作者/?婁紹昆?整理/婁莘杉木防己湯合葶藶大棗瀉肺湯治重癥咳喘案——婁紹昆經(jīng)方醫(yī)案（19）L女士，80歲，T65kg/H152cm，2005年9月15日初診。主訴：胸悶咳喘2年。病史：二年前因高血壓、心衰、帕金森癥多次住院治療。臨床癥狀主要是胸悶喘息、咳嗽痰多，嚴重便秘，生活不能自理。一年前在某大醫(yī)院因膽結石做了膽囊切除手術，術后肺部感染，咳嗽氣喘加劇，痰多難以咯出，嚴重時整夜端坐咳嗽咯痰，不能平臥，影響睡覺。一年之中先后住院4次，醫(yī)院多次下病危通知書，為了不終老在醫(yī)院之中，才回家尋求中醫(yī)藥治療。刻診：壯實矮胖體質(zhì)，面色暗黑紅，惴惴不安，胸悶胸滿。煩躁口干，欲飲冷水。晝夜反復喘咳不停，痰黃粘臭，量多難以咯出。大便秘結，多日一行。小便頻數(shù)黃臭，時時失禁。下肢浮腫，按之凹陷不起。脈象緊實，舌暗紅苔白厚。腹診：心下痞硬堅緊，腹部肌肉緊張不虛。診斷：木防己湯證與葶藶大棗瀉肺湯證處方：漢防己10g、生石膏100g、桂枝15g、黨參10g、葶藶子15g、大棗10枚、芒硝10g（沖）、茯苓30g，5帖，每日一帖。2005年9月21日第二診：服用以后排出大量的污臭粘黑宿便，喘咳次數(shù)明顯減少，咯痰稍為順暢，下肢浮腫減退，煩熱緩解。其他諸證依然如舊。脈象緊實，舌暗紅苔白厚。腹診：心下痞硬堅，腹部肌肉緊張不虛。處方：漢防己10g、生石膏100g、桂枝15g、黨參10g、葶藶子15g、大棗10枚、芒硝5g（沖）、茯苓30g，5帖，每日一帖。2005年9月27日第三診：服藥后，依然排出污臭宿便，每天2~3次。喘咳次數(shù)明顯減少，咯痰順暢，痰黃白粘。小便黃，失禁稍有減少。下肢浮腫減退。脈象沉緊，舌暗紅苔白膩。腹診：心下痞堅。處方：守方服用，漸漸按比例減量。改為服兩天停一天。一直服用到10月30日。喘咳咯痰消失，下肢浮腫消失，大便順暢，1~2天一行，然后停藥觀察。相隔8年之后（2013年8月18日）其女兒帶母親再次來診：停藥以后身體健朗了5年，都沒有服藥。2010年病情復發(fā)，因為我們出差在外，加以門診地址變動，與我們失去了聯(lián)系，只得去找其他中醫(yī)看，可是都沒有效果，無奈之下，拿出原來的藥方去抓，才得以勉強維持。2013年病情加重，幾經(jīng)打聽找到我們新的門診，非常高興來診。刻診：神智清醒，精神疲憊，面部黧黑油膩。晝夜反復喘咳不停，痰黃粘臭，量多難以咯出。整夜端坐咳嗽咯痰，不能平臥，影響睡覺。大便秘結，多日一行。小便頻數(shù)黃臭，時時失禁。下肢浮腫，按之凹陷不起。胸悶胸滿腹脹滿。煩躁口干，欲飲冷水。脈象緊實，舌暗紅苔白厚。腹診：心下痞硬堅緊，腹部肌肉緊張不虛。雖然年事已高，久病纏綿，但是仍然是木防己湯證與葶藶大棗瀉肺湯證。守方服用，略作加減。服藥后諸多癥狀又一次都逐漸緩解，喘咳減輕咯痰減少，下肢減退，大便也漸漸順暢，中藥改為每隔一日服用一帖，半年來，病情穩(wěn)定。然而事出意外，2014年2月5日晚餐時，由于保姆給她喂牛奶，喂得太急太多，引發(fā)呼吸窒息而死，享年89歲。2015年3月22日女兒自己因失眠來診時，懷著感激的心情接受了我們的回訪。她說：“我的母親十年前就被大醫(yī)院多次宣布病危，接受了婁醫(yī)師的中醫(yī)藥治療以后，還能多活上10年，活到了89歲。我家親朋好友、周圍鄰居都認為是一件非常神奇的事情！”按語（一）岳美中說：“治療慢性病要有方有守”，方證相對應的情況下就要“有方有守”，不要隨便更換藥方。在這個病案的診治過程中這一點得以充分的證明。（二）《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》說:“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之?！