇直接全子宮切除。要求術(shù)前必須完善相關(guān)影像學(xué)檢查(MRI、B超等),術(shù)中送檢快速冰凍病理切片,最大程度地排除浸潤癌.AIS病變常見于宮頸管,陰道鏡難以觀察到,且陰道鏡圖像無典型特征;病變呈多中心或跳躍性;HPV檢測與細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度較低,推薦組織病理學(xué)確診的AIS患者行宮頸診斷性切除術(shù),以排除浸潤性腺癌;細(xì)胞學(xué)為AIS、AGC傾向瘤變或無特殊說明的持續(xù)性AGC,即使宮頸活檢和ECC結(jié)果為陰性,仍推薦診斷性切除手術(shù)。AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性,若首次宮頸錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,除非已無法再次錐切。AIS錐切需保持組織的完整,以評估切緣狀態(tài),建議一刀完整切除,避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除,切除深度應(yīng)達(dá)20~25mm,殘留宮頸管行ECC,手術(shù)方式首選CKC。由于宮頸AIS病變呈多中心或跳躍性,即使切緣陰性,也不能完全排除病變殘留的可能,錐切術(shù)后首選全子宮切除術(shù);若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,對于無法再次切除或錐切持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù).科學(xué)隨訪管理:1.LSIL的隨訪管理LSIL初診后未進(jìn)行臨床干預(yù)者應(yīng)定期隨訪,推薦間隔6~12個(gè)月,首選HPV和TCT聯(lián)合篩查或HPV單獨(dú)篩查;連續(xù)2次檢查均陰性,轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪,HPV或TCT任何一項(xiàng)檢查異常,建議轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行管理。2.錐切術(shù)后的隨訪管理(1)錐切術(shù)后切緣陰性管理:推薦治療后6個(gè)月行HPV和TCT聯(lián)合篩查,檢測陰性者每年1次聯(lián)合檢查或單獨(dú)HPV檢測,直到連續(xù)3次檢查均陰性,后續(xù)每3年進(jìn)行一次監(jiān)測,至少持續(xù)25年。宮頸上皮內(nèi)病變治療后罹患宮頸癌和其他HPV相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群,宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)在治療后至少持續(xù)25年,50歲以上風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)對14832例宮頸錐切術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),年齡≥50歲的患者術(shù)后宮頸病變復(fù)發(fā)及宮頸浸潤性癌的發(fā)生率明顯升高。因此,年齡≥50歲者,選擇子宮切除也是可以接受的。(2)錐切術(shù)后切緣陽性管理:錐切手術(shù)標(biāo)本的切緣情況不作為判定術(shù)后病變殘留的必要條件,但切緣陽性與病變殘留相關(guān)。Dou等對119例HSIL切緣陽性患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)4例患者殘留宮頸浸潤癌,其中3例患者為絕經(jīng)后。外切緣陽性者隨訪策略同切緣陰性者;內(nèi)切緣陽性優(yōu)先選擇再次宮頸切除手術(shù);有HSIL殘留證據(jù),不愿或無法再次宮頸切除或隨訪依從性差者,可以接受全子宮切除術(shù)。(3)子宮切除術(shù)后隨訪管理以HSIL、AIS為指征行子宮切除術(shù)者,術(shù)后發(fā)生陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,建議術(shù)后每年進(jìn)行1次篩查,連續(xù)3次陰性后進(jìn)行長期隨訪及檢查,每3年1次HPV檢測或TCT檢查聯(lián)合HPV檢測,即使年齡超過65歲,也至少隨訪25年。

1、低雌激素相關(guān)疾?。鹤匀唤^經(jīng)引起的低雌激素癥狀（如血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)相關(guān)的性功能障礙）：2.5mg/d或1.25mg/d；2、手術(shù)絕經(jīng)所引起的低雌激素癥狀，卵巢切除后：適用于情緒改變和性功能障礙等癥狀突出者，可于術(shù)后立即開始服用，2.5mg/d或1.25mg/d；3、卵巢早衰，適用于無月經(jīng)來潮要求者，需長期服用，至少應(yīng)用與正常絕經(jīng)年齡，2.5mg/d或1.25mg/d；4、替勃龍用于GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的反向添加，應(yīng)用效果非常好，屬于絕佳的應(yīng)用領(lǐng)域，不增加子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管替勃龍因其獨(dú)特的藥理學(xué)特性可對傳統(tǒng)的激素替代治療提供一種安全的替代，但在臨床應(yīng)用中還需注意以下幾個(gè)問題：1、心血管疾病的危險(xiǎn)因素：對于<60歲、無心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（處于“窗口期”），開始MHT不會(huì)引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率；2、血壓：替勃龍對絕經(jīng)后高血壓患者的血壓無不良影響，但嚴(yán)重高血壓患者慎用；3、血脂：研究發(fā)現(xiàn)替勃龍能減低總膽固醇、甘油三酯和脂蛋白等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素水平，同時(shí)高密度脂蛋白膽固醇水平亦下降，所以，總體上可以認(rèn)為替勃龍對整個(gè)血脂的變化處于平衡狀態(tài)；4、碳水化合物代謝：胰島素抵抗指數(shù)與對照組相比無明顯差異，對于健康絕經(jīng)婦女，可使其維持正常血糖濃度，可由于替勃龍可降低胰島素敏感性，故不建議用于糖尿病患者；5、乳腺：與傳統(tǒng)MHT相比，替勃龍較少引起乳腺壓痛和乳腺癌，不會(huì)增加乳房攝影密度。

絕經(jīng)后陰道鏡檢查的臨床操作注意要點(diǎn)如下：①陰道鏡檢查前注意與患者溝通，緩解患者緊張情緒，操作過程中態(tài)度和藹。②操作手法輕柔，選擇合適型號的窺器，蘸取生理鹽水（不推薦應(yīng)用石蠟油），輕柔緩慢置入。③利用輔助工具如避孕套或橡膠手套套在窺器上，顯露遮擋的陰道壁，也可借助棉簽或?qū)m頸管擴(kuò)張器等，以便充分暴露宮頸；必要時(shí)膝胸臥位檢查，極端情況下（如患者痛苦程度嚴(yán)重、配合度差），可在患者及家屬知情同意的條件下進(jìn)行麻醉。④排除雌激素使用禁忌后，檢查前10~14天局部應(yīng)用雌激素。⑤采用鼠齒鉗在目標(biāo)活檢區(qū)或附近制造粗糙面，再行活檢鉗取材。⑥全面的陰道鏡評估需包括外陰、陰道壁及陰道穹隆、宮頸。