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李永強(qiáng)副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 女性而言，乳房脹痛、乳房腫塊已是“熟客”，然而，乳頭溢液卻鮮為人知。乳頭溢液甚至與乳腺癌、垂體瘤等疾病有關(guān)。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李永強(qiáng) 小溢液，大問(wèn)題 乳頭溢液是指非哺乳期從乳頭孔溢出各種液體的現(xiàn)象，需要通過(guò)溢液顏色、量和孔數(shù)來(lái)進(jìn)一步判斷病因。具體來(lái)說(shuō)，溢液的顏色性狀有清水性溢液、淡黃色溢液、乳樣溢液、膿性溢液、血性溢液（可為鮮紅色、暗紅色、淡紅色及褐色等）。溢液的量可分為+++++：不用擠壓，自然流出；++++：輕壓時(shí)，絲狀噴出；+++：強(qiáng)壓時(shí)流出2～3滴；++：強(qiáng)壓時(shí)勉強(qiáng)可見(jiàn)；+：壓迫亦不見(jiàn)溢液。此外，溢液孔可以是單側(cè)/雙側(cè)、單孔/多孔等各種表現(xiàn)。 一般來(lái)說(shuō)，黃色或清水樣溢液是乳腺增生等良性疾病所致。但有些乳頭溢液如單孔溢血（血性溢液）及多孔溢乳（乳汁樣溢液）等等，都預(yù)示著乳腺癌或垂體瘤等嚴(yán)重疾病，女性務(wù)必引起重視。乳頭溢液已經(jīng)成為乳腺疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，除產(chǎn)褥期和哺乳期生理功能外，有20%的就診患者可以擠出乳頭溢液。然而，目前以乳頭溢液為主訴前來(lái)就診的門(mén)診患者卻遠(yuǎn)低于實(shí)際的患者比例。 乳頭溢液需要專(zhuān)業(yè)的檢查后才能排除惡性可能。例如乳頭少量乃至微量的溢血，就有乳腺癌的可能。如能盡早發(fā)現(xiàn)，此時(shí)的乳腺癌常是尚未形成腫塊的極早期癌，可能是原位癌，治療效果會(huì)明顯優(yōu)于溢血量逐漸增大至自發(fā)性，乃至出現(xiàn)腫塊的情況。再如，垂體瘤的患者，如果在乳頭溢乳量較小的時(shí)候能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并就診，先檢查出高泌乳素血癥，進(jìn)而腦部檢查發(fā)現(xiàn)是垂體瘤的，也常是垂體微腺瘤，無(wú)需手術(shù)只要服藥即可。如果等到大量溢乳，甚至出現(xiàn)頭疼和眼部癥狀才確診的患者，就只能接受手術(shù)。 自查應(yīng)與檢查并進(jìn) 女性應(yīng)將乳頭溢液視作疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，予以重視，并在日常生活中加強(qiáng)自查意識(shí)。少量的乳頭溢液需要擠壓才會(huì)出現(xiàn)，因此在自查乳腺時(shí)，不僅要觸摸是否有腫塊，還要形成擠壓乳房和乳頭的習(xí)慣，盡早發(fā)現(xiàn)溢液癥狀。如果發(fā)現(xiàn)胸罩的乳頭部分有淡黃等顏色的漬痕，可能就是少量乳頭溢液所導(dǎo)致的，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。 一般來(lái)說(shuō)，臨床觸診、鉬靶、B超和磁共振是常規(guī)的檢查方法，對(duì)于診斷很重要。但是溢液本身如果顏色性狀不典型，需要鑒別明確溢血、溢乳或其他性質(zhì)時(shí)，還要做相關(guān)的化驗(yàn)。乳頭溢液的檢查有別于乳房腫塊等其他乳腺疾病，有些“獨(dú)門(mén)招數(shù)”。主要有：①內(nèi)分泌檢查。血清PRL水平和TSH水平，用于雙側(cè)乳汁樣溢液的患者。②溢液涂片檢查。用于檢查血性、漿液血性溢液，準(zhǔn)確率約30%左右。③乳管鏡。診斷率81%~95%。可活檢、洗滌細(xì)胞檢查等。④選擇性乳管造影。造影劑為50%~75%泛影葡胺等水溶性，造影征象包括導(dǎo)管中斷、導(dǎo)管被牽引移位、導(dǎo)管僵直等。2020年06月08日
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 乳腺外科 嗯，大家好我們來(lái)說(shuō)一下乳管鏡的這個(gè)情況，呃乳管鏡呢，是目前乳頭溢液患者最合理最有效的這個(gè)檢查方法是其他檢查設(shè)備無(wú)法替代的，這是一個(gè)乳頭溢血，然后流血的這個(gè)患者，這是乳管鏡的這個(gè)設(shè)備已由主機(jī)啊纖維成像系統(tǒng)光源系統(tǒng)打印機(jī)所組成，那么乳管鏡的優(yōu)勢(shì)有哪些呢，第一個(gè)它能夠在直視的情況下做檢查第二個(gè)呢，有一些這個(gè)導(dǎo)管擴(kuò)張呀，或者乳腺增生啊，這個(gè)沒(méi)有腫瘤的這個(gè)情況患者呃，免除了過(guò)度的手術(shù)啊，第三個(gè)呢，它呢，可以提供三維的這個(gè)手術(shù)的定位啊，縮小了這個(gè)精準(zhǔn)的定位到病變的這個(gè)乳管長(zhǎng)腫瘤的這個(gè)乳管提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率第四個(gè)，它就是為保乳手術(shù)，然后提供了一個(gè)解剖學(xué)的依據(jù)，第五個(gè)呢，它可以做這個(gè)細(xì)胞學(xué)的檢查，還有這個(gè)呃，取這個(gè)病例的檢查，完成了一些局部的一些。2020年01月18日1216