薄胺伟b胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之”。對此二節(jié)原文之“肺癰”,在多數(shù)注本里,作肺癰病解。少數(shù)注本作肺壅解。近年李今庸教授又析為肺壅。然而近代教材仍釋為肺癰病。故確有重新商榷之必要。以上一段文字摘錄于徐炳瑯的《金匱要略肺癰辨析》摘要，如果撇開肺癰肺壅病名之爭，其所論敘的葶藶大棗瀉肺湯和其治療目標：“喘不得臥”“胸滿脹,一身面目浮腫，……咳逆上氣,喘鳴迫塞,”都符合這個病例的臨床部分表現(xiàn)，這就是選用葶藶大棗瀉肺湯的根據(jù)。同時其療效也證明只要方證相對應就能愈病，至于肺癰肺壅病名之爭，對于診治疾病其意義不是很大。（三）木防己湯的治療目標，在《金匱要略?痰飲咳喘篇》中僅用了20個字進行概括：“膈間支飲、其人喘滿、心下痞堅、面色黧黑、脈象沉緊。”這一段文字與這個案例的病象是基本一致的。臨床只要方證對應就抓住了診治的核心，至于它到底出現(xiàn)在哪一種疾病之中，就需進一步的研究了。（四）這??病案從頭到尾基本上都是使用木防己湯與葶藶大棗瀉肺湯合方，為什么我們開給她的處方服下去有效，而她的家人拿原來的處方抓藥服下去療效平平呢？這事引起了筆者極大的疑惑。后來回訪了患者的女兒。她女兒說，在尋找不到我們的那幾年里，她母親的處方都到她家附近一家中藥店里去抓藥的。這店中的藥劑師說處方中的生石膏用量太大，在病人沒有高熱的情況下這么多的量會傷胃氣的。更何況是一位80多歲的老人了，其體能怎么會受得了重劑量生石膏的長期服用？！于是在那幾年里生石膏幾乎沒有用，有用也沒有超過30克。這可能就是雖然也服用木防己湯與葶藶大棗瀉肺湯合方，然而其療效平平的糾結所在了。在這里牽涉到一個問題，就是經(jīng)方用藥的思維不同于主流的《中藥學》、《方劑學》。在《傷寒論》中石膏如果與桂枝、麻黃配伍的話，其作用是利尿，如大青龍湯、小青龍加石膏湯、越婢湯、木防已湯，甚至包括麻杏石甘湯都是如此。特別是在木防己湯中的石膏非重用不可。在大青龍湯里石膏的用量是“如雞子大”，然而在木防己湯中的石膏的用量是“十二枚雞子大”，兩相比較，木防己湯中的石膏用量之重就一目了然了。也許有人會提出一個問題：“為什么說麻杏石甘湯也是利尿劑呢？”麻黃甘草杏仁石膏湯，在條文中（發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，麻黃甘草杏仁石膏湯主之）記錄著這個藥方治療“汗出而喘”的癥狀，臨床使用得來的實際經(jīng)驗也證明此方不是通過發(fā)汗，不是通過瀉下來改善“汗出而喘”的異常病況。那它是通過什么途徑來消除異常病況的呢？通過遠田裕正的“發(fā)汗、瀉下、利尿，三種基本生理反應與其協(xié)同的背反關系”的個體病理學理論，只要簡單推理一下就能得知，麻黃甘草杏仁石膏湯是通過利尿來改善了“汗出而喘”的異常病況。（五）親身經(jīng)歷過這樣一個病案診治過程的醫(yī)生，和親眼看到整個診治現(xiàn)場的病人家屬，都會為經(jīng)方醫(yī)學方證辨證的療效喝彩叫好。如果我們在臨床上都能獲得如是的療效，還擔心人們會懷疑中醫(yī)藥的科學性嗎？轉(zhuǎn)自經(jīng)方微信公眾號

