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王辛秋主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部 在門診經(jīng)常會遇到一些患有慢性咳嗽的病人，反復(fù)發(fā)作，短則數(shù)月，長則數(shù)年。 一部分病人把自己反復(fù)發(fā)作的“咳嗽”歸結(jié)為“咽炎”。那么病人真的是患了咽炎這么簡單嗎？ 我們又需要從哪些方面來識別慢性咳嗽呢？在臨床上病程超過8周則為慢性咳嗽。慢性咳嗽纏綿難愈而使用常規(guī)止咳治療效果不佳時，首先看胸部影像學(xué)檢查（胸片或胸部CT），如果胸部影像學(xué)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)則分別進(jìn)行對因（如消炎、抗癆、抗腫瘤等）治療或酌情進(jìn)一步檢查；如胸部影像學(xué)檢查未見明顯異常，則應(yīng)從以下幾個方面加以考慮。1．各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽：此類疾病在臨床中統(tǒng)稱為“鼻后滴流綜合征”或“上氣道咳嗽綜合征”。其特點(diǎn)是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史。2．胃食管反流性咳嗽：其咳嗽多為刺激性干咳，或咳少量白色黏痰。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時，常伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其唯一的表現(xiàn)，進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或咳嗽加重。3.“哮喘”引起咳嗽：如果咳嗽超過2個月，則應(yīng)考慮“咳嗽變異型哮喘”的可能。常有蕁麻疹、皮膚濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病，以刺激性干咳為主，通?？人员容^劇烈，偶有少量粘痰，夜間或晨起發(fā)作，感冒、冷空氣、灰塵及油煙等誘發(fā)或加重咳嗽?？寡?、化痰止咳藥無效。4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎引起咳嗽：由嗜酸粒細(xì)性支氣管炎引起的慢性咳嗽，臨床表現(xiàn)特征多為慢性刺激性干咳，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽，患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。上述情況為引起慢性咳嗽的最常見的病因，其他還有變應(yīng)性咳嗽、慢性支氣管炎引起的咳嗽；間質(zhì)性肺病在早期往往以干咳為主要癥狀；還有藥物性引起的咳嗽等等。在除外這些因素后，可考慮心因性咳嗽，與緊張、焦慮、悲傷等負(fù)面情緒有關(guān)?？此坪唵蔚目人詫嵸|(zhì)上可能是由各種疾病引起的， 所以得了病切莫不要自己亂下診斷，一定到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的檢查及治療。2021年07月04日
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張新勇主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 張大伯今年65歲，身體一直硬朗，但是最近半年反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血，并且有胸悶氣促癥狀。入院后，醫(yī)生給予完善檢查，并行支氣管鏡檢查通過支氣管鏡檢查，張大伯的疾病得到了確診并及時治療，大大地提高了預(yù)后效果。那么，什么是支氣管鏡檢查呢？下面帶你了解一下 。 氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。另外現(xiàn)在針對氣道良惡性狹窄，還可開展經(jīng)支氣管鏡冷、熱消融手術(shù)及支架置入術(shù)等介入治療手術(shù)，以緩解患者癥狀，為后續(xù)治療爭取機(jī)會。 哪些人需要做支氣管鏡？ 1) 不明原因的咯血； 2) 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 3) 不明原因的聲音嘶?。?4) 懷疑有基礎(chǔ)疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或?qū)⒎窝着c其他疾病進(jìn)行鑒別診斷（如肺結(jié)核）； 5) X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、支氣管狹窄等； 6) 臨床已確診的肺癌手術(shù)治療前的評估； 7) 胸部外傷時，支氣管鏡檢查?？稍u估氣管支氣管裂傷或斷裂； 8) 支氣管感染性疾病獲取標(biāo)本幫助進(jìn)行病因?qū)W診斷； 9) 可明確診斷有無食管氣管瘺； 等等…… 總結(jié)起來，能發(fā)揮支氣管鏡觀察/處理腔內(nèi)病變和留取下呼吸道標(biāo)本優(yōu)勢的情況都可以成為適應(yīng)證。 做支氣管鏡檢查有什么作用？ 支氣管鏡在特定的情況下，也有治療的作用 例如 1) 取出支氣管異物； 2) 清除氣道內(nèi)異常分泌物； 3) 對插管困難者，通過支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管； 4) 對于氣道狹窄患者，經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄。 