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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 今天門(mén)診遇到一個(gè)來(lái)咨詢(xún)的患者，超聲顯示雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，部分BI-RADS 4A類(lèi)，不排除和乳管相關(guān)性。鉬靶未見(jiàn)明確占位。查體未及明確結(jié)節(jié)，但左乳頭有單孔的血性溢液，患者已經(jīng)在外院就其中一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺檢查，病理考慮纖維腺瘤伴增生，也已在外院行溢液涂片，示：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。患者家屬訴醫(yī)生建議定期復(fù)查或行微創(chuàng)旋切手術(shù)治療。而我的建議是先行乳管鏡檢查。為什么會(huì)做這個(gè)決定，這要從結(jié)節(jié)和乳頭溢液的關(guān)系談起。血性溢液具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，這是眾所周知的事實(shí)，所以在前些年，針對(duì)乳頭單孔血性溢液，大部分醫(yī)院會(huì)直接建議手術(shù)切除。但隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，乳管、上消化道、尿道、腸道系統(tǒng)等都擁有自己的專(zhuān)用內(nèi)鏡，通過(guò)內(nèi)鏡檢查，可以更清楚的看到乳管內(nèi)病變，避免了許多不必要的手術(shù)，如乳管內(nèi)只看到炎癥性改變而無(wú)結(jié)節(jié)，是沒(méi)有必要進(jìn)行手術(shù)切除的，通過(guò)內(nèi)鏡檢查避免了正常組織被“錯(cuò)殺”。當(dāng)然也可以更早期發(fā)現(xiàn)隱藏在乳管內(nèi)的病變。有人可能會(huì)存疑，患者存在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中一個(gè)結(jié)節(jié)已穿刺確定為纖維腺瘤伴增生，是否可以排除惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)呢？這就要從乳頭溢液和結(jié)節(jié)的關(guān)系說(shuō)起，乳頭溢液的病變?nèi)楣苋绻徒Y(jié)節(jié)在一個(gè)象限，可能會(huì)存在兩種關(guān)系，一種是二者為同一病變，超聲所發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)即為乳管內(nèi)結(jié)節(jié)，另外一種是二者為兩個(gè)病變，只是距離較近，但結(jié)節(jié)并非位于溢液乳管內(nèi)，二者沒(méi)有相關(guān)性。想知道屬于哪一種關(guān)系，只能通過(guò)乳管鏡檢查乳管內(nèi)有無(wú)腫物及腫物位置和超聲所示腫物是否吻合進(jìn)行判斷了。所以缺乏乳管鏡的檢查，僅僅通過(guò)穿刺判斷超聲所示腫物無(wú)法確定乳管內(nèi)是否有腫物及其性質(zhì)。也許有人會(huì)問(wèn)，患者不是做了溢液涂片嗎？溢液涂片是把流出來(lái)的液體放在顯微鏡下觀察，如果這些液體內(nèi)正好含有脫落的腫瘤細(xì)胞，就可以判斷乳管內(nèi)存在腫瘤。的確，這種檢查是有一定意義的，但存在較高假陰性率。什么是假陰性呢？就是管子內(nèi)有瘤子，但溢液涂片并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槟[瘤存在后會(huì)刺激分泌液體，但未必會(huì)脫落到溢液中去，所以即使溢液涂片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，并不意味著溢液乳管內(nèi)沒(méi)有腫瘤存在。講到這里，可能有些人會(huì)問(wèn)，那是不是乳管鏡就是乳頭溢液最好的唯一檢查呢？當(dāng)然也不是，任何一種檢查方法都會(huì)有其弊端，乳管鏡對(duì)于能到達(dá)的乳管，其清晰程度是其他任何檢查都無(wú)法替代的。但因?yàn)樗幸欢ù侄?，所以并不能到達(dá)所有末梢乳管，如果病變存在于末梢乳管內(nèi)，乳腺磁共振有一定輔助發(fā)現(xiàn)價(jià)值，磁共振另一優(yōu)點(diǎn)在于，乳管鏡只能對(duì)病變?nèi)楣苓M(jìn)行逐一檢查，而磁共振可以對(duì)雙側(cè)乳腺全貌進(jìn)行完整檢查。所以二者可以配合用于乳管內(nèi)病變的發(fā)現(xiàn)。2019年11月30日4382
