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賀曉副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 例假第三天的。 促卵泡雌激51雌激素五五四十歲就是快絕經(jīng)了，這個(gè)懷孕就很難了，看看還沒(méi)有卵泡，這個(gè)很難，F(xiàn)太高的情況下，卵泡是沒(méi)辦沒(méi)有辦法生長(zhǎng)的。 用一些特殊的方案，比如說(shuō)孕激素，然后去抑制，看看FS下去了之后，卵泡能不能長(zhǎng)起來(lái)，有我們有患者類似的就是可能會(huì)長(zhǎng)起來(lái)，但是也有很多人去做各種處理，還是長(zhǎng)不起來(lái)。 啊，這個(gè)比較難。2024年07月09日
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 越來(lái)越多的、進(jìn)入圍絕經(jīng)期的、戴環(huán)（宮內(nèi)節(jié)育器）的女性來(lái)咨詢，我的環(huán)是不是要取出來(lái)?。渴紫?，宮內(nèi)節(jié)育器到絕經(jīng)后期，它的避孕使命已經(jīng)結(jié)束了，按理說(shuō)，再放在那兒就沒(méi)有必要了，應(yīng)該取出來(lái)。而取出宮內(nèi)節(jié)育器，是計(jì)劃生育手術(shù)操作，尤其是絕經(jīng)時(shí)間超過(guò)一年者，取出它，還是有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)的。另外，存在生殖道感染者，容易罹患宮腔積膿，且不易治愈，就必須要取出它。還有，有宮內(nèi)節(jié)育器存在，尤其是金屬環(huán)存在，影響磁共振檢查。例如，同時(shí)罹患宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢輸卵管癌，需要做子宮附件磁共振檢查，就要先取環(huán)，再做磁共振檢查。此時(shí)，取環(huán)會(huì)更麻煩，可能需要在宮腔鏡下取出。不過(guò)，大多數(shù)攜帶宮內(nèi)節(jié)育器者，是沒(méi)有異常感覺(jué)的，取環(huán)還存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果已經(jīng)絕經(jīng)多年，且無(wú)任何不適，不取也無(wú)妨。當(dāng)然，考慮到上述不取環(huán)的不利因素，建議在閉經(jīng)6個(gè)月左右取出比較合適。2023年09月24日90
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王璐副主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 婦科 “我兩年前絕經(jīng)了，這個(gè)月突然來(lái)了月經(jīng)，是不是變年輕了？”醫(yī)生：“有沒(méi)有定期體檢？”?“是否有腫瘤家族史？”?“有沒(méi)有吃保健品？”???????01?典型病例1、61歲，絕經(jīng)8年，陰道流血2天?！俺鲅坎欢嗟模稽c(diǎn)點(diǎn)，顏色很鮮，嚇?biāo)牢伊?，趕緊來(lái)檢查?！薄白罱?個(gè)月聽(tīng)人說(shuō)蜂皇漿可以降血糖，每天早上都吃一勺嘞~”2、56歲，絕經(jīng)6年，陰道少量出血1周“褲子上有淡淡的粉色，還有點(diǎn)癢?！?、48歲，月經(jīng)紊亂半年，陰道流血3天“這次量蠻大的，都是血塊，有點(diǎn)頭暈。”“蠻不好意思說(shuō)的，其實(shí)是同房以后出的血?！?、53歲，月經(jīng)紊亂2年，反復(fù)不規(guī)則陰道流血半年“醫(yī)生，我肯定是更年期！”??????????????02絕經(jīng)后陰道出血為什么需要警惕？引起絕經(jīng)后陰道出血的原因有很多，比如炎癥、損傷、服用激素藥物等，絕大多數(shù)是子宮內(nèi)膜的良性病變。但是，超過(guò)90%的子宮內(nèi)膜癌都有圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的子宮出血，是惡性腫瘤的重要信號(hào)，“不怕一萬(wàn)，就怕萬(wàn)一！”。常用檢查：血常規(guī)、凝血功能、生殖激素、腫瘤標(biāo)志物、子宮附件超聲、宮頸癌篩查、婦科檢查等。??03?病例解惑病例1雌激素水平高于絕經(jīng)后平均水平服用保健品導(dǎo)致激素水平異常升高，刺激子宮內(nèi)膜增厚導(dǎo)致陰道流血。——停服保健品，定期復(fù)查生殖激素和超聲。病例2陰道充血，白帶清潔度IV°老年性陰道炎?！褂藐幍浪▌┖髲?fù)查。病例3宮頸癌篩查TCT：HSIL進(jìn)一步行陰道鏡活檢提示宮頸原位癌，接觸性出血要高度警惕宮頸病變！病例4CA125：206U/ml超聲：子宮內(nèi)膜增厚伴異常血流信號(hào)。宮腔鏡下行診斷性刮宮，病理結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜癌。還有一些你想不到的原因，比如：做了精油護(hù)理后引起激素水平升高每天堅(jiān)持喝自磨黃豆?jié){導(dǎo)致子宮肌瘤迅速增大絕經(jīng)后陰道炎沒(méi)有及時(shí)治療，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎甚至宮腔積膿以為陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)是尿道息肉如果出現(xiàn)異常的出血尤其是絕經(jīng)后的出血，務(wù)必提高警惕，到醫(yī)院檢查明確原因，排除惡性可能，但也不必過(guò)于緊張，畢竟惡性腫瘤的發(fā)病率是低的。2023年01月26日324