5) 有明確的出血部位者可試行局部止血； 6）對氣道良性或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀等支氣管鏡下的治療等。 禁忌癥有哪些？ 1) 活動性大咯血（窒息風(fēng)險高，若必須則要備人工氣道建立和急救準(zhǔn)備，或硬鏡）。 2) 急性心梗后4周內(nèi)不建議，4-6周需請心內(nèi)科協(xié)助評估權(quán)衡。 3) 嚴(yán)重心肺功能障礙 4) 血小板＜20×109/L，支氣管鏡出血風(fēng)險高（包括灌洗、視診）；血小板＜60×109/L，支氣管鏡活檢出血風(fēng)險高。 5）嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征 6）妊娠期間不推薦支氣管鏡檢查，除非緊急情況，否則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進(jìn)行。 7）惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心肺功能不全（例如不能平臥、I型呼衰預(yù)計檢查中氧合難以維持）、高血壓危象、嚴(yán)重肺動脈高壓等。 支氣管鏡檢查需要多長時間？ 直接行支氣管鏡檢查視手術(shù)難易程度的時間大約是15-40分鐘左右，如果是氣道內(nèi)介入治療時間可能較長，全身的麻醉蘇醒時間大約1小時左右（在麻醉科復(fù)蘇室內(nèi)進(jìn)行）。 檢查前后需要注意什么？ 01檢查前 1.術(shù)前禁食8h、禁飲4h，檢查前遵醫(yī)囑排空大小便。避免檢查中嘔吐物的誤吸。 2.檢查過程中全身放松，有分泌物勿亂吐，不能耐受時可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器。 3.完善相關(guān)檢查，會講解術(shù)中有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好心理護(hù)理，疏導(dǎo)緊張焦慮的情緒，有義齒者應(yīng)取下。 4.醫(yī)生會詢問麻醉藥物過敏，有無高血壓、心臟病病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常病史等。 02檢查后 1.術(shù)后2小時內(nèi)勿禁食水，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。 2.術(shù)后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，1-2h后可自行消失，避免用力咳嗽，以免引起活檢部位的出血。 3.有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況，消除緊張情緒，出血量多者及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。 4.采取標(biāo)本會及時送檢相關(guān)實驗室 。 如何知道檢查結(jié)果？ 支氣管鏡診療術(shù)后，診療醫(yī)生會立即向家屬說明檢查、治療結(jié)果。 患者常常擔(dān)心問題 1、氣管鏡檢查疼嗎？ 現(xiàn)在氣管鏡檢查都是無痛的，檢查前會給與利多卡因霧化局部麻醉，檢查過程中也會適量給予利多卡因麻醉。檢查前會給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。 2、是全身麻醉嗎？ 不是，是局部麻醉，全麻要在麻醉醫(yī)師參與下進(jìn)行檢查。（并非所有人都適合接受無痛支氣管鏡檢查，因此究竟進(jìn)行支氣管鏡檢查時是選擇全麻還是局麻，需要醫(yī)生根據(jù)他的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，來為你推薦更加適合的方式。） 3、氣管鏡檢查有風(fēng)險嗎？ 任何操作都是有風(fēng)險的，其危及生命的并發(fā)癥主要有呼吸窘迫，氣道阻塞、呼吸心跳停止、心律失常、大咯血，據(jù)以往研究報道，出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生率為萬分之三，所以相對安全。不要太擔(dān)心 支氣管鏡的治療作用，一般患者不是很了解，甚至還存在強(qiáng)烈的不適感。實際上支氣管鏡在治療方面的作用非常廣泛，不僅能夠吸出氣管中的痰和異物等阻塞物，能對肺局部進(jìn)行灌注藥物，還可以局部切除支氣管內(nèi)的腫瘤和進(jìn)行局部放療等。并且支氣管鏡檢查是周圍性、中心性肺癌診斷的首選方法，可以發(fā)現(xiàn)CT不能發(fā)現(xiàn)的病灶，是其他手段不能代替的。 轉(zhuǎn)自呼吸學(xué)術(shù)在線。如有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除。2021年06月11日1318
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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 上午專家門診，來了一個病人，一來就要求拍個ct，我就問他為什么要拍ct，原來他咳嗽一個多月了，反反復(fù)復(fù)，中間也吃了不少藥物，頭孢霉素，阿奇霉素，羅紅霉素，和幾種止咳藥，吃了就好一點(diǎn)，一停藥過幾天又咳嗽了，痰不多，也沒有發(fā)熱，再往前問問病史，原來是在國慶節(jié)期間受涼感冒了。那這個病人考慮什么疾??？我考慮是感染后咳嗽 (PIC) ，它是指急性呼吸道感染后，感染本身急性期癥狀消失，咳嗽仍然遷延不愈持續(xù) 3～8 周。那這個病人吃抗生素對不對？不對，普通感冒一般都是病毒感染，不需要抗生素治療。這個病人現(xiàn)在需要拍ct嗎？我認(rèn)為暫時不需要，可以先給予止咳治療，如果治療半個月后仍有咳嗽，到時再拍ct檢查，排除肺部疾病。每個咳嗽都有它自己的原因，我們要逐一分析，對癥處理。2021年01月31日1547