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鞏福玉主任醫(yī)師 阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院從2017年引進(jìn)了進(jìn)口乳管鏡，也是阜陽(yáng)市唯一一臺(tái)乳管鏡，大大方便了患者的就診，免去他們到合肥、上海、北京排半年隊(duì)做不上檢查，隨來(lái)隨做，方便快捷。乳管鏡是什么？乳管內(nèi)視鏡檢查是將一根直徑為 0.75mm（0.6mm或0.95mm）的內(nèi)視鏡由乳腺導(dǎo)管口插入，觀察乳管內(nèi)是否有病變的設(shè)備。乳管鏡操作方便、創(chuàng)傷小、直觀，是乳頭溢液病因診斷的首選手段。哪些人需要進(jìn)行乳管鏡檢查？乳頭溢液的患者乳管鏡檢查痛苦嗎？乳管鏡檢查不痛苦，不需要注射麻醉，只需要在沿溢液乳管注入少量麻醉藥就可以了，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，一側(cè)大約5—10分鐘就可以，幾乎沒(méi)有痛苦。乳管鏡檢查前需要做哪些準(zhǔn)備？一般不需要特殊準(zhǔn)備，盡量避開(kāi)月經(jīng)期，檢查前不要擠溢液的乳管，以免檢查時(shí)沒(méi)有溢液了，找不到溢液的乳管，檢查不成功。乳管鏡能做哪些治療？1.乳管灌洗，行細(xì)胞學(xué)檢查，明確診斷，并可達(dá)到一定的治療效果2.漿細(xì)胞性乳腺炎等疾病，病變?nèi)楣軟_洗，并注入抗生素等藥物3.乳管鏡下網(wǎng)籃的使用，清除大塊的絮狀物或疏通乳管4.乳管鏡下鉤針定位腫瘤性病變，準(zhǔn)確切除病變5.乳管鏡輔助病變?nèi)楣芪?chuàng)切除手術(shù)乳管鏡檢查清楚看見(jiàn)乳管內(nèi)腫瘤 乳管鏡看到病變，準(zhǔn)確放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲切除病變導(dǎo)管2019年11月21日3664
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姚遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 徐州市婦幼保健院 乳腺外科 昨天，在徐州市婦幼保健院乳腺外科門(mén)診。 “大夫，我最近發(fā)現(xiàn)乳頭有一個(gè)空往外淌血，您幫我看看是不是乳腺癌？”一位40多歲的患者前來(lái)就診。 這位患者姓楊，據(jù)她介紹，三四天前，洗澡的時(shí)候發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上有血漬，用手?jǐn)D壓乳頭，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)乳孔黑褐色血樣的液體流出，隨后用手?jǐn)D都能擠出類(lèi)似的液體。 于是，她上網(wǎng)查了一下，網(wǎng)上說(shuō)有可能是乳腺癌！她越想越恐慌，越想越害怕，晚上一夜都沒(méi)睡好。 乳腺外科的姚遠(yuǎn)醫(yī)生，詢(xún)問(wèn)她近期有沒(méi)有乳房外傷史，排除外傷史以后，考慮乳腺導(dǎo)管病變。讓她做了乳腺導(dǎo)管造影檢查，確診是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。 姚遠(yuǎn)醫(yī)生告訴記者，在門(mén)診，經(jīng)常有患者咨詢(xún)?nèi)轭^溢液的問(wèn)題，也有很多人都擔(dān)心是不是乳腺癌? 其實(shí)，乳頭溢液并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種癥狀，或者說(shuō)是一類(lèi)現(xiàn)象。許多疾病都有可能產(chǎn)生乳頭溢液現(xiàn)象，包括一些腫瘤疾病，因此不少女性對(duì)乳頭溢液很緊張，甚至恐慌。其實(shí)這是沒(méi)必要的。 首先，很多時(shí)候，溢液只是生理現(xiàn)象。乳腺其實(shí)很多女性朋友都有乳頭溢液，只不過(guò)一般情況下溢液不會(huì)自己跑出來(lái)，需要擠一擠才能從乳頭里流出來(lái)，所以很多人沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。