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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū) 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病患者最常見癥狀之一。經(jīng)常碰到患者就診時說，我用了很多止咳藥物，但咳嗽仍然止不住，不行就給我打點滴用消炎藥吧。很多醫(yī)生有時候也迫于患者的急迫要求，使用各種口服止咳藥物，或配合靜脈輸注抗生素，希望能盡快緩解病情。 但是我們都知道，任何疾病的治療，基本原則都是先找原發(fā)病，盡量對因治療。如果沒有病因，或者癥狀嚴重，此時才考慮對癥治療。 咳嗽的分類與常見病因 1. 急性咳嗽（持續(xù)8 周) 這兩種是比較麻煩的，因為患者已經(jīng)做了 CT 等相關(guān)檢查，沒有明確病變，并且基本上使用過抗生素、化痰藥、各種止咳藥物等但效果都不理想。 持續(xù)性咳嗽的特異性治療 特異性治療：處理持續(xù)咳嗽患者的首要任務是確定病因，以便針對基礎病因進行治療。 1. 對于個人史或家族史提示上氣道咳嗽綜合征 (UACS) 患者： 推薦使用用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 (GC，如布地奈德，輔舒良，內(nèi)舒拿）治療，而非口服抗組胺藥（常用的有撲爾敏，開瑞坦）(Grade 1B)。也可采用鼻內(nèi) GC＋口服抗組胺藥的聯(lián)合治療作為替代方案，尤其是存在重度癥狀的患者。 2. 對于沒有特征提示特應癥的疑似 UACS 患者： 建議采用第一代口服抗組胺藥（如撲爾敏）進行經(jīng)驗性治療，而非第二代抗組胺藥 (Grade 2B)。也可采用第一代抗組胺藥鼻內(nèi)給藥作為替代。加用口服減充血藥偽麻黃堿可能有額外獲益。 3. 由疑似咳嗽變異性哮喘導致的亞急性或慢性咳嗽患者： 推薦常規(guī)使用吸入性 GC（布地奈德等）＋按需使用吸入性支氣管擴張劑（萬托林等），而非單用吸入性支氣管擴張劑 (Grade 1B)。也可采用白三烯受體拮抗劑 (LTRA)＋按需使用短效吸入性支氣管擴張劑的聯(lián)合治療作為替代方案。 4. 疑似存在胃食管反流所致咳嗽的所有患者： 建議其改變生活方式。推薦使用抑酸藥物嘗試經(jīng)驗性治療，而非直接檢測有無胃食管反流 (Grade 1B)。常用質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)。 5. 上呼吸道感染后發(fā)生咳嗽且臨床特征提示為 UACS 的患者： 建議口服第一代口服抗組胺藥治療，而非第二代抗組胺藥 (Grade 2B)。加用口服或鼻內(nèi)給予減充血劑可能對某些患者有益。 6. 應用 ACEI 時發(fā)生慢性咳嗽的患者： 停用 ACEI，而非嘗試用其他藥物抑制咳嗽 (Grade 1C)。這種咳嗽通常在幾周內(nèi)消退，但偶爾可能持續(xù)最長達 4 個月。 持續(xù)性咳嗽的非特異性治療 1. 不能確定其咳嗽病因、沒有特異性療法或特異性治療無效。使用用非阿片類藥物 (右美沙芬) 治療，而不是使用阿片類藥物 (Grade 2C)。如果應用右美沙芬后咳嗽仍持續(xù)，可加用苯佐那酯。 2. 對于頑固性病因（比如惡性腫瘤）所致咳嗽患者、或經(jīng)特異性治療，和采用非阿片類藥物的非特異性治療仍持續(xù)咳嗽的患者，建議嘗試給予阿片類鎮(zhèn)咳藥，如可待因和嗎啡(Grade 2B)。 3. 對于上述措施都難治的咳嗽患者，加巴噴丁和普瑞巴林（樂瑞卡）是替代的對癥療法。 咳嗽患者的日常注意事項 1. 因為感冒而持續(xù)咳嗽，可以用加濕器保證咽喉濕潤， 2. 含服蜂蜜，或者吮吸硬糖，可以在咽喉局部形成保護膜，緩解癥狀。 3. 必須戒煙。 4. 如果有過敏，避免接觸過敏的事物，如花粉、粉塵、動物或霉菌。2021年01月28日
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū) 冬季是肺部疾病高發(fā)的時期，除了要警惕胸悶氣短的問題，還要注意咳嗽，讓我們一起了解一下咳嗽吧！ 咳嗽是一種呼吸系統(tǒng)常見而復雜的防御性反射活動，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起?？人缘谋憩F(xiàn)先是聲門關(guān)閉、呼吸肌收縮、肺內(nèi)壓升高，然后聲門張開，肺內(nèi)空氣噴射而出，通常伴隨聲音?？人跃哂星宄粑喇愇锖头置谖锏谋Ｗo性作用。但是頻繁、劇烈的咳嗽會給患者的工作、生活和社會活動帶來嚴重影響。長期咳嗽還可能引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如：失禁、暈厥、失眠和焦慮等，因此需要及時治療。 病因咳嗽時呼吸的道一種常見癥狀，只有結(jié)合其他癥狀綜合評估后，才能確定咳嗽的病因。 01 感染因素 1、上呼吸道：感冒、腺病毒感染、鼻、鼻竇或扁桃體炎、急慢性咽炎或喉炎、急性會厭炎、喉結(jié)核等。 