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2023年05月15日
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金祖堅(jiān)副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦科 不用害怕,及時(shí)就醫(yī).規(guī)范化治療,個(gè)性化決策,科學(xué)隨訪管理.治療上簡單的說:1.低級(jí)別可以短期觀察,2.長期低級(jí)別需要干預(yù),3.高級(jí)別必須要手術(shù)干預(yù)(LEEP/CKC錐切手術(shù)集診斷和治療于一體),實(shí)在無法宮頸錐切者直接選擇子宮切除.4.連續(xù)需要隨訪25年哦,鑒于年齡≥50歲者,連續(xù)需要隨訪25年,較困難,后續(xù)病變風(fēng)險(xiǎn)高,選擇子宮切除也是可以接受的。5.特殊補(bǔ)充,推薦AIS患者進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。首選一次性完整切除,錐切深度20~25mm,錐切目標(biāo)為陰性邊緣,切緣陰性者首選全子宮切除術(shù)。若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,無法二次錐切或切緣持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。知識(shí)點(diǎn)來了:絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的特點(diǎn):據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),每年新發(fā)宮頸癌約57萬例,死亡31萬例;中國每年新發(fā)13萬例,占全球總發(fā)病例數(shù)的28%。宮頸癌的高發(fā)年齡為50歲以上,中國宮頸癌的兩個(gè)高發(fā)年齡段分別為35~39歲和60~64歲,故絕經(jīng)后是女性宮頸癌的第二個(gè)罹患高峰。國內(nèi)研究顯示,宮頸活檢為HSIL(CINII/III)的患者中,絕經(jīng)后女性占4.3%~6.5%。絕經(jīng)后HPV感染現(xiàn)狀:高危型HPV(high-riskhumanpapillomavirus,HR-HPV)感染是宮頸癌的主要致病原因,99%的宮頸癌與HPV感染有關(guān),各年齡段女性對(duì)HPV普遍易感。中老年女性由于雌激素水平降低,機(jī)體免疫功能下降,HPV自然清除率降低,HR-HPV持續(xù)感染機(jī)會(huì)增加。中國常規(guī)體檢人群中HR-HPV檢出率為13.55%,絕經(jīng)后HPV陽性率為17.20%,以HPV16型最為常見。針對(duì):組織病理學(xué)LSILLSIL患者多為HR-HPV一過性感染,約60%的患者病變自然消退。一項(xiàng)多中心回顧性研究納入434例LSIL患者,在長達(dá)5年的隨訪中,LSIL(CINI)進(jìn)展為HSIL(CINII~III)的比例為7.4%。另外一項(xiàng)研究報(bào)道,LSIL患者經(jīng)過24個(gè)月的隨訪,88.5%的患者病變消退,10.8%的患者病變持續(xù)存在,僅0.7%的患者進(jìn)展為HSIL。原則上絕經(jīng)后LSIL隨訪觀察即可,無需治療。鑒于絕經(jīng)后宮頸多為III型轉(zhuǎn)化區(qū),宮頸管內(nèi)存在潛在病變可能,盡管陰道鏡下活檢及ECC檢查診斷為LSIL,但仍有一定的漏診可能,需嚴(yán)格結(jié)合病理診斷前的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,做到分層管理,最大程度地降低隱匿性HSIL。細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H/HSIL/AGC或更高級(jí)別的LSIL研究數(shù)據(jù)顯示,細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陽性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為49%,細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陰性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為25%,細(xì)胞學(xué)ASC-H、HPV陽性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%,細(xì)胞學(xué)AGC、HPV陽性患者CINIII+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%。