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2024年08月22日
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褚丹濤主任醫(yī)師 海寧市第二人民醫(yī)院 疼痛科 A radio frequency neurottomy is a type of injection procedure used to treat fasette joint pain fasette joints are pairs of small joints between the vertebray and the back of the spine the faceette joints support the spine while also allowing motion in terms of bending flexing and twisting. Each faet joint is connected to two small mediadial branch nerves that carry pain signals from the faset joints to the brain. A number of spinal conditions can lead to foret joint pain such as oustteoarthr2024年07月08日92
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2024年01月04日54
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王寧副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 目前，對(duì)于頑固性疼痛的治療，主要包括以下幾個(gè)方面：一、藥物治療：是疼痛治療中最基本最常用的方法，可選擇的藥物包括鎮(zhèn)痛藥如芬必得、扶他林，鎮(zhèn)靜藥如安定等，這種方式主要是用于疼痛的急性期作用會(huì)更大，但對(duì)于慢性疼痛，或者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，作用就小很多。二、神經(jīng)阻滯療法：通過(guò)藥物注射阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，這種治療也是多用于疼痛的急性期，往往需要多次反復(fù)治療方才取得成效。三、物理療法：包括電刺激療法、熱療、冷療及運(yùn)動(dòng)療法。四、心理療法及行為療法，以及針灸、推拿、按摩，也可在一定程度上緩解疼痛，但對(duì)于神經(jīng)痛，改善微乎其微。五、手術(shù)療法：利用外科手術(shù)切斷和破壞疼痛的傳導(dǎo)通路，這是一種破壞性手術(shù)，雖然可以緩解患者的疼痛，但屬于有創(chuàng)操作，往往在其他治療方法都無(wú)效的情況下方才采用。六、脊髓電刺激手術(shù)和周?chē)窠?jīng)電刺激術(shù)，作為目前最新的治療方法，可以在不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)和組織器官結(jié)構(gòu)的前提下完美達(dá)到止痛的效果。這種手術(shù)的方法是通過(guò)植入設(shè)備發(fā)送弱電脈沖，刺激脊髓背側(cè)特定節(jié)段，在脊髓水平，將外周感覺(jué)神經(jīng)傳入的痛覺(jué)以一種可以忍受的酥麻感替代，從而阻斷痛覺(jué)上傳到大腦中樞，達(dá)到緩解疼痛的效果，只是改變患者的信號(hào)傳導(dǎo)通路，并不破壞患者的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，這樣可以保留患者的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，也為后續(xù)出現(xiàn)更好的治療措施保留了機(jī)會(huì)。SCS通過(guò)在硬外外將電極植入，創(chuàng)傷小，安全性高，是截至目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界針對(duì)頑固性疼痛的最佳治療方法之一。發(fā)展至今已經(jīng)超過(guò)40余年，其長(zhǎng)期療效和安全性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的認(rèn)可和推廣。其次，對(duì)于部分需要永久植入的患者，SCS的手術(shù)方式又可分兩期進(jìn)行，一期手術(shù)在局麻下即可完成電極植入，并可在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行測(cè)試，患者可以根據(jù)自身感覺(jué)來(lái)初步評(píng)估SCS療效，一期手術(shù)后可持續(xù)進(jìn)行電刺激治療，時(shí)間可維持在1周左右，患者可以在此時(shí)間內(nèi)充分感受治療的效果，比如疼痛改善情況，有無(wú)刺激不良反應(yīng)，對(duì)自己的日常生活影響等方面進(jìn)行評(píng)估。若患者自身感覺(jué)疼痛緩解滿(mǎn)意，也可耐受可能出現(xiàn)的刺激副反應(yīng)，可二期手術(shù)放置永久性脈沖發(fā)生器。植入發(fā)生器后，可根據(jù)患者的臨床癥狀，有選擇性的進(jìn)行電壓、脈寬和頻率的調(diào)整，使患者能夠得到個(gè)體化的最佳治療效果。另外，這種手術(shù)治療方式是微創(chuàng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性很低，而且局部麻醉下就可以進(jìn)行，即便老年、合并基礎(chǔ)疾病、身體條件不好的患者都能耐受這種治療方法。如果你有這方便的問(wèn)題或疑惑，歡迎給我留言或者評(píng)論！醫(yī)生簡(jiǎn)介北京航空總醫(yī)院神經(jīng)外科?主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士中國(guó)神經(jīng)調(diào)控聯(lián)盟理事世界立體定向和功能神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)神經(jīng)調(diào)控與功能修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主要從事功能性神經(jīng)外科疾病的診斷和治療，包括：（1）三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹急性期疼痛、難治性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、腰背部手術(shù)后疼痛綜合征、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合癥、枕神經(jīng)痛、頭面部疼痛、舌咽神經(jīng)痛；（2）面肌痙攣、梅杰綜合征、帕金森病、特發(fā)性震顫、不寧腿綜合征、抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征；（3）糖尿病繼發(fā)的周?chē)窠?jīng)血管性病變（糖尿病足、靜息痛、肢體潰瘍、壞疽和下肢缺血性疼痛等）。門(mén)診時(shí)間：周一下午，周四下午2023年01月29日1804