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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 有沒(méi)有總是覺(jué)得乏力和腰酸背痛呢？你猜到原因了嗎？其實(shí)呢，我的粉絲大多數(shù)是在30到50歲之間，那也就是說(shuō)你的媽媽基本上是在50歲到70歲左右，其實(shí)呢，很多啊，大姐和阿姨會(huì)在這種絕經(jīng)五到十年之內(nèi)患上骨質(zhì)疏松。我們的人體的骨骼呢，其實(shí)不停的在吸收舊的骨組織，并且呢，同時(shí)形成新的骨組織，平時(shí)呢，可以達(dá)到一種平衡狀態(tài)，雌激素呢，其實(shí)就在抑制破骨作用的過(guò)度發(fā)生，但是在我們更年期，雌激素水平下降之后呢，我們破骨細(xì)胞就會(huì)數(shù)量增加，凋亡減少，壽命呢就會(huì)延長(zhǎng)，骨吸收呢就會(huì)增加。我們都吃過(guò)那種棒子骨吧，其實(shí)在我們年輕的時(shí)候呢，我們的骨頭都很硬，那么就像棒子骨上的那種中段的那種骨頭，當(dāng)我們老年了，那么骨頭它就像一種蜂窩煤，就像我們筒子骨上面的那種松脂骨，就說(shuō)為啥你啃骨頭的時(shí)候，一扎就會(huì)非常香。 其實(shí)呢，是因?yàn)楣穷^縫里呢，進(jìn)去了很多湯，骨質(zhì)疏松在那個(gè)時(shí)候呢，就是強(qiáng)度降低了，就非常容易引起骨折，那么腰呢，就會(huì)變彎，如果你在摔倒的時(shí)候，發(fā)生了髖部或者是股骨頭的骨折，那其實(shí)就更慘了，因?yàn)槟兀@樣你長(zhǎng)期臥床，而心肺功能呢，就會(huì)在你長(zhǎng)期臥床的這種情況下，很快就降下來(lái)了，這個(gè)時(shí)候呢，容易引發(fā)肺部的感染和尿路感染，靜脈血2022年02月18日372
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孫春鳳主任醫(yī)師 東阿縣人民醫(yī)院 婦科 女性平時(shí)月經(jīng)正常、除外引起停經(jīng)的疾病、月經(jīng)停止1年以上稱為絕經(jīng)。是卵巢功能衰老所致。 絕經(jīng)代表了卵巢雌激素分泌枯竭，生殖功能停止。 老年女性絕經(jīng)后再次陰道出血，有幾種可能： 1、老年性陰道炎：陰道少量出血，淡紅色，伴有分泌物增多； 2、子宮內(nèi)膜息肉：陰道出血不多，可有水樣分泌物，超聲檢查可以確診； 3、宮頸癌：性接觸后陰道出血，反復(fù)出現(xiàn)，婦科檢查可見(jiàn)菜花狀腫物或?qū)m頸肥大； 4、子宮內(nèi)膜癌：反復(fù)出現(xiàn)陰道出血或流水樣分泌物，尤其合并高血壓、糖尿病、體重超標(biāo)、不孕病史、月經(jīng)不規(guī)律、絕經(jīng)晚，超聲檢查可見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚。 所以絕經(jīng)后婦女陰道流血，一定到醫(yī)院找專業(yè)婦科醫(yī)生診療，除外惡性疾病！早期治愈率可以達(dá)到100%，到了晚期即使手術(shù)、放療、化療5年存活率也只有20%左右。2021年11月25日872
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李曉麗主治醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 婦科 女性絕經(jīng)后，這三種疼痛可能會(huì)出現(xiàn)第一，全身性的骨質(zhì)疏松，最常發(fā)生在椎體和大關(guān)節(jié)處，所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛以及膝關(guān)節(jié)疼痛，甚至?xí)胁±硇缘墓钦?。第二，絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征，主要表現(xiàn)為陰道干澀、灼熱、刺痛感，尤其是在同房時(shí)，有些人還會(huì)有尿頻、尿急、尿痛、夜尿癥等。第三，心絞痛以及心前區(qū)不適。絕經(jīng)后的婦女發(fā)生動(dòng)脈硬化以及冠心病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，個(gè)別人會(huì)出現(xiàn)心前區(qū)不適以及心絞痛等。那為什么會(huì)出現(xiàn)這些情況呢？是因?yàn)榻^經(jīng)后隨著女性卵巢功能的衰退，那么雌激素水平也會(huì)逐漸下降，這時(shí)它就會(huì)影響鈣的吸收以及對(duì)疼痛的耐受能力也會(huì)下降，就是以前本可以耐受的疼痛，但到了絕經(jīng)以后就耐受不了了。如果你碰到了這種情況該怎么辦呢？評(píng)論區(qū)告訴你。2021年10月10日2201
