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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學 ??雌激素對于女性機體發(fā)揮著廣泛的生理作用，除了作用于生殖系統(tǒng)外，還作用于其他靶器官，包括骨骼、心血管、中樞神經、肝臟和皮膚及其附屬物等，對這些器官的生長、發(fā)育和功能均發(fā)揮著重要的作用。絕經或其他原因造成的卵巢功能減退，可使雌激素缺乏，進而影響這些靶器官的發(fā)育和功能，應針對適宜人群，在醫(yī)生指導下，采用相應的雌激素補充治療。雌二醇凝膠經皮給藥優(yōu)勢：經皮雌激素的使用，與靜脈血栓危險增加無關；對血脂無影響；不增加冠心病風險。雌二醇凝膠臨床應用：圍絕經期雌激素缺乏且無禁忌證者，如自然絕經，有嚴重高血壓、糖尿病、高甘油三脂血癥、膽囊疾病等慎用情況者，使用經皮雌激素治療風險可能更低。對于患慢性病、正在使用肝酶誘導藥物、不能口服或者不愿每天服藥者，如需要激素補充治療且沒有禁忌證的患者，可以考慮使用雌二醇凝膠。雌二醇凝膠用法、用量：每天早晨或晚間涂凝膠于手臂、肩部、頭頸部、腹部或大腿部及臉部，涂后約2min即干，無刺激、無色或乳白色，沐浴后使用最好，具體藥物劑量需要根據治療目的調整，1劑量尺相當于2.5g凝膠，含雌二醇1.5mg。用于雌激素缺乏時的補充通常使用半劑量尺至一劑量尺，須在醫(yī)生指導下使用。本品療程為每個月24-28天，醫(yī)生可以對療程做適當調整。若忘記使用，請勿私自增加劑量以補償遺漏的劑量，按照處方劑量繼續(xù)治療，或遵醫(yī)囑。長期應用注意事項（1）雌二醇凝膠為含有酒精的膠狀物，用藥期間應注意避免使用任何影響涂藥部位皮膚的藥物、皮膚清潔劑、酒精含量高的潔膚品和角質層分離劑以及護膚品。（2）偶有報道涂抹部位皮膚發(fā)紅、刺激或輕度短暫的紅斑，遇到這種情況，應注意涂抹于其他部位，如這種不良反應繼續(xù)，則應考慮抗過敏調理改善后再治療。（3）治療過程中停止用藥階段可能出現與月經相似的陰道出血，請向醫(yī)生報告。?參考文獻：《雌二醇凝膠臨床應用指導建議》中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組02月10日
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鄧曉惠主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 中國女性絕經的平均年齡在48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經。絕經后雌激素水平下降及缺乏會導致女性出現一系列絕經相關癥狀，其中生殖道及泌尿系統(tǒng)的癥狀及體征，稱為絕經生殖泌尿綜合征，生殖系統(tǒng)癥狀包括生殖道干燥、燒灼、刺激以及陰道缺乏潤滑導致的性問題和疼痛；泌尿系統(tǒng)癥狀包括尿急、尿頻、尿痛和反復泌尿系統(tǒng)感染?？诜蚪浧な褂么萍に睾驮屑に乜梢愿纳迫戆Y狀和局部癥狀，對于僅有生殖道及泌尿系統(tǒng)相關癥狀，或因為患乳腺癌等雌激素相關疾病的女性，為改善局部癥狀，可以使用經陰道雌激素。經陰道雌激素不同于口服或經皮的雌激素制劑，很少進入血液中，但改善局部癥狀很有效。經陰道雌激素制劑有膠丸、栓劑、乳膏，等，常用藥物有：普羅雌烯、雌三醇、結合雌激素。用藥頻次建議按照說明書的推薦劑量每天使用，連續(xù)使用2~3周，癥狀緩解后改為2~3次/周，或根據療效逐漸遞減每周使用次數。普羅雌烯屬于嚴格局部作用的雌激素，不刺激子宮內膜增生，乳腺癌患者必要時可以在醫(yī)生指導下使用；雌三醇對子宮內膜刺激小，對血漿雌二醇水平影響很?。唤Y合雌激素輕微升高血漿雌激素水平，可輕度影響子宮內膜。短期局部應用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素。建議初始使用3個月后，做陰道超聲監(jiān)測子宮內膜厚度，如果內膜厚度超過6mm，可以使用孕激素10天轉化內膜撤退出血。如果使用經陰道雌激素過程中出現陰道出血或超聲顯示子宮內膜回聲異常，需要停藥，進一步檢查明確原因。長期使用（6個月以上）者應做超聲監(jiān)測子宮內膜。陰道局部雌激素治療可改善中或重度陰道萎縮癥狀，預防反復尿路感染，減少尿急、尿頻、膀胱過度活動癥和尿失禁，規(guī)范使用經陰道雌激素對于改善局部癥狀安全有效。參考文獻：《中國絕經管理與絕經激素治療指南》2023版2024年06月06日206