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馬永貞副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 慢性咳嗽是指成人持續(xù)8周以上，兒童持續(xù)4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不僅影響人的情緒。同樣，會影響患者睡眠，使其感到疲憊。嚴(yán)重的慢性咳嗽會導(dǎo)致嘔吐，頭暈甚至肋骨骨折。上海德濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科馬永貞慢性咳嗽的最常見的原因有以下幾類：上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDS），咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽、氣管-支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、心理性咳嗽等。針對一個慢性咳嗽患者，在這么多病因中快速找到原因并不是那么容易，只有明確診斷，并針對性治療后咳嗽才能治愈或緩解。對于全面檢查、治療之后，病因仍無法明確的慢性咳嗽，稱之為不明原因慢性咳嗽或特發(fā)性咳嗽。下面介紹咳嗽的癥狀與合并癥1.慢性咳嗽癥狀和體征（1）流鼻涕或鼻塞（2）鼻后滴流（3）經(jīng)常清嗓子和嗓子疼（4）嘶?。?）喘息和呼吸急促（6）胃灼熱感或口中有酸味（7）極少數(shù)情況下，出現(xiàn)咳血2. 合并癥：睡眠中斷、頭痛、頭暈、嘔吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、暈厥等。診斷1.X線片盡管常規(guī)的胸部X線檢查無法檢測慢性咳嗽最常見的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于檢查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X線檢查鼻竇，也可發(fā)現(xiàn)鼻竇感染2.計算機(jī)斷層掃描（CT）CT掃描還可用于檢查是否有感染3.肺功能檢查可用于診斷哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）4.實驗室檢測對咳痰進(jìn)行微生物檢測5、如無法確認(rèn)慢性咳嗽原因，可進(jìn)行支氣管鏡檢查和鼻鏡檢查。6. 對于慢性咳嗽患兒，通常要求至少進(jìn)行胸部X線檢查和肺活量測定，檢查兒童慢性咳嗽的原因。治療1.UACS/PNDSUACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經(jīng)驗治療有效后確認(rèn)。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。（1）非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒患者，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑，多數(shù)為復(fù)方制劑藥物。（2）變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10 mg，1次/d）治療。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）)治療過敏性鼻炎亦有效。（3）慢性鼻竇炎 ①細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗菌藥物應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性者建議酌情延長。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。②聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d），療程3個月以上。③內(nèi)科治療效果不佳時，建議轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。也可局部應(yīng)用減充血劑、祛痰劑及黏液溶解劑、生理鹽水鼻腔沖洗等對癥治療。2.CVACVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。治療方法與典型哮喘相關(guān)。（1）推薦使用ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（2受體激動劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅（160/4.5 g，2次/d；病情重者可用320/9 g，2次/d），氟替卡松/沙美特羅(50/250 g，2次/d)。治療時間8周以上，部分需要長期治療。（2）白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）治療CVA有效。