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤(rùn)滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長(zhǎng)期治療對(duì)多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問(wèn)題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？五、激素難治性癥狀的治療目前已證實(shí)對(duì)GSM的癥狀使用雌激素治療有效，所以治療失敗時(shí)需評(píng)估有無(wú)其他病因。進(jìn)一步評(píng)估前應(yīng)先確認(rèn)患者是否依從治療。除了與患者回顧治療計(jì)劃外，還可以通過(guò)陰道成熟指數(shù)和pH來(lái)評(píng)估激素治療效果是否充分。1、評(píng)估其他病因外陰陰道疼痛、性交痛、尿失禁、排尿困難或尿頻都與GSM有關(guān)，也可能與外陰痛、盆底功能障礙或膀胱疼痛綜合征有關(guān)。應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)這些疾病，并采取相應(yīng)治療。臨床上常見(jiàn)GSM伴外陰痛引起持續(xù)性外陰陰道不適和/或性交痛。醫(yī)生可能不會(huì)在初始評(píng)估中考慮到外陰痛，但外陰痛可能會(huì)在萎縮緩解后持續(xù)存在。2、盆腔理療許多盆腔疼痛綜合征的治療都包括盆腔理療，其也可用于治療尿失禁和盆腔器官脫垂。其他療法效果不佳或有激素治療禁忌證的GSM女性應(yīng)轉(zhuǎn)給盆腔理療師，以便評(píng)估和治療。3、陰道擴(kuò)張器盆腔理療中會(huì)使用陰道擴(kuò)張器，該法可能對(duì)因疼痛而拒絕性交的女性尤其有效，因?yàn)殛幍罃U(kuò)張器有一系列型號(hào)，開(kāi)始時(shí)可使用比較細(xì)的產(chǎn)品。對(duì)陰道口狹窄或陰道縮短/狹窄的女性可采取陰道擴(kuò)張器。GSM患者有雌激素治療禁忌證且保濕劑/潤(rùn)滑劑治療無(wú)效時(shí)，陰道擴(kuò)張器可能也有所幫助。一些數(shù)據(jù)表明，陰道擴(kuò)張器可以改善陰道功能。六、其他特殊情況1、無(wú)癥狀女性無(wú)癥狀的陰道萎縮患者有時(shí)也需要治療，包括：（1）在外陰陰道手術(shù)前：進(jìn)行全身或陰道局部雌激素治療，以盡量識(shí)別組織界面并促進(jìn)傷口愈合。有關(guān)該方案的數(shù)據(jù)很少，是否采取這種做法取決于外科醫(yī)生的偏好。（2）盆腔器官脫垂或尿失禁：一些醫(yī)生使用雌激素治療癥狀性盆腔器官脫垂或尿失禁的女性，但該做法的獲益尚不明確。但在上述疾病的治療中使用子宮托時(shí)，雌激素治療有利于預(yù)防子宮托引起的陰道擦傷。（3）當(dāng)前無(wú)性生活但準(zhǔn)備開(kāi)展性生活的絕經(jīng)期女性：若患者從未有過(guò)陰道性交或已經(jīng)有一段時(shí)間無(wú)性生活，但準(zhǔn)備開(kāi)始/恢復(fù)陰道性交，那就可能會(huì)詢問(wèn)如何才能確保性交令人愉悅。如果盆腔檢查發(fā)現(xiàn)明顯的陰道萎縮，且插入陰道窺器或手指都會(huì)引起疼痛，那就應(yīng)在患者開(kāi)始陰道性交之前治療。2、有嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)改變的女性雌激素過(guò)低可能使外陰和陰道發(fā)生中至重度解剖結(jié)構(gòu)改變，包括大陰唇粘連、陰道口縮窄、陰道縮短或狹窄，以及陰道穹隆改變（子宮頸與陰道齊平，陰道穹窿部消失）。如果在檢查時(shí)有異常發(fā)現(xiàn)，那就應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)提示外陰陰道皮膚病或惡性腫瘤的病變，它們也有可能改變解剖結(jié)構(gòu)。應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)絕經(jīng)后出血，并酌情評(píng)估。若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重萎縮性改變，那就應(yīng)立刻詢問(wèn)癥狀情況和患者的治療目標(biāo)。如果患者無(wú)癥狀且認(rèn)為不需要糾正，那就無(wú)需治療，除非排尿受阻。（1）陰唇粘連：陰唇粘連患者存在癥狀或希望恢復(fù)陰道性交時(shí)，一線治療方式是使用陰道雌激素乳膏4-6周（采用常用方案，即每日用藥、持續(xù)2周，此后一周2次）。應(yīng)指導(dǎo)患者將陰道雌激素乳膏涂抹于陰唇粘連區(qū)域，并用手指輕按該處。無(wú)法通過(guò)手指輕按分開(kāi)粘連時(shí)可以選擇手術(shù)。（2）陰道狹窄或縮短：患者存在有癥狀的陰道口縮窄和/或陰道縮短或狹窄時(shí)，一線治療方法是陰道雌激素治療和使用陰道擴(kuò)張器（尺寸逐漸增大）；也可以使用漸進(jìn)式陰道擴(kuò)張器（如Milli）?？