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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肺癌咳血是大多數(shù)的肺癌患者在臨床上都會出現(xiàn)的一種臨床癥狀，一旦患者出現(xiàn)了咳血家屬都會非常的緊張，因為在臨床上有個別的一些患者，就是因為咳血而導(dǎo)致大出血。這種情況是非常危險的，如果沒有辦法及時止住血的話，就有可能會出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。但是臨床上會發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)咳血之后醫(yī)生即使經(jīng)過一系列的止血方法也很難徹底止住血患者在咳嗽之后，還會出現(xiàn)咳血的情況，所以很多人就不太清楚到底是什么原因?qū)е碌姆伟┗颊邥妊?，今天邱醫(yī)生帶大家了解一下。1.腫瘤自身的壞死癌細胞生長速度比正常細胞快無數(shù)倍，常常會消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)和氧，當(dāng)癌細胞生長過快，沒有充足的血液和營養(yǎng)物質(zhì)維持時，就會導(dǎo)致腫瘤當(dāng)中的部分細胞因沒有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)而壞死，這時就會出現(xiàn)腫瘤表面或中心壞死而流血的情況，如果腫瘤和氣管相通，這些血液就會循著支氣管到達氣管最終被咳嗽排出體外，就是俗稱的咯血。2.腫瘤浸潤血管肺癌組織對肺部的血管組織造成侵犯和破壞。腫瘤新生血管生成和血管浸潤，腫瘤破壞肺實質(zhì)。新生側(cè)枝血管較脆弱，容易破裂。腫瘤生長快，需血量增多，支氣管肺動脈的吻合支舒張，擴張的吻合支壁薄而容易破裂。吻合支承受體循環(huán)的血流，壓力高。3.與治療相關(guān)的咳血肺癌的化療藥物會引起骨髓抑制，引起血小板下降，常見的為吉西他濱、紫杉醇、卡鉑、洛鉑、奈達鉑等。不少病人用了化療藥物后不僅白細胞下降，還有不少病人血小板也會隨之降低，當(dāng)血小板低于正常時，出血的風(fēng)險增加，尤其是血小板低于2010^12，自發(fā)性出血風(fēng)險很大。輕的表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑，嚴(yán)重者會并發(fā)咯血、消化道出血、血尿甚至腦出血。肺癌放療后咯血并非放療直接導(dǎo)致。放療過程中，有些患者可出現(xiàn)腫瘤脫落、壞死，在壞死脫落的過程中，可造成毛細血管破裂，引起咯血。如果是少量的痰中帶血，則不用太關(guān)注，吃點止血藥即可。如果是大出血侵犯血管，則需要血管介入，治療時比較棘手。肺癌常見的抗血管生成的靶向藥物，大分子貝伐珠單抗、小分子安羅替尼在使用的過程中有出血風(fēng)險。一般來說，使用靶向藥物出現(xiàn)咯血及痰中帶血現(xiàn)象必須立即停藥觀察。治療原則應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15～30mg，每天2～3次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿10mL，每日3次?；蛴颐郎撤?5～30mL，每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。1.藥物治療（1）垂體后葉素：是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以5～10U垂體后葉素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，繼之以10～20U的垂體后葉素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。（2）酚妥拉明：可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中靜脈點滴，每天1次，連用5～7d。（3）6-氨基己酸：可將4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。可將100～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，每日1～2次；或?qū)?00mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或?qū)?.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中靜脈注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，每日1次。氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時可能會引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：該藥是由蛇毒中分離提純的凝血酶，可以靜脈注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡(luò)血）、維生素K1、魚精蛋白等。2.非藥物治療（1）支氣管動脈栓塞治療支氣管動脈栓塞治療咯血主要適用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進行手術(shù)時；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。