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 嗯，可以的，是這樣子的，陰道干澀的話有，嗯，有不同年齡階段都有可能會有，但最常見的還是在圍絕經期，就是雌激素下降之后開始開始出現，那么呃，很多女性呢，就是會問我這個進入我們的老一些老病人也會問我，他就年紀大了之后啊，這個泌尿生殖到綜合征就開始出現，包括反復的尿路感染。 包括陰道干澀，局部疼痛和同房的一個困難，那么這個呢，有兩個方法可以改善，一個就是您提到的這個潤滑劑，潤滑劑還是可以用的，包括有時候我們醫(yī)院里面實在沒有潤滑劑，就會給大家開一些利多卡伊的凝膠，它也有潤滑的作用。那么第二個呢，就是可以局部運用一點雌激素軟膏，那么局部的雌激素軟膏或者去雌激素的運用呢，在最開始很多女性可能會覺得，哎，局部有那種就是雌激素用完之后呢，它會有充血水腫嘛，會有那種呃，就是呃瘙癢，或者是說有局部的這種嗯，膨脹感，那么這個呢，就是中國女性能不能耐受呢？有一部分女性只能耐受，有一部分女性就耐受度沒那么好。 那么所以你可以用的方法有兩種，一個是潤滑劑，潤滑劑如果你覺得在外面買的這個商品化的不安全，可以到醫(yī)院里面來開一點這種利多利多卡因凝膠啊，這個也是可以的，它是可以擠進去的。那么第二呢就是用一些雌激素2024年05月12日127
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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-云南 婦產科 絕經激素治療究竟可以用多長時間？要回答這個問題，首先需要明確一下患者的需求到底是什么？1.只想緩解更年期癥狀的：如果只是想緩解潮熱汗出、煩躁等相關更年期癥狀的人，使用一至兩年可能就可以了。2.如果想獲得骨骼心血管保護的：需要長期服藥。服藥期間，雌激素對骨骼、心血管等保護作用會持續(xù)存在。但停藥后，這種保護就消失了。3.比較年輕的患者：對于一些卵巢功能提早出現減退的患者，比如40歲以前發(fā)病的卵巢早衰患者，或者40-45歲出現絕經的早絕經女性。在排除禁忌癥的情況下，可以考慮用藥至48歲左右（大概相當于我們的平均絕經年齡）。4.年紀再長一些的患者：比如張女士，從46歲開始絕經激素治療，目前已經堅持了5年，一直感覺良好。每年體檢乳腺、血液生化指標、頸動脈超聲等都不錯。那王女士還能在用幾年激素治療呢？有沒有說到了幾歲就一定要停藥？回答是：沒有！目前目前相關指南規(guī)定：對于已經在進行絕經激素治療的患者，只要每年定期體檢，排除相關的禁忌癥，評估受益大于風險時，可以在?？漆t(yī)生指導下繼續(xù)用藥。2024年05月09日462
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楊慧云主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 作者：陳蓉單位：北京協(xié)和醫(yī)院婦科內分泌與生殖中心基金項目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務費(2022-PUMCH-B-123)文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學雜志》第3期受經濟繁榮、醫(yī)療水平大幅提升、社會長期穩(wěn)定等諸多因素影響，中國女性的預期壽命近半個多世紀以來得到了大幅延長。