生理情況下，正常乳房就會(huì)分泌少量乳汁或粘液，特別是在乳房受到刺激之后，因此偶爾（需要注意是“偶爾”）出現(xiàn)的少量乳汁樣或漿液性溢液是生理性的，不需要關(guān)注。 一般來(lái)說(shuō)，和乳頭溢液有關(guān)系的疾病最常見(jiàn)的是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥（或者叫做漿細(xì)胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表現(xiàn)。在乳腺癌的患者當(dāng)中，乳頭溢液倒不是多見(jiàn)的 一、“形形色色”的乳頭溢液 明確溢液的情況一般要從幾個(gè)方面下手，1、溢液的性狀，2、溢液導(dǎo)管的個(gè)數(shù)，3、溢液的量，4、溢液的伴隨癥狀。 1、溢液的性狀。這里面又包括下面幾個(gè)情況：⑴血性溢液、⑵無(wú)色漿液性溢液（清水樣溢液）、⑶黃色漿液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁樣溢液⑹膿性溢液⑺油脂樣溢液等等。 ⑴血性溢液：這種情況最要積極處理，常見(jiàn)的疾病是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌，毫無(wú)疑問(wèn)，這是需要手術(shù)治療的。但需要指出的是，我婦幼保健院臨床上經(jīng)常會(huì)看到孕期或剛剛進(jìn)入哺乳期的年輕女性突然出現(xiàn)乳頭擠出鮮血或陳舊性的積血，像咖啡色?；颊咭虼耸志o張。其實(shí)這種情況倒不要緊，多數(shù)是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)的上皮脫落引起的出血，出血量大的，會(huì)很快從乳管溢出，就是鮮血；出血量小的，會(huì)在乳房?jī)?nèi)停留幾天，再擠出來(lái)就是黑血了。這種情況可以觀察幾天往往就好了，不需要任何處理。與此類(lèi)似的還有，一些乳房外傷導(dǎo)致的短期溢血現(xiàn)象，一般持續(xù)時(shí)間較短，過(guò)一段時(shí)間復(fù)查便消失不見(jiàn)了。 ⑵清水樣溢液：這是最讓人糾結(jié)的類(lèi)型，多數(shù)情況下是生理性的，或者只是乳腺增生的表現(xiàn)。但是也有乳癌患者出現(xiàn)清水樣溢液。這時(shí)需要看溢液的導(dǎo)管是單根還是多根的，如果是多根的，一般是不要緊的；如果是單根的，量比較多，尤其是絕經(jīng)期后的女性，甚至伴有腫塊，這類(lèi)情況就需要警惕了。 ⑶黃色漿液性溢液：是最常見(jiàn)的一種溢液，可以出現(xiàn)在各種乳腺疾病中，乳腺增生的患者此類(lèi)伴隨表現(xiàn)亦不少見(jiàn)。當(dāng)然也有一部分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤甚至是乳腺癌（比例很低）。如果是單側(cè)單孔溢液，還是需要重視的，應(yīng)該予以進(jìn)一步排查。 ⑷棕褐色、咖啡色溢液：這種類(lèi)型多見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺癌，尤其是前者多見(jiàn)。但要考慮到是否為妊娠期或者哺乳期，因?yàn)檫@些時(shí)期也會(huì)出現(xiàn)此類(lèi)溢液，前面已經(jīng)提到。 ⑸乳汁樣溢液：這種情況的溢液一般都不需要乳腺科處理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流產(chǎn)后等等生理情況。需要指出的是:停止哺乳后兩年內(nèi)乳房仍有少量泌乳現(xiàn)象，一般視為生理性復(fù)舊不全，不必太緊張。也常見(jiàn)于服用藥物，比如嗎丁啉為代表的胃藥、以利血平為代表的降壓藥、以氯丙嗪為代表的精神科藥等等。有時(shí)候多問(wèn)一句既往服藥史，可能答案就找到了。當(dāng)然也有病理情況：高泌乳素血癥、垂體微腺瘤。這兩種疾病需要到神經(jīng)科和內(nèi)分泌科來(lái)治療。臨床上偶爾可見(jiàn)單孔溢乳，一般不需要特殊處理，定期隨訪就可以了。 ⑹膿性溢液：臨床上雖然不是很常見(jiàn)，但需要特別留意。因?yàn)榇祟?lèi)表現(xiàn)常見(jiàn)于導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）的患者，此類(lèi)疾病現(xiàn)在發(fā)病率上升很快，且臨床處理較為棘手。所以，這種情況是要積極對(duì)待的。 ⑺油脂樣溢液：這種情況也多見(jiàn)于導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）。