少數(shù)ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。（3）如癥狀較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時，可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（如潑尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治療無效，需考慮是否存在診斷錯誤或其他疾病或存在影響療效的因素。3. EBEB是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，首選ICS治療（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑250 g，2次/d），持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10~20 mg，持續(xù)3~5 d。4. GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。推薦采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑，診斷性治療時間不少于2周）。如抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。（1）制酸藥為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常選用PPI（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奧美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小時或1 h服用，療程至少8周。（2）促胃動力藥大部分GERC患者有食管運(yùn)動功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動力藥（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃動力藥同樣建議餐前服用。（3）難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng)。常規(guī)劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效。使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。5. AC臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人氣霧劑250g，2次/d）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~20mg/d，3~5 d）。6.其他慢性咳嗽病因診斷與治療（1）慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者急性發(fā)作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染引起，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況指導(dǎo)抗菌藥物選擇。（2）支氣管擴(kuò)張癥不推薦穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者常規(guī)吸人激素，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者，聯(lián)合ICS+長效2受體激動劑（LABA）或長效M受體阻斷劑（LAMA）可改善其慢性咳嗽癥狀。對于重度支氣管擴(kuò)張癥患者，靜脈使用抗菌藥物治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重情況，建議在病情較重和需要住院治療時，或口服抗菌藥物治療失敗時應(yīng)用。（3）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率為5％～25％，在慢性咳嗽中的比例為1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、-干擾素、奧美拉唑等引起咳嗽的個案報道。7.關(guān)于止咳藥不明原因慢性咳嗽相當(dāng)常見。咳嗽劇烈的患者，在排除嚴(yán)重的心肺疾病后，止咳治療是合適的。最有效的麻醉性止咳藥物如可待因或二氫可待因類，作用于腦干咳嗽中樞，但是麻醉性鎮(zhèn)咳藥物可以引起困倦、便秘和潛在成癮性的副作用，限制其在臨床上的長期使用。右美沙芬是一種非處方鎮(zhèn)咳藥，它的鎮(zhèn)咳效應(yīng)較麻醉性鎮(zhèn)咳藥物小，但副作用也小，目前認(rèn)為右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用機(jī)制與麻醉性鎮(zhèn)咳藥不同，因而必要時兩種藥物可以聯(lián)用以增強(qiáng)療效。苯佐那酯通過抑制咳嗽反射中感覺神經(jīng)的活動而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，無明顯副作用，但其止咳效果因人而異且無法預(yù)期。除部分解熱藥和止痛藥外，6歲以下兒童不適合使用止咳和治療感冒的非處方藥物。同時， 12歲以下的兒童應(yīng)避免使用這些藥物。總之：確定慢性咳嗽的病因?qū)τ谟行е委熤陵P(guān)重要。2020年10月20日3155