2、氣管、支氣管疾患：急性及慢性氣管支氣管炎、細支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴張等。 3、肺、胸膜疾患：病毒性或細菌性肺炎、支原體、立克次體或衣原體肺炎、肺真菌病、肺膿腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸膜炎等。 4、傳染病、寄生蟲?。郝檎睢偃湛?、白喉、流感、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿疾患米巴病、急性血吸蟲病、蛔蟲病、鉤蟲病、卡氏肺孢子蟲病等。 02 理化因素 任何可阻塞、壓迫或牽引呼吸道使管壁受刺激或管腔被扭曲變窄的病變都可引起咳嗽。 1、呼吸道阻塞：呼吸道分泌物、血液、嘔吐物或其他異物吸入呼吸道、支氣管腺瘤或癌、支氣管狹窄(如結(jié)核)、肺不張、肺水腫、肺氣腫、肺出血、肺泡微結(jié)石癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥、粘液粘稠病等。 2、呼吸道受壓迫：縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大、胸骨后甲狀腺、食管囊腫、憩室或癌、肺門或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、肺囊腫、肺充血或淤血、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫、放射性肺炎、肺腫瘤、心臟增大、心包積液、胸腔積液、氣胸、胸膜腫瘤等。 3、氣霧刺激吸入：高溫氣體或寒冷空氣、吸煙、吸入刺激性工業(yè)氣體如氯、氨、光氣、臭氧、二氧化硫、氮氧化物或硫酸、硝酸、甲醛等散發(fā)出的霧氣。 03 過敏因素 變應性鼻炎、支氣管哮喘、外源性變應性肺泡炎、單純性肺嗜酸細胞浸潤癥、熱帶嗜酸粒細胞增多癥、風濕性肺炎、血管神經(jīng)性水腫等。 04 其他 膈疝、膈下膿腫、肝膿腫(可形成支氣管胸膜瘺)、白血病、Hodgkin病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、干燥綜合征、尿毒癥等。 應何時就醫(yī)？輕微咳嗽患者可不必立即就醫(yī)。多休息，適當飲水，多數(shù)患者可自行恢復。但當出現(xiàn)下列情況時，患者需立即就診： ● 不明原因的咳嗽持續(xù)2周或者以上； ● 咳嗽伴有其他癥狀：如胸痛/呼吸困難、咳痰（尤其有濃痰）或者發(fā)熱； ● 癥狀持續(xù)加重，或者發(fā)作頻繁增加； ● 出現(xiàn)咳血； 治療由于咳嗽具有排痰和清潔氣道的重要作用，對有大量排痰的咳嗽一般不要止咳，進行病因治療更為重要，如應用抗生素控制感染，引流肺內(nèi)液體，或應用抗組胺藥物控制過敏反應等。 01 病因治療 吸煙引起者應戒煙。過敏性鼻炎刺激性鼻涕引流于咽后部所致的咳嗽可采用抗組胺藥物或縮血管藥物治療，如氯苯那敏等。支氣管肺感染者，應采用抗生素治療。支氣管哮喘所致者，應采用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療。 02 感染因素 如果干咳難受，可使用鎮(zhèn)咳藥物。在某些情況下，即使患者存在咳痰，但因咳嗽影響睡眠時，亦可使用鎮(zhèn)咳藥物控制咳嗽。治療咳嗽的藥物有兩類:即鎮(zhèn)咳藥物和祛痰藥。 1、鎮(zhèn)咳藥：可抑制咳嗽，用于無痰或痰液較少者。如可待因。 2、刺激緩和劑:對由于喉以上部位受刺激所致的咳嗽有效，如各種喉片、棕色合劑、復方甘草片等。 3、霧化吸入：如使用霧化器，可減輕喉和氣道的刺激而止咳，蒸氣中的水分可稀釋分泌物，使之容易咳出。 4、祛痰藥:可使支氣管分泌物變稀薄而易咳出。各種含碘制劑等。 日常護理01 減輕咳嗽程度及咳嗽帶來的不適 1、調(diào)整姿勢：采取患者喜好的舒適姿勢，配合治療原理給予適當調(diào)整。一般取側(cè)臥屈膝位、半坐臥位或坐位。 2、保持空氣清新及適當?shù)臏囟?、濕度：溫度?8一20℃為宜；濕度一般為40%一50%；上呼吸道感染、支氣管炎患者的適宜濕度80%。 3、囑患者飲適量溫開水，濕潤呼吸道減少刺激。 4、避免食用刺激性食物，如辛辣或產(chǎn)氣食物。減少刺激物的接觸，如吸煙、花粉、香料、化學原料等。 5、對劇烈的刺激性干咳，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥物并指導患者正確服用，防止發(fā)生暈厥、肋骨骨折、氣胸等。痰液較多或年老體弱者不宜使用強鎮(zhèn)咳藥，以免發(fā)生窒息。 02 減少痰液積聚，痰液能順利咳出 1、觀察咳嗽咳痰的情況，準確記錄痰的性質(zhì)，及時和正確留取痰標本，以提供可靠的診斷依據(jù)。 2、指導深呼吸和有效咳嗽。每2—4h進行數(shù)次深呼吸、有效性咳嗽。 3、協(xié)助排痰:臥床患者定時給予翻身、拍背。按體位引流的原則采用扣擊和震顫的方法，使痰液從細支氣管引流到大氣管，以利排出。體位引流用于肺膿腫、支氣管擴張等大量痰液者。按照發(fā)病部位，采取便于肺段支氣管引流體位，使氣管內(nèi)痰液借體位順利經(jīng)支氣管氣管咳出。 4、補充營養(yǎng)及水分。