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 慢性睪丸痛的治療仍是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題之一，常用的治療方法有以下幾種。一、非手術(shù)治療方案（一）藥物治療一線(xiàn)藥物選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs）：適用于炎癥相關(guān)性疼痛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林（25-50mg/日）可改善神經(jīng)病理性疼痛抗驚厥藥物：加巴噴?。?00-1800mg/日）調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性抗生素：針對(duì)可疑感染病例，療程需≥4周聯(lián)合用藥策略NSAIDs+抗驚厥藥（協(xié)同作用顯著）低劑量多藥聯(lián)合（減少單藥不良反應(yīng)）微創(chuàng)介入治療（一）精索神經(jīng)阻滯（SCNB）技術(shù)要點(diǎn)超聲引導(dǎo)提高精準(zhǔn)度（成功率提升至85%）注射點(diǎn)選擇：精索內(nèi)、外側(cè)緣常用藥物：局麻藥+糖皮質(zhì)激素混合液臨床效果即刻有效率＞90%維持時(shí)間2-4周（需重復(fù)治療）（二）A型肉毒素治療作用機(jī)制抑制P物質(zhì)釋放調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥反應(yīng)臨床數(shù)據(jù)100單位注射后1月有效率72%療效持續(xù)3-6個(gè)月（三）脈沖射頻治療技術(shù)參數(shù)溫度42℃持續(xù)時(shí)間120秒靶向神經(jīng)：生殖股神經(jīng)生殖支療效特點(diǎn)6個(gè)月完全緩解率約65%可重復(fù)治療精索靶向冷凍消融（UTM）操作規(guī)范溫度-40℃兩次冷凍循環(huán)精準(zhǔn)定位精索神經(jīng)隨訪(fǎng)結(jié)果6個(gè)月有效率53%并發(fā)癥率＜10%手術(shù)治療選擇（一）輸精管吻合術(shù)適應(yīng)證輸精管結(jié)扎術(shù)后疼痛保守治療無(wú)效手術(shù)效果首次手術(shù)緩解率75%二次手術(shù)獲益率37.5%（二）附睪切除術(shù)病例選擇癥狀性附睪囊腫（有效率76%）慢性附睪炎（有效率24%）（三）精索顯微去神經(jīng)術(shù)（MDSC）手術(shù)優(yōu)勢(shì)保留睪丸功能6個(gè)月完全緩解率80%并發(fā)癥血腫（2%）鞘膜積液（3%）（四）睪丸切除術(shù)決策考量終極治療方案需評(píng)估性腺功能影響推薦腹股溝路徑治療策略?xún)?yōu)化建議階梯化治療路徑首選藥物聯(lián)合物理治療次選微創(chuàng)介入最后考慮手術(shù)個(gè)體化方案制定基于病因?qū)W診斷結(jié)合患者訴求多學(xué)科協(xié)作[參考文獻(xiàn)]LeslieSW,etal.ChronicTesticularPain.StatPearls2020KhambatiA,etal.JSexMed2014;11(12):3072-7CohenSP,etal.Urology2003;61(3):645中國(guó)慢性睪丸痛診療專(zhuān)家共識(shí)（2023）2023年01月02日454
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黃小靜主治醫(yī)師 上海市老年醫(yī)學(xué)中心 疼痛科 1.?什么是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛？是一種帶狀皰疹的并發(fā)癥，疼痛，水皰性皮疹，由帶狀皰疹病毒的再激活引起。2.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常見(jiàn)嗎？年輕人少見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人。?3.?可以治愈嗎？治療可以幫助控制病情，沒(méi)有已知的治愈方法。?4.?診斷是否需要實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查？很少需要實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查。?5.?疼痛可以持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？可以持續(xù)數(shù)年或終生。?6.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛好發(fā)年齡？常見(jiàn)于?60歲及以上。?7.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的癥狀是什么？癥狀僅限于首次發(fā)生帶狀皰疹爆發(fā)的皮膚區(qū)域，包括：帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)?3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，對(duì)觸摸和溫度變化的敏感，即輕輕撫摸、衣服摩擦到或者皮膚溫度變化都會(huì)造成不可耐受的疼痛，還可能伴有灼熱、瘙癢或麻木。?8.?為什么會(huì)得帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛？一旦一個(gè)人得了水痘，即使在康復(fù)后，病毒也會(huì)留在體內(nèi)，以潛伏的形式存在。當(dāng)患者因年老、慢性疾病或其他疾病而變得虛弱時(shí)，病毒會(huì)重新激活并導(dǎo)致帶狀皰疹。如果帶狀皰疹爆發(fā)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，即使在愈合后皮疹區(qū)域也會(huì)繼續(xù)疼痛，這稱(chēng)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。?9.?哪些人容易得帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛？1)?年齡在60歲以上的人風(fēng)險(xiǎn)更高2)?免疫系統(tǒng)減弱，如腫瘤放化療3)?嚴(yán)重皮疹和劇烈疼痛4)?糖尿病?10.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的預(yù)防措施有哪些？50歲及以上人群可接種帶狀皰疹疫苗可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)十年總體保護(hù)力89%，可維持20年可在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成人接種門(mén)診接種?11.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的并發(fā)癥有哪些？1)?睡眠困難2)?焦慮抑郁狀態(tài)3)?干擾正常生活?12.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療方法有哪些？1)?藥物治療2)?神經(jīng)阻滯治療，神經(jīng)射頻治療3)?脊髓電刺激?13.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療有哪些？1)?麻醉藥：貼劑或者凝膠膏，可以直接作用于皮膚，短暫緩解神經(jīng)痛。如利多卡因2)?鎮(zhèn)痛藥：阻止疼痛信號(hào)的傳遞。如辣椒素乳膏、對(duì)乙酰氨基酚等3)?抗驚厥藥：通過(guò)穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)的異常電活動(dòng)來(lái)緩解疼痛。如加巴噴丁、普瑞巴林4)?抗抑郁藥：治療長(zhǎng)期疼痛，比一般抑郁癥用藥量低。如阿米替林5)?阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：可緩解疼痛，有一定成癮性。如曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼?14.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的飲食營(yíng)養(yǎng)怎么選擇？1)?選擇富含蛋白，有助于提高免疫力的食物，如牛奶、豆?jié){、紅肉、白肉等。2)?避免高油高脂刺激類(lèi)食物，如油炸食品、咖啡等。?15.?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛應(yīng)該看什么科室？1)?首選疼痛科2)?沒(méi)有疼痛科，可以選擇神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、全科等?2022年12月13日915
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 鼻睫神經(jīng)痛又稱(chēng)篩前神經(jīng)綜合征或嗅裂綜合征，其原因多為篩前神經(jīng)末梢受到機(jī)械性壓迫或炎癥刺激所致。為鼻源性頭痛，病因較多，且以復(fù)合病因多見(jiàn)。解剖篩前神經(jīng)來(lái)自于三叉神經(jīng)第一支(眼神經(jīng))，它從中鼻甲前端及對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜下下降，主要分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁。二者之間如發(fā)生擠壓則產(chǎn)生疼痛。病因篩前神經(jīng)痛多系鼻中隔高位偏曲、中鼻甲反向彎曲、中鼻甲肥大、鉤突肥大、篩泡過(guò)度氣化，導(dǎo)致嗅裂狹窄，中鼻甲推移，擠壓篩前神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的一系列癥狀。緊張的黏膜可刺激P物質(zhì)的釋放，引起疼痛。常見(jiàn)于鼻部黏膜局部細(xì)菌或者病毒感染、黏膜損傷。癥狀1）局部疼痛：為刺痛、抽痛、火辣辣的疼痛、高壓電擊樣痛、燒灼樣疼痛，疼痛較為劇烈，難以忍受。2）鼻部癥狀：見(jiàn)于急慢性鼻炎，局部的慢性炎癥刺激以及滲出物導(dǎo)致篩前神經(jīng)繼發(fā)受損。由于鼻部黏膜充血水腫、炎性滲出物增加，可以同時(shí)伴有鼻塞、流鼻涕、呼吸困難等癥狀。3）眼部癥狀：繼發(fā)眼部感染癥狀者，出現(xiàn)結(jié)膜充血、流淚、眼睛有膿性分泌物等。神經(jīng)阻滯患者取坐位，局部皮膚常規(guī)消毒，取5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭抽取含適量腎上腺素的1%利多卡因溶液，在鼻骨下塌側(cè)眶內(nèi)緣與眶上緣交界處皮膚進(jìn)針，注射一皮丘后刺入并達(dá)骨壁，針頭斜面緊貼眶骨面向深處深入約2cm，抽吸無(wú)回血后緩慢注入利多卡因2ml，退針后局部加壓片刻。2022年12月07日1480
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、帶狀皰疹急性期疼痛的治療帶狀皰疹急性期疼痛的治療是改善急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，防止皮損擴(kuò)散，預(yù)防和減輕PHN等并發(fā)癥。1）抗病毒藥物：能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟。應(yīng)在發(fā)疹后24～72h內(nèi)開(kāi)始使用。代表性藥物為阿昔洛韋，在應(yīng)用阿昔洛韋等藥物時(shí)應(yīng)多飲水，避免藥物沉積在腎小管，造成腎功能損傷。腎功能不全的患者應(yīng)注意下調(diào)劑量。具體應(yīng)用如下：表.帶狀皰疹急性期疼痛的抗病毒治療2）糖皮質(zhì)激素治療目前是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹存在爭(zhēng)議，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病早期應(yīng)用可縮短急性疼痛持續(xù)的時(shí)間。推薦劑量(成人)潑尼松為30～40mg/d口服，逐漸減量，療程7～14天。3）帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療對(duì)于輕中度疼痛應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類(lèi)藥物或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物。二、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是臨床最常見(jiàn)的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不同的醫(yī)師治療也不盡相同，治療效果也有所差異。