（2）經(jīng)支氣管鏡治療：盡管大咯血時進行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險，但在必要時仍不失為有效的診斷治療措施。支氣管鏡操作前應(yīng)做好充分的救治準(zhǔn)備，應(yīng)保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。盡可能減輕操作引起的咳嗽。（3）手術(shù)治療：對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效，24h內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。2020年05月24日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 咯血( hemoptysis)是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血,經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血,大咯血時血液從口鼻涌出,嚴(yán)重者可阻塞呼吸道,導(dǎo)致窒息死亡。 病因與發(fā)生機制： 咯血的原因很多,主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。 1. 支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等;少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細血管通透性增加,或黏膜下血管破裂所致。 2. 肺部疾?。撼Ｒ娪诜谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等;較少見于肺栓塞、肺淤血、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。在我國引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。引起咯血的肺結(jié)核多為浸洞型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎,急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高,血液滲出,導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰,則造成中等量咯血;如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂,或繼發(fā)的支氣管擴張形成的動靜脈痿破裂,則造成大量咯血,甚至危及生命。肺炎咯血的機制為炎癥致肺泡毛細血管通透性增加或黏膜下小血管壁破潰而出現(xiàn)痰中帶血或咯血。 3. 心血管疾?。狠^常見于二尖瓣狹窄,其次為先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓,另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 4.其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。 臨床表現(xiàn) 1. 年齡：青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史者,應(yīng)高度警惕支氣管肺癌的可能。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與小細胞低色素性貧血,須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。 2.咯血量咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定,一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血 100~500m為中等量咯血,500m以上或一次咯血100 ~500ml為大量咯血。大咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血,主要表現(xiàn)為痰中帶血。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰,但常伴有劇烈咳嗽。 3.顏色和性狀：因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致的咯血為鮮紅色;鐵銹色血痰見于肺炎鏈球菌性肺炎,也可見于肺吸蟲病和肺泡出血;磚紅色膠凍祥痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沐嵌;肺栓塞所致咯血為黏稠暗紅色血痰。2020年05月22日2899