若無治療性限制時，每天補充水分1500ml以上，以達到液化痰液的效果。尤其是慢性咳嗽咳痰的患者其熱量消耗增加，應保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進食高蛋白、高維生素的膳食，根據(jù)患者的具體情況可少食多餐。 5、按醫(yī)囑施行霧化吸入療法，有助濕潤氣道，促使咳痰。 6、配合胸部X線、聽診結(jié)果，在霧化治療后施行背部扣擊、震顫等呼吸治療。 03 去除誘因 1、避免進出空氣污濁、人潮擁擠的公共場所，如車站、娛樂場所等。 2、減少接觸冷空氣，晨起或外出時注意保暖，必要時戴口罩。 3、避免劇烈性活動，可采取散步、太極拳等較平緩的活動。 04 口腔護理 保持口腔清潔，以免因咳痰導致口腔氣味不好而影響食欲。鼓勵或協(xié)助患者刷牙每天1一2次，必要時行口腔護理。 05 心理護理 嚴重的咳嗽、咳痰，可使患者呼吸肌疲勞及腹肌酸痛，使患者不敢作有效的咳嗽、咳痰，情緒低落；由于咳嗽而失眠、頭痛，白天注意力不集中，患者往往極度焦慮、煩躁、食欲下降。在積極改善癥狀的同時，安慰患者，講解咳嗽、咳痰的必要性，使患者保持良好的心理狀態(tài)，配合治療。 06 健康教育 教育患者不隨地吐痰，防止病菌污染空氣傳染給他人。對缺乏健康知識的吸煙者勸其戒煙，并告知吸煙可引起支氣管上皮纖毛功能減退分泌物增加，以及支氣管痙攣增加通氣阻力，使痰液不易咳出；讓患者了解緩解咳嗽咳痰常用的藥物名稱、劑量、用法及常見的不良反應，使疾疲在早期得到控制。 預防※ 預防感冒：勤洗手，避免與感冒或者流感患者接觸。 ※ 戒煙，包括減少二手煙吸入：吸煙會持續(xù)刺激氣道或者肺部，導致咳嗽發(fā)生； ※ 增加水分攝入：有助于稀釋痰液，使其更容易咳出，同時還能預防脫水。 ※ 打疫苗：對于免疫力低下的人，注射流感疫苗可以減少流感的發(fā)生。2020年12月26日1583
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曹彧副主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 夜間咳嗽呢，常見的幾個原因呢，一個是我們呃過敏性的咳嗽呃，或者叫咳嗽性的哮喘，這兩個病呢，其實不是一個病，但是呢，有類似的情況，呃，比如說他們都有一個呃，一些對呃空氣當中的一些物質(zhì)過敏的情況，如果說咳嗽性哮喘呢，他啊，除了過敏的情況呢，他還應該有這個呃，我們做一個支氣管激發(fā)試驗是陽性的情況下呢，他是考慮他是吃一管哮喘，如果是陰性的話呢，考慮它可能是一個單純的過敏性咳嗽治療方法呢，也是相類似的呃，除了我們用一些止咳的藥物之外呢，我們還應該第一，首先要避免接觸我們的過敏原第二呢，用一些這個抗過敏的藥物，第三呢呃，如果這個咳嗽性哮喘的病人呢，我們還可以用一些這個吸入的這個激素和這個一些擴張支氣管的藥物對我們的咳嗽呢，也有很好的治療效果呃，另外呢。 還有一個比較多見的情況呢，就是我們有一些高血壓，冠心病的病人呢，用一些這個ac類的藥物，也就是說像卡托普利啊，這一類的藥物呢，呃，有些病人會引起一些干咳的情況也有些病人呢，表現(xiàn)在這個夜間啊，有些病人呢，表現(xiàn)在晨起，但是呢，如果我們有阿干阿夜間干咳的情況呢，我們要警惕有沒有呃，合并服用藥物的一個副作用呃，如果有藥物的副作用呢，到醫(yī)院來讓醫(yī)生來調(diào)整2020年12月13日1021
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū) 冬季是肺部疾病高發(fā)的時期，除了要警惕胸悶氣短的問題，還要注意咳嗽，讓我們一起了解一下咳嗽吧！ 咳嗽是一種呼吸系統(tǒng)常見而復雜的防御性反射活動，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起。咳嗽的表現(xiàn)先是聲門關(guān)閉、呼吸肌收縮、肺內(nèi)壓升高，然后聲門張開，肺內(nèi)空氣噴射而出，通常伴隨聲音?？人跃哂星宄粑喇愇锖头置谖锏谋Ｗo性作用。但是頻繁、劇烈的咳嗽會給患者的工作、生活和社會活動帶來嚴重影響。長期咳嗽還可能引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如：失禁、暈厥、失眠和焦慮等，因此需要及時治療。 病因 咳嗽時呼吸的道一種常見癥狀，只有結(jié)合其他癥狀綜合評估后，才能確定咳嗽的病因。 01 感染因素 1、上呼吸道：感冒、腺病毒感染、鼻、鼻竇或扁桃體炎、急慢性咽炎或喉炎、急性會厭炎、喉結(jié)核等。 2、氣管、支氣管疾患：急性及慢性氣管支氣管炎、細支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴張等。 3、肺、胸膜疾患：病毒性或細菌性肺炎、支原體、立克次體或衣原體肺炎、肺真菌病、肺膿腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸膜炎等。 4、傳染病、寄生蟲?。郝檎睢偃湛?、白喉、流感、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿疾患米巴病、急性血吸蟲病、蛔蟲病、鉤蟲病、卡氏肺孢子蟲病等。 