根據最新預測模型，到2035年中國大陸地區(qū)的人均預期壽命將達到81.3歲，部分地區(qū)女性的預期壽命將超過90歲[1]，故從50歲左右開始的絕經后期已成為女性整個生命周期中最長的階段。絕經相關癥狀不僅影響女性絕經前后這一時期的身心健康，對整個老年階段的健康狀況都將產生較大影響。此外，絕經還將影響社會生產力以及家庭的和諧穩(wěn)定，并可能增加醫(yī)療費用支出。在全球范圍內，中國絕經管理起步相對較晚，但經過20余年的不懈努力，大眾對于絕經管理的重視度已顯著提升，越來越多的圍絕經期女性選擇主動就醫(yī)。為了幫助各級醫(yī)生更好地管理和防治絕經相關癥狀及疾病，中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組近期發(fā)表了《中國絕經管理及絕經激素治療指南2023版》（下文簡稱“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]發(fā)布已過去5年，在此期間國內外不斷有新的證據積累[4-6]以及新的指南發(fā)表[7-8]，因此2023版指南內容亦有較多變化。本文對此版指南的核心要點，尤其是更新要點進行詳細解讀，以期更好地指導臨床實踐。1.2023版指南更加適應中國國情中國女性的更年期癥狀與歐美女性明顯不同，其生活方式和疾病譜與西方女性相比亦存在較大差異，例如中國女性乳腺癌發(fā)病年齡更早并與卵巢功能衰退的時間高度重合，靜脈血栓栓塞發(fā)病率更低等。此外，中國與西方國家可供選擇的藥物種類存在一定差別，且東西方國家對衰老和絕經的傳統(tǒng)觀點亦明顯不同，這均會影響患者最終的治療選擇。2023版指南綜合了國內外最新證據，并結合中國國情，是更適用于中國女性和中國醫(yī)生的絕經管理指南。本次指南修訂耗費時間漫長，最主要的原因是修訂過程嚴格遵循指南制訂原則：（1）首先請專業(yè)的第三方公司協(xié)助收集最新循證醫(yī)學證據，并由臨床專家對證據進行系統(tǒng)梳理；（2）初稿經過執(zhí)筆者20余次小型會議討論，并由全體學組老師把關、修改；（3）終稿經2次專家組大會討論，并在投票后得以成文。2023版指南推薦意見采用更為簡潔的方式，兼顧研究證據級別和專家推薦強度：1類推薦為最高級別推薦，不僅基于高級別臨床研究證據，專家意見也高度一致；3類推薦為最弱推薦，無論基于何種級別證據，專家意見明顯分歧；2A和2B類推薦介于兩者之間。本版指南絕大多數推薦為1類或2A類，僅2處為2B類，無3類，說明該指南得到了專家們的一致認可。此外，每部分內容后均附有簡明扼要的“要點”總結，便于讀者在瀏覽時迅速抓住主要內涵。2.關于絕經及生殖衰老分期等相關名詞及特征描述鑒于歷史原因，絕經領域的名詞用法一直較繁亂，2023版指南對此進行了特別說明：1）“更年期”一詞多用于大眾科普教育，絕經是更年期的標志性事件，對應的學術術語包括“圍絕經期”“絕經過渡期”“絕經后期”等；（2）絕經前后的一系列相關癥狀統(tǒng)稱為“絕經綜合征”（既往稱為“更年期綜合征”），“圍絕經期綜合征”在此版指南中未提及，因此建議棄用；（3）絕經領域采用的性激素療法統(tǒng)稱為“絕經激素治療”（MHT），僅當應用于早發(fā)性卵巢功能不全（POI）時才稱為“激素補充治療”（HRT）;（4）本版指南同時明確了一些英文名詞的中文翻譯，例如“systemicMHT”，既往直譯為“系統(tǒng)MHT”，在新版指南中根據內涵改譯為“全身MHT”。為滿足臨床和科研需求，需對生殖衰老過程進一步細化，2023版指南引用了目前國際公認的“生殖衰老研討會+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)[9]，此部分內容較上一版指南無明顯變化。絕經是指月經的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性停經12個月，排除妊娠及其他可能導致閉經的疾病后，即可臨床診斷絕經。40~45歲之間絕經為“早絕經”，?40歲之前出現卵巢功能衰退的綜合征稱為POI，這是在中文指南性文件中首次提出“早絕經”概念?！