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 咳嗽三個月，照了五次胸片都說沒什么？照了ct馬上就說麻煩了，怎么回事？ 老陳不抽煙，在粵北務(wù)農(nóng)，今年初受涼開始咳嗽，干咳無痰，在當(dāng)?shù)叵姿幊粤瞬簧?，消炎針打了不少，看了幾間醫(yī)院，拍了五次胸片都沒看到什么，經(jīng)人介紹來找我看，我問了病史，聽說他沒有做過胸部ct就要求他盡快做個胸部ct，他原來只想開點(diǎn)中藥調(diào)理一下，有點(diǎn)不情愿，我告訴老陳，中藥可以開，但是胸部ct一定要做！ 結(jié)果一照胸部ct，就發(fā)現(xiàn)了左下肺腫瘤，已經(jīng)有接近3厘米大了！至少長了三年了！要馬上住院手術(shù)了！ 原來這個腫瘤正好長在心臟后方，就像一個大人藏在小孩后面，我們從前面看不到一樣，胸片就像從前面看不到這個藏在大人身后的孩子，而胸部ct是從四面八方，甚至將人切開來看，所以能看到小到1mm的病灶！ 胸部ct可救命！咳嗽兩周以上一定要做個胸部ct！2020年05月08日1940
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王生成主治醫(yī)師 儋州市人民醫(yī)院 呼吸科 作者：王生成 肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病最常用最簡便而非常有效的功能診斷和篩查方法，通過對肺功能的檢測，可以早期和更全面準(zhǔn)確地判斷患者情況。因此，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、麻醉科、兒科、職業(yè)病、健康體檢、流行病學(xué)、潛水、航天醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。 我國肺功能的普及率不理想，大眾對肺功能的了解甚微。鐘南山院士曾多次呼吁和強(qiáng)調(diào)要重視肺功能檢查，要像量血壓一樣檢測肺功能！比如，健康體檢方面，建議40歲以上人群每年應(yīng)進(jìn)行一次肺功能檢查，在粉塵危害嚴(yán)重的環(huán)境下工作或重度吸煙群體則應(yīng)每半年檢查一次。 為了幫助大眾了解肺功能檢測的基本知識，幫助需要開展肺功能以及需要開單卻不甚了解肺功能的同仁。筆者特此將一些非常常見問題科普如下，希望對君有所幫助。 1、 肺功能檢測和胸部CT有什么不同？ 如果把胸部比作一輛車，那么，胸部CT相當(dāng)于了解這輛車的各個部件有沒有破損（有破損不一定影響使用功能），而肺功能檢測是了解這輛車的功能性好不好用（功能性不好，不一定能通過外觀發(fā)現(xiàn)）。 也就是說，胸部CT是用于檢查胸廓（肋骨、胸椎、軟組織等）、胸腔、肺組織、心肺血管、縱隔、心臟等有沒有異常影像，肺功能檢測是側(cè)重于了解呼吸系統(tǒng)的通氣換氣功能。 例如哮喘患者的胸片或胸部CT可以正常，而其診斷和嚴(yán)重程度需通過肺功能檢測來判斷；而周圍型肺癌患者的肺功能可以正常，需通過胸片或胸部CT來發(fā)現(xiàn)病變。因此，兩者具有互不可替代的作用，且兩者相結(jié)合能更好的發(fā)現(xiàn)和評估病情。 2、肺功能檢查具有什么優(yōu)勢？ 肺功能檢查是一種物理、無創(chuàng)的檢查方法，對身體幾乎無損傷，無痛苦、無輻射和很少引起不適，具有敏感度高、重復(fù)檢測方便和病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)，可早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴(yán)重程度、診斷病變部位等方面有重要的指導(dǎo)意義。 3、為什么要檢查肺功能，主要目的是什么？ 肺功能檢查主要用于以下目的： ①早期檢出氣道及肺部的功能狀態(tài)和病變。 ②還可以用于評價肺功能損害的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及預(yù)后。 ③鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位。 ④評定藥物治療的臨床療效 ⑤胸腹部手術(shù)者及其他手術(shù)項目的術(shù)前評估。 ⑥勞動強(qiáng)度耐受力鑒定，職業(yè)環(huán)境及健康常規(guī)體檢。 ⑦危重病人的監(jiān)護(hù)。 4、肺功能檢測的作用是什么？ ①反復(fù)上呼吸道感染者——可觀察肺功能是否有損傷。 ②有吸煙史及長期咳嗽——看小氣道功能是否改變。 ③季節(jié)性咳喘發(fā)作——看是否患有哮喘。 ④慢性支氣管炎定期復(fù)查——監(jiān)控病程發(fā)展。 ⑤胸片異?！袛喾喂δ軗p害程度。 ⑥麻醉、外科手術(shù)者——評估風(fēng)險，以及術(shù)后恢復(fù)的預(yù)測。 ⑦肺部疾病經(jīng)用藥后——藥物療效及預(yù)后的評估。 ⑧哮喘病人——有助于診斷和評估病情。 ⑨在粉塵危害嚴(yán)重的環(huán)境下工作或重度吸煙群體——有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病和病情。 5、哪種情況需要做肺功能檢查？ 也就是說，肺功能檢查的適應(yīng)證是什么？所謂適應(yīng)證，也就是有做該項檢查的指征和必要性。肺通氣功能的主要適應(yīng)證包括： ①未明原因呼吸困難； ②未明原因咳嗽； ③支氣管哮喘的診斷和評估； ④慢性阻塞性肺疾病的診斷和評估； ⑤藥物和其他治療方法的效果評價； ⑥肺功能損害的性質(zhì)和嚴(yán)重程度評價； ⑦胸腹部手術(shù)者及其他手術(shù)項目術(shù)前評估； ⑧鑒別氣道阻塞的類型； ⑨職業(yè)性勞動力鑒定； ⑩體格檢查。 