蓪⒋萍に厝楦嗤吭陉幍罃U(kuò)張器上。若治療4-6周后無(wú)改善，那就應(yīng)與患者討論手術(shù)。3、有乳腺癌或其他雌激素禁忌證的女性乳腺癌患者常見(jiàn)陰道萎縮癥狀，尤其是接受內(nèi)分泌治療（芳香酶抑制劑或他莫昔芬）的患者。與所有患者一樣，有GSM癥狀的乳腺癌女性應(yīng)采用非激素療法作為一線治療。若患者的非激素治療失敗、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低且未在使用芳香酶抑制劑，那也可以選擇低劑量雌激素或普拉睪酮作為二線治療；正在使用他莫昔芬的女性可能也適合這類治療。在開(kāi)始陰道雌激素或普拉睪酮治療之前，必須和患者的腫瘤醫(yī)生會(huì)診，并向患者充分說(shuō)明潛在風(fēng)險(xiǎn)。GSM癥狀在乳腺癌存活者中非常普遍。例如一項(xiàng)納入97例乳腺癌女性的研究報(bào)道，58%的芳香酶抑制劑使用者存在中或重度陰道萎縮癥狀，該比例在莫昔芬使用者中為32%。應(yīng)注意的是，在絕經(jīng)前女性中，他莫昔芬對(duì)陰道有抗雌激素作用。在絕經(jīng)后女性中，他莫昔芬對(duì)陰道有弱雌激素作用，但某些進(jìn)行他莫昔芬治療的女性仍存在泌尿生殖道萎縮癥狀。尚未發(fā)現(xiàn)低劑量陰道雌激素治療會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)數(shù)據(jù)僅來(lái)自一項(xiàng)研究。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，陰道雌激素治療未增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其納入了1472例乳腺癌女性，其中69例接受了平均時(shí)間為1年（0.1-5年）的陰道雌激素治療。該研究未報(bào)道不同分期或不同激素受體狀態(tài)乳腺癌的復(fù)發(fā)率。建議芳香酶抑制劑使用者不要使用陰道雌激素、DHEA或睪酮治療。這是因?yàn)榉枷忝敢种苿┲委煹哪繕?biāo)是最大程度降低血清雌激素水平，而上述藥物可輕微增加該指標(biāo)，不過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)有限。同時(shí)使用芳香酶抑制劑可能會(huì)減弱DHEA的效果，因?yàn)槠绽G酮的作用機(jī)制包括通過(guò)雄激素局部芳香化反應(yīng)生成雌激素。有假說(shuō)認(rèn)為睪酮治療不會(huì)增加血清雌激素水平，因此陰道睪酮治療乳腺癌女性成為了研究熱點(diǎn)，特別是正在使用芳香酶抑制劑的女性。但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用者的血清雌二醇水平增加?；颊咴诮邮芩舴抑委熐掖嬖陉幍牢s癥狀時(shí)，可以使用低劑量陰道雌激素或普拉睪酮。此時(shí)他莫昔芬的全身性抗雌激素作用很可能會(huì)拮抗少量被吸收的雌激素，以及循環(huán)中的血清雌激素增加。有人提出用其他藥物治療乳腺癌存活者的GSM。有人提議雌三醇比雌二醇更適用于乳腺癌女性，因?yàn)槠浯x清除更快。毛果蕓香堿是治療干燥綜合征的膽堿能激動(dòng)劑，一項(xiàng)納入201例女性的隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了其對(duì)乳腺癌女性陰道干燥的作用，但發(fā)現(xiàn)其和安慰劑相比未能改善陰道干澀癥狀。2020年12月21日4186
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤(rùn)滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長(zhǎng)期治療對(duì)多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問(wèn)題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？三、其他藥物治療其他激素類藥物也可治療GSM，包括陰道普拉睪酮（dehydroepiandrosterone, DHEA）或睪酮，以及口服奧培米芬。這些藥物較少使用，但應(yīng)告知患者所有療法，一些患者可能更愿意使用其他藥物。也有其他療法可供選擇，包括補(bǔ)充療法或激光手術(shù)，但它們的其安全性和效果尚不明確。陰道DHEA可以減少雌激素暴露，但即使如此，血清雌激素水平似乎依然在用藥時(shí)略有增加。一些數(shù)據(jù)表明，陰道DHEA可以改善性欲，但相關(guān)數(shù)據(jù)很少，而且該藥最多只能產(chǎn)生微弱的性欲改善作用。如果患者無(wú)法置入陰道藥物或更傾向于使用口服藥物，那也可以選擇口服奧培米芬，這是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。一些醫(yī)生會(huì)超適應(yīng)證使用陰道睪酮治療GSM。這通常也是為了治療性欲低下。1、脫氫表雄酮（普拉睪酮）陰道DHEA（也稱為普拉睪酮）可用于治療GSM相關(guān)性交痛。