因此,細(xì)胞學(xué)為高級(jí)別檢測結(jié)果而陰道鏡下活檢為LSIL的患者,隱匿性HSIL風(fēng)險(xiǎn)較高,診斷性切除是可接受的;2年以上持續(xù)性組織病理學(xué)LSIL可選擇手術(shù)治療或繼續(xù)隨訪。若選擇治療,需陰道鏡檢查充分、鱗柱交界和病變上緣完全可見,可選擇切除性治療或消融治療,消融治療前需行ECC,并且組織病理學(xué)結(jié)果陰性。針對(duì):組織病理學(xué)HSIL未經(jīng)治療的HSIL具有較高的癌變潛能,需要對(duì)組織病理學(xué)確診的HSIL進(jìn)行規(guī)范化治療。宮頸冷刀錐切術(shù)(cold-knifeconization,CKC)和宮頸環(huán)形電切術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)仍是絕經(jīng)后HSIL的推薦處理方式,具有診斷和治療雙重價(jià)值;絕經(jīng)后CKC或LEEP的手術(shù)難度增加,錐切術(shù)后切緣陽性率升高。(1)宮頸錐切術(shù)對(duì)于絕經(jīng)后宮頸HSIL,宮頸錐切術(shù)可提供有無間質(zhì)浸潤的病理信息,同時(shí)實(shí)現(xiàn)診斷與治療的雙重效果。宮頸切除術(shù)的類型及手術(shù)范圍取決于轉(zhuǎn)化區(qū)的類型、病灶范圍、宮頸長度等。建議I型轉(zhuǎn)化區(qū)行I型切除,切除長度為7~10mm;II型轉(zhuǎn)化區(qū)行II型切除,切除長度為10~15mm;III型轉(zhuǎn)化區(qū)行III型切除,切除長度為15~25mm。LEEP具有疼痛感低、無需麻醉、門診可操作、術(shù)中出血量少、無需縫扎、電凝止血即可、對(duì)宮頸形態(tài)及機(jī)能損傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),缺點(diǎn)是組織切緣受電環(huán)熱損傷的影響,可能影響病理組織學(xué)分析;CKC獲取的標(biāo)本切緣清晰,不影響組織病理學(xué)分析,缺點(diǎn)是需要住院、手術(shù)時(shí)間長、出血量多、宮頸組織切除多,增加了術(shù)后陰道鏡檢查與殘留及再復(fù)發(fā)的評(píng)估難度。文獻(xiàn)報(bào)道,LEEP術(shù)后切緣總體陽性率高于CKC,但病灶殘留少于CKC,病變復(fù)發(fā)率低于CKC。二者手術(shù)適應(yīng)證相同,但當(dāng)高度懷疑微小浸潤和AIS時(shí),優(yōu)先選擇CKC。絕經(jīng)后多為III型轉(zhuǎn)化區(qū),LEEP術(shù)易損傷膀胱或直腸,導(dǎo)致宮頸管粘連及病變殘留等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。(2)子宮切除術(shù)不推薦作為絕經(jīng)后HSIL的初始治療方法。部分絕經(jīng)后患者宮頸萎縮明顯、穹隆消失、手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)不清,對(duì)于宮頸錐切困難者,可考慮小范圍LEEP取材,以免漏診宮頸癌。直接全子宮切除術(shù)存在術(shù)后病理升級(jí)為浸潤癌、再次補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道750例絕經(jīng)后宮頸病變行宮頸錐切術(shù)患者,術(shù)后216例患者病理升級(jí),絕經(jīng)與錐切術(shù)后病理升級(jí)明顯相關(guān),絕經(jīng)時(shí)間>5年的患者中,40.3%的患者術(shù)后病理升級(jí)。對(duì)于宮頸嚴(yán)重萎縮確實(shí)無法錐切的絕經(jīng)后患者,在綜合考慮HPV分型、宮頸及陰道萎縮情況、活檢的宮頸病變是否累及腺體、切緣存在陽性的可能等因素后,謹(jǐn)慎選擇直接全子宮切除。要求術(shù)前必須完善相關(guān)影像學(xué)檢查(MRI、B超等),術(shù)中送檢快速冰凍病理切片,最大程度地排除浸潤癌.AIS病變常見于宮頸管,陰道鏡難以觀察到,且陰道鏡圖像無典型特征;病變呈多中心或跳躍性;HPV檢測與細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度較低,推薦組織病理學(xué)確診的AIS患者行宮頸診斷性切除術(shù),以排除浸潤性腺癌;細(xì)胞學(xué)為AIS、AGC傾向瘤變或無特殊說明的持續(xù)性AGC,即使宮頸活檢和ECC結(jié)果為陰性,仍推薦診斷性切除手術(shù)。AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性,若首次宮頸錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,除非已無法再次錐切。AIS錐切需保持組織的完整,以評(píng)估切緣狀態(tài),建議一刀完整切除,避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除,切除深度應(yīng)達(dá)20~25mm,殘留宮頸管行ECC,手術(shù)方式首選CKC。