02 理化因素 任何可阻塞、壓迫或牽引呼吸道使管壁受刺激或管腔被扭曲變窄的病變都可引起咳嗽。 1、呼吸道阻塞：呼吸道分泌物、血液、嘔吐物或其他異物吸入呼吸道、支氣管腺瘤或癌、支氣管狹窄(如結(jié)核)、肺不張、肺水腫、肺氣腫、肺出血、肺泡微結(jié)石癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥、粘液粘稠病等。 2、呼吸道受壓迫：縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大、胸骨后甲狀腺、食管囊腫、憩室或癌、肺門或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、肺囊腫、肺充血或淤血、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫、放射性肺炎、肺腫瘤、心臟增大、心包積液、胸腔積液、氣胸、胸膜腫瘤等。 3、氣霧刺激吸入：高溫氣體或寒冷空氣、吸煙、吸入刺激性工業(yè)氣體如氯、氨、光氣、臭氧、二氧化硫、氮氧化物或硫酸、硝酸、甲醛等散發(fā)出的霧氣。 03 過敏因素 變應性鼻炎、支氣管哮喘、外源性變應性肺泡炎、單純性肺嗜酸細胞浸潤癥、熱帶嗜酸粒細胞增多癥、風濕性肺炎、血管神經(jīng)性水腫等。 04 其他 膈疝、膈下膿腫、肝膿腫(可形成支氣管胸膜瘺)、白血病、Hodgkin病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、干燥綜合征、尿毒癥等。 應何時就醫(yī)？ 輕微咳嗽患者可不必立即就醫(yī)。多休息，適當飲水，多數(shù)患者可自行恢復。但當出現(xiàn)下列情況時，患者需立即就診： ● 不明原因的咳嗽持續(xù)2周或者以上； ● 咳嗽伴有其他癥狀：如胸痛/呼吸困難、咳痰（尤其有濃痰）或者發(fā)熱； ● 癥狀持續(xù)加重，或者發(fā)作頻繁增加； ● 出現(xiàn)咳血； 治療 由于咳嗽具有排痰和清潔氣道的重要作用，對有大量排痰的咳嗽一般不要止咳，進行病因治療更為重要，如應用抗生素控制感染，引流肺內(nèi)液體，或應用抗組胺藥物控制過敏反應等。 01 病因治療 吸煙引起者應戒煙。過敏性鼻炎刺激性鼻涕引流于咽后部所致的咳嗽可采用抗組胺藥物或縮血管藥物治療，如氯苯那敏等。支氣管肺感染者，應采用抗生素治療。支氣管哮喘所致者，應采用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療。 02 感染因素 如果干咳難受，可使用鎮(zhèn)咳藥物。在某些情況下，即使患者存在咳痰，但因咳嗽影響睡眠時，亦可使用鎮(zhèn)咳藥物控制咳嗽。治療咳嗽的藥物有兩類:即鎮(zhèn)咳藥物和祛痰藥。 1、鎮(zhèn)咳藥：可抑制咳嗽，用于無痰或痰液較少者。如可待因。 2、刺激緩和劑:對由于喉以上部位受刺激所致的咳嗽有效，如各種喉片、棕色合劑、復方甘草片等。 3、霧化吸入：如使用霧化器，可減輕喉和氣道的刺激而止咳，蒸氣中的水分可稀釋分泌物，使之容易咳出。 4、祛痰藥:可使支氣管分泌物變稀薄而易咳出。各種含碘制劑等。 日常護理 01 減輕咳嗽程度及咳嗽帶來的不適 1、調(diào)整姿勢：采取患者喜好的舒適姿勢，配合治療原理給予適當調(diào)整。一般取側(cè)臥屈膝位、半坐臥位或坐位。 2、保持空氣清新及適當?shù)臏囟?、濕度：溫度?8一20℃為宜；濕度一般為40%一50%；上呼吸道感染、支氣管炎患者的適宜濕度80%。 3、囑患者飲適量溫開水，濕潤呼吸道減少刺激。 4、避免食用刺激性食物，如辛辣或產(chǎn)氣食物。減少刺激物的接觸，如吸煙、花粉、香料、化學原料等。 5、對劇烈的刺激性干咳，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥物并指導患者正確服用，防止發(fā)生暈厥、肋骨骨折、氣胸等。痰液較多或年老體弱者不宜使用強鎮(zhèn)咳藥，以免發(fā)生窒息。 02 減少痰液積聚，痰液能順利咳出 1、觀察咳嗽咳痰的情況，準確記錄痰的性質(zhì)，及時和正確留取痰標本，以提供可靠的診斷依據(jù)。 2、指導深呼吸和有效咳嗽。每2—4h進行數(shù)次深呼吸、有效性咳嗽。 3、協(xié)助排痰:臥床患者定時給予翻身、拍背。按體位引流的原則采用扣擊和震顫的方法，使痰液從細支氣管引流到大氣管，以利排出。體位引流用于肺膿腫、支氣管擴張等大量痰液者。按照發(fā)病部位，采取便于肺段支氣管引流體位，使氣管內(nèi)痰液借體位順利經(jīng)支氣管氣管咳出。 4、補充營養(yǎng)及水分。若無治療性限制時，每天補充水分1500ml以上，以達到液化痰液的效果。尤其是慢性咳嗽咳痰的患者其熱量消耗增加，應保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進食高蛋白、高維生素的膳食，根據(jù)患者的具體情況可少食多餐。 5、按醫(yī)囑施行霧化吸入療法，有助濕潤氣道，促使咳痰。 6、配合胸部X線、聽診結(jié)果，在霧化治療后施行背部扣擊、震顫等呼吸治療。 03 去除誘因 1、避免進出空氣污濁、人潮擁擠的公共場所，如車站、娛樂場所等。 