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)普拉睪酮可有效治療性交痛，其將有性交痛的絕經(jīng)后女性（n=482）分配至普拉睪酮組或安慰劑組治療12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普拉睪酮組的FSFI總評(píng)分提高，性交疼痛和滿意度的評(píng)分也有改善。12周時(shí)，陰道DHEA治療使血清DHEA、睪酮和雌酮的水平顯著高于基線，但雌二醇的水平未顯著增加，不過(guò)DHEA、雌二醇、雌酮和睪酮水平仍處于絕經(jīng)后女性的平均范圍內(nèi)。如果陰道潤(rùn)滑劑和保濕劑無(wú)法改善外陰陰道萎縮癥狀，且患者適合接受激素治療，那一般建議使用低劑量陰道雌激素治療，而非陰道DHEA。有關(guān)陰道雌激素治療的資料和臨床經(jīng)驗(yàn)更多，并且對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，一周2次的用藥方式可能比DHEA的每日用藥方式更方便。如果患者沒(méi)有明顯的雌激素禁忌證，但比起用藥方便更希望避免雌激素治療，那也可以選擇陰道DHEA。普拉睪酮使用者的雌酮水平小幅升高，使人們擔(dān)心其不利于存在雌激素敏感性惡性腫瘤或有此風(fēng)險(xiǎn)的女性，尤其是接受芳香酶抑制劑治療的乳腺癌女性。已有研究探討過(guò)DHEA能否為絕經(jīng)后女性增加性欲，但效果還不確定，使用該劑量陰道普拉睪酮時(shí)的血清DHEA水平不太可能影響性欲。充分治療性交痛通常也可改善性欲。2、奧培米芬?jiàn)W培米芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，在陰道發(fā)揮雌激素受體激動(dòng)劑的作用，對(duì)子宮內(nèi)膜或乳房似乎不產(chǎn)生具有臨床意義的雌激素效應(yīng)。美國(guó)FDA于2013年批準(zhǔn)奧培米芬用于治療絕經(jīng)期女性的外陰陰道萎縮所致中至重度性交痛。與安慰劑相比，奧培米芬可有效治療外陰陰道萎縮絕經(jīng)女性的性交痛和陰道干澀；還沒(méi)有研究直接比較過(guò)奧培米芬與陰道雌激素治療。2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，奧培米芬改善性交痛顯著更有效，但大于安慰劑的獲益很小。此外，一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)30mg或60mg奧培米芬均可顯著減輕陰道干澀癥狀。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（n=919），奧培米芬（60mg/d，治療12周）使FSFI中的性交痛、性喚起及性欲評(píng)分改善，F(xiàn)SFI是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的女性性功能測(cè)量工具。如果非藥物治療不能緩解外陰陰道萎縮癥狀，且患者不能（如存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、肥胖、外陰痛）或不愿使用陰道雌激素，可考慮使用奧培米芬。與陰道雌激素治療相比，奧培米芬的缺點(diǎn)為需每日給藥且具有全身性副作用（潮熱、潛在的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)于有乳腺癌病史或乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的患者或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的女性，目前尚未證實(shí)奧培米芬的安全性。3、睪酮已有數(shù)據(jù)部分支持如下結(jié)論，即陰道睪酮可能刺激陰道黏膜并改善陰道萎縮的癥狀。使用陰道睪酮治療GSM的一個(gè)常見(jiàn)原因是，一些患者希望同時(shí)通過(guò)睪酮治療性欲低下。為正在接受芳香酶抑制劑治療的GSM女性使用陰道睪酮也是目前的研究熱點(diǎn)，但安全性還不確定。數(shù)項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)睪酮對(duì)陰道上皮有效，包括：有研究顯示，陰道組織內(nèi)存在雄激素受體，且受體密度與年齡呈負(fù)相關(guān)。2項(xiàng)研究在接受AI的女性中評(píng)估了陰道雄激素對(duì)陰道成熟指標(biāo)的影響。在這些研究中，通過(guò)阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，可得出如下結(jié)論，即這些效應(yīng)是由雄激素介導(dǎo)的。一項(xiàng)納入21例女性的研究顯示，在陰道睪酮乳膏治療后，陰道成熟指數(shù)增加，性交痛和陰道干澀情況改善。另一項(xiàng)研究顯示，陰道睪酮組33例女性的陰道褶、瘀點(diǎn)、彈性和干燥評(píng)分在12周時(shí)有改善，但血清睪酮的平均水平從33ng/100mL增加至171ng/100mL。四、需要進(jìn)一步評(píng)估的其他治療方法1、激光或射頻設(shè)備市面上已出現(xiàn)治療外陰陰道萎縮的激光設(shè)備和其他能量設(shè)備，但安全性和效果仍不明確。