由于宮頸AIS病變呈多中心或跳躍性,即使切緣陰性,也不能完全排除病變殘留的可能,錐切術(shù)后首選全子宮切除術(shù);若錐切切緣陽性,推薦二次錐切或多次錐切,對(duì)于無法再次切除或錐切持續(xù)陽性者,推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù).科學(xué)隨訪管理:1.LSIL的隨訪管理LSIL初診后未進(jìn)行臨床干預(yù)者應(yīng)定期隨訪,推薦間隔6~12個(gè)月,首選HPV和TCT聯(lián)合篩查或HPV單獨(dú)篩查;連續(xù)2次檢查均陰性,轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪,HPV或TCT任何一項(xiàng)檢查異常,建議轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行管理。2.錐切術(shù)后的隨訪管理(1)錐切術(shù)后切緣陰性管理:推薦治療后6個(gè)月行HPV和TCT聯(lián)合篩查,檢測陰性者每年1次聯(lián)合檢查或單獨(dú)HPV檢測,直到連續(xù)3次檢查均陰性,后續(xù)每3年進(jìn)行一次監(jiān)測,至少持續(xù)25年。宮頸上皮內(nèi)病變治療后罹患宮頸癌和其他HPV相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群,宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)在治療后至少持續(xù)25年,50歲以上風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)對(duì)14832例宮頸錐切術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),年齡≥50歲的患者術(shù)后宮頸病變復(fù)發(fā)及宮頸浸潤性癌的發(fā)生率明顯升高。因此,年齡≥50歲者,選擇子宮切除也是可以接受的。(2)錐切術(shù)后切緣陽性管理:錐切手術(shù)標(biāo)本的切緣情況不作為判定術(shù)后病變殘留的必要條件,但切緣陽性與病變殘留相關(guān)。Dou等對(duì)119例HSIL切緣陽性患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)4例患者殘留宮頸浸潤癌,其中3例患者為絕經(jīng)后。外切緣陽性者隨訪策略同切緣陰性者;內(nèi)切緣陽性優(yōu)先選擇再次宮頸切除手術(shù);有HSIL殘留證據(jù),不愿或無法再次宮頸切除或隨訪依從性差者,可以接受全子宮切除術(shù)。(3)子宮切除術(shù)后隨訪管理以HSIL、AIS為指征行子宮切除術(shù)者,術(shù)后發(fā)生陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,建議術(shù)后每年進(jìn)行1次篩查,連續(xù)3次陰性后進(jìn)行長期隨訪及檢查,每3年1次HPV檢測或TCT檢查聯(lián)合HPV檢測,即使年齡超過65歲,也至少隨訪25年。2023年04月24日440
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2023年04月08日91
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2023年04月07日65
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孔亮副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科微創(chuàng)中心 咱們民間有一種俗稱的說法，叫做倒開花，說的就是女性絕經(jīng)了，又來了月經(jīng)，這個(gè)月經(jīng)可不是真正的月經(jīng)，這種情況我們叫做絕經(jīng)后出血，它是一種病，有可能是什么病，有可能是炎癥啊，有可能是損傷，有可能是外源性的一些激素刺激，有可能是宮內(nèi)的節(jié)育器太長時(shí)間不取了，更有可能我們懷疑可能是婦科的腫瘤，這個(gè)腫瘤包括宮頸的腫瘤，子宮內(nèi)膜的腫瘤，甚至于輸卵管和卵巢的腫瘤，所以一旦絕經(jīng)，絕經(jīng)以后再出血，一定要到醫(yī)院及時(shí)就診，醫(yī)生可能會(huì)通過超聲檢查，甚至于通過宮腔鏡檢查，來幫助您判斷絕經(jīng)后出血的原因。胸腔鏡呢，是拿一個(gè)硬鏡啊，也是內(nèi)窺鏡，伸到子宮腔里邊，看到宮腔里邊的內(nèi)膜狀況啊，宮腔的情況，以及有沒有新生物，同時(shí)我們會(huì)去病理內(nèi)膜做活檢，這個(gè)檢查也是很必要。 如果您有這方面的癥狀，建議您及早就診。2023年03月25日275