6、哪些情況不宜做肺功能檢查？ 也就是說，肺功能檢測的禁忌證是什么？所謂禁忌證，也就是不適合做該項檢查的情況，如果做，則極有可能引起不良后果，甚至危及生命，應(yīng)予禁止或顧忌。禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。 【絕對禁忌證】 （1）近3個月患有心肌梗死、休克者； （2）近4周嚴(yán)重心功能不穩(wěn)定、心絞痛者，近期有腦血管意外； （3）近4周大咯血者； （4）癲癇發(fā)作需要用藥治療者； （5）未控制的高血壓患者（收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞100 mmHg） ； （6）心動過緩、嚴(yán)重心律失常； （7） 主動脈瘤患者； （8）嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者。； （9）意識障礙或智力障礙等不能理解及不能主動配合檢查的各種情況。 【相對禁忌證】 （1）心率＞120次/分或SPO2＜90%； （2）氣胸、巨大肺大炮且不準(zhǔn)備手術(shù)治療者； （3）孕婦； （4）鼓膜穿孔患者（需先堵塞患者耳道后測定）； （5）近期呼吸道感染（＜4周）者； （6）感染性疾病急性期患者； （7）免疫力低下者； （8）身體虛弱者； （9）因為用力吹氣可能會加重病情的其他情況。 7、肺功能檢測主要有什么不良反應(yīng)？ 雖然肺功能檢查是無創(chuàng)的診斷方法，但也有一定的風(fēng)險，即使發(fā)生率較低，有時也可以危及生命，主要不良反應(yīng)和意外包括： ◆ 劇烈咳嗽、胸悶、氣緊、心悸、手顫、聲嘶、咽痛、頭暈、頭痛、面紅等癥狀； ◆ 由于用力過度導(dǎo)致血壓升高、心腦血管意外； ◆ 過度通氣或憋氣出現(xiàn)暈厥； ◆ 心律失常、心肌梗死、低血壓，甚至休克； ◆ 對支氣管擴(kuò)張劑或激發(fā)劑過敏，甚至出現(xiàn)過敏性休克； ◆ 激發(fā)試驗中出現(xiàn)胸悶、氣促、喘鳴，甚至猝死； ◆ 氣胸及其他并發(fā)癥或后遺癥。 8、做肺功能檢測需要空腹嗎？ 不需要空腹，可以照常進(jìn)食（如早餐）。 9、建議多大年齡以上的小孩可以做肺功能檢測？ 目前一般要求6歲以上，因檢測需受試者的配合和理解能力，小于6歲的兒童理解和配合能力差，會影響檢測結(jié)果。 10、肺功能檢測前，受檢者需要做什么準(zhǔn)備？ 因為肺功能檢測不像心電圖或胸部CT只需受檢者躺著，由儀器（機(jī)器）和技師操作完成。肺功能檢測時，技師只是起到指導(dǎo)和評判是否做的符合標(biāo)準(zhǔn)而已，主要是靠受檢者配合用力、方法到位而完成。 因此，為了使受檢者盡快掌握檢測方法，正確完成操作，獲得可靠的結(jié)果，請受檢者按如下要求準(zhǔn)備： ◆ 肺功能檢測操作過程的練習(xí)：一只手拿起一張紙放在嘴巴前面10厘米左右，另一只手捏住鼻子（別讓鼻子漏氣），先用口平靜呼吸3~4次，然后用口深吸氣，隨即快速、用力（爆發(fā)力）吹氣并持續(xù)吹氣6秒不中斷的動作（如同吹蠟燭），且能把紙持續(xù)吹動起來。同時，需要注意的是，深吸氣和用力呼氣過程均不要張嘴巴太大，一定要用肺的氣，而不是哈氣樣。 ◆ 有些項目（如支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗）需在檢測前需按醫(yī)囑要求時間停用相關(guān)藥物，如茶堿類、β2受體激動劑、激素類、抗組胺類等藥物?？诜苿┑亩绦Е率荏w興奮劑或氨茶堿需停用8～12小時；長效或緩釋型β受體興奮劑則停用12～48小時，抗組胺藥停用48小時，色甘酸鈉停用24小時，糖皮質(zhì)激素口服停24小時，吸入停12小時，具體請根據(jù)該藥的作用時間而定。 ◆ 應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、冷空氣吸入2小時以上，避免吸煙、咖啡、可口可樂等6小時以上）。 ◆ 如不明白請向醫(yī)生咨詢。 參考資料： [1]鄭勁平.肺功能學(xué)——基礎(chǔ)與臨床.廣東科技出版社.2007 [2]鄭勁平,高怡.肺功能檢查實用指南.人民衛(wèi)生出版社.2010. [3]朱蕾.臨床肺功能（第2版）.人民衛(wèi)生出版社.2014.2020年01月20日3157
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謝美云主任醫(yī)師 國藥北方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性咳嗽的定義 慢性咳嗽：持續(xù)時間超過8周，可持續(xù)數(shù)年甚至持續(xù)數(shù)十年的咳嗽。 一般做以下輔助檢查 1）誘導(dǎo)痰檢查：最早用于支氣管肺癌的診斷，通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高，甚至是一些早期肺癌的唯一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。 2）影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征再選擇相關(guān)其他檢查。X線胸片若無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查；胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張 3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常，可通過激發(fā)試驗診斷CVA?！?4）支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等?！?5）食管24hpH值監(jiān)測：能確定有無胃-食管反流（GER），是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值。2020年01月10日1599