激光技術(shù)采用點(diǎn)陣式CO2激光能量，某些系統(tǒng)對(duì)陰道壁組織使用非消融性光熱型Er:YAG激光。激光治療通常在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行3次（通常每4-6周1次）。美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)將激光設(shè)備或能量設(shè)備用于治療外陰陰道萎縮。2018年7月，美國(guó)FDA發(fā)布了一條安全通訊，提醒女性警惕這些設(shè)備帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：“迄今為止，我們尚未許可或批準(zhǔn)銷售任何能量設(shè)備來(lái)治療這類癥狀或疾?。幍浪沙?；陰道萎縮、干澀或瘙癢；性交痛；排尿困難；性感覺(jué)減退），或治療與絕經(jīng)、尿失禁或性功能有關(guān)的任何癥狀。對(duì)陰道使用能量療法來(lái)治療這些癥狀或疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，包括陰道燒傷、瘢痕形成、性交痛，以及反復(fù)/慢性疼痛?！泵绹?guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）指出：（1）雖然初步觀察性數(shù)據(jù)表明此類療法可能有用，但還需隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估其治療外陰陰道萎縮的有效性和安全性，尤其是遠(yuǎn)期獲益；（2）婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)了解新方法的證據(jù)，要警惕因?yàn)閺V告或營(yíng)銷而采用新方法的行為。2018年8月，ACOG繼續(xù)推薦醫(yī)護(hù)人員不要采用激光技術(shù)來(lái)治療這些癥狀或疾病。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析顯示，雖然缺乏精心設(shè)計(jì)的對(duì)照研究，但激光治療可能是安全有效的GSM非藥物干預(yù)。一些研究資料顯示：對(duì)絕經(jīng)后女性進(jìn)行激光治療可減輕其外陰陰道癥狀的嚴(yán)重度并修復(fù)陰道黏膜，從而提高生活質(zhì)量。另一回顧性研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)有望用于治療外陰陰道萎縮，但還要解決費(fèi)用問(wèn)題。目前其他大規(guī)模臨床試驗(yàn)正在積極招募受試者。（2）替代與補(bǔ)充療法有人提出采用口服維生素D及陰道用維生素E，但有效性數(shù)據(jù)有限和/或不一致。通過(guò)口服和陰道給予益生菌來(lái)改變陰道菌群可能對(duì)GSM癥狀有效，但還需綜合性試驗(yàn)驗(yàn)證。使用其他或補(bǔ)充療法的女性應(yīng)與生產(chǎn)商核實(shí)產(chǎn)品中是否含雌激素或其他激素。2020年12月21日3775
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤(rùn)滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長(zhǎng)期治療對(duì)多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問(wèn)題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？二、陰道雌激素治療保濕劑和潤(rùn)滑劑對(duì)有持續(xù)性不適癥狀的GSM無(wú)效時(shí)，最主要的治療方法是陰道雌激素治療。陰道雌激素治療能有效改善外陰陰道干澀或不適癥狀（燒灼感、瘙癢、刺激）、組織脆弱（可能導(dǎo)致性交后陰道出血或裂隙）或性交痛。若患者雌激素水平低且有中至重度陰道萎縮癥狀時(shí)，低劑量的陰道雌激素是最有效的療法，可以在沒(méi)有雌激素治療禁忌證（例如雌激素依賴性腫瘤）的情況下使用。充分的雌激素治療可恢復(fù)正常陰道酸性pH值及微生物菌群、使陰道上皮增厚、增加陰道分泌物，并減輕陰道干澀及其引起的性交痛。如果陰道分泌物異常的原因僅為雌激素水平過(guò)低，那么陰道雌激素也可能有效。若陰道雌激素治療后仍持續(xù)存在陰道分泌物異常，則應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)其他陰道炎病因。此外，雌激素治療對(duì)泌尿道有益處，包括減少泌尿道感染和膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀（如尿頻、尿急）的發(fā)生率。但單純雌激素治療無(wú)法改善急迫性尿失禁和壓力性尿失禁。陰道雌激素治療很少引起不良反應(yīng)。陰道雌激素治療可導(dǎo)致雌激素經(jīng)吸收進(jìn)入血循環(huán)，但與口服或經(jīng)皮雌激素治療相比，其吸收進(jìn)入血循環(huán)的程度較輕。應(yīng)用低劑量雌激素制劑會(huì)使血清雌二醇水平略高于絕經(jīng)后女性的平均水平（約5pg/mL）。