中醫(yī)稱(chēng)此類(lèi)疾病為“粉刺型乳癰”，顧名思義就是常伴有乳頭油脂粉刺樣溢出。這類(lèi)疾病最關(guān)鍵的便是早期診斷，早期干預(yù)，否則病變范圍可能會(huì)迅速擴(kuò)大，形成遷延不愈的病灶，令人苦惱。 2、溢液導(dǎo)管的個(gè)數(shù)：總的來(lái)說(shuō)，單孔溢液要比多孔溢液有意義，更需要處理。單孔溢液多是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、藥物副反應(yīng)，也見(jiàn)于垂體瘤、全身性疾病、乳腺增生癥等等疾病。 3、溢液的量：?jiǎn)渭兊恼f(shuō)量的大小沒(méi)有太多臨床意義，不能說(shuō)溢液多比溢液少更嚴(yán)重。這里想說(shuō)的是這個(gè)量的變化，是持續(xù)性溢液，還是間斷甚至是一過(guò)性溢液?量的大小波動(dòng)是否跟月經(jīng)周期相關(guān)?等等。 4、溢液的伴隨癥狀：伴有腫塊的、局部紅腫的，這是乳腺外科需要積極處理的癥狀。如果多孔溢乳伴有月經(jīng)不調(diào)，體毛過(guò)多，肥胖等，就要去婦科看看有沒(méi)有多囊卵巢。如果伴有頭痛，或者核磁共振檢查出腦垂體異常，那就需要到神經(jīng)科看看有沒(méi)垂體瘤了。 二、乳頭溢液的檢查方法 1、視診和觸診：這不僅僅是臨床醫(yī)生需要進(jìn)行的，更是我們建議女性朋友們需要定期自我檢查的項(xiàng)目。多數(shù)溢液正是通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)的。 2、溢液涂片檢查：可以發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞。但是因?yàn)橐缫褐心[瘤細(xì)胞很少，這項(xiàng)檢查陽(yáng)性率很低。 3、超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管、導(dǎo)管內(nèi)的微小占位，對(duì)一部分導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也有檢出率。 4、鉬靶檢查：對(duì)乳頭溢液的直接檢出和診斷意義不大，但可以顯示有無(wú)伴隨異常鈣化、結(jié)構(gòu)異常等很有意義。 5、乳管造影：把造影劑（碘佛醇、泛影葡胺等）注入到溢液導(dǎo)管中然后拍鉬靶，如果導(dǎo)管里有占位，造影劑就不能充滿(mǎn)管腔，術(shù)語(yǔ)叫做“充盈缺損”，如果腫瘤比較大，就會(huì)完全堵住導(dǎo)管，就會(huì)形成“杯口征”，由此可以間接地顯示出導(dǎo)管內(nèi)的情況。 6、乳管鏡檢查：相對(duì)于前面的各項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，即使用光導(dǎo)纖維做成的鏡頭插入溢液的導(dǎo)管。沿分支檢查管內(nèi)情況。如果看到了管內(nèi)有占位等，可以明確診斷管內(nèi)腫瘤的。 乳管鏡有一定的治療作用，一邊檢查，一邊用甲硝唑沖洗，可對(duì)一些擴(kuò)張、炎癥的導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。 7、抽血檢測(cè)泌乳素：這項(xiàng)檢測(cè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)那些溢乳，特別是多孔溢乳的患者，用來(lái)診斷是否有高泌乳素血癥存在。 8、手術(shù)切除病變導(dǎo)管:手術(shù)不僅是上面提到的乳頭溢液相關(guān)腫瘤的治療手段，同時(shí)也是某些特殊病例的最后的檢查手段。當(dāng)各項(xiàng)檢查都不能明確診斷，但仍存在可疑風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)時(shí)，或者因某些因素導(dǎo)致導(dǎo)管造影和乳管鏡檢查困難時(shí)，這些情況下可以考慮采取手術(shù)的方式。 乳頭溢液要綜合很多情況才能做出判斷，但“抽絲剝繭”地分析一下，來(lái)就診的患者中，大部分就已經(jīng)排除在風(fēng)險(xiǎn)之外了。對(duì)于其中少部分患者存在的單孔的、持續(xù)性的、血性的、咖啡色的、油脂樣的溢液，應(yīng)予以充分重視，必須進(jìn)一步明確診斷。所以，客觀細(xì)致地分類(lèi)分析評(píng)估乳頭溢液?jiǎn)栴}，是可以避免漏診或過(guò)度醫(yī)療的。2019年03月21日2671