2、減少接觸冷空氣，晨起或外出時注意保暖，必要時戴口罩。 3、避免劇烈性活動，可采取散步、太極拳等較平緩的活動。 04 口腔護理 保持口腔清潔，以免因咳痰導致口腔氣味不好而影響食欲。鼓勵或協(xié)助患者刷牙每天1一2次，必要時行口腔護理。 05 心理護理 嚴重的咳嗽、咳痰，可使患者呼吸肌疲勞及腹肌酸痛，使患者不敢作有效的咳嗽、咳痰，情緒低落；由于咳嗽而失眠、頭痛，白天注意力不集中，患者往往極度焦慮、煩躁、食欲下降。在積極改善癥狀的同時，安慰患者，講解咳嗽、咳痰的必要性，使患者保持良好的心理狀態(tài)，配合治療。 06 健康教育 教育患者不隨地吐痰，防止病菌污染空氣傳染給他人。對缺乏健康知識的吸煙者勸其戒煙，并告知吸煙可引起支氣管上皮纖毛功能減退分泌物增加，以及支氣管痙攣增加通氣阻力，使痰液不易咳出；讓患者了解緩解咳嗽咳痰常用的藥物名稱、劑量、用法及常見的不良反應，使疾疲在早期得到控制。 預防 ※ 預防感冒：勤洗手，避免與感冒或者流感患者接觸。 ※ 戒煙，包括減少二手煙吸入：吸煙會持續(xù)刺激氣道或者肺部，導致咳嗽發(fā)生； ※ 增加水分攝入：有助于稀釋痰液，使其更容易咳出，同時還能預防脫水。 ※ 打疫苗：對于免疫力低下的人，注射流感疫苗可以減少流感的發(fā)生。2020年12月12日1935
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汪為民主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學科 感冒后咳嗽在介紹感染后咳嗽這個概念之前，首先介紹下感冒后咳嗽。當感冒本身的急性期癥狀（比如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等）消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上則稱為感冒后咳嗽。感染后咳嗽感染后咳嗽，就是感染后遺留的咳嗽。因為除了常規(guī)“感冒病毒”以外，肺炎支原體、衣原體等也可導致此類咳嗽，而這些感染算不上感冒，所以現(xiàn)在統(tǒng)稱為感染后咳嗽?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白黏痰，一般持續(xù)3-8周，胸片正常，該病有一定自限性，能自行緩解，抗菌藥物治療無效。感染后咳嗽非常常見，很多患者說咳嗽了一段時間（3-8周），一直沒好，如果進一步詢問，或許會發(fā)現(xiàn)有部分患者說咳嗽之前有感冒，此后感冒好了而咳嗽沒好，一直咳到現(xiàn)在，這時候你就要考慮是否有感染后咳嗽的可能了。雖然這個咳嗽的病程還沒達到慢性咳嗽的診斷標準（>8周），但常規(guī)排除慢性咳嗽最常見的幾個疾病還是有必要的，可以先從病史入手。感染后咳嗽的診斷感染后咳嗽的診斷是排除性臨床診斷，具體為：1.發(fā)病初期有明確呼吸道感染史，比如流清鼻涕、打噴嚏、流淚、咽痛、發(fā)熱等感冒癥狀。2.感染急性癥狀消退以后，咳嗽仍然遷延不愈甚至加劇，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3-8周，或者更長時間。3.胸片正常。4.肺通氣功能正常，氣道反應性正常。5.誘導痰細胞學嗜酸性粒細胞比例正常。6.排除其他引起咳嗽的病因。這個診斷標準只是理想標準而已，實際上沒有幾個患者是真的都做了胸片、肺功能、誘導痰檢查等。個人認為最重要的診斷條件是第一條（有明確感染史），這應該也是公認的，也是該病的定義所在。上述檢查只是為了排除肺部感染、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等常見病因，畢竟該病診斷是排除性診斷過程。當如果患者沒有感冒病史，或者咳嗽時間超過了8周，并且胸片正常，就要按照慢性咳嗽的診斷程序來處理了，該做的檢查就應該做，并且充分做好與患者的病情溝通工作。如果已經(jīng)確立了診斷，或者說高度懷疑是本病，接下來就應該考慮如何治療。感染后咳嗽的治療感染后咳嗽是一種自限性疾病，即使不治療，一般也會癥狀消失，但是過程可能痛苦，而且可能影響工作和生活，那就得進行對癥處理，也就是止咳?？紤]到該病咳嗽的原因可能與呼吸道黏膜損傷、炎癥、氣道反應性增高等有關(guān)，治療首選第一代抗組胺H1受體拮抗劑（比如撲爾敏、酮替芬等）和中樞鎮(zhèn)咳藥物（比如右美沙芬、噴托維林、可待因等）緩解癥狀。個人臨床經(jīng)驗及很多文獻都認為酮替芬等藥物效果不錯，必要時可以聯(lián)合用藥，比如酮替芬+右美沙芬，或者用復方制劑，比如阿斯美?！⑺姑?，通用名為復方甲氧那明膠囊，其組分為（每粒膠囊中含）：鹽酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶堿25mg，馬來酸氯苯那敏 2mg。需要注意的是糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑（比如孟魯司特）等療效不肯定，且價格相對昂貴，一般不建議使用?？股赝ǔＪ菦]必要的，因為本病不是細菌感染所致。但是如果明確是由肺炎支原體等引起的咳嗽，則應盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（比如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）。來源：醫(yī)學界呼吸頻道（ID:yxj-huxi）2020年11月30日2591