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 首先，我想跟大家明確一下，什么叫咳血。咳血也叫咯血，就是咽喉以下的部位出血，通過咳嗽動作從口腔排出。 咳血要跟嘔血相鑒別。嘔血是指嘔吐血液，是由于上消化道急性出血所致。 咳血是肺癌的癥狀之一。這些血來自肺癌中的血管被腫瘤擠壓破裂所致，也可能是因為腫瘤破裂造成。不過，肺癌患者除了咳血，通常也會伴隨其他癌癥癥狀，例如嚴(yán)重的胸痛、發(fā)熱、咳嗽，食欲差、體重降低或等，而且肺癌通常好發(fā)于40歲以上的年齡層。 但并不是說咳血就一定是肺癌。除了肺癌外，支氣管炎、肺炎、肺膿瘍、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、心臟二尖瓣狹窄、高血壓心臟病、白血病、血友病等都有可能導(dǎo)致咳血現(xiàn)象發(fā)生。如果是支氣管擴張，咳血多伴有大量膿痰；肺結(jié)核咳血一般伴有午后低熱、盜汗、消瘦等癥狀；肺炎、肺膿腫等其他肺部病變引起的咳血多伴有咳嗽咳痰；而肺癌所引起來的咳血，多為痰中帶血，呈頑固性。因此，出現(xiàn)咳血癥狀，一定要及時就診，明確咳血病因，以及時采取針對性的治療。2020年03月31日2084
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于衛(wèi)星主治醫(yī)師 即墨區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天門診來了一個80歲的老人家，以前有過十二指腸潰瘍。自述在家吐血3天，每天晨起第一口就是吐血，每次吐一口，為鮮紅 家人焦急來消化科門診就診。 吐血就是消化道的問題？平時我們說的廣義“吐血”其實包括 1.吐血 2.嘔血 3.咯血 如何分清它們，今天咱們簡單聊一下！ 先說一下吐血。1.吐血前患者沒有任何惡心嘔吐和咳嗽的感覺，感到口里有咸腥的液體，一吐就吐出來，多為鮮紅色，時有咖啡或黑褐色。 2.可能伴有鼻腔出血或者牙齦出血。 3.多出血量不大，少數(shù)情況有大出血。 4.發(fā)生時間多為晨起或夜間。 5.患者以前多有齒科或耳鼻喉科疾患。 嘔血是消化科常見癥狀之一。1.嘔血前患者有明顯的惡心嘔吐的動作，血液是因惡心，自胃或食道嘔出。2.顏色與血液在胃內(nèi)停留的時間長短相關(guān)。鮮紅色～暗紅色～咖啡色～黑色?？捎醒龎K且有刺鼻的血腥味。3.出血量較大，可伴有頭暈乏力，心慌等。4.任何時間可發(fā)病。5.既往多有胃，十二指腸或食管疾病?？┭嘁娪诤粑萍膊?。1.咯血前患者有咽喉刺激或咳嗽情況。 2.多為鮮紅色，多混合著痰液。 3.咯血量可大可小。痰中帶血～少量咯血～中量咯血～一次咯血大于300ml就是大量咯血。 4. 當(dāng)咯血伴呼吸困難時要警惕出現(xiàn)窒息的危險！?。?5.既往患支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌，二尖瓣狹窄，肺炎等。 吐血心慌慌，鑒別需謹(jǐn)慎。嘔血與咯血，緊急又危險。2020年03月14日4109
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呼吸道還有一種出血呢，也要引起大家注意的，特別是雖然它不屬于耳郭范圍的，它屬于胸科的范圍，他也會也會引起這種出血，往往這種出血我們叫做卡雪。 咯血呢，是口子邊一個各這種卡雪恩，這卡雪呢，恩，有幾種情況，一種情況呢，就是支氣管擴張的病人長期的支氣管擴張的病人。 第二個呢，就咳嗽厲害的說，慢性N支氣管炎的病人也會引起出血，當(dāng)然呢，恩肺里邊，比如支氣管的恩，肺癌也會引起呃，那個咯血，當(dāng)然這個咯血呢，屬于不屬于耳鼻喉科那個犯愁呢，我也不不便于多說呃，如果出現(xiàn)這種呃，使勁咳嗽，以后出血呢，這種就叫咯血，可以到胸科去看到底什么問題。2020年02月06日1812
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謝美云主任醫(yī)師 國藥北方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 咳血一般是指喉以及喉部以下的呼吸道或者肺部任何部位的出血，經(jīng)過口腔排出來，稱之為咳血。咳血是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)，多見于活動性肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌等疾病，相對少見的疾病有肺炎、肺膿腫、肺栓塞、支氣管肺曲霉菌病及心功能不全等等疾病疾病引起。出現(xiàn)咳血癥狀后，一定要及時的到醫(yī)院就醫(yī)，可以做胸片或者CT的檢查。另一方面要積極尋找咳血的原因，根據(jù)醫(yī)生的建議和意見，對癥用藥，不要盲目的使用藥物。平時一定要加強護理，一定要戒煙、戒酒，注意調(diào)整自己的情緒，不要過度的勞累，忌食辛辣刺激性的食物，多吃水果、蔬菜等食物。2020年01月10日1686
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 咯血是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀之一。Ｘ線和CT檢查在鑒別咯血的原因方面占有重要的地位。據(jù)臨床統(tǒng)計，咯血病人中以肺結(jié)核居首位，約占５０－７０％；其次為支氣管肺癌，約占３０％；支氣管擴張居第三位，約占２０％左右。胸片可初步了解咯血的病因，Ｘ線檢查時應(yīng)注意以下幾點：（1）肺結(jié)核患者咯血量較多時，常常表明有空洞形成或伴有支氣管擴張。有人統(tǒng)計，一次咯血量在１００ml以上者，約８０％有空洞。所以發(fā)現(xiàn)了時肺結(jié)核病灶應(yīng)認(rèn)真尋找有無空洞存在，必要時可做體層攝影或ＣＴ進一步檢查。（2）肺癌咯血量一般較少，常為痰中帶血絲，系癌組織表面壞死出血并經(jīng)支氣管排出時引起。Ｘ線檢查能發(fā)現(xiàn)肺部腫塊、肺不張及肺門淋巴結(jié)腫大等改變。