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李百瑋副主任醫(yī)師 天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院 胸部腫瘤科 提起氣管鏡檢查，很多人不免聽而生畏，不愿意做這項檢查，但是很多患者得了病又感到無奈。其實，主要是因為大家對這項檢查根本不了解造成的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，氣管鏡檢查技術(shù)發(fā)展很快，早已從過去的纖維支氣管鏡已發(fā)展為電子支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡、超聲支氣管鏡，而且還有能夠做各種治療的支氣管鏡等先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，在麻醉和檢查技術(shù)上也有很大進(jìn)步，一般人均可以耐受。 支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，其適應(yīng)證廣泛，如肺部惡性腫瘤、肺部感染、彌漫性肺疾病、氣管疾病等。傳統(tǒng)的氣管鏡檢查是在清醒和咽部局部表面麻醉下進(jìn)行的，病人在檢查過程中常因氣道的刺激而嗆咳、憋氣、惡心，也有部分反應(yīng)嚴(yán)重的患者則因不能耐受而不得不終止檢查。不過，現(xiàn)在需要進(jìn)行氣管鏡檢查的患者不必再擔(dān)心了！天津市泰達(dá)醫(yī)院胸外科自建科以來，常規(guī)開展一種有效、安全且痛苦少的氣管鏡檢查方法——無痛纖維支氣管鏡檢查，患者沒有任何痛苦就能完成氣管鏡檢查。 哪些疾病需要行支氣管鏡檢查呢？ （一）診斷疾病方面 1.支氣管和肺部的良惡性腫瘤 2.原因不明咳血或痰中帶血者 3.CT或X線發(fā)現(xiàn)肺部陰影、肺不張、阻塞性肺炎 4.肺部感染性疾病的診斷 5.不明原因的頑固性咳嗽或慢性咳嗽近期頻率者 6.不明原因的聲音嘶啞 （二）治療疾病方面 氣管鏡的治療作用，大部分患者都不甚了解。實際上，其在治療方面的作用一點(diǎn)都不比在診斷少。簡單些的，它能夠吸出氣管中的痰和異物等阻塞物、清除分泌物；能對肺局部進(jìn)行反復(fù)吸引、沖洗、灌洗；能引導(dǎo)氣管插管、觀察插管位置等。復(fù)雜些的，在硬質(zhì)氣管鏡下取氣管異物；使用氬氣刀切除支氣管內(nèi)的腫瘤；也可在鏡下止血；以及各種病因引起的氣管狹窄行氣管支架置入等。 無痛氣管鏡檢查有哪些優(yōu)點(diǎn)呢？ 1.患者在檢查治療過程中更安靜、更舒適、無痛苦，且能消除因氣管鏡操作帶來的各種痛苦體驗 2.減少了患者因痛苦而不自覺躁動引起的機(jī)械性損傷的發(fā)生 3.麻醉狀態(tài)下實行氣管鏡診療技術(shù)有穩(wěn)定心肺功能，減少心肺并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn) 4.檢查時間縮短，醫(yī)生檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確 5.檢查過程中患者不適癥狀減少，便于發(fā)現(xiàn)微細(xì)病變 6.提高對檢查的耐受性，增加檢查的成功率 7.使不能配合檢查的兒童、嚴(yán)重焦慮、恐懼的患者、精神疾病的患者和癲癇患者及氣道敏感的患者可以配合檢查 8.對整體檢查過程無記憶、無痛苦感覺 9.檢查后恢復(fù)更快 無痛氣管鏡檢查安全嗎？ 1.無痛氣管鏡檢查由我院專業(yè)麻醉師在麻醉之前會對患者進(jìn)行全面而科學(xué)的評估，符合條件的才允許進(jìn)行麻醉 2.所有患者由我院臨床經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)生操作支氣管鏡檢查及治療 3.所有患者均在我院手術(shù)室多功能監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有專業(yè)的麻醉師保駕護(hù)航。 無痛氣管鏡檢查有哪些需要注意的呢？ 天津市泰達(dá)醫(yī)院胸外科團(tuán)隊溫馨提醒：在做支氣管鏡檢查前一天，要身心放松，好好休息。手術(shù)前要禁食6個小時，禁水3小時，以避免檢查時水或食物反流進(jìn)氣管引起感染。檢查結(jié)束6小時后開始進(jìn)食水。2019年12月27日3605