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我先給你做個(gè)婦科檢查，看一下你宮頸情況，知道你血的來源從哪里來啊，是宮頸出血，外陰出血，陰道出血，還是從宮腔來的血啊，先做個(gè)婦科檢查啊，對(duì)啊，我看看血，知道血的來源以后，咱咱們才能定下一步你具體要做什么啊，你之前三四年前的那個(gè)B超有沒有單子？ 你今年81，然后57歲絕得經(jīng)是不是？嗯，對(duì)，然后呢，絕經(jīng)之后一直都挺好的，但是絕經(jīng)之前是有肌瘤，一直四點(diǎn)幾，然后在3419年之后呢，由于吃了這個(gè)三七粉，你不長期開始吃三七粉了，是不是大夫粉黃芪都吃過哈，然后之后就出現(xiàn)了一個(gè)陰道流血，是不是黃芪的時(shí)候就是就流血就流血了，那時(shí)候經(jīng)常流血，經(jīng)常流血，后來就吃完藥之后出現(xiàn)的流血是嗎？沒吃沒吃這些藥之前流沒流血，沒有沒有吃完之前活血化瘀，然后開始流血了，然后中間也查過，沒查出什么原因哈，你個(gè)單子也找不著了。 找不著了，找不著了，然后那個(gè)肌瘤還是那么大，就是絕經(jīng)之前4.0，但是在三四年之后，呃，三四年發(fā)現(xiàn)這個(gè)流血的時(shí)候，又做了B超，B超顯示這個(gè)肌瘤還是4.0，沒有小過，都是4.4.0是不是啊，完了這兩天又開始流血了是不是，嗯。 好長時(shí)間沒，就最近又開始，最近又開始流血，但是肚子不疼是吧？沒有什么異2023年03月02日86
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.絕經(jīng)是指女性卵巢功能不再發(fā)揮作用，月經(jīng)也會(huì)停止。絕經(jīng)在臨床上主要分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)，自然絕經(jīng)是指女性到達(dá)一定年紀(jì)，體內(nèi)卵巢的功能逐漸衰退直至喪失。而人工絕經(jīng)則是，因?yàn)槟承┰蛐枰獙⑴月殉睬谐?，被?dòng)喪失卵巢的正常功能。2.很多女性對(duì)于絕經(jīng)都處于恐懼、緊張的狀態(tài)。因?yàn)榻^經(jīng)后的女性體內(nèi)激素水平的異常變化，會(huì)讓機(jī)體健康處于波動(dòng)狀態(tài)，可能會(huì)影響日常的生活。3.在絕經(jīng)期的女性大多都會(huì)出現(xiàn)失眠、睡眠障礙等情況。而睡眠是人類生命活動(dòng)的重要組成部分，只有充足的睡眠才能消除疲憊，啟動(dòng)新的興奮性神經(jīng)活動(dòng)，幫助提高機(jī)體免疫力，降低某些疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.生活中很多女性為了更晚的面對(duì)這一情況，選擇通過藥物或者其他方式不斷推遲絕經(jīng)的時(shí)間。但其實(shí)絕經(jīng)后一些糾纏女性的健康問題很可能會(huì)大大減少，不必為此焦慮不安。2023年02月22日545
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 對(duì)于體檢這個(gè)事情呢，我有些話要說啊，那么之前在單位上班的時(shí)候呢，單位都有一項(xiàng)福利，每年都給職工體檢，那么退了休之后呢，由于這項(xiàng)這個(gè)就沒有了，很多人就不重視體檢了，認(rèn)為我退休了，歲數(shù)也大了，那么尤其對(duì)于女性來說，他覺得我絕經(jīng)了啊，也沒什么事事情了，然回家當(dāng)爺爺奶奶了，然后根本就沒把這件事情放在心上，那么最近接診的呢，有四五例都是絕經(jīng)之后啊，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)盆腔的一個(gè)腫物的一個(gè)問題，那么至少有三個(gè)人，一個(gè)是卵巢癌啊，是卵巢癌，那有兩個(gè)項(xiàng)，有兩個(gè)人是代排的啊，是帶排的，嗯，這個(gè)給大家提個(gè)醒啊，那么體檢啊，應(yīng)該是做的終身體檢，認(rèn)為任何疾病呢，它可以發(fā)生在你任何年齡段，那么現(xiàn)在國家提倡這個(gè)疾病是預(yù)防要大于治療，那么我們?cè)趺茨苤酪ヌ崽崆邦A(yù)防，那么一定要做到相應(yīng)的一個(gè)體檢啊，相應(yīng)的一個(gè)體檢，那么尤其絕。 經(jīng)之后的女性發(fā)現(xiàn)了你又長了子宮肌瘤了啊，盆前又長腫物了，尤其卵巢上的一個(gè)腫物等等，伴隨著一個(gè)規(guī)則的一個(gè)出血等等這些情況，那么一定要去重視，那么怎么能夠能發(fā)現(xiàn)你這個(gè)絕經(jīng)之后又長這些東西了呢？要定期的去體檢啊，至少在身體沒有任何不適的情況下，至少每年都要去體檢，那么這期間如果發(fā)現(xiàn)有任何異常的情況，那么2023年02月01日26
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