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姚永強(qiáng)主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 乳頭溢液要緊嗎？ 乳頭溢液并不是一種獨(dú)立的疾病，而是疾病的一種癥狀，許多疾病會(huì)有乳頭溢液，當(dāng)然，更多的時(shí)候，溢液只是生理現(xiàn)象。其實(shí)很多女性朋友都有乳頭溢液，只不過(guò)一般情況下溢液不會(huì)自己跑出來(lái)，需要擠一擠才能從乳頭里流出來(lái)，所以很多人沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。 一般來(lái)說(shuō)，和乳頭溢液有關(guān)系的疾病最常見(jiàn)的是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥（或者叫做漿細(xì)胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表現(xiàn)。在乳腺癌的患者當(dāng)中，乳頭溢液倒不是最多見(jiàn)。 一、乳頭溢液是怎么回事 明確溢液的情況一般要從幾個(gè)方面下手，1、溢液的性狀，2、溢液導(dǎo)管的個(gè)數(shù)，3、溢液的量，4、溢液的伴隨癥狀。 1、溢液的性狀。這里面又包括下面幾個(gè)情況：⑴血性溢液、⑵無(wú)色漿液性溢液（清水樣溢液）、⑶黃色漿液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁樣溢液⑹膿性溢液⑺油脂樣溢液等等。 ⑴血性溢液：這種情況最要積極處理，常見(jiàn)的疾病是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌，毫無(wú)疑問(wèn)，這是需要手術(shù)治療的。但是也有例外，臨床上經(jīng)常會(huì)看到孕期或剛剛進(jìn)入哺乳期的年輕女性突然出現(xiàn)乳頭擠出鮮血或陳舊性的積血，像咖啡色?；颊咭虼耸志o張。其實(shí)這種情況倒不要緊，多數(shù)是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)的上皮脫落引起的出血，出血量大的，會(huì)很快從乳管溢出，就是鮮血；出血量小的，會(huì)在乳房?jī)?nèi)停留幾天，再擠出來(lái)就是黑血了。這種情況可以觀察幾天往往就好了，不需要任何處理。 ⑵清水樣溢液：這是最讓人糾結(jié)的類(lèi)型，多數(shù)情況下是生理性的，或者只是乳腺增生的表現(xiàn)。但是也有乳癌患者出現(xiàn)清水樣溢液。這時(shí)需要看溢液的導(dǎo)管是單根還是多根的，如果是多根的，一般是不要緊的；如果是單根的，量比較多，甚至伴有腫塊，那就要認(rèn)真對(duì)待了。 ⑶黃色漿液性溢液：是最常見(jiàn)的一種溢液，可以出現(xiàn)在各種乳腺疾病中，特別是乳腺增生的患者多見(jiàn)。也有一部分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺癌。還是那句話，要重視單根乳管溢液的情況。 ⑷棕褐色、咖啡色溢液：這種類(lèi)型多見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺癌，尤其是前者多見(jiàn)。當(dāng)然了，前面已經(jīng)提到了，年輕的媽媽或準(zhǔn)媽媽可以先觀察幾天，如果情況不好轉(zhuǎn)再進(jìn)一步檢查。 ⑸乳汁樣溢液：這種情況的溢液一般都不需要乳腺科處理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流產(chǎn)后等等生理情況；也常見(jiàn)于服用藥物，比如嗎丁啉為代表的胃藥、以利血平為代表的降壓藥、以氯丙嗪為代表的精神科藥等等。當(dāng)然也有病理情況：高泌乳素血癥、垂體微腺瘤。這兩種疾病一般是神經(jīng)科和內(nèi)分泌科來(lái)治療的，不用到乳腺科來(lái)就診。如果是單孔溢乳，一般不用擔(dān)心，也不需要特殊處理，定期隨訪就可以了。 ⑹膿性溢液：臨床上并不多見(jiàn)，一般見(jiàn)于導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）的患者，不管您是否發(fā)熱，這種情況是要積極處理的。 ⑺油脂樣溢液：這種情況多是導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）,需要積極處理，否則病變范圍擴(kuò)大后，會(huì)形成遷延不愈的病灶。 2、溢液導(dǎo)管的個(gè)數(shù)：總的來(lái)說(shuō)，單孔溢液要比多孔溢液有意義，更需要處理。單孔溢液多是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等疾??；多孔溢液大多是生理性、藥物副反應(yīng)，也見(jiàn)于垂體瘤、全身性疾病、乳腺增生癥等等疾病。 3、溢液的量：溢液的量沒(méi)有前面兩條意義大，不能說(shuō)溢液多比溢液少更有意義。 4、溢液的伴隨癥狀：毫無(wú)疑問(wèn)，伴有腫塊的、局部紅腫的，這是乳腺外科需要積極處理的癥狀。