對(duì)于相同劑量的雌激素，經(jīng)陰道給藥后血清雌二醇及雌酮的水平低于口服雌激素后（一項(xiàng)有關(guān)結(jié)合雌激素的研究顯示低30%）。但當(dāng)患者存在雌激素依賴性腫瘤或風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，陰道雌激素治療應(yīng)謹(jǐn)慎使用。適當(dāng)篩選的患者可在子宮內(nèi)膜癌治療后使用低劑量陰道雌激素治療，但該治療在乳腺癌患者中的應(yīng)用需視具體情況而定。北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)建議至少在性行為前12小時(shí)進(jìn)行陰道雌激素給藥，以免性伴侶吸收雌激素。然而，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持在一定時(shí)間內(nèi)避免性行為以防性伴侶暴露于女方所用低劑量陰道雌激素的做法。在性交過(guò)程中接觸性伴侶的陰道雌激素乳膏一般不會(huì)對(duì)男性造成臨床問(wèn)題。市售的陰道雌激素制劑包括結(jié)合雌激素（乳膏）和雌二醇（乳膏、片劑、膠囊和陰道環(huán)）。歐洲和其他一些國(guó)家也有雌三醇乳膏或栓劑銷售。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了19項(xiàng)評(píng)估局部雌激素治療的隨機(jī)試驗(yàn)，共包括4000多例女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雌激素乳膏、置入劑和陰道環(huán)均對(duì)陰道萎縮癥狀的緩解作用相似。全身吸收最少的陰道雌激素制劑是4g或10g雌二醇片劑/膠囊及7.5g/d雌二醇環(huán)標(biāo)準(zhǔn)方案。將低劑量陰道雌激素定義為，在0.5g的乳膏中，雌二醇含量50g或結(jié)合雌激素0.3mg。其他劑量的結(jié)合雌激素乳膏（1.0g乳膏中結(jié)合雌激素的含量0.625mg）及陰道雌二醇乳膏據(jù)認(rèn)為是較高劑量制劑。血清雌激素水平較高可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生。應(yīng)根據(jù)全身性吸收效應(yīng)、患者偏好、方便程度及費(fèi)用選擇雌激素劑型。對(duì)存在外陰萎縮癥狀（如裂隙）的女性使用乳膏，以便也涂抹萎縮的外陰區(qū)域。當(dāng)外陰萎縮改善后，根據(jù)患者的偏好，將乳膏換為陰道置入劑或陰道環(huán)。對(duì)于其他女性，開(kāi)始時(shí)使用陰道置入劑，如果需長(zhǎng)期治療且患者愿意使用陰道環(huán)或起初不愿意但試用后無(wú)不適感，可換為陰道環(huán)。（1）雌激素片劑或膠囊現(xiàn)有兩種規(guī)格的雌二醇陰道置入劑：10g或4g。25g片劑已于2010年停用。其用法為：置入陰道，一日1次，持續(xù)使用2周，之后改為一周2次。隨機(jī)試驗(yàn)表明，10g雌二醇置入劑可有效緩解陰道癥狀。雖然10g雌激素的效果顯著高于安慰劑，但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與25g相比，10g在初期誘導(dǎo)上皮成熟、緩解陰道癥狀、降低pH值及改善泌尿生殖道萎縮的效果似乎稍弱。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（n=764）比較了4g、10g、25g雌二醇與安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3種劑量對(duì)GSM癥狀的效果均優(yōu)于安慰劑。這3種劑量的療效非常相似。這3種劑量治療2周后，性交痛均得以改善。陰道干澀在10g和25g藥物治療2周后改善，在4g藥物治療6周后改善。陰道刺激和/或瘙癢在10g和25g藥物治療12周后改善，但4g藥物治療未帶來(lái)改善。（2）雌激素陰道環(huán)雌二醇浸漬的硅橡膠環(huán)可在陰道內(nèi)局部釋放雌激素。該環(huán)設(shè)計(jì)為每日向陰道釋放7.5g雌二醇，持續(xù)90日，之后由醫(yī)生或患者更換新的陰道環(huán)。有關(guān)低劑量雌二醇環(huán)的前瞻性研究顯示，癥狀改善情況與口服雌激素相當(dāng)，陰道細(xì)胞學(xué)指標(biāo)恢復(fù)至類似絕經(jīng)前女性的狀態(tài)。陰道環(huán)耐受性良好且不妨礙性交；然而，對(duì)于之前曾進(jìn)行子宮切除術(shù)的女性，有時(shí)存在陰道環(huán)留置問(wèn)題。（3）雌激素乳膏陰道雌激素乳膏對(duì)陰道萎縮有明確療效。相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性每日陰道內(nèi)使用0.5g結(jié)合雌激素后，陰道細(xì)胞學(xué)可改善至正常絕經(jīng)前狀態(tài)。雌激素劑量隨乳膏用量而變化，乳膏管配有帶不同劑量刻度的涂藥器，以便患者按規(guī)定劑量使用。用法是開(kāi)始一日1次，持續(xù)2周，之后改為一周2次。低于生產(chǎn)商推薦劑量的雌激素乳膏通常就足以緩解癥狀。