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 有些人會問：為什么手術(shù)前沒有咳嗽過，但做了手術(shù)怎么咳嗽起來了，而且都出院一段時間了咳嗽怎么還不見好？ 術(shù)前就出現(xiàn)咳嗽癥狀前來就診的肺腫物患者，由于病變對支氣管的壓迫造成患者術(shù)前不同程度的刺激性咳嗽，術(shù)后病變的切除解除了腫瘤對支氣管的刺激壓迫，使其術(shù)后咳嗽癥狀明顯減輕。 而現(xiàn)在隨著查體意識的提升，因體檢發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)患者越來越多，這些病變對支氣管的壓迫或者刺激并不明顯，所以很多患者在手術(shù)之前并沒有咳嗽癥狀。 現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)手術(shù)大多都采用微創(chuàng)手術(shù)方式，只需要在胸壁上切開1-3個小切口即可順利完成手術(shù)，與闌尾炎手術(shù)切口也大不了多少，甚至更小，將病變所在的肺葉或者肺段切除。在切除的過程中，需要將切除部位的動脈、靜脈、支氣管等結(jié)構(gòu)應用一次性切割閉合器如同訂書機那樣進行訂合并離斷。手術(shù)中游離后的氣管訂合并離斷后，其正常形態(tài)和角度發(fā)生了變化，使氣流不同于術(shù)前，這些會在一定程度上引起刺激性咳嗽。另外訂合并離斷支氣管殘端的釘子屬于機體“異物”，也會產(chǎn)生異物反應刺激支氣管相關(guān)神經(jīng)從而誘發(fā)刺激性咳嗽。還有，肺術(shù)后可能會產(chǎn)生一定量的胸腔積液，在拔出胸管之后，留存在胸腔里面的積液也會產(chǎn)生胸膜刺激從而造成咳嗽。 如果因為以上種種，出現(xiàn)術(shù)后老是咳嗽的現(xiàn)象，您是不必過分擔心的，這種咳嗽是會緩解的，經(jīng)過一個恢復和適應過程。 術(shù)后咳嗽怎么辦？ 1.住院期間要主動咳嗽。積極配合醫(yī)生的治療，積極主動的咳嗽咳痰，促進肺復張。 2.咳嗽不會導致手術(shù)切口裂開的，實際上現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)手術(shù)大多都采用微創(chuàng)手術(shù)方式,手術(shù)切口都是經(jīng)過多層次縫合，非常緊密，咳嗽并不會影響手術(shù)切口的愈合，放心吧。 3.出院后適當?shù)纳眢w鍛煉，會有利于術(shù)后刺激性咳嗽的緩解。 4.找醫(yī)生明確咳嗽是否以上原因。如果你除了咳嗽，還伴有其他問題如發(fā)熱、咳黃痰、咯血等，或者咳嗽癥狀加重，建議您必須醫(yī)院就診，查明原因。 5.隨著支氣管閉合端修復，瘢痕的成型重塑、積液的吸收，咳嗽癥狀會慢慢緩解或者消失。一般這個過程需要3-6月，但個體差異是有的，有人咳嗽的恢復可能會需要更長時間，甚至需要多年才能恢復。如果咳嗽影響到了正常生活，可以口服一些止咳藥物緩解癥狀。2020年10月28日5267
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 咳嗽兩個月是不是肺里長東西了？答案是不一定?？人砸譃閮煞N情況，就是有痰的咳嗽，還是沒痰的咳嗽。經(jīng)?？人杂幸恍┖艹Ｒ姷脑?，包括慢性咽炎、慢性支氣管炎等。它們的共同特點就是咳嗽的同時還會有痰液，一般是白色粘痰，如果有急性炎癥，往往會出現(xiàn)黃痰或者黃綠色痰。如果咳嗽是一種干咳，沒有痰，這時候就要注意排除是不是肺里面長東西了，也就是要注意有沒有長肺結(jié)節(jié)。不過，要引起咳嗽的肺結(jié)節(jié)，大部分都會超過1到2厘米，象幾毫米的“迷你型”的肺結(jié)節(jié)，一般不會引起包括咳嗽在內(nèi)的任何癥狀。如果咳嗽咳痰的時候還有一點血絲，那么建議盡快做胸部CT檢查了，有可能是肺癌，也有可能是支氣管擴張或者肺結(jié)核。所以，不需要長時間時不時咳嗽兩聲，就茶飯不思、坐臥不寧，“風聲鶴唳、草木皆兵”，到醫(yī)院檢查個胸部CT檢查，就可以一目了然。記住，長期咳嗽，不一定長肺結(jié)節(jié)，有了肺結(jié)節(jié)，也不一定會咳嗽。2020年10月26日2795