如果多孔溢乳伴有頭痛、月經(jīng)不調(diào)，就要去婦科看看有沒(méi)有多囊卵巢、到神經(jīng)科看看有沒(méi)垂體瘤了。 二、乳頭溢液的檢查方法 1、臨床檢查：也就是臨床醫(yī)生進(jìn)行的視診和觸診，千萬(wàn)不要小看這一條，多數(shù)溢液是臨床查體發(fā)現(xiàn)的。 2、溢液涂片檢查：可以發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞。但是因?yàn)橐缫褐心[瘤細(xì)胞很少，這項(xiàng)檢查陽(yáng)性率很低。 3、超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管、導(dǎo)管內(nèi)的微小占位，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷很有幫助。 4、鉬靶檢查：這項(xiàng)檢查并不是針對(duì)乳頭溢液的，是用來(lái)判斷溢液是否伴有微小鈣化、占位等伴隨體征的。 5、乳管造影：把造影劑注入到導(dǎo)管中然后拍鉬靶，如果導(dǎo)管里面有腫瘤，造影劑就不能充滿(mǎn)管腔，術(shù)語(yǔ)叫做“充盈缺損”，如果腫瘤比較大，就會(huì)完全堵住導(dǎo)管，就會(huì)形成“杯口征”。 6、乳管鏡檢查：相對(duì)于前面的各項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，這項(xiàng)檢查還是有些痛苦的。檢查的時(shí)候，需要把光導(dǎo)纖維做成的鏡頭插入溢液的導(dǎo)管。乳頭后方的導(dǎo)管就像樹(shù)根一樣，會(huì)越分越細(xì)，這就需要將鏡頭沿著這些分支伸進(jìn)去檢查，每個(gè)可能病變的分支都要看一看。這種檢查還有一定的治療作用，一邊看一邊沖洗，可以把擴(kuò)張、炎癥的導(dǎo)管沖洗得干凈一些。如果看到了腫瘤，更可以明確診斷了。 7、抽血檢測(cè)泌乳素：這項(xiàng)檢測(cè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)那些溢乳，特別是多孔溢乳的患者，用來(lái)診斷是否有高泌乳素血癥存在。 8、手術(shù)切除病變導(dǎo)管：這是最后的辦法了，不僅是檢查，更是治療。乳頭溢血或者上述檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)一定要手術(shù)了；當(dāng)各項(xiàng)檢查都不能明確診斷時(shí)，很多時(shí)候也要手術(shù)治療。 乳頭溢液要綜合很多情況才能做出判斷，大家要充分重視單孔的、血性的、咖啡色的、油脂樣的溢液。具體問(wèn)題具體分析才不會(huì)漏診或者過(guò)度治療。2018年01月20日4771
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王勁副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科 門(mén)診時(shí)很多患者因?yàn)槿轭^出現(xiàn)分泌物來(lái)就診，臉上布滿(mǎn)焦慮和恐懼，這種病我們稱(chēng)之為乳頭溢液。乳頭溢液有生理性溢液及病理性溢液之分。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象、或由口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起，多表現(xiàn)為雙側(cè)乳頭溢液。病理性溢液是指非生理情況下，一側(cè)或雙側(cè)來(lái)自一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)管的間斷的或持續(xù)性乳頭溢液。 臨床單側(cè)乳頭溢液常見(jiàn)。單孔或者多孔，多與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生癥，乳腺管炎有關(guān)，只有不到3%才是乳腺癌，因此大家應(yīng)該明白，乳腺癌只是個(gè)小概率事件，大可不必過(guò)于驚慌和恐懼。 1.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 皆可歸類(lèi)為局部導(dǎo)管擴(kuò)張。這兩個(gè)病的差別是，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是個(gè)大概念，而乳腺管內(nèi)的乳頭狀瘤是個(gè)小概念。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的發(fā)生是因?yàn)槿橄賹?dǎo)管內(nèi)上皮的增生性改變與復(fù)舊不全，造成了乳腺導(dǎo)管局部的阻塞，導(dǎo)致了上游乳腺導(dǎo)管的擴(kuò)張。