霸缃^經”概念的提出，提示40~45歲之間絕經比正常年齡絕經危害更大，與POI一樣需要額外重視。指南中特設一節(jié)陳述了POI的診斷和治療問題，強調POI患者只要無禁忌證應盡早開始HRT，并需采用相對于MHT標準劑量較高的雌激素用藥。2023版指南首次對中國女性的絕經特征進行了描述：中國女性開始進入圍絕經期的平均年齡為46歲，絕經平均年齡為48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經。中國女性常見的絕經相關癥狀為乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關節(jié)疼痛和潮熱出汗等。歐美女性中最常見的潮熱出汗，在中國女性中僅居第5位。大眾對于絕經相關癥狀的持續(xù)時間并不清楚，經常誤以為“時間較短”“忍忍就可以過去”；而實際上絕經相關癥狀持續(xù)時間較長，以絕經特征性的“潮熱出汗”癥狀為例，中位持續(xù)時間長達4.5年[10]。此版指南在說明絕經的影響因素時明確指出：吸煙使絕經年齡提前，產次≥2次使絕經年齡略推后。這些數據對指導臨床實踐具有重要意義，有利于醫(yī)生在日常工作中對大眾進行科普、宣傳，并對MHT的持續(xù)時間進行初步預判。3.關于MHT指導原則、適應證、禁忌證和慎用情況3.1指導原則2023版指南在介紹MHT具體內容前亦首先提出了MHT的指導原則。與上一版指南一致的內容包括：MHT是醫(yī)療措施，需有適應證、無禁忌證才可應用；MHT的獲益和風險與啟動時機密切相關；有子宮的女性MHT時應加用足量足療程孕激素；MHT必須個體化；每年應至少接受1次全面的獲益/風險評估；尚無證據支持限制MHT應用的時間；僅為改善絕經生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時建議首選陰道局部雌激素治療。兩點內容進行了更新：一是關于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”兩個字，具體描述為“不推薦乳腺癌幸存者應用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可陰道局部應用MHT，較前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本質上的差別；二是關于腹部脂肪增加的問題，雌激素治療可減少絕經相關腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，提高胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風險。2023版指南在上一版“絕經后”的基礎上新增了“圍絕經期”，更為嚴謹地闡明了脂肪代謝相關改變時間，具體描述為“圍絕經期及絕經后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關”。3.2適應證關于MHT的適應證，2023版指南較上一版發(fā)生了明顯改變。除原有的３條適應證（絕經相關癥狀、GSM、低骨量及骨質疏松癥）外，新增了第４條“過早的低雌激素狀態(tài)”。過早的低雌激素狀態(tài)包括POI、下丘腦垂體閉經、手術絕經等。此類患者經評估后如無禁忌證應盡早開始HRT，并需給予相對于MHT標準劑量更高的雌激素，推薦級別為2A類。將“過早的低雌激素狀態(tài)”直接列為適應證，意味著此類患者即使無明顯的全身癥狀或局部癥狀，只要無禁忌證即可給予HRT，表明治療更為積極主動。關于適應證的描述則更為具體。例如，關于絕經相關癥狀的適應證，上一版指南僅列出了癥狀種類，2023版指南將不同癥狀根據推薦級別進行了分類：月經紊亂、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙列為1類推薦，而軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）列為2A類推薦，并強調需由相關?？