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 55歲的陳叔，從不抽煙，今年夏天莫名其妙的開始了咳嗽，從偶爾咳嗽都經(jīng)?？人?，也沒什么痰。拍了幾次胸片沒發(fā)現(xiàn)什么，吃了不少藥也不見好轉(zhuǎn)，經(jīng)人推薦他來找我看，我問他咳了多久，他說已經(jīng)咳了三個月了，我仔細(xì)看了他的胸片，沒發(fā)現(xiàn)什么，建議他盡快做個胸部ct。 胸片不是說沒事嗎？還照什么ct??？陳叔不解的問。 我解釋說胸部有大概一半以上的區(qū)域被心臟，胸骨肋骨等阻擋，這些部位是胸片看不到的?？人詢芍芫蛻?yīng)該做胸部ct了，您咳了這么久，治療也不見好轉(zhuǎn)，一定要盡快做個胸部ct。 陳叔做了胸部ct果然就在左下肺靠近心臟的位置，發(fā)現(xiàn)了一個3厘米的腫塊，剛好被心臟阻擋，所以在胸片上是看不到！ 我照了那么多次胸片，怎么都沒發(fā)現(xiàn)呢，陳叔懊惱的說！ 胸片只是從一個方向去看，所以比較小的病灶會被阻擋看不到，就像一個小孩藏在一個大人的身后，我們從前面看不到一樣，而ct可以全面的從前，從后，從頭頂多個方向去看，那我們從頭頂一看就發(fā)現(xiàn)了這個隱藏的小孩！ 所以咳嗽超過兩周，最好要做個胸部ct看看！ 那照胸片是不是沒用??？我之前的醫(yī)生怎么那么糊涂！陳叔有點(diǎn)生氣了！ 不是這么說，胸片還是一個最常規(guī)的檢查，尤其在基層醫(yī)院一般只有胸片，但是如果長時間的咳嗽，最好還是要照胸部ct，胸片可以作為復(fù)查時候用。如果一年之內(nèi)已經(jīng)照過ct了，復(fù)查也可以做胸片，另外，40歲以上的人如果長時間超過兩周的咳嗽，一定要做胸部ct，因為40歲以上就到了肺癌的高發(fā)期！ 我們?yōu)殛愂遄隽宋?chuàng)手術(shù)，最后還很幸運(yùn)確診是個早期肺癌！術(shù)后不需要放療化療，吃點(diǎn)中藥調(diào)理，鞏固一段時間就行了！ 早期肺癌沒有典型的癥狀，咳嗽可能就是肺癌的癥狀。但很多人沒有當(dāng)咳嗽是一回事，沒有去認(rèn)真的檢查！ 現(xiàn)在肺癌一發(fā)現(xiàn)70%是晚期，經(jīng)過治療平均的生存期也只有一年左右，所以肺癌又被人稱為無聲殺手，有些人甚至是在常規(guī)的健康體檢時發(fā)現(xiàn)了晚期肺癌，很快就去世了！ 早期肺癌做個微創(chuàng)手術(shù)，自費(fèi)兩三萬就可以根治，可以活十年以上！而晚期肺癌平均花費(fèi)超過10萬元，而平均的生存期也只有十個月！“做胸部ct可救命”這是去年世界肺癌大會的一個宣傳口號，真的非常實在??！ 心腦血管疾病發(fā)病率高，但由于藥物的治療效果好，死亡率低！癌癥發(fā)病率也高，但由于治療效果不佳，死亡率很高，是中國人的第1位死因！ 肺癌就像人生路上的一個陷阱，你永遠(yuǎn)不知道什么時候會遇到陷阱，但是走的路越多碰到陷阱的機(jī)會越大?。《夭緾T體檢就像一個偵察兵，讓我們早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)陷阱，修補(bǔ)好這個陷阱，讓人生的旅途再次走上正軌！而不是傻乎乎的一頭栽進(jìn)去，充滿絕望和無助，就算掙扎也無法最終逃出這個陷阱，絕望的死去?。? 咳嗽可能就是肺癌這個無聲殺手露出的馬腳，咳嗽兩周一定建議要做個胸部ct，防止無聲殺手要你的命！ 請重視良心醫(yī)生的忠告！享受幸福健康的人生！點(diǎn)擊右上角關(guān)注我，了解更多防病知識。歡迎評論，轉(zhuǎn)發(fā)[抱拳][抱拳][抱拳]2019年11月01日2736
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 隨著季節(jié)的更替，氣候的變化，很多患者都被咳嗽所困擾著，甚至有的頻繁發(fā)作、久治難愈。咳嗽是一種很常見的臨床癥狀，很多疾病都會導(dǎo)致咳嗽，在臨床上FeNO（呼氣一氧化氮）檢測有助于查找咳嗽病因，且檢測方便，只需要患者配合做呼氣動作，僅幾分鐘就可以完成檢查。什么是FeNO？FeNO是一種新型、無創(chuàng)并且方便檢測生物學(xué)標(biāo)志物的檢查技術(shù)，主要與過敏性炎癥相關(guān)。其中一氧化氮（NO）是機(jī)體內(nèi)重要的內(nèi)源性調(diào)控分子，在許多生物學(xué)反應(yīng)中起著信使的作用。NO在生物組織中活性很高，難以直接檢測，而氣態(tài)的NO在低濃度時相對穩(wěn)定，并有規(guī)律地擴(kuò)散至鄰近的細(xì)胞，產(chǎn)生的NO組織或器官與空腔相連時，可通過測定空腔內(nèi)氣體中的NO含量而反應(yīng)其在該組織或器官中的含量。FeNO正常范圍是5～25ppb，在呼吸道存在嗜酸細(xì)胞性炎癥時FeNO的數(shù)值往往明顯升高。什么情況需要做FeNO？有何意義？1.不明原因的慢性咳嗽。成人反復(fù)持續(xù)咳嗽時間超過了8周，就被認(rèn)為是慢性咳嗽。若慢性咳嗽患者的FeNO升高，可能是咳嗽變異型哮喘或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎所致。2.支氣管哮喘。支氣管哮喘是一種典型的嗜酸粒細(xì)胞性為主的炎癥，急性發(fā)作時FeNO檢測值可以升高到100~200ppb之間。更重要的是通過動態(tài)監(jiān)測FeNO數(shù)值有助于判斷哮喘病情控制的情況，從而決定哮喘患者吸入的激素是否可以減量，還能有效的避免哮喘急性發(fā)作。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）。COPD患者病情穩(wěn)定時，F(xiàn)eNO一般正常；急性加重時，F(xiàn)eNO往往升高。若慢阻肺患者以往有頻繁的急性加重史，監(jiān)測FeNO有助于盡早發(fā)現(xiàn)急性加重；在急性加重期使用激素治療后FeNO再次降到正常。因此對于慢性阻塞性肺疾病癥狀加重的患者要及時檢查FeNO，這樣有助于盡早發(fā)現(xiàn)病情，并能把疾病控制在早期。當(dāng)你或身邊的家人總是反復(fù)咳嗽、噴嚏不斷、鼻涕直流及伴有胸悶憋氣等呼吸道癥狀時都有必要進(jìn)行FeNO檢查。當(dāng)然，F(xiàn)eNO檢查會受一些因素的影響，比如吸煙、飲酒、咖啡和食物的影響，因此檢查時要避免攝入。2019年10月26日15198
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