新冠后干咳不止，屬氣道高反應，中醫(yī)有屬風，有屬少陽，有腎氣上沖，應當辨證治之，其中少陽夾飲頗多，證見咽干作咳，伴咽癢，痰少，色或白或淡黃，甚至無痰，口渴或不渴，舌苔多微膩，脈多弦。2023年1月4日中年女性主訴：新冠后咳嗽月余現(xiàn)病史：新冠后咳嗽月余，咽干癢，咽癢作咳，痰少，色白或淡黃，質(zhì)偏粘，口干，口渴，飲不多，尿色深，舌暗紅苔薄膩，脈弦，易長口腔潰瘍。北柴胡12g甘草片10g炒苦杏仁6g黃芩片10g生石膏（10g先煎）3袋天花粉12g桔梗10g干姜6g麩炒枳殼10g7付2023年1月06日今日患者來門診訴，服上方2付，咳嗽明顯幾愈，幾乎不咳。按:新冠后干咳，多屬于少陽夾飲，多六味柴胡湯加減，天花粉以治渴，石膏以清熱，杏枳桔以提上焦之氣。新冠后干咳嗽，此證頗多，用之應手可效?！緛碓础?朝陽醫(yī)院中醫(yī)科趙世同

新冠恢復期最常見的后遺癥之一就是咳嗽，這種咳嗽不同于其它咳嗽，可以用苦咳不止來形容，有一位患者朋友新冠后1月仍咳嗽不止，咽癢難禁，一講話即咳嗽，活動后咳嗽越發(fā)明顯，一遇冷風、油煙刺激則咳嗽驟然發(fā)作，連續(xù)不歇，咳劇時甚至小便失禁，嚴重影響日常生活工作。該患者先后檢查了血常規(guī)、心肌酶譜、生化指標、心電圖、胸部CT均沒有發(fā)現(xiàn)異常，即無氣管、肺部的器質(zhì)性病變，考慮系新冠后咳嗽，雖然沒有明顯炎癥，但是久拖不止，難以忍受的劇咳，還是忍不住服用了頭孢、阿奇霉素片等抗菌素，吃了甲氧那敏膠囊，咳嗽有所減輕，但是咽癢仍舊。中醫(yī)認為肺主氣，司呼吸，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，故感受外邪，首先犯肺，肺氣宜宣宜降，若肺氣被邪氣壅滯，宣降不利，則出現(xiàn)咳嗽。所以要宣發(fā)肺氣，驅(qū)散表邪，共奏疏解宣暢之功。常用經(jīng)典方劑止嗽散，該方出自程鐘齡《醫(yī)學心悟》，由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮等組成，是程氏緊扣肺臟“其體若鐘，非叩不鳴”以及“肺為嬌臟，不耐寒熱”的生理特性，苦心揣摩而得：“肺為嬌臟，攻擊之劑既不任受，而外住皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留戀而不解”。由于新冠病毒感染的特點，需要祛風邪、宣肺氣、利咽喉，咽癢明顯者加木蝴蝶、蟬蛻、地龍熄風通絡、解痙止咳；氣喘加蘇葉、麻黃降氣平喘；痰黃加魚腥草、桑白皮、枇杷葉，黃芩清熱化痰止咳。止嗽散作為經(jīng)典方劑，歷經(jīng)臨床無數(shù)病例驗證，效如桴鼓，深受醫(yī)家青睞，許多治療久咳驗方均源于此，但是由于每個人證候不同，故需要醫(yī)生辨證施治，才能發(fā)揮應有的效應。

最近門診上新冠后遺癥患者還是居高不下，有人是本身健康，陽康后出現(xiàn)后遺癥的，有的則本身就有肺部基礎病，新冠陽康后癥狀加重的，這些癥狀當中，咽癢、咳嗽癥狀占比較高，他們中的大多數(shù)癥狀差不多，以咽喉部異物感，瘙癢以及咳嗽為主，有的人有痰，有的人痰不多，吸入冷空氣或者講話多會加重。其實因為咳嗽來看門診的人大部分已經(jīng)嘗試過各種各樣的止咳藥了，有些人甚至因為吃藥過多而導致肝功能損害，但即使這樣，咳嗽仍然沒有明顯好轉(zhuǎn)，這種情況就有具體問題具體分析了，有些人是新冠后沒有休息好，本身又是用嗓多的工作，有的則是之前就有氣管或者咽喉部過敏，新冠感染加重了這種過敏從而導致癥狀持久不愈，有的則是咽喉部繼發(fā)了其他病原體感染，還有的則是新冠導致鼻竇炎發(fā)作，鼻竇中分泌的膿液從咽后壁流下去刺激咽喉導致的，這些情況都不是止咳藥所能治好的。所以不要小看咳嗽，一定要找到病因進行針對性的治療，比如過敏可以服用氯雷他定抗過敏，比如用嗓過度或者總吃辛辣食物的患者，可以多休息多吃清淡食物，如果是鼻涕倒流導致的則需要抗感染的同時到鼻科用相應的藥物治療，這樣才能咳嗽好轉(zhuǎn)。