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馬永貞副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 內(nèi)科 慢性咳嗽是指成人持續(xù)8周以上，兒童持續(xù)4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不僅影響人的情緒。同樣，會影響患者睡眠，使其感到疲憊。嚴重的慢性咳嗽會導致嘔吐，頭暈甚至肋骨骨折。上海德濟醫(yī)院內(nèi)科馬永貞慢性咳嗽的最常見的原因有以下幾類：上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDS），咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽、氣管-支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、心理性咳嗽等。針對一個慢性咳嗽患者，在這么多病因中快速找到原因并不是那么容易，只有明確診斷，并針對性治療后咳嗽才能治愈或緩解。對于全面檢查、治療之后，病因仍無法明確的慢性咳嗽，稱之為不明原因慢性咳嗽或特發(fā)性咳嗽。下面介紹咳嗽的癥狀與合并癥1.慢性咳嗽癥狀和體征（1）流鼻涕或鼻塞（2）鼻后滴流（3）經(jīng)常清嗓子和嗓子疼（4）嘶啞（5）喘息和呼吸急促（6）胃灼熱感或口中有酸味（7）極少數(shù)情況下，出現(xiàn)咳血2. 合并癥：睡眠中斷、頭痛、頭暈、嘔吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、暈厥等。診斷1.X線片盡管常規(guī)的胸部X線檢查無法檢測慢性咳嗽最常見的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于檢查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X線檢查鼻竇，也可發(fā)現(xiàn)鼻竇感染2.計算機斷層掃描（CT）CT掃描還可用于檢查是否有感染3.肺功能檢查可用于診斷哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）4.實驗室檢測對咳痰進行微生物檢測5、如無法確認慢性咳嗽原因，可進行支氣管鏡檢查和鼻鏡檢查。6. 對于慢性咳嗽患兒，通常要求至少進行胸部X線檢查和肺活量測定，檢查兒童慢性咳嗽的原因。治療1.UACS/PNDSUACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經(jīng)驗治療有效后確認。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。（1）非變應性鼻炎以及普通感冒患者，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑，多數(shù)為復方制劑藥物。（2）變應性鼻炎患者首選鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10 mg，1次/d）治療。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）)治療過敏性鼻炎亦有效。（3）慢性鼻竇炎 ①細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗菌藥物應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性者建議酌情延長。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。②聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d），療程3個月以上。③內(nèi)科治療效果不佳時，建議轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。也可局部應用減充血劑、祛痰劑及黏液溶解劑、生理鹽水鼻腔沖洗等對癥治療。2.CVACVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。治療方法與典型哮喘相關(guān)。（1）推薦使用ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（2受體激動劑）的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅（160/4.5 g，2次/d；病情重者可用320/9 g，2次/d），氟替卡松/沙美特羅(50/250 g，2次/d)。治療時間8周以上，部分需要長期治療。（2）白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）治療CVA有效。少數(shù)ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。（3）如癥狀較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻患褧r，可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（如潑尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治療無效，需考慮是否存在診斷錯誤或其他疾病或存在影響療效的因素。