癥狀更嚴(yán)重時(shí)，最初可采用推薦劑量范圍的高值，然后在癥狀改善時(shí)減少劑量或改為低劑量方案（片劑、膠囊或陰道環(huán)）。治療目標(biāo)是緩解癥狀，因此患者通常能在達(dá)到目標(biāo)后確定最低有效劑量?！?拮抗性孕激素的使用：使用最低劑量制劑治療陰道萎縮時(shí)，即低劑量環(huán)或片劑/膠囊生產(chǎn)商推薦的方案（一周2-4次），很可能無(wú)需孕激素來(lái)預(yù)防子宮內(nèi)膜增生或癌癥。雌激素乳膏可能會(huì)升高血清雌激素水平，雌二醇乳膏或結(jié)合雌激素乳膏劑量超過(guò)0.25g、一周2次時(shí)，需要使用拮抗性孕激素。其對(duì)子宮內(nèi)膜腫瘤形成的總體影響可能取決于使用劑量和治療持續(xù)時(shí)間。無(wú)論使用何種劑量的雌激素，均應(yīng)酌情對(duì)絕經(jīng)后出血的女性進(jìn)行評(píng)估?？梢酝ㄟ^(guò)超聲或活檢評(píng)估陰道雌激素制劑對(duì)子宮內(nèi)膜的影響。與陰道雌激素乳膏聯(lián)合使用的口服孕激素方案一般為每日給藥，每月連用10-12日。可用的孕激素包括甲羥孕酮（如，10mg）、醋炔諾酮（如，5-10mg）、微?；S體酮（如，200mg）等?！?治療效果和治療持續(xù)時(shí)間：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，癥狀通常在開(kāi)始陰道雌激素治療2-4周后改善。改善癥狀及維持改善所需的治療持續(xù)時(shí)間因患者而異，應(yīng)根據(jù)患者陰道萎縮癥狀的嚴(yán)重程度而定。雖然截至目前的臨床試驗(yàn)隨訪時(shí)間均未超過(guò)1年，但鑒于不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，低劑量陰道雌激素治療可無(wú)限期使用。較大劑量陰道雌激素治療或全身雌激素治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)決定?！?同時(shí)接受全身性雌激素治療的女性：對(duì)于單純治療陰道萎縮癥狀的女性，應(yīng)給予低劑量的陰道雌激素治療（低劑量陰道給藥），而非全身雌激素治療（口服、經(jīng)皮給藥或較高劑量陰道給藥）。北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南提出，僅存在泌尿生殖道萎縮時(shí)，通常推薦局部陰道雌激素治療；患者在接受全身雌激素治療時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)持續(xù)性萎縮癥狀。對(duì)于因其他絕經(jīng)期影響（如，血管舒縮癥狀）正在接受全身雌激素治療的女性，如果陰道萎縮癥狀緩解不足，可加用低劑量陰道雌激素治療。全身性雌激素治療還可以預(yù)防/治療骨質(zhì)疏松癥，但雌激素不是該病的一線治療。低劑量陰道雌激素不太可能對(duì)骨質(zhì)疏松有效，但據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)道，低劑量陰道雌二醇（7.5g/24h）減少了絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)吸收，提示該療法可能具有全身效應(yīng)。優(yōu)選陰道雌激素是因?yàn)槠淠苡行Ь徑釭SM癥狀，以及絕經(jīng)期使用全身性雌激素治療的風(fēng)險(xiǎn)較高。一項(xiàng)meta分析納入了58項(xiàng)針對(duì)泌尿生殖道萎縮女性的對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道雌激素組中報(bào)告癥狀緩解的患者比例顯著高于口服雌激素組。觀察性數(shù)據(jù)表明，陰道雌激素療法的有效率為80%-90%，全身雌激素療法的有效率約為75%。此外，全身雌激素加孕激素治療的乳腺癌和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高于安慰劑；某些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨孕激素是否與雌激素聯(lián)用而異。綜上，陰道雌激素治療能有效改善外陰陰道干澀或不適癥狀、組織脆弱或性交痛。若患者雌激素水平低且有中至重度陰道萎縮癥狀時(shí)，低劑量的陰道雌激素是最有效的療法。市售的陰道雌激素制劑包括結(jié)合雌激素（乳膏）和雌二醇（乳膏、片劑、膠囊和陰道環(huán)）等，應(yīng)根據(jù)全身性吸收效應(yīng)、患者偏好、方便程度及費(fèi)用選擇雌激素劑型。2020年12月21日4030
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中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院
婦科
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郭路 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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