圃\治、排除器質性疾病后再考慮與絕經相關；關于骨骼方面的適應證，2023版指南明確了如下情況：骨質疏松癥高危因素、低骨量、絕經后骨質疏松癥及有骨折風險，且具體列舉了骨質疏松癥高危因素，包括絕經尤其是早絕經、POI、脆性骨折家族史、維生素D及鈣等營養(yǎng)攝入不足、低體質量（體質量指數＜18.5kg/m2）、缺乏運動、吸煙、過度飲酒等不良生活習慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質激素藥物等。3.3禁忌證和慎用情況2023版指南將MHT禁忌證從原有的８條減為６條，具體為：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴重肝腎功能不全，原2條禁忌證“血卟啉癥、耳硬化癥”“現患腦膜瘤”調整為慎用情況?！吨袊^經管理與絕經激素治療指南》中歷來涵蓋“MHT慎用情況”。圍絕經期和絕經后期女性往往已患有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等疾病，臨床上很多醫(yī)生和患者會擔心MHT對此類疾病的影響。需明確指出的是，慎用情況并非禁忌證，存在慎用情況時應權衡利弊，選擇個體化的MHT方案，并加強監(jiān)測和隨訪，力爭獲益大于風險。在上一版指南中，已有針對慎用情況的具體解釋，2023版指南對部分內容又進行了更新，例如，上一版指南特別強調子宮肌瘤大小對MHT的影響，認為＞5cm應用MHT手術風險可能增加，2023版指南則不再強調子宮肌瘤的具體大小，主要理由是子宮肌瘤的手術指征并不完全取決于肌瘤大小，MHT后子宮肌瘤雖然可能增大，但多數不改變是否手術這一抉擇。此外，2023版指南在原有的“子宮內膜異位癥”條目中增加了“子宮腺肌病”內容；將原有廣泛的“膽囊疾病”修改為具體的“膽石癥”；將原有的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”條目擴展為“免疫系統(tǒng)疾病”，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎上增加了類風濕關節(jié)炎。此版指南總體更加重視血栓相關問題，建議所有擬MHT者均應梳理血栓形成的危險因素、血栓栓塞的個人史及家族史；為便于基層婦產科醫(yī)生和絕經管理醫(yī)生進行臨床決策，指南還列出了血栓形成的具體危險因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。4.關于MHT的治療藥物、方案和隨診4.1治療藥物考慮到我國幅員遼闊，不同地區(qū)的絕經管理和MHT應用水平并不均衡，因此2023版指南詳細介紹了目前可及的所有藥物。以雌激素為例，不僅介紹了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和結合雌激素，還包括相對不常用的尼爾雌醇和苯甲酸雌二醇，對于國內尚未上市的普拉睪酮陰道栓、巴多昔芬/結合雌激素也作了簡要介紹。雌激素的劑型涵蓋口服、經皮、經陰道和針劑，2023版指南強調了經皮雌激素的優(yōu)點：避免口服藥的肝臟首過效應，減少對肝臟合成蛋白質及凝血因子生成的影響；相對于口服，經皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病風險均顯著降低。介紹孕激素時，按照天然孕激素和合成孕激素分類，且對不同合成孕激素的特點進行了說明：地屈孕酮是逆轉孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有較強的抗鹽皮質激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南還特別介紹了一種特殊的孕激素裝置——左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。藥物部分另一重大更新是將替勃龍單獨列出。替勃龍因其應用的臨床對象、產生的臨床效果與雌孕激素連續(xù)聯合方案相仿，均適用于絕經后1年以上的女性且均不產生月經樣出血，故既往指南中往往僅提及雌孕激素連續(xù)聯合方案而不提及替勃龍。