3. EBEB是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，首選ICS治療（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑250 g，2次/d），持續(xù)應用8周以上。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服每天10~20 mg，持續(xù)3~5 d。4. GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。推薦采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗：服用標準劑量PPI（如奧美拉唑，診斷性治療時間不少于2周）。如抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。（1）制酸藥為GERC的標準治療方法。常選用PPI（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奧美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小時或1 h服用，療程至少8周。（2）促胃動力藥大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯(lián)合促胃動力藥（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃動力藥同樣建議餐前服用。（3）難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應。常規(guī)劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效。使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。5. AC臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質(zhì)，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人氣霧劑250g，2次/d）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~20mg/d，3~5 d）。6.其他慢性咳嗽病因診斷與治療（1）慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者急性發(fā)作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染引起，應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r指導抗菌藥物選擇。（2）支氣管擴張癥不推薦穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者常規(guī)吸人激素，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴張癥患者，聯(lián)合ICS+長效2受體激動劑（LABA）或長效M受體阻斷劑（LAMA）可改善其慢性咳嗽癥狀。對于重度支氣管擴張癥患者，靜脈使用抗菌藥物治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重情況，建議在病情較重和需要住院治療時，或口服抗菌藥物治療失敗時應用。（3）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應，發(fā)生率為5％～25％，在慢性咳嗽中的比例為1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、-干擾素、奧美拉唑等引起咳嗽的個案報道。7.關(guān)于止咳藥不明原因慢性咳嗽相當常見?？人詣×业幕颊撸谂懦龂乐氐男姆渭膊『?，止咳治療是合適的。最有效的麻醉性止咳藥物如可待因或二氫可待因類，作用于腦干咳嗽中樞，但是麻醉性鎮(zhèn)咳藥物可以引起困倦、便秘和潛在成癮性的副作用，限制其在臨床上的長期使用。右美沙芬是一種非處方鎮(zhèn)咳藥，它的鎮(zhèn)咳效應較麻醉性鎮(zhèn)咳藥物小，但副作用也小，目前認為右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用機制與麻醉性鎮(zhèn)咳藥不同，因而必要時兩種藥物可以聯(lián)用以增強療效。苯佐那酯通過抑制咳嗽反射中感覺神經(jīng)的活動而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，無明顯副作用，但其止咳效果因人而異且無法預期。除部分解熱藥和止痛藥外，6歲以下兒童不適合使用止咳和治療感冒的非處方藥物。同時， 12歲以下的兒童應避免使用這些藥物?？傊捍_定慢性咳嗽的病因?qū)τ谟行е委熤陵P(guān)重要。2020年10月20日3155
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