肺癌腫塊內(nèi)有時可見偏心性厚壁空洞，內(nèi)緣凹凸不平。但早期肺癌往往不一定有這些表現(xiàn)，胸片可正常，這時應(yīng)進一步作ＣＴ檢查或痰細胞學(xué)檢查以明確診斷。（3）支氣管擴張患者的咯血量一般也較大，普通Ｘ線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅見肺紋理增強，若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有蜂窩狀或卷發(fā)樣改變，診斷即可成立。當(dāng)然現(xiàn)在有了ＣＴ，對支氣管擴張的診斷就更準(zhǔn)確了。（4）慢性肺膿瘍 本病約有１０％的患者出現(xiàn)咯血，臨床常有急性肺膿瘍病史。Ｘ線表現(xiàn)也較為典型，即在病灶內(nèi)有多個大小不等的圓形或橢圓形透光區(qū)，其內(nèi)多數(shù)有小液平面。周圍有長而粗的纖維索條狀影向外延伸，邊緣較為清晰。病灶有跨段甚至跨葉現(xiàn)象。（5）二尖瓣狹窄、房間隔缺損、法樂氏四聯(lián)癥等心臟病患者也可出現(xiàn)咯血。結(jié)合心影大小、形態(tài)及肺紋理改變，不難與肺內(nèi)其他疾病鑒別。一旦發(fā)現(xiàn)咯血,建議到醫(yī)院行進一步檢查,明確病因,并請?？漆t(yī)生診治。轉(zhuǎn)載自：美中嘉和腫瘤防治公眾號 李成州2019年12月19日2558
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 咯血就是氣管、支氣管、肺泡內(nèi)的血液,經(jīng)過咳嗽,從氣管內(nèi)排出,可伴隨著咳痰。 有一半的肺癌患者會出現(xiàn)咯血。也就是痰中帶血、血絲或小血凝塊,或者出現(xiàn)整口鮮血,量有的多有的少。如果支氣管腔內(nèi)的腫塊,侵犯到了血管,血管破裂會出現(xiàn)咯血,或者腫瘤表面壞死,壞死的物質(zhì)脫落后也會出現(xiàn)少量咯血。 40歲以上的吸煙男子一旦出現(xiàn)咯血,肺癌的可能性是相當(dāng)大的,這也是肺癌的早期癥狀之一。大多數(shù)患者,出現(xiàn)咳嗽是不怕的,但出現(xiàn)了咯血,基本上都會主動到醫(yī)院去看病。2019年10月15日1798
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吳志嵩主治醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 結(jié)核咳血，符合常識，看看電視里的林黛玉，動輒就會咳兩口，但是在實際醫(yī)療中，面對病人的咳血，還是需要辯證的看待。 第一種是結(jié)核在活動 這種咳血很好理解，結(jié)核發(fā)病期，結(jié)核菌破壞血管，導(dǎo)致咳血，需要積極治療 第二種是結(jié)核在好轉(zhuǎn) 這種咳血很多人不能理解，覺得病情好了，就不該有咳血了，其實這種邏輯是結(jié)核在好轉(zhuǎn)的過程中，可能會對周圍組織牽拉刺激，如果有比較脆弱的血管在邊上，可能就會引發(fā)出血。 所以正在治療中的各位朋友，咳血了不要緊張，注意休息，聯(lián)系醫(yī)生，一起根據(jù)病情制定治療方案。2019年09月16日1940
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 咯血的原因有哪些？咯血的急救處理措施，咯血治療原則？同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬江森大咯血是非常危險的癥狀，咯血的病因很多，不同病因的咯血，需要不同的治療策略，如何及時診斷，并合理治療大咯血是我們臨床醫(yī)生面臨的重要問題。由于大咯血來勢兇猛，原發(fā)病因常常隱匿，患者就診時可能已經(jīng)出現(xiàn)肺內(nèi)血液播散等并發(fā)癥，因此，如何在短時間內(nèi)較為準(zhǔn)確地判斷出血部位及原發(fā)病因、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，就成為胸外科醫(yī)生或呼吸科大夫面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一、什么是咯血以及大咯血？咯血是指喉以下呼吸道及肺出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出。24小時內(nèi)咯血量超過600ml或單次咯血量超過300ml即可診斷為大咯血。二、大咯血為何危險？1.大量的咯血，有可能造成窒息，大量的咯血一次性的通過狹窄的氣道，如果沒有及時的清理，或咳出去，血液在氣道內(nèi)凝固，就有可能造成窒息，窒息缺氧，又造成患者煩躁加重，可能進一步誘發(fā)或加重肺內(nèi)或支氣管出血。2.大量的出血，會造成低血容量休克，這個不難理解，人體總共只有3000ml的血液，有些患者大量出血，如果沒有及時的救治，有可能會造成失血性休克，昏迷等等。三、大咯血的常見病因支氣管性咯血肺實質(zhì)病心肺血管病血液系統(tǒng)疾病全身性疾病目前臨床工作中，絕大多數(shù)咯血患者，目前首選保守治療，主要是休養(yǎng)以及止血藥物治療，如果簡單的保守治療無效，可采用介入治療，絕大多數(shù)止血藥不能控制的咯血，可以通過血管介入治療控制。少數(shù)患者介入治療無效，才考慮外科手術(shù)治療，最常見的需要外科手術(shù)治療的咯血，比如曲菌球引起的咯血。2018年02月07日1727
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