然而在臨床實踐中發(fā)現，很多基層醫(yī)生誤認為替勃龍就是一種雌孕激素連續(xù)聯合方案，而事實上，替勃龍是一種單一的化合物（7-甲基-異炔諾酮），口服后代謝為3ɑ-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構體3種化合物，可在不同組織中產生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龍?zhí)帲鶈为毩谐觥?.2治療方案2023版指南對于不同情況下的MHT方案選擇均給出了具體推薦，這在既往指南中從未明確陳述過。對于過早的低雌激素狀態(tài)，建議以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應高于正常絕經女性的MHT常規(guī)用量，且強調孕激素用量需與雌激素匹配，以充分保護子宮內膜。對于圍絕經期和絕經后早期健康女性，推薦使用標準劑量或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經1年后，如不愿有月經樣出血，也可選擇連續(xù)聯合方案或替勃龍方案。對于絕經后晚期的健康女性，可選擇低劑量雌激素+地屈孕酮/黃體酮連續(xù)聯合方案或替勃龍方案，雌激素用藥優(yōu)先選擇經皮途徑。對于體質量指數＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代謝綜合征或高血壓女性，優(yōu)先選用低劑量或超低劑量含經皮雌激素的方案。絕經過渡期和絕經后早期女性可采用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經后晚期建議采用連續(xù)聯合方案。4.3隨診上一版指南已經創(chuàng)新性地納入了診療流程圖，2023版指南中的診療流程圖則更為細化，讀者直接看流程圖即可掌握患者從初診、檢查、處理到隨訪的相應內容。隨訪相關內容中還給出了具體的停藥指征：（1）出現了MHT的禁忌證；（2）繼續(xù)應用MHT弊大于利；（3）患者拒絕或無法堅持規(guī)范用藥。采用無月經方案時可隨時停藥，序貫方案非緊急情況建議周期結束后再停藥。2023版指南更加重視MHT的非預期出血和子宮內膜厚度問題，強調在治療前需常規(guī)評估子宮內膜，對于內膜≥4mm的患者建議先使用孕激素，撤退后再開始MHT，可減少非預期出血的發(fā)生；MHT啟用6個月內出現非預期子宮出血，可通過調整雌/孕激素的劑量、使用時長或更換孕激素種類等方法減少出血發(fā)生率；MHT超過6個月仍有非預期出血，建議經陰道超聲評估，必要時宮腔鏡檢查和/或子宮內膜活檢；對于MHT過程中無非預期出血的女性，建議以子宮內膜厚度≥8mm作為評估閾值[11]。5.MHT相關獲益和風險對于絕經相關的血管舒縮癥狀，MHT是最有效的治療措施。中成藥/植物藥、選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性５-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑以及可樂定、植物雌激素等非激素治療也有一定效果，適用于存在MHT禁忌證、暫不適合MHT或對MHT有顧慮而不愿意使用者。對于精神心理問題，MHT能夠改善絕經過渡期和絕經后期女性的情緒障礙，但尚無臨床證據支持單用MHT可治療抑郁癥。對于其他軀體癥狀應進行多學科協(xié)作診療，需相關科室協(xié)助排除器質性疾病后再行MHT，某些情況下不能確認或排除器質性病變時也可通過短暫的試驗性MHT加以鑒別診斷。針對圍絕經期異常子宮出血、GSM、圍絕經期及絕經后女性性健康及避孕問題，國內已存在相應的指南或專家共識[12-14]，2023版指南亦建議參照相應內容，在此不再贅述。