根據(jù)阻塞程度的不同，乳頭表現(xiàn)為間歇性的或者持續(xù)性的溢液。溢液的顏色多為棕色，少數(shù)為血性。此病好發(fā)于40歲以上非哺乳期或絕經(jīng)期婦女。發(fā)生溢液的乳暈區(qū)有與皮膚粘連的腫塊，直徑常小于3厘米，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大、質(zhì)軟、有觸痛。 乳管內(nèi)乳頭狀瘤是指乳腺導(dǎo)管上皮的真生性改變呈乳頭狀，也是個(gè)良性腫瘤。此病以40～50歲者多見(jiàn)，瘤體多發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，帶蒂并有絨毛，還有很多壁薄的血管，故易出血。觸診患者乳房，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳暈下有櫻桃大的腫塊，質(zhì)軟、光滑、活動(dòng)。 這兩種帶有腫塊的乳頭溢液，盡管是良性病變也是需要進(jìn)行局部手術(shù)治療的 2.乳房囊性增生和乳腺管炎 乳腺管炎繼發(fā)于，乳腺導(dǎo)管的不同程度的阻塞，常與免疫功能減退相伴隨。育齡婦女多見(jiàn)。部分患者乳頭溢液為黃綠色、棕色、血性或無(wú)色漿液樣。此病有兩個(gè)特點(diǎn)：一是表現(xiàn)為乳房周期性脹，，乳腺囊性增生癥乳腺囊性增生癥痛，好發(fā)或加重于月經(jīng)前期。二是乳房腫塊常為多發(fā)，可見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)，也可局限于乳房的一部分或分散屬于乳腺癌有關(guān)于整個(gè)乳房。腫塊呈結(jié)節(jié)狀且大小不一，質(zhì)韌不硬，與皮膚無(wú)粘連，與周?chē)M織界限不清，腫塊在月經(jīng)后可有縮小。對(duì)于僅僅是由于乳腺導(dǎo)管上皮的增生以及免疫機(jī)能減退，引起的乳腺上皮炎性病變性質(zhì)的乳頭溢液，可以試行臨床療效較好的藥物治療，進(jìn)而避免了手術(shù)治療給患者帶來(lái)的恐懼。對(duì)于直接和乳腺導(dǎo)管堵塞相關(guān)聯(lián)的腫塊，則需要及時(shí)的局部手術(shù)治療。 3.乳腺癌 發(fā)生于大乳腺管的導(dǎo)管上皮，部分患者有鮮紅或暗紅色的乳頭溢液。45歲～49歲、60歲～64歲為此病的兩個(gè)發(fā)病高峰。如果這種血性液體表現(xiàn)為持續(xù)性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部區(qū)域的導(dǎo)管切除手術(shù)，明確診斷進(jìn)而選擇相應(yīng)的根治手術(shù)。 四種常用的輔助檢查 可以根據(jù)具體情況選擇使用，不必都做。 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 ?。?）溢液細(xì)胞學(xué)檢查 溢液細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)單、方便，能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，為患者容易接受的診斷方法。 ?。?）腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查 乳頭溢液伴有乳內(nèi)腫塊者，針吸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)乳腺癌的診斷正確率可達(dá)96％，對(duì)乳頭溢液的良性疾病的正確診斷率則較低。 ?。?）活體組織檢查 是確診乳頭溢液病因的最可靠方法，尤其對(duì)早期微小瘤灶，需進(jìn)一步確診的可靠方法。若能在影像學(xué)定位基礎(chǔ)上行穿刺活檢，則確診率尚可提高。 2.其他輔助檢查 ?。?）近紅外線乳腺掃描 此法對(duì)乳暈區(qū)導(dǎo)管疾病所引起的溢液的陽(yáng)性診斷率可達(dá)80％～90％。 ?。?）B超檢查 此法對(duì)良性乳腺疾病的病因診斷符合率可達(dá)80％～90％，超聲檢查可見(jiàn)到擴(kuò)大的乳管、極小的囊腫，有時(shí)可見(jiàn)到管內(nèi)乳頭狀瘤或充盈缺損情況。 （3）選擇性乳腺導(dǎo)管造影 對(duì)乳頭溢液、良惡性乳腺疾病均有較大的診斷價(jià)值，尤其對(duì)有乳頭溢液而體檢無(wú)腫塊及其他體征，或其他檢查均為陰性者。選擇性乳腺導(dǎo)管造影能在術(shù)前明確溢液的部位、性質(zhì)和程度。 本文系王勁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月23日15431
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