PHN的治療應(yīng)規(guī)范化，其原則是：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療，許多患者的治療可能是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。PHN的治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。1）普瑞巴林（鈣通道調(diào)節(jié)劑）機(jī)制：增強(qiáng)了與α2-δ亞基的親和力，能夠緩解PHN、改善睡眠和情感障礙。用法用量：每日為150～600mg，滴定期5～7天。注意事項(xiàng)：在腎功能不全的患者中應(yīng)減量。為避免頭暈和嗜睡，應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則2）加巴噴丁（鈣通道調(diào)節(jié)劑）機(jī)制：減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放，抑制痛覺(jué)過(guò)敏和中樞敏化。用法用量：起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每日900～3600mg注意事項(xiàng)：患者有腎功能不全的應(yīng)減量，主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。3）阿米替林（三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）機(jī)制：阻斷電壓門(mén)控鈉離子通道和α腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。用法用量：首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5～25mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg。注意事項(xiàng)：應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用。青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用，老年患者慎用。4）利多卡因貼劑機(jī)制：利多卡因阻斷電壓門(mén)控鈉離子通道，減少損傷后初級(jí)傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng)，從而減少PHN患者痛覺(jué)。用法用量：利多卡因貼劑起效快(≤4h)。對(duì)利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無(wú)效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛。注意事項(xiàng)：利多卡因貼劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括使部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎5）曲馬多機(jī)制：可同時(shí)作用于μ阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果?？娠@著緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏現(xiàn)象用法用量：起始劑量每次25～50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等。不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）同時(shí)使用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。需逐步停藥。6）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏，考慮到誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為二線(xiàn)治療藥物。用法用量：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療PHN應(yīng)遵循以下原則：在恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和密切監(jiān)測(cè)下處方阿片類(lèi)藥物，并嚴(yán)格選擇控緩釋劑型；小劑量開(kāi)始治療，定期評(píng)估療效和安全性；一旦治療無(wú)效，應(yīng)立即停藥，一般使用不超過(guò)8周。注意事項(xiàng)：阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，在用藥后1～2周內(nèi)可能發(fā)生耐受。7）其他藥物：文拉法辛和度洛西汀臨床上還應(yīng)用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRIs）來(lái)治療PHN，但缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。用法用量：文拉法辛有效劑量為每日150～225mg，每日1次；度洛西汀的劑量為每日30～60mg，每日1次或2次。注意事項(xiàng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)及治療成本等。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，單一藥物治療不能獲得滿(mǎn)意的疼痛緩解時(shí)，考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。2022年11月11日730
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2022年10月19日118
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神經(jīng)痛相關(guān)科普號(hào)
陳亞軍醫(yī)生的科普號(hào)
陳亞軍 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
疼痛科
912粉絲54.9萬(wàn)閱讀
李世亭醫(yī)生的科普號(hào)
李世亭 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
神經(jīng)外科
965粉絲10萬(wàn)閱讀
言湛軍醫(yī)生的科普號(hào)
言湛軍 主任醫(yī)師
蘇州市第九人民醫(yī)院
骨科
362粉絲161.3萬(wàn)閱讀