針對MHT的長期獲益和風險，2023版指南強調：MHT對骨健康具有保護作用，應用時間至少需3~5年；MHT對心血管的影響與啟動時機密切相關，對于年齡＜60歲、絕經10年內且無心血管系統(tǒng)疾病的女性，啟用MHT不增加冠心病和卒中風險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相關的靜脈血栓栓塞癥風險隨著年齡增長而增加，且與肥胖程度呈正相關，對于高危女性，經皮雌激素可能更安全；對于認知減退和阿爾茨海默癥，盡早啟動MHT有益，特別是對于手術絕經的女性，晚啟動可能會對認知功能產生不利影響，增加發(fā)病風險；MHT可降低絕經后女性空腹血糖和胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病的風險，且MHT可改善脂代謝異常，減少腹部脂肪堆積和總體脂肪量，有助于降低代謝綜合征的發(fā)生風險。伴有代謝綜合征的肥胖女性有更高的血栓風險，應優(yōu)先選擇經皮雌激素治療。目前尚無充分證據證實雌激素對關節(jié)炎具有保護作用。肌少癥近年來廣受重視，但MHT治療肌少癥的作用仍存在爭議。因長期以來MHT與乳腺癌的關系廣受關注，且在此次修訂周期內有數篇重量級文獻[4-6]發(fā)表，故2023版指南采用較大篇幅描述了MHT與乳腺癌的關系。首先，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，與絕經管理的目標人群高度重疊，因此無論是否行MHT，均應充分重視中年女性的乳腺癌篩查；其次，MHT與乳腺癌的關系復雜，具體的MHT方案、藥物、用藥持續(xù)時間以及患者本身特征均可能對乳腺癌發(fā)病風險產生影響，指南中將MHT與常見不良生活方式對于乳腺癌的發(fā)病風險影響進行了對比，強調雌、孕激素聯合應用輕度增加乳腺癌發(fā)病風險（屬于罕見級別，＜1‰），增加的風險略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動少的風險相當[7]，這樣具體而形象的描述，有助于大眾和基層醫(yī)生理解二者之間的關系。乳腺癌發(fā)病風險可能與孕激素種類有關，含天然黃體酮或地屈孕酮的MHT方案較含其他合成孕激素方案相關的乳腺癌發(fā)病風險低。乳腺癌發(fā)病風險還與MHT使用時長有關，隨著用藥時間延長，應用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風險有所增加，但長期MHT數據仍較少。對于乳腺癌幸存者，應重視其低雌激素相關癥狀管理，但不建議全身應用MHT；改善GSM癥狀首選陰道潤滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇嚴格陰道局部作用的雌激素——普羅雌烯膠丸或乳膏。MHT時應加用足量足療程的孕激素以保護子宮內膜。雌孕激素序貫治療若每月孕激素使用天數不短于10d，5年內不增加子宮內膜癌風險，5年以上風險逐年增加；雌孕激素連續(xù)聯合治療不增加子宮內膜癌風險。有絕經癥狀的早期子宮內膜樣腺癌手術后患者可考慮應用MHT，現有證據表明不增加腫瘤復發(fā)風險、新發(fā)腫瘤風險和死亡風險。MHT不增加子宮頸鱗癌的發(fā)生風險，同時可改善子宮頸鱗癌患者手術/放化療后的生活質量，不增加復發(fā)及死亡率。MHT與子宮頸腺癌的風險關系尚不明確。MHT是否增加卵巢癌風險尚無一致結論，多數研究認為MHT不增加卵巢上皮癌的復發(fā)風險，但低級別漿液性和子宮內膜樣卵巢癌不推薦MHT。MHT不增加卵巢生殖細胞腫瘤復發(fā)風險，但不推薦用于卵巢性索間質腫瘤如顆粒細胞瘤。未發(fā)現MHT與肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤之間存在明確的聯系。MHT可降低結腸直腸癌發(fā)病率及死亡率。6.小結正如2023版指南中所述，“絕經是女性人生中的一件大事”，建議“賦予女性新的活力，重新塑造個人的生活、人際關系和未來目標”。絕經管理的理念是在緩解絕經相關癥狀的同時，預防中老年慢性疾病的發(fā)生，是“治已病”的同時兼顧“治未病”。絕經需要在全面健康生活方式管理的基礎上經醫(yī)生指導，針對適宜人群開展MHT。MHT是唯一能夠全面解決女性因雌激素缺乏導致的健康問題的醫(yī)療措施，是對絕經相關癥狀最有效的治療方法。2023版指南從絕經管理和MHT的方方面面進行了全面更新，相信一定能夠規(guī)范臨床診療行為，提高臨床絕經管理水平。未來期待更多學科共同參與，為促進中國女性健康事業(yè)發(fā)展而繼續(xù)努力！2024年01月04日426
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 的話可以在這個您不用太擔心啊，就是宮頸息肉，實際上我剛剛說的絕大部分就是一些宮頸慢性炎癥的表現，我建議您門診摘除就可以了，這個0.5厘米的很小，但摘除之后呢，很多人說那我再長了怎么辦，如果再長呢，我們繼續(xù)的摘除就可以了啊，那么第二呢是什么呢？49歲，我個人還是建議您呢。 嗯，就是連續(xù)五年做TCTPV的檢測，如果連續(xù)五年都是陰性的，那么絕經之后呢，你也可以選擇就是說啊停止篩查，但是一定要在呃這五年連續(xù)篩查陰性才行，那么從我們目前來講的一個臨床指南來講的話，就是說呃，關于這個宮頸癌的一個篩查的話，65歲以下連續(xù)五年都是陰性，也就可以停止篩查了，有些甚至到55歲都可以。 哦，很好，如果。2023年07月21日44
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 絕經是指卵巢內卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內膜生長，即卵巢功能衰退，月經停止。這里強調一點：絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。如果您是單純子宮切除的婦女，那么即便沒有月經再來潮，如果卵巢功能正常，那也不屬于絕經范疇。女性到了一定年齡，如果有絕經的現象，就需要對自身進行很好的保養(yǎng)，這樣使得能夠延緩衰老。因為絕經后的女性此時的身體內部，卵巢已經完全萎縮，雌激素嚴重缺乏，更年期癥狀十分明顯。1.生理上，絕經后的女性會面臨心血管舒縮癥狀的問題，例如容易燥熱、盜汗等，長期下去可能會演變成心血管病變。這是因為雌激素的缺乏導致女性體內代謝異常，包括脂肪代謝、糖類代謝等與心血管系統(tǒng)息息相關的代謝循環(huán)。2.部分女性還會產生自主神經失調癥狀，例如心悸心慌、眩暈、頭痛等。還容易出現睡眠問題，晚上難以入睡，夜里容易驚醒、失眠等等。3.在外表上，由于年齡的增長，激素水平的變化，水分流失，絕經后女性可能會產生皮膚變差、膚色暗沉、干燥、腹部肥胖、脫發(fā)等問題。4.心理上，隨著雌激素分泌的減少，缺乏激素調節(jié)，容易產生一些精神神經癥狀。例如急躁易怒、焦慮不安、記憶力減退、抑郁低落等。當意識到自己已經進入“更年期”、不再年輕后，很多女性也是郁郁寡歡，從而更加劇了心理問題。那么，如何能適當地推遲絕經？絕經后怎樣保養(yǎng)才更健康、更年輕？1.多吃富含C、E維生素和植物性雌激素的食物保養(yǎng)卵巢研究表明，若每天服用90mg的維生素C和30mg的維生素E，患卵巢癌的機率就會減少50%。經常食用富含植物性雌激素的食物對卵巢保養(yǎng)也有比較好的作用。2.補充葉酸預防卵巢癌研究人員發(fā)現，常吃富含葉酸的食物的女性，其發(fā)生卵巢癌的機率比很少吃葉酸食物的女性將減少74%。至于葉酸，它是一種水溶性的維生素B，大量存在于綠色蔬菜、柑橘類水果及全谷類食物中。3.補鈣防止骨質疏松女性絕經后體內的鈣會大量流失，導致骨質疏松，因此絕經后補鈣要視為生活常識，日常的日光照射，有利于鈣的吸收，而多運動則有助于增加骨密度。4.注意衛(wèi)生，定期檢查注意私密部位清潔衛(wèi)生預防陰道炎及尿道炎；此外，由于絕經后身體機能開始慢慢走向衰退，容易受到一些疾病侵襲，特別是婦科疾病，因此要定期做好乳腺、陰道、子宮、輸卵管、卵巢等方面的檢查。絕經也是人生必經的階段，要調整好心態(tài)，積極的面對生活。2023年06月28日207
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